• 2010-11-08 20:00:00

Migrenos gydymas: naujas vaistas Lietuvoje

Daugelio klinikinių tyrimų duomenys įrodo, kad migrena ir kiti galvos skausmai ne tik sukelia konkretaus asmens sveikatos pablogėjimą, bet pablogina jo gyvenimo kokybę, ženkliai apriboja laisvalaikio, darbinę ir kitą socialinę veiklą, turi įtakos ir jo šeimos nariams. Be to, net ir nesant galvos skausmų, gali iškilti kito skausmų epizodo baimė ir tai gali įtakoti gyvenimo kokybę. Galvos skausmai yra dažniausias neurologinis sutrikimas, kuris bendrojoje klinikinėje praktikoje lieka spręstina problema, kadangi tyrimai nurodo, kad tik 15 proc. vyrų ir 28 proc. moterų nustatoma migrenos diagnozė ir paskiriamas tinkamas gydymas.

Apie migreną

Migrena – vienas iš dažniausių galvos skausmų. Statistika teikia, kad ~75 proc. sergančiųjų yra moterys. Atlikti klinikiniai tyrimai pateikia išvadas, kad galvos skausmus patiriantys asmenys linkę turėti mažesnes pajamas bei išsilavinimą, o didesnė jų dalis, lyginant su galvos skausmų nepatiriančiais asmenimis, nedirba. Taip pat nurodoma, kad migrena sergančių asmenų gyvenimo kokybė yra blogesnė, ženkli neigiama įtaka jų šeimyniniam gyvenimui. Netgi kai kurie galvos skausmus patiriantys asmenys pasirenka turėti mažiau vaikų, nei turėtų, jei nepatirtų galvos skausmų. Taigi ši lėtinė neurologinė liga, verčia sergantįjį keisti gyvenimo būdą bei daro įtaką jo kokybei.

Migrenai būdingi vidutinio stiprumo/stiprūs, pulsuojantys ir dažnai apimantys vieną galvos pusę (nors gali apimti ir abi galvos puses), besilokalizuojantys kaktos srityje skausmo priepuoliai (1 pav.). Priepuoliai paprastai trunka 4–72 val., o kartojasi kiekvienam pacientui įvairiai, nors daugumai – 1–4 kartus per mėnesį. Kai kurie pacientai išgyvena prodrominę fazę, trunkančią apie 48 val. Šiuo laikotarpiu jie gali būti dirglūs, depresiški, dažnai žiovauja, pasireiškia padidėjęs jautrumas ir kt.

Skausmo priepuolius išprovokuoja įvairūs veiksniai (trigeriai) (1 lentelė), kuriuos būtina padėti pacientui išsiaiškinti. Migrenos priepuolį paprastai lydi ir vegetaciniai simptomai (pykinimas, vėmimas, garso (fonofobija) ir šviesos (fotofobija) baimė). Taigi skausmo priepuolių metu pacientai linkę ramiai gulėti užtamsintoje patalpoje. Klinikinėje praktikoje dažniausiai pasitaiko migrena be auros, o antroje vietoje – migrena su aura.

Pagal Europos neurologų draugijų federacijos rekomendacijas (2006) migrenos diagnozė nustatoma tuomet, kai būna įvykę bent penki priepuoliai. Diagnozei nustatyti pakanka išsamaus neurologinio ištyrimo pirmo vizito metu, o vaizdiniai tyrimai esant tipiškai klinikai neatliekami. 

 

1 lentelė. Dažniausi migreną provokuojantys veiksniai

·         Susiję su maistu (pvz., šokoladas, sūris, apelsinai, pomidorai, svogūnai, raudonas vynas, alkoholis ir kt.),

·         Hormonų svyravimai (pvz., menstruacijos, ovuliacija, kontraceptikai, hormonų pakaitinė terapija ir kt.)

·         Galvos trauma

·         Fizinis krūvis

·         Nuovargis

·         Psichologinė įtampa

·         Miego stoka ir persimiegojimas

·         Vaistai (pvz., nitroglicerinas, histaminas, rezerpinas, hidralazinas, ranitidinas, estrogenai ir kt.)

 

Migrenos gydymo klausimai

Migrenos farmakologinis gydymas skiriamas priepuoliams nutraukti ir jų profilaktikai. Migrenos priepuolių klinika skirtinga, todėl rekomenduojama gydymo būdą parinkti individualiai, o gydymas turėtų būti nuoseklus, ilgalaikis, kompleksinis (2 pav.).

 

2 pav. Penki migrenos gydymo žingsniai

  1. Migrenos diagnozavimas

Nustatoma diagnozė, remiantis IHS* kriterijais

  1. Negalės įvertinimas

Įvertinamas galvos skausmo sukelto darbingumo sumažėjimas naudojant MIDAS** klausimyną

  1. Vaistų parinkimas

Sudaroma ūminių migrenos priepuolių gydymo strategija

  1. Gydymas individualizuojamas

Migrenos priepuolių klinika skirtinga, todėl rekomenduojama gydymo būdą parinkti individualiai

  1. Paciento mokymas

Ligonio mokymas pažinti ir suprasti provokuojančius veiksnius, rašyti galvos skausmų dienoraštį

* Tarptautinė galvos skausmo draugija (angl. International Headache Society, IHS); ** Migrenos neįgalumo vertinimo klausimynas (angl. Migraine Disability Assessment Questionnaire, MIDAS).

 

Priepuolių gydymas skirstomas į nespecifinį (aspirinas, acetaminofenas, nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo, opiatai ir sudėtiniai preparatai (pvz., paracetamolis ir kofeinas) ir specifinį (ergotaminas, dihidroergotaminas ir triptanai) gydymą. Šiuo metu efektyviausiais vaistais migrenos priepuoliams nutraukti laikomi triptanai: eletriptanas, frovatriptanas (pvz., Migard), naratriptanas, rizatriptanas, sumatriptanas, zolmitriptanas ir kt. Migard – neseniai Lietuvoje atsiradęs vaistas, indikuotinas migrenos priepuolio, prasidedančio su aura arba be jos, skubiam gydymui. Jis efektyviai veikia migreninius susijusius su menstruacijomis skausmus ir naudingas migrenos prevencijai šiuo laikotarpiu. Būtent frovatriptanas – vienintelis vaistas indikuotinas trumpalaikei menstruacinės migrenos prevencijai moterims JAV. Išskirtina migardo savybė dar ir ta, kad jo eliminacijos pusperiodis – ~ 26 val., t.y. reikšmingai ilgesnis nei kitų triptanų.

Lengvus/vidutinio stiprumo priepuolius, pasikartojančius 1–2 kartus per mėnesį siūloma gydyti tik jų pasireiškimo metu. Tačiau jei priepuoliai stiprūs, dažni, sukelia neįgalumą, reikia ir profilaktinio gydymo. Pavyzdžiui, JAV Galvos skausmų konsorciumo gairėse, siūloma pacientus suskirstyti pagal skausmo sukeliamą neįgalumą, idant paskirti jiems veiksmingiausią gydymą (3 pav.).

Deja, apie 40 proc. visų migrenos priepuolių net ir triptanai neturi adekvataus poveikio, todėl, užsitęsus priepuoliui ilgiau kaip 72 val., ligonį rekomenduojama siųsti į skubios pagalbos skyrių, nes kai kuriais atvejais pacientą gali tekti trumpam laiku stacionarizuoti, norint išvengti migreninio galvos smegenų infarkto.

Ypač svarbi ligonio emocinė būsena, psichologinė aplinka, darant įtaką gydymo veiksmingumui.

Labai svarbus ligonio mokymas pažinti ir suprasti provokuojančius veiksnius, rašyti galvos skausmų dienoraštį, tai ypač naudinga, kai migreną reikia gydyti ilgą laiką.

 

 3 pav. Migrenos priepuolių gydymo schema 

 

Neįgalumo  lygio nustatymas

 

Mažas neįgalumo lygis

Vidutinis neįgalumo lygis

Didelis neįgalumo lygis

Klinikinė išvada

Klinikinė išvada

Klinikinė išvada

Paprastai pakanka nespecifinio gydymo; gana retai, kai priepuoliai būna sunkūs prireikia triptanų

Gydymas reikalingas, būtina įvertinti veiksmingumą. Eilei ligonių reikalingas gydymas triptanais.

Gydymas yra būtinas. Būtini triptanai ir profilaktinis gydymas.

 



Pirminio galvos skausmo sindromų gydymo tyrimas

2008 m. JAV atliktas atsitiktinės atrankos kontroliuojamas galvos skausmų tyrimas, taikant specifinį ir įprastą gydymą, kuriame dalyvavo 614–ka ≥21 m. amžiaus asmenų, varginamų įtampos tipo galvos skausmo, migrenos ar besiskundžiančių mišriais galvos skausmais. Vertinimui naudotas Migrenos neįgalumo vertinimo klausimynas (angl. Migraine Disability Assessment Questionnaire, MIDAS). Specifinio galvos skausmų gydymo programą sudarė: pacientų apmokymai apie galvos skausmų tipus, provokuojančius veiksnius ir gydymo galimybes; profesionalo nustatyta diagnozė ir gydymo planas; aktyvus ligonio stebėjimas. Tyrimas truko 6 mėn. Kontrolinės grupės ligoniai gavo įprastą – tradicinį gydymą.

Pirminiai tyrimų rezultatai buvo palyginimas MIDAS skalės balų ligonių, kuriems buvo taikomas specifinis gydymas ir įprastinis gydymas po 6 mėn. Antriniai – MIDAS skalės balai po 12 mėn., bendra sveikatos būklė bei gyvenimo kokybė ir pasitenkinimas galvos skausmų gydymu.

Specifinis gydymas sumažino MIDAS skalės balus 7 vienetais po 6 mėn. ir 6,8 vienetais po 12 mėn. Gyvenimo kokybė ir pasitenkinimas gydymu taip pat pagerėjo. Taigi tyrėjai pateikė išvadą, kad toks specifinis galvos skausmų gydymas ženkliai pagerino ligos baigtis ir toks – nuoseklus, ilgalaikis kompleksinis gydymas turėtų būti diegiamas praktikoje.

 

Apibendrinimas

·         Migrena – vienas iš dažniausių galvos skausmų. Ji sukelia ne tik sveikatos pablogėjimą, bet ir blogina gyvenimo kokybę, sutrikdo darbingumą, tampa neįgalumo priežastimi.

·         Migrenos diagnozavimas paremtas apibrėžtais šios ligos nustatymo kriterijais ir paprastai remiasi klinikinio tyrimo/anamnezės duomenimis.

·         Migrenos gydymas skirstomas į priepuolių gydymą bei profilaktinį gydymą.

·         Migrena gydoma acetaminofenu, nesteroidiniais vaistais nuo uždegimo, pykinimą slopinančiais vaistais ar jų deriniais, taip pat skalsių alkaloidais ir triptanais.

·         Lietuvoje atsirado naujas specifinis vaistas nuo migrenos – Migard (frovatriptanas).

 

 

Literatūra

  1. Bigal ME, Lipton RB. Excessive acute migraine medication use and migraine progression.// Neurology.  – 2008;71(22), p.1821-8. 
  2. Edvinsson L, Uddman R. Neurobiology in primary headaches. Brain Res Brain Res Rev. Jun 2005;48(3):438-56.
  3. Goadsby PJ et al. Migrain – current understanding and treatment. N English J med. 2002;346:257-270.
  4. http://en.wikipedia.org/wiki/Frovatriptan
  5. http://extranet.vvkt.lt
  6. Leonardi M, Raggi A, Ajovalasit D. et al. Functioning and disability in migraine. // Disabil Rehabil. – 2010, http://informahealthcare.com/doi/abs/10.3109/09638288.2010.511687
  7. May A. et al. The trigeminovascular system in humans: pathophysiology implications for primary headache syndroms of the neural influences on the cerebral circulation. J Cereb Blood Flow Metab. 1999;19:115-127.
  8. Matchar D.B. et al. The headache management trial: A randomized studt of coordinated care. Headache. 2008;48(9):1294-1310.
  9. Obelienienė D., Vaitkus A. Migrena //Klinikinė neurologija – 2009, Vilnius, p. 241–254.
  10. Sahai-Srivastava s. Pathophysiology and Treatment of Migraine and Related Headache// http://emedicine.medscape.com/article/1144656-overview