Vyrų vaisingumo sutrikimai ir vaisingumo išsaugojimas

ĮVADAS

Poros nevaisingumą ar vaisingumo sutrikimą gali lemti ir moters, ir vyro nevaisingumas. Pažymima, kad vyrų sper­mos kokybė nuolat prastėja ne tik dėl žinomų rizikos veiksnių (rūkymas, alkoholis, infekcijos, įgimti defektai ar genetinės ligos), bet ir dėl naujai nustatomų (plastiko gaminiai, aplin­kos užterštumas, mitybos įpročiai, mobilieji telefonai, kom­piuteriai, kt.). Taip pat nustatyta, kad tam tikrų ligų ir būklių metu gali būti pažeistas spermatozoidų vystymasis, sutrikti spermos gamyba, todėl gali sumažėti vyrų vaisingumas arba išsivystyti nevaisingumas. Tačiau dabartinės biomedicininės technologijos gali pasiūlyti tam tikrus būdus, kaip išsaugo­ti vyrų vaisingumą prieš ar net ir po sudėtingų ligų gydymo, kad ateityje jie galėtų susilaukti savo genetinių palikuonių. Labiausiai pasaulyje paplitusi biotechnologija – spermato­zoidų apdorojimas konservuojančiomis medžiagomis, jų už­šaldymas ir ilgalaikis saugojimas specialiomis sąlygomis iki jos panaudojimo. Svarbiausia nedelsti, kuo greičiau priimti sprendimą ir spermą užšaldyti iš karto po sudėtingos ligos pa­sireiškimo ir diagnozės nustatymo.

VYRŲ VAISINGUMĄ MAŽINANTYS RIZIKOS VEIKSNIAI

Pasaulio sveikatos organizacija (PSO) pažymi, kad vyrų spermos kokybė nuolat prastėja. Pagal 1999 metų PSO sper­mos ištyrimo rekomendacijas, normali spermos koncentraci­ja buvo laikoma 40 mln./ml spermatozoidų [1], o paskelbus naujas 2010-ųjų PSO rekomendacijas, riba buvo sumažinta – normospermija laikoma jau ir 15 mln./ml spermatozoidų [2].

Pasaulyje apie 15–20 proc. porų susiduria su nevaisin­gumo problema (PSO duomenys). Maždaug pusė šių atvejų siejama su vyrų nevaisingumu, tai yra dėl nuolat blogėjan­čios vyrų spermos kokybės. Daugelis pasaulyje atliktų tyrimų rodo, kad spermos kokybė blogėja ne tik dėl plačiai žinomų rizikos veiksnių (rūkymas, alkoholis, mitybos ypatumai, in­fekcijos, įgimti defektai ar genetinės ligos) [3], bet ir dėl nau­jai nustatomų bei labai paplitusių mūsų kasdienėje aplinkoje (mobilieji telefonai, kompiuteriai, plastiko gaminiai, aplin­kos užterštumas, kt.).

Šiame straipsnyje aptarsime naujus ir mažiau žinomus rizi­kos veiksnius bei organizmo būkles, turinčias įtakos vyrų vai­singumo sumažėjimui. Apie šių rizikos veiksnių poveikį vyro spermos kokybei ir galimam nevaisingumui išsivystyti turė­tų žinoti ir gydytojai, ir kiekvienas vyras. Pastaruoju metu vis dažniau kreipiamas dėmesys į neigiamą plastiko poveikį orga­nizmui, senėjimo įtaką spermos kokybei ir sunkių ligų – onko­hematologinių bei nugaros smegenų traumos – įtaką vyrų vai­singumui, būtinybę laiku išsaugoti vaisingumą.

CHEMINIAI VEIKSNIAI

Bisfenolis A

Bisfenolis A (BFA) priklauso pasaulyje plačiausiai sinte­tinamų cheminių junginių grupei [5]. Tai monomeras, plačiai naudojamas polikarbonatų, polivinilchlotido (PVC) sintezė­je, įvairaus plastiko, epoksitinių dervų gamyboje. BFA plačiai paplitę ir mūsų aplinkoje. Iš jo gaminamos plastikinės pakuo­tės, virtuvės įrankiai ir kiti reikmenys, juo dengiamos puodų ir keptuvių vidinės sienelės [6]. BFA įvairiais būdais patenka ir į žmogaus organizmą – peroraliniu (per burną su maistų), in­haliaciniu (per kvėpavimo takus) ar transderminiu (per odą). Pagrindiniai šaltiniai, iš kurių BFA dažniausiai patenka į žmo­gaus organizmą, yra maisto ir gėrimų pakuotės, indai, padeng­ti specialia antikorozine danga [7], sveikatos ir dantų priežiū­ros reikmenys [8], žaislai.

Kaitinant BFA turinčius indus, virtuvės reikmenis ar pa­kuotes maistui ruošti, BFA dalelės patenka į maistą, o val­gant – ir į žmogaus organizmą [9]. Didžiausi BFA kiekiai maiste nustatomi kaitinant produktus 121 °C temperatūroje 90 min. Pažymėtina, kad kaitinimo temperatūra atlieka svar­besnį vaidmenį nei kaitinimo laikas. Pavyzdžiui, sterilizuo­jant maisto produktus, net 80–100 proc. nekonjuguoto BFA patenka į maistą [10]. BFA patenka į mūsų organizmą kas­dien, jame kaupiasi, todėl jo poveikis akumuliuojasi ir suke­lia daugelį organizmo sutrikimų.

Taip pat BFA atlieka tam tikrą vaidmenį dalyvaudami kai kurių endokrininių sutrikimų patogenezėje, todėl dažniausiai jo neigiama įtaka pasireiškia vystantis vyrų ir moterų vaisin­gumo sutrikimams, nevaisingumui ar nuo hormonų priklauso­miems navikams (krūties ir prostatos vėžys). Dėl fenolio struk­tūros, BFA organizme sąveikauja su estrogeno receptoriais ir veikia kaip agonistai ar antagonistai per nuo estrogenų recep­torių (ER) priklausomu signaliniu keliu [11]. Estrogenų akty­vumo imitavimas, hipotalamo srityje sutrikdo gonadotropiną

atpalaiduojančių hormonų (GnRH) funkciją, dėl ko sutrinka folikulus stimuliuojančio hormono (FSH) ir liuteinizuojamojo hormono (LH) sintezė organizme [12]. Organizme BFA meta­bolizuojamas kepenyse, kur virsta BFA gliukuronidu ir tokios formos pašalinamas iš organizmo su šlapimu.

Nustatyta, kad padidėjęs BFA kiekis šlapime koreliuoja su sumažėjusiu spermatozoidų skaičiumi ejakuliate, taip pat su su­mažėjusių jų judrumu ir gyvybingumu [13]. Taip pat sergančių­jų prostatos vėžiu šlapime nustatoma kelis kartus didesnė BFA koncentracija nei sveikiems asmenims [14].

Biologinis vyro amžius

Pastaraisiais dešimtmečiais vis daugiau asmenų kuria šei­mą ir gimdo vaikus sulaukę vyresnio amžiaus. Gerai žinoma vyresnių moterų rizika pagimdyti mažesnės kūno masės kū­dikį ar pagimdyti ji pirma laiko. Taip pat įrodyta, kad vyres­nio amžiaus motina gali patirti kartotinius persileidimus ar pagimdyti kūdikį su genetiniais defektais (chromosomų ano­malijos). Tačiau labai nedaug tyrimų atlikta aiškinantis, kaip susijęs vyro amžius ir būsimo vaiko sveikata [15]. Naujausio­je mokslinėje literatūroje nurodoma, kad vyresnis tėvo am­žius yra siejamas su sunkiomis sveikatos problemomis būsi­mam kūdikiui. Tai dažniausiai siejama su pokyčiais, atsiran­dančiais vyro spermoje. Anksčiau buvo manoma, kad sper­matozoidai gaminasi nuolatos, visą vyro gyvenimą, o kiau­šialąstės turi ribotą rezervą. Tačiau ir spermatozoidų ląstelės pirmtakės – spermatogonijos – iki berniuko brendimo patiria 30 ląstelės dalijimosi ciklų. Po brendimo spermatogonijos ka­mieninė ląstelė dalijasi kas 16 dienų, t. y. apie 23 kartus per metus. Jei imsime vidutinį vyro brendimo amžių 14–15 metų, jam sulaukus 70 metų, kamieninė ląstelė jau bus patyrusi apie 1 300 mitotinių pasidalijimų. O ląstelių mutacijos dažniau­siai formuojasi kaip neteisingos DNR replikacijos ir neištai­sytų DNR pažaidų dalijimosi proceso metu padarinys. Įvai­rūs defektai akumuliuojasi vystantis spermatozoidams, pras­tėja spermatozoidų judrumas ir morfologija, todėl formuojasi nekokybiškas embrionas [16]. Todėl vyresnio amžiaus tėvai turi padidėjusią riziką, kad jų vaikai turės įvairių neurodege­neracinių defektų ar jiems išsivystys onkologinės ligos, kiti sindromai, kas siejama su įvairiais chromosomų defektais bei aneuploidijomis ar de novo mutacijomis.

Taip pat vyresnio amžiaus vyrams nustatomi pokyčiai sper­moje, kurie siejami su senėjimo procesu ir sėklidžių funkcijų silpnėjimu. Sėklidžių audinyje sumažėja Leidygo, Sertoli ir germinatyvinių ląstelių [15]. Tiriant spermą, stebimas jos kie­kio, spermatozoidų judrumo mažėjimas, morfologiškai netai­syklingų (patologinių) formų didėjimas [17]. Vyresnio amžiaus vyrų spermatozoidai pasižymi sumažėjusiu apvaisinimo poten­cialu, ir tai siejama su spermatozoidų deoksiribonukleorūgšties (DNR) trūkiais ir fragmentacija. DNR fragmentacija didėja su vyro amžiumi [17, 18], taip pat dažnai ji yra padidėjusi onko­hematologinėmis ligomis sirgusiems ir gydytiems asmenims ar asmenims, sergantiems varikocele. Įvairiais tyrimais nustatyta, kad 60–80 metų vyrų spermoje net 88 proc. spermatozoidų turi DNR fragmentacijų [19]. DNR fragmentacijos indeksas dau­giau nei 30 proc. siejamas su sumažėjusiu spermos gebėjimu apvaisinti kiaušialąstę [20].

ORGANIZMO SVEIKATOS SUTRIKIMAI IR LIGOS,

SUKELIANČIOS VYRŲ NEVAISINGUMĄ

Taip pat yra tam tikros ligos ir organizmo būklės, kuriomis sergant pažeidžiamas sėklidžių audinys, sutrinka spermatozoi­dų gamyba arba spermatozoidai tampa nepilnaverčiai, todėl gali sutrikti vyrų vaisingumas ar jie tampa nevaisingais. Tokios li­gos diagnozuojamos ir jauniems pacientams, net paauglystėje, kai apie šeimos planavimą, kūrimą, o tuo labiau apie būsimus vaikus dar negalvojama. Problemos gali išryškėti daug vėliau, jau siekiant tikslingai susilaukti vaikų.

Kai kurios ligos gali labai anksti, dar vaikystėje, pažeisti spermatozoidų gamybą. Tai dažniausiai gali būti visiems žino­mas parotitas, kuriuo persirgus gali būti pažeista spermatozoi­dų gamyba iki visiško jų nebuvimo ejakuliate. Spermos gamy­bą gali sutrikdyti ir kitos infekcinės ligos.

Straipsnyje plačiau pakalbėsime apie tam tikras ligas ir bū­kles, kuriomis gali susirgti jauni vyrai, apie šių ligų riziką vai­singumui ir galimybę jį išsaugoti – spermos užšaldymą ir iš­saugojimą ateičiai.

Tokios ligos ir būklės – tai onkologinė liga ar sunkios trau­mos su nugaros smegenų pažeidimu.

ONKOLOGINĖS LIGOS IR NEVAISINGUMO RIZIKA

Onkologinė liga dažniausiai užklumpa asmenis netikė­tai, dažnai esant aktyviausiems jų gyvenimo periodams darbe ir siekiant karjeros. Taip pat vėžys vis dažniau diagnozuoja­mas jauno amžiaus asmenims. Kadangi liga yra agresyvi, gydymas dažniausiai pradedamas nedelsiant. Pagrindiniai onkologinės ligos gydymo metodai yra chirurgija, chemo­terapija ar spindulinis gydymas. Visi šie gydymo metodai gali turėti neigiamos įtakos spermatogenezei ir vyro vai­singumui. Esant sėklidžių vėžiui, pavyzdžiui, skiriamas operacinis gydymas, gali būti šalinama viena, o kartais ir abi sėklidės, jei procesas yra abipusis (tokie atvejai labai reti). Vėliau gali būti skiriami papildomi vėžio gydymo metodai – spindulinis gydymas ar chemoterapija. Po skir­to spindulinio gydymo (radioterapijos) ar chemoterapijos spermatozoidų skaičius sumažėja, dažniausiai iki azoos­permijos lygio (kai spermoje visiškai nerandama sperma­tozoidų), kuri gali trukti keletą metų ar net ir visą likusį gyvenimą. Spermos kokybės pokyčiai – nuo visiškos azo­ospermijos išsivystymo gydymo metu iki parametrų atsi­kūrimo – priklauso nuo individualaus organizmo ir germi­nacinių ląstelių jautrumo. Chemoterapijos ir spindulinio gydymo tikslas yra sunaikinti sparčiai besidalijančias vė­žio ląsteles. Tačiau ir spermatozoidų kamieninės ląstelės – spermatogonijos – yra sparčiai besidalijančios, ir taip pat jautriausios spindulinio gydymo ar chemoterapijos povei­kiui ląstelės [21]. Nors po kelerių metų spermos gamyba gali normalizuotis, tačiau spermatozoidų funkcija gali būti

nevisavertė. Esant prostatos ar šlapimo pūslės vėžiui, ope­ruojant gali būti šalinamos ir kitos vyro organizmo liau­kos, būtinos spermos gamybai. Dėl to vėliau gaminasi ne­pakankamas ejakuliato kiekis.

Spindulinė terapija, net ir skiriama ne tiesiogiai į sėkli­džių plotą, dėl gydymui skiriamų spindulių didelio skvarbumo dažnai pažeidžia sėklides ir spermatozoidų gamybą. Esant kai kurioms hematologinėms ligoms ar prieš kaulų čiulpų trans­plantaciją, skiriama viso kūno apšvita, kurios metu labai pa­žeidžiama spermatozoidų gamyba, dažniausiai iki absoliutaus nevaisingumo (azoospermijos – spermatozoidų nebuvimo eja­kuliate). Švitinant galvos sritis, pažeidžiama tam tikrų hor­monų, reguliuojančių vyriškųjų hormonų gamybą, sekrecija.

Spindulinio gydymo metu sumažėja spermatocitų (sper­matozoidų pirmtakų). Praėjus 10 savaičių nuo spinduliuotės, sumažėja spermatozoidų skaičius spermoje [22], tačiau net ir po 18 savaičių visiška azoospermija (spermatozoidų nebu­vimas spermoje) nestebima, matyt, dėl spermatozoidų san­kaupos sėklidės prielipe ar spermatogonijų (kamieninių ląs­telių) buvimo [23].

Spinduliuotė veikia tiesiogiai veikdama ląsteles apoptozės būdu. Tačiau pažeidimai priklauso nuo gautos spinduliuotės dozės. Esant vienkartinei spinduliuotės dozei nuo 0,2 iki 4 Gy, spermatozoidų skaičius mažėja ne staiga, o palaipsniui [22, 23]. Taip pat ir spermatozoidų skaičiaus atsikūrimas po gydy­mo didėja palaipsniui. Jis pradeda didėti praėjus 7 mėnesiams po spinduliavimo 1 Gy vienkartine doze, ir trunka iki 24 mė­nesių, buvus 6 Gy vienkartinei spinduliavimo dozei [24]. Po gydymo spermatozoidų skaičius toliau tolygiai didėja ir ga­lutinai atsikuria tik po 2 metų po spinduliavimo 1 Gy vien­kartine doze ir ilgiau buvus didesnėms spinduliuotės dozėms.

Didelės spinduliavimo dozės gali sukelti laikiną azoosper­miją dėl kamieninių ląstelių pažeidimo. Tačiau esant 10 Gy spinduliuotei, vos 15 proc. pacientų atsikuria spermatozoidų gamyba ir vaisingumas. Taip pat spermatogenezė ir vaisin­gumas po spindulinio gydymo atsikuria gerokai lėčiau, nei po chemoterapijos, kurios metu kamieninės ląstelės nėra pa­žeidžiamos [21].

Žalojančiu poveikiu pasižymi ir chemoterapija. Kai kurie skiriami vaistai pažeidžia ir spermatozoidų, ir testosterono (vyriškojo lytinio hormono) gamybą sėklidėse.

Chemoterapija deriniais taip pat sukelia spermatogenezės sutrikimus ir spermos kokybės pablogėjimą panašiais laiko intervalais kaip ir spindulinė terapija. Dėl toksinio povei­kio kamieninėms ląstelėms spermos koncentracija per 1 ar 2 mėnesius nuo chemoterapijos pradžios gali sumažėti 10– 100 kartų, tačiau visiška azoospermija dažniausiai neišsivys­to, nes spermatozoidai gali išsivystyti iš jau diferencijavu­sių spermatogonijų. Taip pat reikia žinoti, kad po chemote­rapijos kurso dar kelis mėnesius reikėtų vengti nėštumo dėl atsiradusių genetinių spermatozoidų pažaidų chemoterapi­jos metu. Spermatogenezė trunka kelis mėnesius, todėl nau­ja spermatozoidų karta išsivystys tik po kurio laiko [21]. Po taikytos chemoterapijos, kurios metu galėjo būti sunaikintos kamieninės ląstelės, pacientui gali kurį laiką gali pasireikšti azoospermija, trunkanti keletą metų. Vėliau spermatogenezė gali atsikurti, tačiau atsikūrimo periodas gali trukti net iki 5 metų. Spermos kokybiniai ir kiekybiniai rodikliai dažnai atsikuria iki normos ribų, nors kartais išlieka ir oligosper­mijos diagnozė, kai nuolatos stebimas nepakankamas sper­matozoidų skaičius spermoje.

Yra aprašyta atvejų, kai po terapijos nustačius azoospermi­ją, spermatozoidai buvo išgaunami tiesiogiai iš sėklidžių, pa­naudojus transepiderminės spermatozoidų aspiracijos (TESA) metodą. Tyrimai rodo, kai spermoje yra vos keli milijonai spermatozoidų, dažnai jie nepraeina sėklidžių prielipo barje­ro ir nepatenka į ejakuliatą [25].

Dauguma chemoterapijai skiriamų vaistų pasižymi toksi­niu poveikiu kamieninėms ląstelėms ir sukelia azoospermi­ją. Tai alkilinantys agentai, cisplatina, nitrozourea (BCNU, CCNU), pasižyminti taip pat alkilinančiu poveikiu DNR mo­lekulėms. Pavyzdžiui, skiriant vien ciklofofamidą 19 g/M2 doze, jau sukeliama ilgalaikė azoospermija [26]. Skiriant su­dėtinį CY(V)ADIC gydymą, daugiau nei 7,5 g/M2 dozė jau sukelia azoospermiją daugeliui pacientų. Skiriant mažiau nei 7,5 g/M2 dozę, spermos gamyba atsikuria daugiau nei 70 proc. pacientų. Kiti chemopreparatai tik laikinai pablogina sper­mos kokybę, tačiau gali sukelti DNR grandinės trūkius, dėl ko spermatozoidai gali būti nepajėgūs apvaisinti kiaušialąs­tės ar po apvaisinimo gali formuotis nekokybiškas embrionas ir įvykti persileidimas.

TRAUMOS SU NUGAROS SMEGENŲ PAŽEIDIMAIS IR NEVAISINGUMAS

Kitos būklės, kai gali sutrikti vyrų vaisingumas ar jie tapti nevaisingais, yra sunkios traumos su nugaros smegenų pažei­dimais. Statistiniai duomenys rodo, kad Jungtinėse Amerikos Valstijose (JAV) kasmet registruojama apie 10 tūkst. naujų nu­garos smegenų traumų kasmet. Šias traumas dažniausiai pati­ria sveiki, jauni, reprodukcinio amžiaus (apie 30 metų) vyrai. Dažniausiai tai gali nutikti sportuojant, treniruočių, varžybų metu, aktyviai leidžiant laisvalaikį, įvykus automobilio ava­rijoms keliuose ar kitais būdais. Tokie pažeidimai gali sukelti sunkių seksualumo, lytinio gyvenimo sutrikimų, ir galiausiai sumažinti vyro vaisingumą.

Lietuvoje šiuo metu situacija taip pat yra grėsminga. Ke­liuose vis didėja avarijų skaičius, jų metu susižaloja jauni vyrai. Esant sunkiems pažeidimams, jie gali likti iš dalies ar visai ne­vaisingi. O tai vėliau sukelia nemažai psichologinių problemų.

Priklausomai nuo nugaros smegenų sužalojimo laipsnio, vyrai dažnai patiria sumažėjusį lytinį potraukį, turi problemų dėl erekcijos ir ejakuliacijos, todėl galimybė turėti vaikų tam­pa neįmanoma.

Taip nutinka, nes dėl nugaros smegenų pažeidimų sulėtėja kraujo apykaita mažajame dubenyje ir lytiniuose organuose, tokia būklė ilgainiui blogina spermos kokybę. Po keleto metų spermos gamyba visai sulėtėja arba nutrūksta. Pirmiausia su­trinka ejakuliacija, vėliau stebima sutrikusi spermos gamyba, dar vėliau pradeda vystytis lėtinės infekcijos, užanka sėklidžių latakėliai, kas apsunkina spermatozoidų pratekėjimą. Visiškai užakus latakams, ilgainiui spermatozoidų spermoje visai neran­dama. Diagnozuojama azoospermija ir visiškas nevaisingumas.

KLAUSIMAI, KURIUOS REIKĖTŲ APTARTI SU PACIENTU, KURIAM DIAGNOZUOTA ONKOLOGINĖ LIGA AR ĮVYKO NUGAROS SMEGENŲ TRAUMA

Kodėl reikia kalbėti apie spermos šaldymą ir ateitį, nusta­čius onkologinę ligą?

Visuomenėje vis dar gyvuoja nuomonė, kad diagnozė vė­žys prilyginama mirties nuosprendžiui. Tačiau pastaraisiais dešimtmečiais labai tobulėjo vėžio diagnostika ir gydymas. Vėžys vis dažniau diagnozuojamas ankstyvose stadijose. O kuo anksčiau diagnozuojamas vėžys, tuo geresni yra jo gy­dymo rezultatai, vis daugiau pacientų išgyvena po šios ligos ar visiškai pasveiksta. Todėl jau pačioje pradžioje reikia gal­voti ir apie gyvenimą po vėžio ligos, o ypač gyvenimo koky­bę ir visavertiškumą. Dažnai šeimos ir savo genetinių vaikų turėjimas yra siejamas su gera psichologine asmens būsena, gera gyvenimo kokybe. Todėl net ir atrodo toks nesvarbus dalykas, išgirdus diagnozę vėžys, kaip lytinių ląstelių užšal­dymas ateičiai, jau galėtų nukreipti paciento mintis į ateities planavimą ir tikėjimą sėkmingu vėžio gydymu bei pilnu pa­sveikimu nuo jo.

Kada galima siūlyti šaldyti spermą?

Apie šią galimybę reikėtų informuoti pacientą iš karto nu­stačius onkologinės ligos diagnozę. Kadangi dažniausiai sper­mos mėginys yra gaunamas masturbacijos būdu, todėl tai gali atlikti tik vyrai ar tokio amžiaus paaugliai, kuriems jau pasi­reiškia erekcija (maždaug nuo 12–13 metų).

Ar po patirtos traumos įmanoma susilaukti vaikų? Ko­kios nevaisingumo gydymo galimybės galės būti pritaiky­tos ateityje?

Naudojant šiuolaikines biotechnologijas, poroms galima pa­gelbėti daugeliu atvejų, net ir po sunkių ligų įmanoma susilaukti vaikų. Esant nugaros smegenų traumai, galimi keli būdai gauti ejakuliatą ir jį užšaldyti. Užšaldžius spermą, vėliau gali būti atlie­kamos įvairios pagalbinio apvaisinimo procedūros. Procedūros parenkamos pagal atšildytos spermos kokybę. Jos gali būti ir ma­žiau sudėtingos (esant pakankamai spermatozoidų koncentraci­jai), ir sudėtingesnės (jei spermos kokybė labai bloga). Esant sunkaus laipsnio nugaros smegenų pažeidimui, eja­kuliatas taip pat gali būti gaunamas panaudojant įvairius ins­trumentinius metodus.

Vibracijos technika. Jei nugaros smegenų pažeidimas yra T-12 slankstelių aukštyje ar aukščiau. Tuomet galima naudo­ti vibracinį stimuliatorių ir stimuliuoti varpos kūną ar galvutę. Metodas mažiau sėkmingas, jei yra pažeisti žemesnieji moto­riniai neuronai (arefleksijos atvejais).

Tiesiosios žarnos ElectroEjakuliacija (EEJ). Naudojant šį metodą, mažo galingumo elektros srove yra stimuliuoja­ma prostatos zona (per tiesiąją žarną). Tokiu būdu skatinama ejakuliacija ir spermos išsiliejimas. Tačiau gali pasireikšti ir nepageidaujamas poveikis – tiesiosios žarnos gleivinės už­degimas elektros stimuliacijos vietoje. Dažnas nepageidau­jamas poveikis yra uždegimas tiesiosios žarnos gleivinėje. Pacientams, turintiems spazminių pažeidimų, tokia proce­dūra gali sukelti vegetacinę disrefleksiją (refleksų regulia­cijos sutrikimai).

Sėklidžių biopsija arba aspiracija. Tai yra invaziniai sper­mos paėmimo būdai, dažniausiai naudojami pacientams su įgytomis ar įgimtomis mechaninėmis kliūtimis lytiniuose or­ganuose. Spermatozoidai gaunami mikrochirurginių interven­cijų būdu iš sėklinio latako, sėklidės prielipo arba tiesiogiai iš sėklidžių. Metodai yra žinomas kaip MESA (mikrochirur­ginė spermatozoidų aspiracija) TESA (sėklidžių spermato­zoidų aspiracija) ir PESA (perkutaninė antsėklidžio sperma­tozoidų aspiracija).

Kokie nevaisingumo būdai gali būti naudojami su šaldy­ta sperma?

Gavus ejakuliatą, jį galima naudoti iš karto arba užšaldžius – ir ateityje, pasitelkiant vieną iš galimų pagalbinio (dirbtinio) apvaisinimo būdų.

Apvaisinimas moters kūne, intrauterininė inseminacija (IUI). IUI yra nesudėtinga procedūra. Jai atlikti nereikalinga narkozė ar kitas specialus partnerės (moters) paruošimas. Nau­dojama arba šviežia, ejakuliacijos metu gauta, sperma, arba šal­dyta ir saugota ilgą laiką. Sperma yra specialiai paruošiama pa­galbinio (dirbtinio) apvaisinimo laboratorijoje. Paruošimas už­trunka apie 1 val. Tokia paruošta sperma iš karto yra sušvirkš­čiama moteriai tiesiogiai į gimdą.

Apvaisinimas mėgintuvėlyje (in vitro fertilization – IVF) arba intracitoplazminė spermatozoido injekcija (ICSI). At­liekant IVF arba ICSI jau reikalingas specialus moters pa­ruošimas procedūrai. Moteriai yra stimuliuojamos kiaušidės siekiant gauti ne vieną, o daugiau kiaušialąsčių. Stimuliacija atliekama hormoniniais vaistais, pati procedūra (kiaušialąs­čių paėmimas) atliekama narkozės metu. Tuomet kiaušialąs­tės laboratorijoje yra sujungiamos su spermatozoidais, gau­nami embrionai, kurie keletą parų auginami inkubatoriuje, o vėliau atsargiai perkeliami į moters gimdą. Esant tik pavie­niams spermatozoidams ejakuliate, atliekama ICSI, kurio metu kiekvienas individualus spermatozoidas yra sujungiamas su atskira kiaušialąste.

Dažnas pacientų užduodamas klausimas – kiek laiko gali­ma saugoti užšaldytus mėginius? Pasaulio patirtis rodo, kad to­kie mėginiai gali būti saugomi ilgą laiką – 20–30 metų ir ilgiau.

LYTINIŲ LĄSTELIŲ BANKAI

2016 metais pasidalyta 16 metų Italijos Bario miesto, vie­no iš lytinių ląstelių banko, kuriame šaldomos ir saugomos onkologinių pacientų lytinės ląstelės, patirtimi [27]. 1999– 2015 metais 721 vyrui, kuriam diagnozuotas vėžys, vado­vaujantis PSO, Europos komisijos ir Italijos teisės rekomen­dacijomis, buvo užšaldyta sperma. Sperma buvo šaldoma iki vėžio gydymo pradžios. Pacientai pasirašydavo informuo­tą asmens sutikimą. Embriologas informuodavo apie užšal­dytos spermos kokybę bei mėginių (mėgintuvėlių) skaičių. Užšaldytų mėginių skaičius priklausė nuo pradinio spermos tūrio. Straipsnio autoriai pažymi, kad per nurodytą periodą pacientų skaičius nuolat didėjo. Pažymėtina, kad pirmaisiais metais tokia paslauga pasinaudodavo vos keltas (5) pacientų. Tuo tarpu pastaraisiais metais sperma šaldoma jau rutiniš­kai, ir tokia paslauga pasinaudoja apie 100 pacientų kasmet.

Lietuvoje ilgą laiką sperma onkologiniams pacien­tams buvo šaldoma tik privačiose klinikose, teikiančiose pagalbinio apvaisinimo paslaugas. Paslauga buvo tik mo­kama. Tačiau 2014 metais Nacionaliniame vėžio institu­te buvo pradėta Onkologinių pacientų vaisingumo išsau­gojimo programa. Gautas Vilniaus regioninio biomedici­ninių tyrimų etikos komiteto leidimas inicijuoti moksli­nį tyrimą (pagrindinė tyrėja dr. Ž. Gudlevičienė). Sėkli­dės vėžiu sergantiems jauniems vyrams, sutikusiems da­lyvauti tyrime ir pasirašiusiems Asmens informavimo bei Informuoto asmens sutikimo formas bei sutikusiems ati­duoti moksliniams tyrimams po operacijos likusius sėkli­dės audinio gabalėlius, nemokamai buvo užšaldoma sper­ma jų vaisingumui išsaugoti. Kaip rodo ir Italijos patirtis, pirmaisiais programos metais tokia paslauga pasinaudo­jo vos 15 asmenų.

2016 metais Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų Hematologijos, onkologijos ir transfuziologijos cen­tre (HOTC) pradėjo veikti Vaisingumo technologijų poskyris. Šiame HOTC besigydantiems pacientams sperma vaisingumo išsaugojimo tikslais pradėta šaldyti ir saugoti nemokamai. Jau per pirmąjį poskyrio veiklos pusmetį (2016 balandžio–rugsėjo mėnesiais) tokia paslauga pasinaudojo 10 onkologinių pacientų.

Reikia pažymėti, kad pasaulyje plėtojamos ir naujos tech­nologijos – spermatozoidų vystymas laboratorijos sąlygomis iš sėklidės audinio. Todėl jau šiandien reikėtų pagalvoti apie vai­kus, kuriems diagnozuota onkologinė liga, tačiau jie dar negali priduoti spermos mėginio. Kalbantis su šių vaikų tėvais, reikė­tų pasiūlyti jiems užšaldyti sėklidžių audinio gabalėlius atei­ties technologijų vystymui, ir savo vaisingumo išsaugojimui.

APIBENDRINIMAS

Apibendrinant galima sakyti, kad šiuolaikinės biotechno­logijos sparčiai vystosi ir tobulėja, jas naudojant galima pagel­bėti esant daugeliui sudėtingų ligų. Būtina pacientus informuo­ti apie nevaisingumo riziką, ateities perspektyvas bei galimy­bes jomis pasinaudoti. Tokia informacija turi būti suteikta pa­cientui nedelsiant. Lytinių ląstelių užšaldymas turi būti atlik­tas prieš onkologinės ligos gydymą, o po patirtos sunkios trau­mos – kuo greičiau, kol dar nesutriko spermatozoidų gamyba. Taip pat apie spermos šaldymą reikėtų pagalvoti ir jauniems vyrams, dar neplanuojantiems kurti šeimos ar vaikų. Sperma­tozoidai ilgą laiką gali būti saugomi lytinių ląstelių bankuose pacientų poreikiams ateityje tenkinti.

ŽURNALO „INTERNISTAS“ PRIEDAS UROLOGIJA Nr. 1 (9), 2016