Pasaulyje suvartojant daugiau jūros gėrybių, daugiau fiksuojama ir jų sukeliamų nepageidaujamų reakcijų. Daugiausiai jūros gėrybių suvartojama Kinijoje, Japonijoje ir Jungtinėse Amerikos Valstijose (JAV). 2009 metais vienas amerikietis suvartodavo vidutiniškai apie 7,17 kg jūros gėrybių per metus, iš jų 1,86 sudarė krevetės [1]. Jūros gėrybės (vėžiagyviai ir moliuskai) yra priskiriami didžiajam alergenų aštuonetui. Šie didieji alergenai (pienas, kiaušiniai, žuvys, jūros gėrybės, riešutai, žemės riešutai, kviečiai, sojos) sukelia apie 90 proc. alerginių maisto sukeliamų reakcijų. Nuo 2014 metų sausio 13 dienos šių alergenų žymėjimo tvarka nurodyta ir Lietuvos Respublikos įstatymais (Europos Parlamento ir Tarybos reglamentas (ES) Nr. 1169/2011 2011 metų spalio 25 diena). Jie ir iš jų išgautos sudedamosios dalys privalo būtų žymimos etiketėse [2].
Pagrindinis alergenas, kuris susijęs su alergija jūros gėrybėms, yra tropomiozinas. Tropomiozino taip pat randamas namų dulkių erkėse, tarakonuose ir apvaliosiose kirmėlėse. Namų dulkių erkėse nustatomas tropomiozinas chemine struktūra labai panašus į esantį jūros gėrybėse, todėl galimos kryžminės reakcijos tarp šių bestuburių grupių.
Straipsnyje apžvelgsime paplitimą nepageidaujamų alerginių reakcijų, kurios susijusios su jūros gėrybių vartojimu, galimas kryžmines reakcijas tarp įvairių bestuburių grupių, kliniką ir pirmąją pagalbą.
Epidemiologija
Nurodoma, kad apie 2 proc. bendrosios pasaulio populiacijos gyventojų yra jautrūs vėžiagyviams. Šis skaičius tarp geografinių regionų skiriasi. Singapūre atliktoje studijoje nustatyta, kad apie 5,3 proc. vaikų serga alergija vėžiagyviams. Daugelis alergijų maistui (kiaušiniams, pienui) yra išaugamos. Jautrumas jūros gėrybėms gali išsivystyti bet kuriuo gyvenimo etapu ir išlikti visą gyvenimą [3].
Didesnis nepageidaujamų reakcijų į jūros gėrybes paplitimas yra šalyse, kuriose jos sudaro didžiąją dalį kasdienės mitybos [4]. JAV atliktame tyrime nustatyta, kad jautrumas jūros gėrybėms dvigubai dažnesnis nei žemės riešutams (6,5 mln.). Telefoninės apklausos duomenimis, jautrumas jūros gėrybėms 5 kartus dažniau vargino suaugusiuosius nei vaikus [5]. Tarptautiniame tyrime buvo apklausta 17 280 asmenų, kurių amžius svyravo nuo 20 iki 44 metų. Tyrimas buvo vykdomas 15-oje šalių. Apibendrinus duomenis, nustatyta, kad 2,3 proc. asmenų vargino jautrumas krevetėms, 2,3 proc. – austrėms, 2,2 proc. – žuviai [6].
Prancūzijoje atliktame tyrime buvo tiriami pacientai, kuriems buvo įtariama alergija maistui. Iš 580 pacientų 34 proc. buvo nustatytas jautrumas krabams, atlikus specifinių imunoglobulinų E (IgE) tyrimus [7]. Pietų Afrikoje atliktame tyrime buvo tiriami asmenys, kuriuos vargino alergija jūros gėrybėms. Jautrumas buvo patvirtintas 50 proc. tiriamųjų (dauguma buvo alergiški krevetėms ir krabams) [8].
Nors alergija jūros gėrybėms yra paplitusi Europoje, JAV ir Australijoje, tačiau Azijos šalyse alerginės reakcijos vežiagyviams yra aktualesnė problema tarp įvairaus amžiaus asmenų [9–11]. Tai leidžia pritarti nuomonei, kad įsijautrinimas yra susijęs su kultūriniais mitybos įpročiais. Įsijautrinimą skatina ne tik mityba, bet ir didelis kiekis alergenų ore.
Klasifikacija
Jūros gėrybėms priskiriami 2 bestuburių gyvūnų tipai – moliuskai ir nariuotakojai. Vėžiagyviai priskiriami nariuotakojų tipui, kaip ir vabzdžiai bei voragyviai. Ši klasifikacija gali paaiškinti molekulines ir klinikines kryžmines reakcijas tarp nariuotakojų. Moliuskai skirstomi į dvigeldžius, pilvakojus ir galvakojus, šiai grupei priklauso midijos, austrės, jūrinės ausinukės, sraigės ir kalmarai (1 pav.) [12].
Kiaukutinių alergenų struktūra ir biologinės savybės
Yra nustatyta ir apibūdinta apie 34 skirtingus vėžiagyvių alergenus [13]. Tačiau tik 3 rekombinantinius alergenus galima nustatyti atlikus specifinių IgE tyrimus (pvz., tropomiozino, arginino kinazės, sarkoplazminio tinklo Ca2+ jungiačio baltymo). Kiti baltymai – tai miozino lengvoji grandinė, troponinas C, triofosfato izomerazė ir aktinas.
Pagrindiniai kiaukutinių alergenai pasižymi tam tikromis savybėmis: maža molekuline mase, dideliu tirpumu vandenyje, temperatūros stabilumu ir atsparumu rūgščiai. Beveik visi žinomi alergenai randami valgomosiose vėžiagyvių dalyse ir porcijose [14].
Pagrindiniai alergenai:
- tropomiozinas (Pen m 1) – tai pagrindinis alergenas, kurio esama visose valgomosiose vėžiagyvių ir moliuskų rūšyse. Daugiau kaip 60 proc. asmenų, kurie alergiški vėžiagyviams, yra alergiški būtent tropomiozinui. Jis yra spiralės formos dimerinis baltymas, kuris veikia troponino ir miozino sąveiką, reguliuodamas raumenų skaidulų kontrakciją [15]. Molekulinė masė – 33–38 kDa. Atsparus karščiui. Daugelio bestuburių pirminė tropomiozino struktūra yra panaši. Kiaukutinių ir moliuskų tropomiozino aminorūgščių seka sutampa apie 55–93 proc. Stuburinių tropomiozinas alerginių reakcijų nesukelia. Tiriant asmenis, jautrius stuburinių gyvūnų mėsai, jautrumas tropomiozinui nebuvo nustatytas, kitų tyrimuose buvo tiriamos galimos kryžminės reakcijos tarp asmenų, jautrių krevečių tropomiozinui, ir žinduolių tropomiozino – kryžminių reakcijų nebuvo nustatyta [16, 17];
- arginino kinazė (Pen m 2) – nustatyta daugiau kaip 6 kiaukutinių ir 1 moliuskų rūšyse. Molekulinė masė – 40–42 kDa. Neatspari karščiui, tačiau gali sukelti IgE surišimą. Atliktame tyrime jautrumas jūros gėrybėms dėl įsijautrinimo arginino kinazei nustatytas 21–50 proc. suaugusiųjų ir 67 proc. vaikų [18, 19]. Kaip ir tropomiozinas, dalyvauja kryžminėse reakcijose;
- miozino lengvoji grandinė (Pen m 3) – nustatoma lygiuosiuose raumenyse drauge su miozino sunkiąją grandine. Molekulinė masė – 17–20 kDa. Atspari temperatūros pokyčiams. Aptinkama 4 kiaukutinių rūšyse. Kol kas trūksta duomenų apie šio alergeno sukeliamas kryžmines reakcijas;
- sarkoplazminio tinklo Ca2+ jungiantis baltymas. Molekulinė masė – 20 kDa, izoelektrinis taškas yra 5, net ir po poveikio karščiu gali surišti IgE [18]. Pastebėta, kad alergijos jūros gėrybėms klinika, esant įsijautrinimui šiam baltymui, yra sunkesnė [20]. Įsijautrinimas šiam baltymui atliekant specifinių IgE nustatymą krevetėms, nustatytas 38,4 proc. (20 iš 52) ir dažniau vaikams – 74 proc. (17 iš 23) [21];
- troponinas C (Cra c 6) – pirmą kartą nustatytas krevetėse, tačiau svarbus tarakonų alergenas (Bla g 6, Per a 6). Yra apie 20 kDa molekulinės masės, atsparumas karščiui dar nėra išsaiai ištirtas. IgE surišimas mažesnis nei tropomiozino;
- triofosfato izomerazė Cra c 8 – nustatyta krevetėse (Cra c 8), vėžiuose (Arc s 8) ir tarakonuose (Bla g TPI). Molekulinė masė – apie 28 kad, spėjama, kad nėra stabili karščiui [22]. Klinikinis ir imunologinis kryžminis reaktyvumas tarp įvairių bestuburių rūšių nėra nustatytas, o aminorūgščių struktūra nėra išaiškinta.
Kryžminės reakcijos tarp jūros gėrybių
Asmenys, jautrūs krevetėms, dažniausiai kliniškai reaguoja ir į kitus kiaukutinius. Pagrindinio alergeno tropomiozino struktūra tarp įvairių kiaukutinių sutampa apie 98 proc. (2 pav.) [23]. Kiaukutiniams alergiški asmenys taip pat gali reaguoti į kai kurias moliuskų grupes. Atlikus in vitro tyrimus 9 asmenims, alergiškiems kiaukutiniams, nustatytas įsijautrinimas 10 moliuskų rūšių. Nors tyrimo išvadoje pabrėžiama, kad laboratorinis įsijautrinimas nenurodo klinikinio įsijautrinimo [24].
Atliktos studijos rodo, kad jautrumas krevetėms gali būti rūšiai specifinis. Kitose studijose nurodoma, kad galimos kryžminės reakcijos tarp krevečių ir kitų kiaukutinių yra apie 38 proc., 14 proc. tarp kiaukutinių ir moliuskų ir apie 49 proc. tarp moliuskų [25].
Kryžminės reakcijos tarp kitų bestuburių
Esant įsijautrinimui namų dulkių erkėms ar tarakonams, didysis alergenas yra tropomiozinas. D. pteronyssinus (Der p 10) tropomiozinas 75–80 proc. panašus į krevečių ir apie 65 proc. – į moliuskų tropomiozinus. Tokie alergenų cheminiai panašumai leidžia įtarti galimą sensibilizaciją kiaukutiniams be kontakto su jais [26].
Viename tyrime buvo tiriami 9 asmenys, priklausantys žydų ortodoksų bendruomenei, kuriems religija draudžia valgyti jūros gėrybes. Atlikus specifinių IgE jūros gėrybėms tyrimą, nustatytas įsijautrinimas. Visi tiriamieji sirgo alergija namų dulkių erkėms, visiems buvo nustatytas įsijautrinimas krevetėms, 7 asmenims – jautrumas tarakonams [27].
Kiti alergenai, tokie kaip sarkoplazmio tinklo Ca2 surišantis baltymas, arginino kinazė, miozino lengvoji grandinė, taip pat gali nulemti kryžmines reakcijas tarp namų dulkių erkių ir kiaukutinių [28].
Manoma, kad specifinė imunoterapija namų dulkių erkėms gali sustiprinti jautrumą jūros gėrybėms [29]. Kitame tyrime, kuriame specifinė imunoterapija namų dulkių erkėms buvo taikoma asmenims, kurie nebuvo įsijautrinę krevetėms, po 3 metų specifinės imunoterapijos tiriamieji ir toliau galėjo valgyti jūros gėrybes [30]. Buvo atlikti odos mėginiai ir peroraliniai provokaciniai mėginiai. Taigi trūksta įrodymų, kad taikant specifinę imunoterapiją namų dulkių erkėms galima pacientus įjautrinti jūros gėrybėms.
Kryžminės reakcijos tarp kiaukutinių, moliuskų ir žuvies nėra nustatytas. Tačiau asmenims, kurie yra įsijautrinę apvaliajai kirmėlei Anasakis simplex, alerginės reakcijos gali pasireikšti suvalgius žuvies, kuri yra užteršta šiomis kirmėlėmis [31]. Tropomiozinas nėra pagrindinis alergenas, kuris gali nulemti kryžmines reakcijas, tačiau tapatumas yra didelis – apie 74 proc.
Klinika
Alerginės reakcijos jūros gėrybėms gali varijuoti nuo lengvos dilgėlinės iki gyvybei grėsmingos anafilaksijos. Dažniausiai reakcijos yra nulemtos IgE, išsivysto greitai, gali sukelti virškinimo trakto, odos arba kvėpavimo takų simptomus. Gali pasireikšti burnos alergijos sindromu, kai dar valgant atsiranda burnos gleivinės deginimas, dilgčiojimas ar niežulys [32]. Taip pat aprašoma klinikinių atvejų, kai jūros gėrybės sukelia baltymų skatinamą enterokolitą, nuo maisto priklausomą, fizinio krūvio skatinamą anafilaksiją bei anafilaksiją dėl sinerginės nesteroidinių vaistų nuo skausmo ir jūros gėrybių sąveikos.
Jūros gėrybių baltymai yra stiprūs alergenai ir alergines reakcijas gali sukelti kontakto metu per odą bei inhaliuojant. Alergenų pasklinda ore verdant ir kepant jūros gėrybes. Galimos reakcijos gali apsiriboti tik respiraciniais simptomais, odos pažeidimų ar anafilaksinėmis reakcijomis. Galimas ir profesinis įsijautrinimas, kai dirbama fabrikuose, kuriuose apdorojamos jūros gėrybės. Aprašoma, kad 2–36 proc. dirbančiųjų fabrikuose diagnozuojama profesinė bronchų astma. Apie 3–11 proc. asmenų nustatoma profesinis kontaktinis dermatitas, kuris dažniausiai būna sisteminis, ar dilgėlinė [33].
Diagnostikos galimybės
Diagnostikai svarbi tiksli anamnezė apie įvykusį įvykį. Tai padeda diferencijuoti tarp alerginių ar toksinių reakcijų. Reikia atkreipti dėmesį į tai, kokios jūros gėrybės buvo valgytos, suvartotą kiekį, per kiek laiko po kontakto išsivystė nepageidaujamos reakcijos, ar kiti drauge valgę asmenys jautė panašius simptomus. Jei yra galimybė, būtina nurodyti kitus veiksnius, tokius kaip fizinis krūvis, alkoholis, vaistų (ypač nesteroidinių vaistų nuo uždegimo) vartojimas. Juos rekomenduojama įtraukti atliekant provokacinius oralinius mėginius.
Vėliau atliekant odos dūrio, odos dūrio-dūrio mėginius ar specifinių IgE tyrimą, patvirtinamos alerginės reakcijos. Atliekant odos dūrio mėginius naudojant komercinius ekstraktus, galimos klaidingai neigiamos reakcijos, todėl dažnai rekomenduojama atlikti peroralinius provokacinius mėginius. Kai kuriuose tyrimuose nurodoma, kad, atliekant odos dūrio-dūrio mėginius su termiškai apdorotais alergenais, tyrimo tikslumas gerai koreliuoja su peroralinio provokacinio mėginio atsakymais [34].
Apsaugos priemonės
Nustačius alergiją, rekomenduojama griežtai vengti nustatyto alergeno ir su juo susijusių kryžminių reakcijų. Rekomenduojama vengti lankytis jūros gėrybių restoranuose, nes juose sunku išvengti kontakto su alergenais, galima didelė koncentracija ore, kai jie yra termiškai apdorojami.
Svarbiausias dalykas – tai mokėjimas ne tik apsisaugoti nuo kontakto su alergenu, bet ir mokėti suteikti pirmąją pagalbą išsivysčius alerginei reakcijai. Pirmoji pagalba – tai yra adrenalino injekcija į raumenis.
Apibendrinimas
Alergija jūros gėrybėms – dažna ir nepageidaujamų alerginių reakcijų sukelianti liga. Laiku jas diagnozavę ir tinkamai informavę pacientus apie galimas kryžmines reakcijas, apsaugosime juos nuo gyvybei grėsmingų reakcijų.
Gyd. Ingrida Mačiulaitytė
Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikų Vaikų ligoninės Pediatrijos centras
Literatūra
1. M Loke, C Geslani, B Takenaka, PingSun. An Overview of Seafood Consumption and Supply Sources: Hawai Versus U.S. Economic Issues. 2012 March; 1-9.
2. Internetinė nuoroda: <https://eur-lex.europa.eu/legal-content/LT/TXT/PDF/?uri=CELEX:02011R1169-20140219&qid=1428487291907&from=LT> .
3. Anas M. Abdel Rahman. Food Allergy-Methods of Detection and Clinical Studies. 2017.Chapter 11. Shellfish allergy.
4. Tham EH, Tay SY, Lim DLC, et al. Epinephrine auto-injector prescriptions as a reflection of the pattern of anaphylaxis in an Asian population. Allergy Asthma Proc 2008;29:211-215.
5. Sicherer SH, Munoz–Furlong A, Sampson HA. Prevalence of seafood allergy in the United States determined by a random telephone survey. J Allergy Clin Immunol 2004;114:159-165.
6. Woods RK, Abramson M, Bailey M, Walters EH: International prevalences of reported food allergies and intolerances. Comparisons arising from the European Community Respiratory Health Survey (ECRHS) 1991-1994. Eur J Clin Nutr 2001, 55(4):298-304.
7. Andre F, Andre C, Colin L, Cacaraci F, Cavagna S. Role of new allergens and of allergens consumption in the increased incidence of food sensitizations in France. Toxicology 1994;93:77-83.
8. Zinn C, Lopata A, Visser M, Potter PC. The spectrum of allergy to South African bony fish (Teleosti). Evaluation by double-blind, placebo-controlled challenge. S Afr Med J 1997;87:146-152.
9. Goh DL, Lau YN, Chew FT, Shek LP, Lee BW. Pattern of food-induced anaphylaxis in children of an Asian community. Allergy 1999;54:84-86.
10. Shek LPC, Cabrera-Morales EA, Soh SE, Gerez I, Ng PZ, Yi FC, et al. A population-based questionnaire survey on the prevalence of peanut, tree nut, and shell sh allergy in 2 Asian populations. Journal of Allergy and Clinical Immunology 2010;126:324-337.
11. Thalayasingam M, Gerez IF, Yap GC, Llanora GV, Chia IP, Chua L, et al. Clinical and immunochemical pro les of food challenge proven or anaphylactic shrimp allergy in tropical Singapore. Clinical and Experimental Allergy 2015;45:687-697.
12. Lopata AL , Kleine-Tebbe J, Kamath SD. Allergens and Molecular Diagnostics of Shellfsh Allergy. Allergo J Int 2016;25:210-218.
13. Radauer C, Bublin M, Wagner S, Mari A, Breiteneder H. Allergens are distributed into few protein families and possess a restricted number of biochemical functions. Journal of Allergy and Clinical Immunology 2008;121:847-852.
14. Sun S, Lopata A. The role of shellfish proteases in allergic diseases and incammation. Current Allergy and Clinical Immunology 2010;23:174-179.
15. Oguchi Y, Ishizuka J, Hitchcock-DeGregori SE, Ishiwata S, Kawai M. The Role of Tropomyosin Domains in Cooperative Activation of the Actin-Myosin Interaction. Journal of Molecular Biology 2011;414:667-680.
16. Ayuso R, Lehrer SB, et al: IgE antibody response to vertebrate meat proteins including tropomyosin. Ann Allergy Asthma Immunol 1999, 83(5):399-405.
17. Restani P, Fiocchi A, Beretta B, Velona T, Giovannini M, Galli CL: Meat allergy: III – Proteins involved and cross-reactivity between different animal species. J Am Coll Nutr 1997, 16(4):383-389.
18. Kamath SD, Rahman AM, Voskamp A, Komoda T, Rolland JM, O‘Hehir RE, et al. Effect of heat processing on antibody reactivity to allergen variants and fragments of black tiger prawn: A comprehensive allergenomic approach. Molecular nutrition & food research 2014;58:1144-1155.
19. Yang AC, Arruda LK, Santos ABR, Barbosa MCR, Chapman MD, Galvao CES, et al. Measurement of IgE antibodies to shrimp tropomyosin is superior to skin prick testing with commercial extract and measurement of IgE to shrimp for predicting clinically relevant allergic reactions after shrimp ingestion. J Allergy Clin Immunol 2010;125:872-878.
20. Pascal M, Grishina G, Yang AC, Sanchez-Garcia S, Lin J, Towle D, et al. Molecular Diagnosis of Shrimp Allergy: Efficiency of Several Allergens to Predict Clinical Reactivity. Journal of Allergy and Clinical Immunology – In practice. 2015;3:521-531.
21. Ayuso R, Grishina G, Ibanez MD, Blanco C, Carrillo T, Bencharitiwong R, Sanchez S, Nowak-Wegrzyn A, Sampson HA: Sarcoplasmic calcium-binding protein is an EF-hand-type protein identified as a new shrimp allergen. J Allergy Clin Immunol 2009, 124(1):114-120.
22. Bauermeister K, Wangorsch A, Garosso LP, Reuter A, Conti A, Taylor SL, et al. Generation of a comprehensive panel of crustacean allergens from the North Sea Shrimp Crangon crangon. Mol Immunol 2011;48:1983–1992.
23. Ho, M.HK., Wong, W.HS. & Chang, C. Clinical Spectrum of Food Allergies: a Comprehensive Review. Clinic Rev Allerg Immunol (2014) 46: 225-240.
24. Leung PS, Chow WK, Duffey S, Kwan HS, Gershwin ME, Chu KH: IgE reactivity against a cross-reactive allergen in crustacea and mollusca: evidence for tropomyosin as the common allergen. J Allergy Clin Immunol 1996, 98(5 Pt 1):954-961.
25. Sicherer SH, Munoz-Furlong A, Sampson HA: Prevalence of seafood allergy in the United States determined by a random telephone survey. J Allergy Clin Immunol 2004, 114(1):159-165.
26. Witteman AM, Akkerdaas JH, van Leeuwen J, van der Zee JS, Aalberse RC: Identification of a cross-reactive allergen (presumably tropomyosin) in shrimp, mite and insects. Int Arch Allergy Immunol 1994, 105(1):56-61.
27. Fernandes J, Reshef A, Patton L, Ayuso R, Reese G, Lehrer SB: Immunoglobulin E antibody reactivity to the major shrimp allergen, tropomyosin, in unexposed Orthodox Jews. Clin Exp Allergy 2003, 33(7):956-961.
28. Villalta D, Tonutti E, Visentini D, Bizzaro N, Roncarolo D, Amato S, Mistrello G: Detection of a novel 20 kDa shrimp allergen showing cross- reactivity to house dust mites. Eur Ann Allergy Clin Immunol 2010, 42(1):20-24.
29. Van Ree R, Antonicelli L, Akkerdaas JH, Garritani MS, Aalberse RC, Bonifazi F: Possible induction of food allergy during mite immunotherapy. Allergy 1996, 51(2):108-113.
30. Asero R: Lack of de novo sensitization to tropomyosin in a group of mite-allergic patients treated by house dust mite-specific immunotherapy. Int Arch Allergy Immunol 2005, 137(1):62-65.
31. Asturias JA, Eraso E, Moneo I, Martinez A: Is tropomyosin an allergen in Anisakis? Allergy 2000, 55(9):898-899.
32. Lopata AL, O ’ Hehir RE, Lehrer SB: Shellfish allergy. Clin Exp Allergy 2010,40(6):850-858.
33. Jeebhay MF, Robins TG, Lehrer SB, Lopata AL: Occupational seafood allergy: a review. Occup Environ Med 2001, 58(9):553-562.
34. Carnes J, Ferrer A, Huertas AJ, Andreu C, Larramendi CH, Fernandez- Caldas E: The use of raw or boiled crustacean extracts for the diagnosis of seafood allergic individuals. Ann Allergy Asthma Immunol 2007, 98(4):349-354.