Kepenų fibrozės laipsnio vertinimas elastografu: Amerikos gastroenterologų asociacijos rekomendacijos

Kepenų fibrozės (KF) laipsnis yra vienas svarbiausių lėtinių kepenų ligų įvertinimo komponentų. Kepenų biopsija (KB) buvo laikoma auksiniu standartu nustatant KF laipsnį, tačiau pastaruoju metu dažniau pirmenybė teikiama neinvaziniams tyrimo metodams. Pastaraisiais dešimtmečiais diagnostinės ir terapinės procedūros tampa vis mažiau invazinės, o KF įvertinimas yra vienas pavyzdžių, kaip invazinius tyrimus keičia neinvaziniai.

1923 metais pirmą kartą aprašius perkutaninę KB, kepenų ligų, tokių kaip lėtinis hepatitas C (LHC), lėtinis hepatitas B (LHB), hepatosteatozė, autoimuninis hepatitas, pirminė biliarinė cirozė ir hemochromatozė, diagnostikai ir ligos stadijai įvertinti buvo atliekamas histologinis tyrimas. KB yra minimaliai invazinė, saugi procedūra, tačiau pasitaiko ir komplikacijų (stiprus skausmas pasireiškia iki 30 proc. pacientų, stiprus kraujavimas – <1 proc., hospitalizacijos poreikis – 2–3 proc., mirtingumo rodiklis – 0,33 proc.). Be to, KB atsakymas priklauso nuo biopsijos medžiagos kokybės ir tyrėjo, sudėtingiau atlikti pakartotinį tyrimą. Siekiant išvengti šių trūkumų, pradėti tyrinėti įvairūs neinvaziniai KF žymenys ir testai. Kai kurie jų gana paprasti ir lengvai pritaikomi kasdienei medicinos praktikai, tokie kaip aspartataminotransferazės ir trombocitų skaičiaus santykis (APRI, angl. aspartate aminotransferase to platelet ratio index), fibrozės 4 indeksas (FIB-4), o kai kurie yra sudėtingesni ir jiems reikalingi specialūs aparatai (impulsinė elastografija (IE), magnetinio rezonanso elastografija (MRE).

IE yra dažniausiai atliekamas neinvazinis KF vertinimo tyrimas. Elastografu (FIBROSCAN®) gauti duomenys apibūdina kepenų standumą (KS): kuo standesnės kepenys (kuo labiau išplitusi fibrozė), tuo greičiau sklinda banga. IE yra paprastas ir greitas tyrimas, kurį galima atlikti tiek ambulatorijoje, tiek stacionare. IE yra pripažinta pasaulyje vertinant KF laipsnį, kai pacientas serga įvairiomis kepenų ligomis (LHC, LHB, hepatosteatoze, autoimuniniu hepatitu). Tyrimas atliekamas pridedant ultragarsinį daviklį tarp 9–11 tarpšonkaulinio tarpo. Viename tiriamajame taške atliekama mažiausiai 10 KS matavimų, iš kurių išvedamas sudėtinis balas. Tyrimas laikomas kokybišku, jei yra 10 sėkmingų matavimų ir interkvartilinio atstumo ir medianos santykis yra mažesnis nei 30 proc. IE turi keletą apribojimų:

  • techniniai apribojimai dėl siaurų tarpšonkaulinių tarpų, nutukimo;
  • galimi netikslūs rezultatai 2–3 val. prieš tyrimą pavalgius, esant ūminiam hepatitui, ekstrahepatinei cholestazei, staziniam širdies nepakankamumui, alkoholio vartojimui;
  • kintamos diagnostinės charakteristikos kepenų ligoms su skirtingomis ribinėmis reikšmėmis nustatant reikšmingą arba pažengusią fibrozę ar cirozę.

Siekiant palengvinti IE tyrimo vertinimą, Amerikos gastroenterologų asociacija (angl. American Gastroenterological Association) parengė KF laipsnio vertinimo gaires.

1. Ar IE turi būti teikiama pirmenybė, palyginti su APRI, diagnozuojant kepenų cirozę (KC) pacientams, sergantiems LHC?

2. Ar IE turi būti teikiama pirmenybė, palyginti su FIB-4 indekso vertinimu, diagnozuojant KC pacientams, sergantiems LHC?

APRI ir FIB-4 indeksas yra neinvaziniai serumo KF testai. Jie apskaičiuojami pagal šias formules: APRI = (AST / viršutinė AST normos riba) / trombocitų skaičius (109)×100; FIB-4 = (amžius [metai] × AST [U/L]) / ((trombocitų skaičius [109]) × (ALT [U/L])^(1/2)) [77]. ALT viršutinė normos riba yra 45 U/l, o AST – 35 U/l.

Pacientų, sergančių LHC, neinvazinių KC diagnozavimo testų charakteristika buvo gauta iš 36 tyrimų, kuriuose vertinta IE, 24 tyrimų, kuriuose vertintas APRI, ir 2 tyrimų, kuriuose vertintas FIB-4. Nustatytas IE jautrumas buvo 0,89, 95 proc. pasikliautinasis intervalas (PI) 0,84–0,92, specifiškumas – 0,91, 95 proc. PI 0,89–0,92; APRI jautrumas buvo 0,77, 95 proc. PI 0,73–0,81, specifiškumas – 0,78, 95 proc. PI 0,74–0,81; FIB-4 jautrumas buvo 0,87, 95 proc. PI 0,74–0,94, specifiškumas – 0,91, 95 proc. PI 0,89–0,92. Pacientams, sergantiems LHC, IE jautrumas ir specifiškumas diagnozuojant KC yra didesnis nei FIB-4 ir APRI.

KC nustatymas pacientams, sergantiems LHC, yra itin svarbus išankstiniam gydymo poreikiui įvertinti, turi tiesioginę įtaką gydymo parinkimui, trukmei ir galimam ribavirino poreikiui, poreikiui stebėti dėl varikozių ir hepatoceliulinės karcinomos (HCK). IE yra pranašesnis tyrimas už neinvazinius serumo testus nustatant KC, tačiau taikant bet kurią fibrozės vertinimo priemonę, prieš skiriant gydymą būtina atsižvelgti į visus turimus klinikinius duomenis.

Rekomendacija: pacientams, sergantiems LHC, diagnozuojant KC rekomenduojama atlikti IE, o ne neinvazinius serumo testus (APRI, FIB-4).
Stipri rekomendacija, vidutinės kokybės įrodymai.

3. Kokia KS ribinė reikšmė turi būti nustatyta atliekant IE pacientams, sergantiems LHC, kad būtų galima diagnozuoti KC (ir pradėti gydymą) neatlikus KB?

Vertinant konkrečių KS ribinių reikšmių diagnostinį efektyvumą, svarbu apibrėžti aplinkybes, kuriomis jos taikomos. Tam buvo pasirinkti 2 iliustraciniai scenarijai:

  • mažas KC paplitimas (5 proc. – pacientai, kuriems hepatito C virusas (HCV) nustatytas atlikus rutininius tyrimus);
  • didelis KC paplitimas (30 proc. – pacientai, kuriems nustatytas HCV ir gretutinės būklės (nutukimas, diabetas, piktnaudžiavimas alkoholiu, koinfekcija su žmogaus imunodeficito virusu (ŽIV) ar LHB).

Remiantis 17 atliktų tyrimų (5 812 pacientų) duomenimis, nustatyta ribinė KS reikšmė diagnozuojant cirozę sergantiesiems LHC buvo 12,5 (±1) kPa (kilopaskalių). Taikant šią ribinę reikšmę (ir palaikant žemą praleistos KC dažnį), nustatytas suminis tyrimo jautrumas buvo 0,86 (95 proc. PI 0,83–0,88), o specifiškumas – 0,91 (95 proc. PI 0,89–0,929.

Taikant 12,5 kPa ribinę reikšmę, <5 proc. pacientų nenustatoma KC, kai jie iš tiesų serga ciroze (klaidingai neigiami rezultatai), ir <10 proc. nustatoma KC, kai cirozės nėra (klaidingai teigiami rezultatai). Pasirinkus 12,5 kPa ribą, sąmoningai sumažinamas klaidingai neigiamų tyrimų dažnis. Nediagnozuotos KC žala yra didesnė nei hiperdiagnostika. Nors ši strategija lemia, kad daugiau pacientų priskiriami prie didelės KC rizikos grupės, tačiau tai yra mažiau kenksminga, nes klinikinė hiperdiagnostikos reikšmė sušvelninama dėl šių priežasčių:

  • po HCV gydymo atliekant pakartotinę IE dažnai gaunami mažesni KS rodmenys. Laikui bėgant pacientų, kuriems klaidingai nustatyta KC, sumažėja (žr. 4 punktą);
  • tolesni sprendimai dėl invazinių tyrimų (pvz., endoskopinis ištyrimas dėl galimų varikozių) neturėtų būti priimami remiantis vien gauta IE ribine reikšme (12,5 kPa) (žr. 11 punktą);
  • kiti veiksmai, tokie kaip stebėjimas dėl HCK atliekant neinvazinius tyrimus (pvz., kepenų ultragarsinį tyrimą), turėtų būti atliekami ne tik sergantiems hepatitu C ir KC, bet ir esant pažengusiai KF. Pacientai, kuriems klaidingai nustatoma KC, dažniausiai serga pažengusia KF (F3), todėl jiems papildomas stebėjimas yra naudingas.

Rekomendacija: pacientams, sergantiems LHC, KC atliekant IE nustatoma gavus 12,5 kPa ribinę KS reikšmę.
Santykinė rekomendacija, žemos kokybės įrodymai.

4. Kokia KS ribinė reikšmė turi būti gauta atlikus IE, kad pacientui, sergančiam HCV, kuriam gautas ilgalaikis virusologinis atsakas (IVA) į gydymą antivirusiniais vaistais, galėtų būti tiksliai paneigta pažengusi KF ir būtų galima spręsti dėl aktyvaus paciento stebėjimo tretinio lygio grandyje nutraukimo?

Kriterijai, kuriais remiantis būtų galima nutraukti pacientų aktyvų stebėjimą po sėkmingo HCV gydymo, nėra gerai apibrėžti, todėl IE rezultatai po gydymo gali padėti apsispręsti, kuriems pacientams stebėjimo tęsimas būtų naudingas. Vertinant diagnostinį ribinės 9,5 kPa (±1) KS reikšmės efektyvumą pažengusiai KF (F3 ir F4) atmesti, pasirinkti 2 iliustraciniai scenarijai:

  • mažas pažengusios KF paplitimas (5 proc. – pacientai, sergantys HCV, kuriems pasiektas IVA ir nėra lėtinių kepenų ligų rizikos veiksnių;
  • didelis pažengusios KF paplitimas (30 proc. – pacientai, sergantys HCV, kuriems gautas IVA, tačiau prieš gydymą įtarta pažengusi kepenų liga ar išlieka lėtinės kepenų ligos rizikos veiksniai, tokie kaip nutukimas, diabetas, piktnaudžiavimas alkoholiu, koinfekcija su ŽIV ar HBV).

Ribinė 9,5 kPa (±1) KS reikšmė norint atmesti F3–F4 laipsnio KF buvo nustatyta remiantis 13 atliktų tyrimų (4 106 pacientų) duomenimis. Taikant šią ribinę reikšmę, nustatytas suminis tyrimo jautrumas buvo 0,78 (95 proc. PI 0,75–0,81), o specifiškumas – 0,86 (95 proc. PI 0,84–0,88). Naudojant 9,5 kPa ribinę reikšmę pažengusiai KF atmesti pasiekus IVA, 1 proc. mažos rizikos ir apie 7 proc. didelės rizikos pacientų klaidingai priskiriami prie nesergančių pažengusia KF. Pacientams klaidingai nutraukiamas stebėjimas tretinio lygio gydymo įstaigoje, netaikoma tinkama priežiūra po gydymo, todėl gali padidėti sergamumo kepenų ligomis ir mirtingumo rizika. Atliktų tyrimų duomenys buvo vertinti netiesiogiai. Stebėtas reikšmingas duomenų heterogeniškumas, todėl stebint pacientus, sergančius LHC, po sėkmingo antivirusinio gydymo IE vaidmuo dėl įrodymų trūkumo reikalauja papildomų tyrimų.

Rekomendacija: pacientams, sergantiems HCV be KC, kuriems gaunamas IVA po antivirusinio gydymo, norint paneigti pažengusią KF IE tyrimu, siūloma taikyti 9,5 kPa ribinę reikšmę.
Santykinė rekomendacija, labai žemos kokybės įrodymai.
Komentaras: KC nesergantiems pacientams, kuriems IE nustatyta <9,5 kPa KS reikšmė, o laboratorinių ir KF vertinimo tyrimai nekelia rizikos ir nepatogumų, gali būti pagrįstai toliau stebimi tretinio lygio gydymo įstaigoje, siekiant išvengti nedidelės HCK išsivystymo rizikos.

5. Ar IE turi būti teikiama pirmenybė, palyginti su APRI, diagnozuojant KC pacientams, sergantiems LHB?

6. Ar IE turi būti teikiama pirmenybė, palyginti su FIB-4, diagnozuojant KC pacientams, sergantiems LHB?

Pacientų, sergančių LHB, KC diagnozavimo testų charakteristika buvo gauta iš 19 tyrimų, kuriuose vertinta IE, 5 tyrimų, kuriuose vertintas APRI, ir 4 tyrimų, kuriuose vertintas FIB-4. Nustatytas IE jautrumas buvo 0,86, 95 proc. PI 0,79–0,91,specifiškumas – 0,85, 95 proc. PI 0,78–0,89; APRI jautrumas buvo 0,66, 95 proc. PI 0,47–0,85, specifiškumas – 0,74, 95 proc. PI 0,56–0,84; FIB-4 jautrumas buvo 0,87, 95 proc. PI 0,79–0,92, specifiškumas – 0,65, 95 proc. PI 0,51–0,73. Pacientams, sergantiems LHB, IE jautrumas ir specifiškumas diagnozuojant KC yra didesnis nei FIB-4 ir APRI. Rutininis KB ar fibrozės įvertinimas sergant LHB atliekamas rečiau, nei sergant LHC, ir nėra būtinas prieš pradedant antivirusinį gydymą. KC nustatymas daro įtaką gydymo parinkimui bei sprendimui stebėti dėl HCK. IE yra pranašesnis tyrimas už neinvazinius serumo testus nustatant KC, tačiau bendrasis diagnostinis veiksmingumas nustatant KC yra panašus. IE veiksmingumas buvo panašus į FIB-4 nustatant KC, tačiau didesnis norint atmesti KC. Vertinant IE išvadas, būtina atsižvelgti į visus turimus klinikinius duomenis.

Rekomendacija: pacientams, sergantiems LHB, diagnozuojant KC siūloma atlikti IE, o ne neinvazinius serumo testus (APRI, FIB-4).
Santykinė rekomendacija, žemos kokybės įrodymai.

7. Kokia KS ribinė reikšmė turi būti nustatyta IE pacientams, sergantiems LHB, kad būtų galima tiksliai diagnozuoti KC neatlikus KB?

Remiantis 17 atliktų tyrimų (4 864 pacientų) duomenimis, nustatyta ribinė KS reikšmė diagnozuojant KC sergantiems LHB pacientams buvo 11,0 (±1) kPa. Taikant šią ribinę reikšmę, nustatytas suminis tyrimo jautrumas buvo 0,81 (95 proc. PI, 0,70 – 0,84), o specifiškumas – 0,83 (95 proc. PI, 0,82 – 0,84). Naudojant 11,0 kPa ribinę reikšmę, <1 proc. mažos rizikos ir apie 5 proc. didelės rizikos pacientų nenustatoma KC (kai cirozė iš tiesų yra) ir apie 10–15 proc. pacientų nustatoma KC (kai cirozės nėra). Turimi įrodymai buvo įvertinti netiesiogiai. Stebėtas reikšmingas duomenų heterogeniškumas, todėl sergantiems LHB pacientams, kuriems yra didelė KF tikimybė, o papildomi tyrimai nesukelia nepatogumų, ligos stadijai patikslinti naudinga atlikti KB.

Pasirinkus ribinę 11,0 kPa reikšmę, sąmoningai siekiama sumažinti klaidingai neigiamų tyrimų dažnį, nes nediagnozuotos KC žala yra didesnė nei hiperdiagnostika. Nors ši strategija lemia, kad daugiau pacientų priskiriami prie didelės KC rizikos grupės, tačiau tai yra mažiau kenksminga. Klinikinė hiperdiagnostikos reikšmė sušvelninama dėl šių priežasčių:

  • po HBV gydymo atliekant pakartotinę IE dažnai gaunami mažesni KS rodmenys. Laikui bėgant sumažėja pacientų, kuriems klaidingai nustatyta KC (žr. 4 punktą);
  • sprendimai dėl invazinių tyrimų atlikimo (pvz., endoskopinis ištyrimas dėl galimų varikozių) neturėtų būti priimami remiantis vien gauta IE ribine reikšme (11,0 kPa) (žr. 11 punktą);
  • dauguma pacientų, sergančių HBV, turi būti stebimi dėl HCK neatsižvelgiant į KF laipsnį, todėl klaidingai nustatyta KC neturės neigiamos įtakos pacientų patikros programoms.

Rekomendacija: pacientams, sergantiems LHB, KC diagnozuojama IE gavus 11,0 kPa KS ribinę reikšmę.
Santykinė rekomendacija, žemos kokybės įrodymai.

8. Ar IE turi būti teikiama pirmenybė, palyginti su APRI, diagnozuojant KC pacientams, sergantiems nealkoholine suriebėjusių kepenų liga (NASKL)?

9. Ar IE turi būti teikiama pirmenybė, palyginti su FIB-4, diagnozuojant KC pacientams, sergantiems NASKL?

NASKL diagnozė gali būti nustatyta remiantis kepenų ultragarsiniu tyrimu, o nealkoholiniam steatohepatitam ir su juo susijusiai KF ar KC patvirtinti įprastai būtina atlikti KB ir histologinius tyrimus. Dėl KB komplikacijų rizikos ir apribojimų siekiama nustatyti neinvazinių metodų (IE ar serumo tyrimų KF laipsniui įvertinti) kriterijus KC diagnozei patvirtinti sergantiems NASKL pacientams.

Pacientų, sergančių NASKL, KC cirozės diagnozavimo metodų charakteristika buvo gauta iš 9 tyrimų, kuriuose vertinta IE, 2 tyrimų, kuriuose vertintas APRI, ir 1 tyrimo, kuriame vertintas FIB-4. Nustatytas IE jautrumas buvo 0,90, 95 proc. PI 0,82–0,95, specifiškumas – 0,87, 95 proc. PI 0,85–0,89; APRI jautrumas buvo 0,78, 95 proc. PI 0,71–0,99, specifiškumas – 0,71, 95 proc. PI 0,30–0,93; FIB-4 jautrumas buvo 0,74, 95 proc. PI 0,54–0,87, specifiškumas – 0,71, 95 proc. PI 0,64–0,76.

Nustatyta, kad IE ir neinvazinių serumo testų vertinimai diagnozuojant KC pacientams, sergantiems NASKL, yra nepriimtini dėl tyrimų apribojimų (nutukę asmenys (kūno masės indeksas 30 kg/m2), nesėkmingas ar netinkamas KS matavimų ekskliudavimas, dažnas sergant NASKL). Nustatytas reikšmingas netikslumas tiek identifikuojant, tiek atmetant KC. Todėl KB išlieka auksiniu NASKL diagnostikos ir stadijos nustatymo standartu. Būtina atlikti išsamesnius tyrimus, siekiant įvertinti neinvazinių tyrimų vaidmenį diagnozuojant KF ir KC sergantiems NASKL pacientams.

Rekomendacija: IE vaidmuo diagnozuojant KC sergantiems NASKL pacientams tiksliai nenustatytas.
Nėra rekomendacijos dėl įrodymų trūkumo.

10. Kokia KS ribinė reikšmė turi būti nustatyta IE pacientams, sergantiems lėtine alkoholine kepenų liga (LAKL), kad būtų galima tiksliai diagnozuoti KC neatlikus KB?

Remiantis 7 atliktų tyrimų (330 pacientų) duomenimis, nustatyta ribinė KS reikšmė diagnozuojant KC sergantiems LAKL buvo 12,5 (±1) kPa. Taikant šią ribinę reikšmę, nustatytas suminis tyrimo jautrumas buvo 0,95 (95 proc. PI 0,87–0,98), o specifiškumas – 0,71 (95 proc. PI 0,56–0,842. Mažos rizikos pacientų grupėje (5 proc. pažengusios KF paplitimas) tik 0,2 proc. gauti klaidingai neigiami rezultatai ir 27,5 proc. gauti klaidingai teigiami rezultatai. Didelės rizikos pacientų grupėje (30 proc. pažengusios KF paplitimas), įtraukiant pacientus su kepenų pažeidimo rizikos veiksniais (nutukimu, hepatosteatoze, koinfekcija su ŽIV ar HBV), apie 1,5 proc. pacientų gauti klaidingai neigiami ir 20,3 proc. – klaidingai teigiami rezultatai.  

Įrodymai buvo įvertinti netiesiogiai. Stebėtas reikšmingas duomenų heterogeniškumas, todėl LAKL sergantys pacientai, kuriems yra didelė KC tikimybė, o papildomi tyrimai nesukelia nepatogumų, ligos stadijai patikslinti naudinga atlikti KB.

Pasirinkus ribinę 12,5 kPa reikšmę, sąmoningai siekiama sumažinti klaidingai neigiamų rezultatų dažnį, nes nediagnozuotos KC žala yra didesnė nei hiperdiagnostika. Nors ši strategija lemia, kad daugiau pacientų priskiriami prie didelės KC rizikos grupės, tačiau tai yra mažiau kenksminga. Klinikinė hiperdiagnostikos reikšmė sergantiems LAKL pacientams sušvelninama dėl šių priežasčių:

  • sprendimai dėl invazinių tyrimų atlikimo (pvz., endoskopinis ištyrimas dėl galimų varikozių) neturėtų būti priimami remiantis vien gauta IE ribine reikšme (12,5 kPa) (žr. 11 punktą);
  • dėl HCK idealiu atveju turi būti stebimi ne tik sergantys KC, bet ir pažengusia KF pacientai. Pacientai, kuriems klaidingai nustatoma KC, dažniausiai serga pažengusia KF (F3), taigi jiems patikra naudinga.

Rekomendacija: pacientams, sergantiems LAKL, KC atliekant IE nustatoma gavus 12,5 kPa KS ribinę reikšmę.
Santykinė rekomendacija, žemos kokybės įrodymai.

11. Kokia KS ribinė reikšmė turi būti nustatyta IE pacientams, kuriems įtariama kompensuota KC, kad be rutininio endoskopinio tyrimo būtų galima tiksliai atmesti didelės rizikos stemplės varikozes (SV)?

IE vaidmuo buvo vertinamas kaip papildomas pacientų pirmumo vertinimo sistemos (angl. triage) metodas atrenkant pacientus, kuriems įtariama kompensuota KC ir kuriems tolesni tyrimai dėl didelės rizikos varikozių būtų naudingi.

Vertinant diagnostinį ribinės 19,5 kPa (±2) KS reikšmės efektyvumą didelės rizikos SV atmesti, pasirinkti 2 iliustraciniai scenarijai:

  • mažos rizikos populiacija (5 proc. SV paplitimas: naujai diagnozuota kompensuota KC, trombocitų skaičius >150 000/mL, nėra išreikštų portinės hipertenzijos (PH) požymių);
  • didelės rizikos populiacija (20 proc. SV paplitimas: kompensuota KC, trombocitų skaičius <150 000/mL, nėra išreikštų PH požymių).

Ribinė 19,5 kPa (±2) KS reikšmė norint atmesti didelės rizikos SV buvo nustatyta remiantis 8 atliktų tyrimų (964 pacientų) duomenimis. Taikant šią ribinę pažengusios KF / KC reikšmę, nustatytas suminis tyrimo jautrumas buvo 0,89 (95 proc. PI 0,84–0,92), o specifiškumas – 0,56 (95 proc. PI 0,52–0,59). Naudojant 19,5 kPa ribinę reikšmę didelės rizikos SV atmesti, apie 0,6 proc. mažos rizikos ir apie 2,2 proc. didelės rizikos pacientų klaidingai priskiriami prie neturinčių didelės rizikos SV. Pacientams klaidingai neskirtas profilaktinis gydymas neselektyviaisiais beta blokatoriais ar ligavimas, todėl gali padidėti ūmaus varikozinio kraujavimo ir mirtingumo rizika. Įrodymai buvo įvertinti netiesiogiai. Stebėtas reikšmingas duomenų heterogeniškumas, todėl, siekiant tiksliau apibrėžti IE vaidmenį ir patikslinti KS ribinę vertę, vertinant kompensuota KC sergančių pacientų su didelės rizikos SV būklę, reikalingi papildomi tyrimai. Pacientai, sergantys dekompensuota KC, kompensuota KC ir varikozėmis ar PH, nebuvo įtraukti analizuojant duomenis. Todėl šiems pacientams turi būti atliekamas endoskopinis tyrimas neatsižvelgiant į IE rezultatus. Baveno VI konsensusas remia rizikos stratifikaciją, pagrįstą mažesne nei 20 kPa KS ribine verte ir trombocitų skaičiaus sumažėjimu >150 000/mL.

Rekomendacija: pacientams, kuriems įtariama kompensuota KC, atliekant IE tyrimą siūloma taikyti 19,5 kPa ribinę reikšmę vertinant ezofagoduodenoskopijos poreikį, norint nustatyti didelės rizikos SV.
Santykinė rekomendacija, žemos kokybės įrodymai.
Komentaras: didesnės rizikos pacientams, kuriems IE nustatyta <19,5 kPa KS reikšmė, o endoskopinis tyrimas nėra rizikingas ir nesukelia nepatogumų, gali būti pagrįstai atliekamas endoskopinis tyrimas, siekiant išvengti nedidelės ūmaus varikozinio kraujavimo rizikos.

12. Kokia KS ribinė reikšmė turi būti nustatyta IE, kad būtų galima tiksliai atmesti reikšmingą PH (bei esamas varikozes) pacientams, kuriems įtariama lėtinė kepenų liga, prieš skiriant planinį operacinį gydymą (ne kepenų) ir siekiant potencialiai sumažinti rutininių invazinių tyrimų, skirtų PH nustatyti (endoskopija, portinio ir veninio spaudimo gradiento (PVG) matavimas), poreikį?

PVG matavimas yra gana saugi procedūra, tačiau turi ir trūkumų (medicinos įstaigų, atliekančių šią procedūrą, nėra daug, tiksliam PVG matavimui reikalingas specialus pasiruošimas bei tyrėjo patirtis, procedūra yra brangi, invazinė ir sukelia pacientui diskomfortą). IE galėtų būti taikoma kaip papildomas tyrimo metodas atrenkant pacientus, kuriems tolesni tyrimai dėl reikšmingos PH būtų naudingi.

Vertinant diagnostinį ribinės 17,0 kPa (±2) KS reikšmės efektyvumą kliniškai reikšmingai PH atmesti, pasirinkti 3 iliustraciniai scenarijai:

  • labai mažos rizikos populiacija (0,5 proc. sergančių HCV be KC pacientų, kuriems pasiektas IVA);
  • mažos rizikos populiacija (5 proc. SV paplitimas: pacientai, sergantys lėtine kepenų liga ir turintys KC išsivystymo riziką, bet be klinikinių PH požymių);
  • didelės rizikos populiacija (40 proc. SV paplitimas: pacientai, kuriems yra žinoma ar įtariama kompensuota KC).

Ribinė 17,0 kPa (±2) KS reikšmė norint atmesti didelės rizikos SV nustatyta remiantis 8 atliktų tyrimų (895 pacientų) duomenimis. Taikant šią ribinę išreikštos PH reikšmę, nustatytas suminis tyrimo jautrumas buvo 0,83 (95 proc. PI 0,80–0,87), o specifiškumas – 0,52 (95 proc. PI 0,47–0,57). Naudojant 19,5 kPa ribinę reikšmę kliniškai reikšmingai PH atmesti, apie 0,1 proc. labai mažos rizikos, 0,8 proc. mažos rizikos ir apie 6,8 proc. didelės rizikos pacientų klaidingai priskiriami prie nesergančių kliniškai reikšminga PH. Pacientams atlikus planinę chirurginę intervenciją (nehepatinę), gali padidėti sergamumo ir mirtingumo rizika.

Rekomendacija: pacientams, kuriems įtariama lėtinė kepenų liga, prieš atliekant selektyvų chirurginį gydymą, siūloma taikyti 19,5 kPa KS ribinę reikšmę nustatant kliniškai reikšmingą PH.
Santykinė rekomendacija, žemos kokybės įrodymai.
Komentaras: didesnės rizikos pacientams, kuriems IE nustatyta <17,05 kPa KS reikšmė, ir kuriems papildomas ištyrimas (endoskopija, PVG matavimas) nėra rizikingas ir nesukelia nepatogumų, gali būti pagrįstai atliekamas endoskopinis tyrimas kliniškai reikšmingai PH nustatyti, siekiant išvengti nedidelės operacinio mirtingumo rizikos.

13. Ar MRE turi būti teikiama pirmenybė, palyginti su IE, diagnozuojant KC pacientams, sergantiems LHC?

Pacientų, sergančių LHC, KC diagnozavimo metodų charakteristika buvo gauta iš 13 tyrimų, kuriuose vertinta MRE, ir 36 tyrimų, kuriuose vertinta IE. Nustatytas MRE jautrumas buvo 0,94, 95 proc. PI 0,87–0,97, specifiškumas – 0,81, 95 proc. PI 0,61–0,98; IE jautrumas – 0,89, 95 proc. PI 0,84–0,92, specifiškumas – 0,91, 95 proc. PI 0,89–0,92.

Pacientams, sergantiems LHC, MRE jautrumas ir specifiškumas diagnozuojant KC yra nesmarkiai didesnis arba toks pats kaip IE, palyginti su klaidingai neigiamų rezultatų dažniu. IE specifiškumas didesnis identifikuojant pacientus, kuriems iš tiesų nėra KC ir gaunamas mažesnis klaidingai teigiamų rezultatų dažnis. MRE didesnio pranašumo už IE neturi, be to, pasižymi mažesniu specifiškumu, o tai lemia mažesnę diagnostinę vertę. IE yra lengviau prieinama ir mažiau kainuoja. KC nustatymas yra svarbiausias išankstinio gydymo poreikio įvertinimo komponentas, todėl sprendžiant, kurį KF vertinimo metodą rinktis, reikia atsižvelgti į jo kainą, prieinamumą, individualias pacientų ypatybes, kurios gali turėti įtakos tyrimui atlikti.

Rekomendacija: pacientams, sergantiems LHC, KC diagnostikai siūloma pirmenybę teikti IE, o ne MRE.
Santykinė rekomendacija, labai žemos kokybės įrodymai.

14. Ar MRE turi būti teikiama pirmenybė, palyginti su IE, diagnozuojant KC pacientams, sergantiems NASKL?

Vertinant diagnostinę MRE ir IE vertę, pasirinkti 2 iliustraciniai scenarijai:

  • didelės rizikos populiacija (30 proc. KC paplitimas (dažniausiai nustatomas specializuotame skyriuje): vyresnio amžiaus pacientai, sergantys NASKL, centrinis nutukimas, diabetas, padidėję kepenų fermentai;
  • mažos rizikos populiacija (5 proc. KC paplitimas (nustatomas pirminėje sveikatos priežiūros grandyje): pacientai, turintys kepenų suriebėjimo požymių. MRE ir IE diagnostinis našumas nustatant KC sergantiems NASKL pacientams buvo įvertintas remiantis 2 tyrimais.

Nustatytas MRE jautrumas buvo 0,84, 95 proc. PI 0,60–0,97, specifiškumas  – 0,89, 95 proc. PI 0,84–0,93 o IE jautrumas  – 0,83, 95 proc. PI 0,59–0,96, specifiškumas – 0,72, 95 proc. PI 0,65–0,78. Skirtumas tarp MRE ir IE atliktų didelio KC paplitimo zonoje klaidingai neigiamų rezultatų dažnio yra nedidelis, o klaidingai teigiamų rezultatų dažnis taikant MRE gerokai mažesnis. Nedidelio KC paplitimo zonoje nustatyta daugiau klaidingai teigiamų rezultatų nei teigiamų tiek taikant MRE (2,5 karto), tiek IE (6 kartus). Kai KC įvertinti neatliekama papildomų neinvazinių tyrimų, klaidingai teigiami rezultatai lemia, kad bus atlikta KB ir / ar bus atliekas tolesnis gydymas, kuris gali būti žalingas (agresyvesnis NASKL gydymas – bariatrinė chirurgija). Taigi galima žala yra didesnė nei nauda, todėl siekiant nustatyti IE ir MRE vaidmenį diagnozuojant KC pacientams, sergantiems NASKL, reikia papildomų klinikinių tyrimų.

Rekomendacija: pacientams, sergantiems NASKL ir turintiems didesnę KC riziką, KC diagnozei nustatyti siūloma rinktis MRE, o ne IE.
Santykinė rekomendacija, labai žemos kokybės įrodymai
Rekomendacija: pacientams, sergantiems NASKL ir turintiems mažesnę KC išsivystymo riziką, rekomendacija, kurį tyrimo metodą (IE ar MRE) rinktis, nepateikiama dėl įrodymų trūkumo.
Komentaras: Didelės KC rizikos (30 proc.) veiksniai sergant NASKL: vyresnis amžius, nutukimas, diabetas, padidėjęs ALT >23 nei norma. Mažos KC rizikos (5 proc.) grupei priskiriami pacientai, sergantys NASKL ir turintys hepatosteatozės požymių.

Apibendrinimas

Pacientams, sergantiems lėtinėmis kepenų ligomis, KF laipsnio nustatymas yra svarbus ne tik planuojant gydymą ir atsaką į jį (ypač svarbu sergantiems HCV pacientams), bet ir planuojant stebėjimą, ypač jei nustatoma KC. Diagnozuojant KF, svarbu atsižvelgti į visus turimus paciento duomenis: anamnezę, fizinį ištyrimą, laboratorinių ir instrumentinių tyrimų rezultatus. Nors KB išlieka svarbiu KF ir KC diagnostikos metodu, vis daugiau dėmesio skiriama neinvaziniams tyrimo metodams. Tyrimų duomenimis, IE gali būti taikoma KC diagnostikai pacientams, sergantiems lėtinėmis kepenų ligomis (ypač LHB ir LHC) – gaunamas priimtinas klaidingai neigiamų ir klaidingai teigiamų rezultatų dažnis. MRE šiek tiek tikslesnė diagnozuojant NASKL. Siekiant patikslinti IE, MRE ir kitų neinvazinių KF vertinimo metodų vertinimo kriterijus, ypač diagnozuojant NASKL ir LAKL, reikia atlikti papildomų klinikinių tyrimų.

Gyd. Sandra Strainienė

Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikų Hepatologijos ir gastroenterologijos centras

Parengta pagal Lim JK, Flamm SL, Singh S, et al. American Gastroenterological Association Institute Guideline on the Role of Elastography in the Evaluation of Liver Fibrosis. Gastroenterology 2017;152:1536-1543.