Vyrų šlapimo takų infekcija: rizikos veiksniai ir šlapimo nelaikymo reikšmė

Šlapimo takų infekcija (ŠTI), nuo besimptomės bakteriurijos iki simptominės ŠTI formos, yra viena dažniausių bakterijų sukeliamų urologinių patologijų, varginančių įvairaus amžiaus ir lyties pacientus. Kiekvienais metais pasaulyje diagnozuojama apie 150 mln. naujų ŠTI [1, 2]. Moterų populiacijoje liga neabejotinai dažnesnė – apskaičiuota, kad 1 iš 2 moterų (20–50 proc.) bent kartą gyvenime suserga nekomplikuotu ūminiu cistitu [3]. Jaunų vyrų, neturinčių rizikos veiksnių, populiacijoje ŠTI yra labai retos, tačiau su amžiumi sergamumas ja padidėja. Jaunesnių nei 60 metų pacientų grupėje vyrai serga perpus rečiau, palyginti su tokio pat amžiaus moterimis, tačiau 80 gyvenimo metais tiek vyrų, tiek moterų sergamumo ŠTI dažnis tampa panašus [4, 5].

Dažniausi ŠTI simptomai yra dizurija, skubus šlapinimasis, sumažėjęs šlapimo kiekis, pakitusi šlapimo spalva ir kvapas, viršgaktikaulinės ar inkstų srities skausmingumas, karščiavimas, galimas šlapimo nelaikymas, varvėjimas. Jauniems lytiškai aktyviems vyrams simptomai dažniausiai pasireiškia dėl prostatos, sėklidžių ar antsėklidžio uždegimo, kurį sukelia uropatogenai, perduodami lytinio akto metu. Vyresnio amžiaus vyrams simptomus lemia padidėjęs ŠTI dažnis, kuris glaudžiai siejasi su struktūriniais, funkciniais viso organizmo ir šlapimo takų pokyčiais, lemiančiais šlapimo nutekėjimo sutrikimus [6, 7].

Atlikti tyrimai rodo, kad šlapimo nelaikantiems vyrams dažniau pasireiškia recidyvuojančios ŠTI, o ŠTI simptomai ir išeitys būna gerokai sunkesni [8]. Uždelsus skirti efektyvų antibakterinį gydymą, dažnos sunkios, gyvybei grėsmingos komplikacijos, iš kurių dažniausios yra uždegimo plitimas į gretimus organus (prostatitas, epididimitas, orchitas, abscesai), kritiniu atveju – urosepsis, septinis šokas ir mirtis [9, 10]. Norint sumažinti su ŠTI susijusių nemalonių pojūčių, komplikacijų ir pakartotinų infekcijų riziką, privalu gydant vyrų ŠTI nustatyti ir šalinti ligai įtaką turinčius rizikos veiksnius.

KLASIFIKACIJA

Remiantis Europos urologų asociacijos rekomendacijomis, ŠTI skirstomos į komplikuotas ir nekomplikuotas. Nekomplikuotoms ŠTI priskiriamos ūminės infekcijos, kai pacientas neserga gretutinėmis patologijomis ir struktūrinių ar neurologinių šlapimo takų anomalijomis.

Komplikuotos ŠTI – tai infekcijos, susijusios su rizikos veiksniais, kurie gali daryti neigiamą įtaką paciento šlapimo nutekėjimui ar imuninei sistemai. Šiai kategorijai priskiriamos visos ŠTI, diagnozuotos nėščioms moterims, imunosupresuotiems, neurologinėmis ligomis, šlapimo takų akmenlige, inkstų nepakankamumu ar kitomis šlapimo takų obstrukciją sukeliančiomis ligomis sergantiems pacientams. Tai gali būti tiek apatinių (cistitas, uretritas), tiek viršutinių šlapimo takų (pielonefritas, ureteritas) infekcijos [11].

Simptominės vyrų ŠTI visais atvejais priskiriamos prie komplikuotų ŠTI. Anatominiai vyrų šlapimo takų ypatumai – ilgesnė šlaplė, didesnis atstumas tarp šlaplės ir išeinamosios angos – suformuoja barjerų kompleksą, užkertantį kelią bakterijoms patekti į šlapimo takus [12]. Dėl šios priežasties jauniems vyrams ŠTI ypač retos, o vyresniems dažniau siejamos su struktūriniais šlapimo takų pokyčiais ar gretutinėmis patologijomis, tokiomis kaip prostatos hiperplazija ar šlapimo nelaikymas, sudarančiomis palankias sąlygas plisti ir komplikuotis bakterinei infekcijai.

RIZIKOS VEIKSNIAI

Vyrų ŠTI išsivystymui turinčius rizikos veiksnius galima suskirstyti į keletą grupių:

  • šlapimo takų obstrukciją lemiančios priežastys – prostatos hiperplazija (pagrindinė ŠTI priežastis vyresniems nei 50 metų pacientams), šlaplės striktūros, šlapimo takų akmenligė, kt.;
  • būklės, apsunkinančios šlapimo pūslės išsituštinimą – neurogeninė šlapimo pūslė, nugaros smegenų pažeidimai, neoortotopinė šlapimo pūslė, šlapimo susilaikymas po ileokonduito ar šlapimo rezervuarų suformavimo;
  • paciento imunosupresinės būklės – ŽIV, cukrinis diabetas, transplantacija;
  • urologinės procedūros – šlapimo pūslės kateterizavimas, nefrostomos, diagnostinės urologinės procedūros;
  • seksualiniai įpročiai – seksualinių partnerių lytinių takų kolonizacija uropatogenais, analiniai lytiniai santykiai [11, 13].

Vyresnis paciento amžius taip pat sietinas su didesne ŠTI išsivystymo rizika, tačiau pats amžius nėra priskiriamas rizikos veiksniams. Vyresnius pacientus dažniau užklumpa gretutinės patologijos, tokios kaip cukrinis diabetas, kuris yra susijęs su didesniu organizmo imlumu infekcijai, įskaitant ir šlapimo takus. Gretutinės urologinės patologijos – šlapimo susilaikymas ar nelaikymas – sietini su padidėjusia urologinių intervencijų (pvz., kateterizavimas, nefrostomos) rizika, palankesnėmis sąlygomis bakterijoms daugintis ir lengviau patekti į šlapimo takus [14]. Su besimtome bakteriurija siejami rizikos veiksniai yra funkcinė negalia, nejudrumas, demencija ir išmatų bei šlapimo nelaikymas [15].

ŠLAPIMO NELAIKYMAS

Šlapimo nelaikymas – tai būklė, apibūdinama kaip nevalingas šlapimo ištekėjimas. Pagrindiniai pacientus varginantys simptomai yra panašūs kaip ir sergant ŠTI – neatidėliotinas noras šlapintis, dažnas šlapinimasis, nikturija, nevalingas šlapinimasis, nepilnas išsišlapinimo jausmas ar lašėjimas pasišlapinus [16]. Šia būkle skundžiasi 5,0–9,9 proc. iki 60 metų ir 17 proc. vyresnių nei 60 metų vyrų. Didžiausias šlapimo nelaikymo atvejų skaičius stebimas tarp slaugos namuose prižiūrimų pacientų – vyrų grupėje sudaro 45–72 proc. [17, 18].

Vyrų šlapimo nelaikymas skirstomas į kelis tipus:

  • skubos šlapimo nelaikymas – šlapimo ištekėjimas sietinas su imperatyviu noru šlapintis;
  • įtampos šlapimo nelaikymas – siejamas su intraabdominalinio spaudimo padidėjimu fizinio krūvio metu, juokiantis, čiaudint, kosint, kt.;
  • mišrus šlapimo nelaikymas – kartu pasireiškiant tiek įtampos, tiek skubos šlapimo nelaikymo simptomams;
  • persipildymo šlapimo nelaikymas – intravezikinės obstrukcijos metu (esant prostatos, šlaplės, šlapimo pūslės, sfinkterių patologija) pasireiškiantis nuolatinis šlapimo tekėjimas iš perpildytos šlapimo pūslės;
  • funkcinis šlapimo nelaikymas – šlapimo nelaikymas, išsivystęs ne dėl urologinių priežasčių, o sergant būklėmis, kai pacientas negali laiku pasiekti tualeto (pvz., Alzheimerio, Parkinsono liga, ligomis, sukeliančiomis kaulų, sąnarių ir raumenų sistemos pokyčius, kt.) [16, 19].

Dažniausiai vyrams pasireiškia skubos šlapimo nelaikymas, kurio dažnis yra 1,15–4,5 proc. visų vyrų šlapimo nelaikymo atvejų [18]. Pagrindinis simptomas – šlapimo ištekėjimas, kai kartu pasireiškia nenumaldomas noras šlapintis, kurį sukelia nevalingas šlapimo pūslės raumenų spazmas. Diagnozė nustatoma standartiniu urodinaminiu testu – stebimas šlapimo pūslės sienelės idiopatinis susitraukimas ar hiperaktyvumas.

Remiantis naujausiais tyrimais, pacientų, sergančių refraktoriniu (atspariu gydymui antimuskariniais vaistais) skubos šlapimo nelaikymu, šlapimo pūslė nėra sterili. Taikant genų sekvenacijos metodą, buvo nustatytas pacientui unikalus šlapimo takų mikrobiomas. Sumažėjusi mikroorganizmų įvairovė šlapimo pūslėje, vyraujant kelių ar vienos rūšies mikroorganizmams, turėjo įtaką šlapimo nelaikymo išsivystymui [20]. Pastebėta, kad pacientams, sergantiems gydymui atspariu šlapimo nelaikymu, 40–60 proc. dažniau nustatytos pasikartojančios ŠTI, kurios gali būti viena šios patologijos patogenetinių grandžių [21].

HIPERAKTYVI ŠLAPIMO PŪSLĖ

Normaliam šlapinimosi procesui būtina koordinuota šlapimo pūslės raumenų ir sfinkterio veikla. Šlapinimąsi kontroliuojama centrinė nervų sistema, koordinuojanti darnią simpatinės, parasimpatinės ir somatinės nervų sistemos veiklą. Įvairūs trauminiai ar ligų sukelti centrinės nervų sistemos pažeidimai, mechaninę ar fiziologinę šlapimo takų sistemos veiklą trikdančios anomalijos gali paskatinti išsivystyti hiperaktyvią šlapimo pūslę [22].

Hiperaktyvi šlapimo pūslė – viena dažniausių šlapimo nelaikymo priežasčių. Remiantis Tarptautinėmis sulaikymo draugijos rekomendacijomis, hiperaktyvi šlapimo pūslė yra klinikinis sindromas, kuriam būdingas skubus šlapinimasis su / be skubos šlapimo nelaikymu, susijęs su nikturija (šlapinimasis naktį >2 k.) ir poliakiurija (šlapinimasis dieną >6 k.). Nesant ŠTI ar kitos konkrečios būklės, kuri galėjo sukelti minėtus simptomus, hiperaktyvi šlapimo pūslė vadinama idiopatine [23]. Nugaros smegenų pažeidimus patyrusiems ar kitomis neurologinėmis ligomis (sistemine skleroze, Parkinsono liga, spina bifida, kt.) sergantiems pacientams dažnai pasireiškia šlapimo takų disfunkcija, geriau žinoma kaip neurogeninė hiperaktyvi šlapimo pūslė [24].

Tyrimai rodo, kad sergamumas idiopatine hiperaktyvia šlapimo pūsle tarp lyčių yra vienodas. 2009 metais Irwino ir bendraautorių atliktame tyrime EPIC buvo apklausta 19 tūkst. pacientų, kurie jautė apatinių šlapimo takų simptomus ir sirgo hiperaktyvia šlapimo pūsle. Nustatyta, kad simptomų pasireiškimas ir jų sunkumas tarp lyčių skiriasi. Vyrams simptomai pasireikšdavo rečiau, o simptomatika buvo lengvesnė nei moterims [25–26]. Hiperaktyvios šlapimo pūslės simptomatika gali pasireikšti susirgus simptomatine ŠTI. Kita vertus, apatinių šlapimo takų simptomai, kuriuos sukelia hiperaktyvi šlapimo pūslė, ŠTI fone gali būti gerokai ryškesni. Visais atvejais, esant hiperaktyvios šlapimo pūslės simptomams kartu su nedidele bakteriurija (103–10CFU/ml), būtinas adekvatus antibakterinis gydymas ir simptomų kontrolė [27].

NEUROGENINĖ (HIPERAKTYVI) ŠLAPIMO PŪSLĖ NUGAROS SMEGENŲ TRAUMĄ PATYRUSIEMS PACIENTAMS

Spinaliniams pacientams šlapimo nelaikymas gali būti vienintelis simptomas, signalizuojantis apie besivystančią ŠTI [28]. 74–80 proc. nugaros smegenų traumą patyrusių pacientų per vienus metus pasireiškia įvairaus laipsnio šlapimo pūslės disfunkcija. Prasta šlapimo takų priežiūra tokiems pacientams dažnai atsiliepia – susergama pasikartojančiomis ŠTI, urosepsiu ar progresuojančiu inkstų nepakankamumu. Recidyvuojančios ŠTI šiai pacientų grupei ypač dažnos, siekia 2,5 k./m. Jungtinėse Amerikos Valstijose iš visų spinalinių pacientų, sergančių ŠTI, 33,3 proc. prireikia skubios hospitalizacijos [29]. Siekiant išvengti komplikacijų, daugelis neurourologinėmis ligomis sergančiųjų yra gydomi taikant ilgalaikę ar intermituojančią kateterizaciją kartu su medikamentiniu šlapimo pūslės spastiškumą slopinančiu gydymu. Naudojant ilgalaikius kateterius, bakteriurija pasireiškia 5 iš 100 pacientų per dieną, o tikimybė susirgti ŠTI lygi 2–10 iš 100 pacientų per dieną. Bakterinės biologinės plėvelės (angl. biofilm) formavimasis ir šlapimo takų kolonizacija uropatogenais asmenims, naudojantiems kateterius, yra neišvengiama, o mirštamumas nuo infekcijos yra labai didelis [14, 30].

Spinaliniams pacientams ŠTI diagnostika yra labai sudėtinga, dažnai atliekama per vėlai, nes dauguma pacientų nejaučia jokių simptomų, o nuosaiki bakteriurija naudojant kateterius yra normalus reiškinys, nereikalaujantis gydymo. Priimta, kad ŠTI šiems pacientams yra diagnozuojama, kai atlikus šlapimo pasėlį nustatoma reikšminga bakteriurija (naudojant ilgalaikius kateterius ≥10CFU/ml, intermituojančią kateterizaciją – ≥10CFU/ml) ir pasireiškia bent vienas simptomų: piurija, dizurija, diskomfortas / skausmas inkstų ar šlapimo pūslės projekcijoje, šlapimo nelaikymas, padidėjęs spastiškumas, autonominė disrefleksija, pasikeitusi šlapimo spalva ar kvapas, šaltkrėtis, mieguistumas [31].

APIBENDRINIMAS

Vyrų ŠTI yra komplikuotos, agresyvesnės ir beveik visada nulemtos papildomų rizikos veiksnių. Jauni vyrai ŠTI serga retai. Vyresnių nei 60 metų vyrų grupėje infekcijos pasireiškia dažniau. Tai lemia gretutinės ligos, imuniteto pokyčiai ir pasireiškiančios kitos šlapimo takų sistemos ligų. Senstant šlapinimosi sutrikimų dažnis vyrų populiacijoje gerokai padidėja, nes dažniau atliekamos įvairios urologinės intervencijos. Vyresniems pacientams ŠTI linkusios kartotis. Pacientams, sergantiems skubos šlapimo nelaikymu, hiperaktyvia idiopatine ar neurogenine šlapimo pūsle, svarbu užkirsti kelią mikroorganizmų dauginimuisi ir infekcijos plitimui. Pasireiškus apatinių šlapimo takų simptomams ir patvirtinus bakteriuriją, siekiant išvengti gyvybei pavojingų komplikacijų, būtinas neatidėliotinas ir adekvatus gydymas antibakterine terapija.

Gyd. rez. Ramunė Kavaliauskaitė
Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikų Urologijos centras
Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas

Literatūra:
1. Stamm WE, Norrby SR. Urinary tract infections: disease panorama and challenges. J Infect Dis. 2001; 183 (Suppl 1):S1–S4. 
2. Flores-Mireles AL, et al. Urinary tract infections: epidemiology, mechanisms of infection and treatment options. Nature Reviews. Microbiology, 2015. 13(5): 269–284.
3. American College of Obstetricians and Gynecologists ACOG Practice Bulletin No. 91: Treatment of urinary tract infections in nonpregnant women. Obstet Gynecol. 2008;111:785–94.
4. Griebling TL. Urologic Diseases in America Project: trends in resource use for urinary tract infections in men. J Urol 2005;173:1288-94.
5. Caljouw MAA, et al. Predictive factors of urinary tract infections among the oldest old in the general population: a population-based prospective follow-up study. BMC Med 2011;9:57-64.
6. Howes DS, Bogner MP. Urinary tract infections. Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczyski JS, eds. Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 7th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2008.
7. Anthony J. Schaeffer, et al. Urinary Tract Infections in Older Men. N ENgl Med, 2016. 374:562-571.
8. Silva APM, Santos VLCG. Prevalence of Urinary Incontinence in Hospitalized Patients. Rev Esc Enferm USP. 2005;39(1):36-45.
9. Heppner HJ, Yapan F, Wiedemann A. Urosepsis in Geriatric Patients. Aktuelle Urol. 2016 Feb;47(1):54-9.
10. Olson PD, et al. Androgens enhance male urinary tract infection severity in a new model. J Am Soc Nephrol. 2016;27:1625–1634.
11. Guidelines on Urological Infections, European Association of Urology, 2017. https://uroweb.org/wp-content/uploads/19-Urological-infections_LR2.pdf.
12. Hickling DR, et al. Anatomy and Physiology of the Urinary Tract: Relation to Host Defense and Microbial Infection. Microbiology spectrum. 2015;3(4):10.
13. Flores-Mireles AL, et al. Urinary tract infections: epidemiology, mechanisms of infection and treatment options. Nature reviews Microbiology. 2015;13(5):269-284. doi:10.1038/nrmicro3432.
14. Nicolle LE. Catheter associated urinary tract infections. Antimicrobial Resistance and Infection Control. 2014;3:23.
15. Rodhe N, Mölstad S, Englund L, Svärdsudd K. Asymptomatic bacteriuria in a population of elderly residents living in a community setting: prevalence, characteristics and associated factors. Fam Pract 2006. 23: 303-7.
16. DeMaagd GA, Davenport TC. Management of Urinary Incontinence. Pharmacy and Therapeutics. 2012;37(6):345-361H.
17. Irwin DE, Kopp ZS, Agatep B, Milsom I, Abrams P. Worldwide prevalence estimates of lower urinary tract symptoms, overactive bladder, urinary incontinence and bladder outlet obstruction. BJU Int. 2011;108(7):1132-1138.
18. Junqueira JB, Santos VLC de G. Urinary incontinence in hospital patients: prevalence and associated factors . Revista Latino-Americana de Enfermagem. 2017;25:e2970.
19. Guidelines on Urinary Incontinence, European Association of Urology, 2017. http://uroweb.org/guideline/urinary-incontinence/.
20. Karstens L, et al. Does the urinary microbiome play a role in urgency urinary incontinence and its severity? Front Cell Infect Microbiol. 2016;6:78.
21. Chen Z, et al. The urinary microbiome in patients with refractory urge incontinence and recurrent urinary tract infection. Int Urogynecol J, 2018. 1:8.
22. Ginsberg D. The epidemiology and pathophysiology of neurogenic bladder. Am J Manag Care. 2013;19(10 Suppl):s191–6.
23. Abrams P, et al. The standardization of terminology of lower urinary tract function: Report from the Standardization Subcommittee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn 2002;21:167-78.
24. Vigil HR, Hickling DR. Urinary tract infection in the neurogenic bladder. Translational Andrology and Urology. 2016;5(1):72-87.
25. Irwin, et al. Prevalence, Severity, and Symptom Bother of Lower Urinary Tract Symptoms among Men in the EPIC Study: Impact of Overactive Bladder. European Urology , 2009. 56(1):14 – 20.
26. Patra PB, Patra S. Sex Differences in the Physiology and Pharmacology of the Lower Urinary Tract. Current Urology. 2013;6(4):179-188.
27. Corcos J, et al. CUA guideline on adult overactive bladder. Canadian Urological Association Journal. 2017;11(5):E142-E173.
28. D’Hondt F, Everaert K. Urinary Tract Infections in Patients with Spinal Cord Injuries. Curr Infect Dis Rep, 2011. 13:544–551.
29. Patel DP, et al. Study protocol: patient reported outcomes for bladder management strategies in spinal cord injury. BMC Urology. 2017;17:95.
30. Hooton TM, et al. Diagnosis, prevention, and treatment of catheter-associated urinary tract infection in adults: 2009 International Clinical Practice Guidelines from the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2010;50:625-63.
31. Massa LM, Hoffman JM, Cardenas DD. Validity, accuracy, and predictive value of urinary tract infection signs and symptoms in individuals with spinal cord injury on intermittent catheterization. J Spinal Cord Med. 2009;32:568–73.