+0
-1
-1
Zofenoprilis – dvejopa širdies apsauga

RAAS blokados nauda

Renino angiotenzino aldosterono sistemai (RAAS) tenka svarbiausias (ar vienas svarbiausių) vaidmuo širdies ir kraujagyslių ligų ir jų komplikacijų patogenezėje. RAAS dalyvauja reguliuojant širdies ir kraujagyslių, inkstų veiklą, arterinį kraujospūdį, endotelio funkciją, oksidacinio streso ir lipidų peroksidacijos reakcijas, aterotrombozės procesus ir kt. Naujausi tyrimai rodo, kad RAAS yra centrinis širdies ir kraujagyslių bei inkstų veikos reguliatorius, o vaistais, modifikuojančiais RAAS funkciją, – labai plačiai ir efektyviai gydomos daugelis ŠKL bei profilaktiškai apsaugoma nuo komplikacijų. Klinikiniais tyrimais nustatyta, kad vaistai, normalizuojantys RAAS veiklą, sumažina pacientų, sergančių širdies nepakankamumu, sergamumą ir mirštamumą; esant lėtinei inkstų ligai, sumažina proteinuriją ir stabdo (sulėtina) inkstų funkcijos blogėjimą; patikimai sumažina hipertenziją – svarbiausią ŠKL rizikos veiksnių.

Dabar klinikinėje praktikoje dažniausiai vartojami dvejopai RAAS veikiantys vaistai: angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai (AKFI) ir angiotenzino II receptorių blokatoriai (ARB). Daugiausiai klinikinio efektyvumo mokslinių įrodymų turi AKFI.

AKFI pasižymi vienu didžiausių gydomuoju ir profilaktiniu potencialu, itin plačiu terapinių indikacijų širdies, kraujagyslių ir inkstų ligoms gydyti spektru ir vienu geriausių klinikinės naudos ir galimo šalutinio poveikio santykiu. Pagal šiuos parametrus AKFI neprilygsta jokie kiti kardiologinėje praktikoje vartojami vaistai.

AKFI skiriama daugeliui pacientų, sergančių labiausiai paplitusiomis ŠKL:

  • arterine hipertenzija;
  • inkstų disfunkcija arba (ir) proteinurija;
  • cukriniu diabetu (su nefropatija, proteinurija, hipertenzija);
  • besimptome kairiojo širdies skilvelio disfunkcija;
  • staziniu širdies nepakankamumu;
  • išemine širdies liga;
  • ūminiu miokardo infarktu;
  • didelės ŠKL komplikacijų rizikos pacientams (kai anamnezėje yra ŠKL arba cukrinis diabetas ir vienas ŠKL rizikos veiksnys).

Nustatyta, kad AKFI pasižymi:

  • unikalia savybe sumažinti jau susiformavusią kairiojo širdies skilvelio hipertrofiją, t. y. skatina hipertrofijos regresiją;
  • pagerina struktūrines ir funkcines kraujagyslių sienelių savybes;
  • stabdo inkstų disfunkcijos progresavimą ir mažina proteinuriją.

AKFI ir išeminė širdies liga

Per pastaruosius du dešimtmečius buvo atlikta mokslinių klinikinių tyrimų, kuriais įrodyta, kad AKFI gali būti labai efektyviai vartojami išeminei širdies ligai gydyti ir jos profilaktikai. Nustatyta, kad trejus metus gydant AKFI pacientus, persirgusius miokardo infarktą ir turinčius kairiojo skilvelio disfunkciją arba širdies nepakankamumą, išsaugoma 40–70 pacientų gyvybių iš tūkstančio gydytų asmenų. Skyrus AKFI ankstyvuoju miokardo infarkto periodu santykinai neatrinktiems pacientams, išsaugomos 5 gyvybės iš tūkstančio gydytų asmenų.

AKFI klinikinė nauda įvairiapusė ir labai didelė: šie vaistai nuslopina ar pašalina širdies ir kraujagyslių sistemai žalingiausią RAS poveikį, o kartu sukelia palankų, pleotropinį:

  • plečia kraujagysles;
  • neleidžia susilaikyti natriui ir vandeniui;
  • pagerina NO išsiskyrimą endotelyje ir jo biologinį panaudojimą;
  • slopina uždegimą, fibrozę, oksidacinio streso reakcijas, agresyvią lipidų peroksidaciją;
  • padidina audinių jautrumą insulinui ir optimizuoja gliukozės panaudojimą ląstelių energiniams poreikiams.

Vartojant AKFI, slopinamos aktyviausios biologinės vazokonstrikcinės medžiagos, užkertamas kelias susidaryti angiotenzinui II, padidėja laisvojo bradikinino kiekis (su bradikininu susijęs kartais pasitaikantis AKFI šalutinis poveikis, kaip antai sausas kosulys).

Nepalankaus angiotenzino poveikio širdies ir kraujagyslių sistemai pasireiškia uždegimo, fibrozės ir remodeliacijos skatinimu, miokardo ląstelių žūtimi. Uždegimas sukelia mataloproteinazių-4 atsipalaidavimą ir kolageno degradaciją, miocitų atitrūkimą, o tai lemia miokardo išplonėjimą ir sienelių išsiplėtimą. Angiotenzinas skatina atsipalaiduoti katecholaminus, endoteliną-1 ir kitas biologiškai aktyvias medžiagas, citokinus, dėl to hipertrofuoja miocitai, padidėja skilvelio sienelės įtampa ir išsiskiria angiotenzinas II. Veikiant angiotenzinui, proliferuoja makrofagai ir fibroblastai, susidaro kolagenas, formuojasi fibrozė ir didėja širdies masė.

Klinikiniai tyrimai rodo, kad gydymas AKFI naudingas ne tik lėtinių ŠKL atvejais, bet ir ištikus ūminėms komplikacijoms. Klinikiniais tyrimais, kuriuose dalyvavo per 100 tūkst. pacientų, įrodyta, kad pirmosiomis ūminio miokardo infarkto valandomis skyrus AKFI (konkrečiai, zofenoprilio) reikšmingai sumažėja pacientų mirštamumas ir širdies nepakankamumo po MI dažnumas, palyginti su pacientais, kuriems AKFI buvo paskirta vėlesnėmis dienomis po miokardo infarkto.

Geresnė širdies apsauga

AKFI klasei priklausantys vaistai nėra vienodi: jie skiriasi molekulės sandara ir struktūra, farmakocheminėmis, organus apsaugančiomis, pleotropinėmis savybėmis. Šie savitumai gali lemti ne tik skirtingą AKFI preparatų klinikinį efektyvumą, bet nevienodas baigtis.

AKFI klasėje yra du preparatai, kurių molekulės turi sulfhidrilines (SH-) grupes: tai kaptoprilis (trumpo veikimo) ir zofenoprilis (ilgo veikimo). Kaptopriliui būdinga greita eliminacija ir trumpas veikimas (iki 6–8 val.), todėl jis nepalaiko sumažėjusio kraujospūdžio ir dabartiniu metu ilgalaikei hipertenzijos kontrolei nevartojamas. Kitas sulfhidrilinis AKFI – zofenoprilis (Zofistar) pasižymi geriausiomis šiuolaikinių antihipertenzinių vaistų savybėmis: aktyvus hipotenziškai, patogus vartoti (geriamas vieną kartą per parą), saugus, gerai toleruojamas netgi vartojamas ilgą laiką, pasižymi daugybe naudingų pleotropinių savybių, gerai dera su kitų klasių antihipertenziniais vaistais, todėl tinkamas vartoti ir deriniais.

Daugelis ikiklinikinių tyrimų rodo, kad zofenoprilio kardioprotekcinis poveikis itin ryškus, todėl jis efektyvus intensyviosios kardiologijos praktikoje gydant ūminį miokardo infarktą.

SMILE programa

Kardioprotekcinės ir kitos reikšmingos klinikinės zofenoprilio savybės išsamiai analizuotos SMILE (angl. Survival of Myocardial Infarction Long – term Evaluation) mokslinių tyrimų projekte. SMILE metu išsamiai įvertintas AKFI, konkrečiai, zofenoprilio, poveikis įvairių grupių pacientams, sergantiems ūminiu miokardo infarktu.

SMILE projektas apėmė skirtingos metodologijos klinikinius tyrimus, kuriuose dalyvavo įvairių grupių pacientai, sergantys ūminiu miokardo infarktu, buvo įvertintos klinikinės baigtys ir kiti kriterijai – pradedant gydymo efektyvumu ir baigiant saugumu.

SMILE tyrimų programos rezultatai rodo, kad skyrus zofenoprilio ankstyvuoju ūminio miokardo infarkto laikotarpiu, pagerėja pacientų išgyvenamumas ir sumažėja širdies nepakankamumo dažnumas – išsaugomos 15 pacientų gyvybės iš tūkstančio zofenopriliu gydytų asmenų.

Apibendrinus SMILE programos rezultatus, paaiškėjo, kad ankstyvas gydymas zofenopriliu reikšmingai sumažino mirties ir didžiųjų ŠKL komplikacijų riziką daugeliui asmenų, persirgusių miokardo infarktą, nesvarbu, buvo kairiojo skilvelio disfunkcija ar ne, taikyta trombolizė ar ne (pav).

Tyrimai rodo, kad pacientai, sergantys ūminiu miokardo infarktu, zofenoprilį labai gerai toleruoja, todėl šiuo vaistu saugu gydyti jau ankstyvuoju miokardo infarkto periodu ir taip pagerinti pacientų išgyvenamumą bei kitas klinikines išeminės širdies ligos baigtis.

Daugumą naudingų klinikinių zofenoprilio savybių galima paaiškinti šio vaisto molekulės, farmakokinetikos ir poveikio savitumais. Zofenoprilis ne tik slopina RAAS, angiotenzino II susidarymą, bet ir kitus mechanizmus, pavyzdžiui, oksidacinį stresą. Tyrėjai nurodo, kad zofenoprilis galėtų būti pasirinktinis AKFI asmenims, sergantiems išemine širdies liga, turintiems ir neturintiems ŠKL rizikos veiksnių. Gydant zofenopriliu, reikšmingai pagerėja išemine širdies liga sergančių asmenų išgyvenamumas ir kitos klinikinės baigtys, nes:

  • užtikrinama gera kraujospūdžio kontrolė;
  • pagerėja vainikinė kraujotaka;
  • širdies raumens veikla;
  • kairiojo skilvelio funkcija.

Literatūra

1. Borghi C, Bacchelli S, Degli Esposti D, Ambrosioni E. A review of the angiotensin-converting enzyme inhibitor, zofenopril, in the treatment of cardiovascular diseases. Expert Opin Pharmacother. 2004; 5(9): 1965-77.

2. Cushman DW, Wang FL, Fung WC, Harvey CM, DeForrest JM. Differentiation of angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors by their selective inhibition of ACE in physiologically important target organs. Am J Hypertens. 1989; 2(4): 294-306.

3. Ambrosioni E, Borghi C, Magnani B. The effect of the angiotensin-converting-enzyme inhibitor zofenopril on mortality and morbidity after anterior myocardial infarction. The Survival of Myocardial Infarction Long-Term Evaluation (SMILE) Study Investigators. N Engl J Med. 1995; 332(2): 80.

4. Borghi C, Cicero AF, Bacchelli S, Esposti DD, Ambrosioni E; Survival of Myocardial Infarction Long-term Evaluation (SMILE) Study. Serum cholesterol levels on admission and survival in patients with acute myocardial infarction treated with zofenopril: a post hoc analysis of the Survival of Myocardial Infarction Long-term Evaluation trial. Fundam Clin Pharmacol. 2009; 23(5): 641-8.

 


Lietuvos Gydytojo žurnalas