Prepratai veikiantys virškinamą: kas geriausiai tinka žmogaus virškinamajam traktui?

Beveik kiekvieno lietuvio namų vaistinėlėje surastume vaistų, gerinančių virškinimą, tačiau retas kuris iš jų žino, kaip veikia vaistai „nuo pilvo“ ir kuo jie skiriasi vienas nuo kito. Skiriamasis šių preparatų bruožas – tai jų sudėtyje esantys gyvulinės ar augalinės kilmės fermentai, padedantys skaidyti baltymus riebalus ir angliavandenius, kai yra reliatyvus ar absoliutus kasos funkcijos nepakankamumas. Nors pažvelgus į šių preparatų sudėtį, atrodytų, kad ji lyg ir panaši, tačiau visgi racionaliau skirti gyvulinės kilmės fermentinius preparatus (pankreatiną), kurie atitinka žmogaus virškinamojo trakto fiziologiją. Tuo tarpu augalinės kilmės maisto papildų su fermentais skyrimas diskutuotinas. Taip pat reikėtų aptarti ir fermentinių preparatų dozių klausimą. Dažnai esant funkciniams virškinamojo trakto negalavimas griebiamasi didelių fermentų dozių - tai gali būti pavojinga.

 Nuo kiaulės kasos ekstrakto iki šiuolaikinių pank reatino preparatų

 Kaip susidoroti su nemaloniais sutrikusio virškinimo simptomais – pilvo pūtimu, skausmu pykinimu – žmonės mokėjo daug seniau, nei buvo suprasta, kaip veikia virškinamasis traktas. Antai senovės egiptiečiai valgė žalią mėsą, gerdavo drignių antpilą, graikai gydėsi dieta ir masažu, o romėnai persivalgę tiesiog priverstinai išsivemdavo. Moksliškai į šią problemą 1659 metais pažvelgė vokiečių gydytojas, fiziologas, anatomas ir chemikas Franciskas Silvijus. Jis įrodė, kad kasa į dvylikapirštę žarną išskiria sultis ir padarė prielaidą, kad šios sultys dalyvauja virškinime. Po dviejų šimtų metų prancūzų fiziologas Klodas Bernaras atrado būdą, kaip iš kasos išgauti sultis ir jas pavadino pankreatinu (pagal lotynišką kasos pavadinimą pancreas). Tirdamas pankreatino savybes, Bernaras nustatė, kad jis skaido angliavandenius, baltymus ir riebalus. Be to paaiškėjo, kad baltymai ir angliavandeniai gali būti skaidomi virškinamajame trakte ir be pankreatino, tuo tarpu riebalų skaidymui pankreatinas būtinas. 1861 rusų mokslininkas Aleksandras Danilevskis įrodė, kad pankreatinas – įvairių fermentų mišinys, kurių kiekvienas atskirai skaldo angliavandenius, baltymus ir riebalus. Pirmieji pankreatino preparatai buvo gaminami iš jaučio ar kiaulės kasos: jų ekstraktu buvo girdomi pacientai. Istorijoje įamžintas ir pirmojo eksperimentatoriaus Žozefo Aleksandro Fleso, kuris nevirškinimą gydė naudodamas veršiukų kasą, vardas. Pramoniniu būdu pagaminti virškinimą gerinantys preparatai rinkoje pasirodė 1897 metais ir buvo išleidžiami miltelių (be to labai karčių!) formos, kuri buvo gaminama sutrynus ir susmulkinus išdžiovintą kiaulių ar karvių kasą. Bet, kaip visada, pirmas blynas buvo prisvilęs, nes paaiškėjo, kad net ir vartojant tokius miltelius šaukštais, jie buvo neveiksmingi. Pasirodo, kad keliaudami skrandžiu virškinimo fermentai prarasdavo savo aktyvumą, kadangi natūraliai kasos fermentai veikia dvyli- kapirštėje žarnoje, šarminėje terpėje, tuo tarpu rūgšti skrandžio aplinka fermentus suardo. Po trijų metų vokiečių mokslininkai Francas Tomasas ir Vilhelmas Veberis sukūrė technologiją, leidžiančią gaminti rūgščiai atsparų pankreatiną. 1900 metais jie gavo patentą originalaus preparato gamybai, kur pankreatinas buvo apsaugotas specialiu tanino apvalkalu. Vėliau kasos fermentų preparatai buvo keičiami, gerinama jų formulė, atsparumas skrandžio rūgščiai ir kiti farmakologiniai parametrai. Prireikė ne vieno šimtmečio, kol buvo suprasta, kad pankreatinas būtinas normaliam virškinimui, o primityviu būdu pagamintą kasos ekstraktą, kurio vertė tuo metu buvo abejotina, pakeitė šiuolaikiniai pankreatino preparatai.

 Fermentai ir virškinamojo trakto fiziologija

 Fermentiniai preparatai parastai būna sudaryti iš lipazės, amilazės ir proteazės, kurių kiekis yra nurodomas Eu.Ph. vienetais (Europos farmakopėjos vienetais). Lipazės aktyvumas 1 mg sauso pankreatino svyruoja nuo 15-45 Eu. Ph vienetų. Optimalus lipazės, amilazės ir proteazės santykis preparatuose parenkamas atsižvelgiant į žmogaus virškinamojo trakto fiziologiją. Preparatuose proteazės negali būti daugiau, kadangi didelis kiekis slopina lipazės aktyvumą (1 lentelė).

 Kada prireikia fermentų?

 Fermentiniai preparatai skiriami tiek esant funkciniams virškinamojo trakto sutrikimams, tiek ir esant organiniams susirgimams:

• Blogai termiškai paruoštas maistas (pvz. pusiau žalias kepsnys, karpačio).

• Vartojant didelius maisto kiekius (persivalgius): virškinamasis traktas nespėja perdirbti didelio maisto kiekio palyginti su normalia maisto porcija, kadangi kasa nespėja gaminti fermentų.

• Vartojant maistą, kuriame vyrauja vienos rūšies maisto medžiagos (pvz., tik baltymai arba tik angliavandeniai).

• Blogai kramtant maistą dėl dantų nebuvimo, skaudamų dantų, nesėkmingo protezavimo. Blogai kramtant nesiskiria seilių amilazė, maistas nesusmulkinamas mechaniškai ir neparuošiamas kitam virškinimo etapui.

• Esant normaliam senėjimo procesui: kasa mažiau išskiria fermentų dėl kasos funkcijos sumažėjimo.

• Virškinamojo trakto motorikos sutrikimai (pvz. dėl viduriavimo, dirgliosios žarnos sindromo maistas greitai juda ir fermentai nespėja jo paveikti).

• Esant laktozės netoleravimui.

• Sergant uždegiminėmis virškinamojo trakto ligomis (gastritas, kolitas, pankreatitas ir pan.).

• Fermentopatijos (genetinis virškinamojo trakto fermentų deficitas).

• Lėtinės sisteminės ligos, kai sutrinka maisto medžiagų apykaita (pvz. cukrinis diabetas, amiloidozė, hipotirozė).

• Naudojant vaistus, sutrikdančius žarnyno mikroflorą (NVNU, antibiotikus, citostatikus ir kt.)

• Po virškinamojo trakto operacijų (pvz., skrandžio ar žarnyno rezekcija).

 Didelės ar mažos fermentų dozės?

 Esant funkciniams virškinamojo trakto negalavimams (funkcinė dispepsija, persivalgymas) pakanka preparatų su nedidelėmis lipazės dozėmis (pvz., Mezym 10 000 yra 10 000 Eu.Ph. vienetų lipazės), jei yra nustatyta organinė priežastis – dažnai parenkami preparatai su didesniu lipazės aktyvumu. Dozė kiekvienam pacientui parenkama individualiai ir vartojama kiekvieno valgymo metu. Dažnai pacientai sergantys funkciniais virškinamojo trakto negalavimais persistengia pastoviai vartodami dideles kasos fermentų dozes. Ilgalaikis didelių fermentų dozių vartojimas gali turėti neigiamų pasekmių. Pagrindiniai nepageidaujami fermentinių preparatų poveikiai: pilvo skausmas, pykinimas, vėmimas, perteklinis dujų išsiskyrimas (flatulencija), pilvo pūtimas, spazmai, vidurių užkietėjimas ar viduriavimas taip pat gali būti susiję su didelių

fermentų dozių vartojimu, esant funkciniams virškinamojo trakto negalavimas. Galimos ir alerginės reakcijos: odos paraudimas, niežėjimas, urtikarija, bėrimas. Didelių kasos fermentų dozių vartojimas nuolat persivalgant ne tik formuoja ydingus valgymo įpročius, bet ir skatina nutukimo progresavimą.  

 Gyvulinės ar augalinės kilmės fermentai?

 Įprastai gyvulinės kilmės kasos fermentų preparatas parenkamas ir dozuojamas pagal šiuos kriterijus:

• Atitinka virškinamojo trakto fiziologiją.

• Pakankamai didelis lipazės kiekis.

• Preparatas turi apsauginį apvalkalą, saugantį fermentus nuo skrandžio sulčių. Lipazė ir tripsinas greitai praranda savo aktyvumą: lipazė, kai рН <4, tripsinas – рН <3.

• Greitas fermentų atsipalaidavimas iš preparato viršutiniame plonosios žarnos segmente, kur pH ~8.

• Pradedama nuo 25 000 – 40 000 Ph.Eur. vienetų lipazės, dozę galima didinti, bet nerekomenduojama viršyti 75,000VV /valgiui.

• Fermentiniai preparatai vartojami valgio metu.

Vaistinių pankreatino preparatų sudėtyje yra pakankami lipazės kiekiai, juose esanti lipazė gerai apsaugota nuo kitų preparate esančių fermentų (pirmiausia proteazių). Pankreatino preparatuose yra aiškiai nurodytas lipazės kiekis, tad juos dozuoti nesudėtinga: pvz., Mezym 10 000 yra 10000 Ph.Eur. vienetų lipazės, todėl kiekvieno valgio metu dažniausiai rekomenduojamos dvi - keturios tabletės. Be įprastinių gyvulinės kilmės preparatų egzistuoja ir augalinės kilmės preparatai, dažniausiai maisto papildai, kuriuose yra papaino, bromelaino, grybelinės amilazės, proteazės, lipazės ir kitų fermentų. Maisto papildų iš Aspergillus grybelių lipazė geriausiai veikia esant 30,3⁰C temperatūrai ir esant 6,87 pH reikšmei – tai tikrai neatitinka žmogaus organizmo sąlygų (pankreatino lipazė veikia esant 37 ºC ir 8,0 ph reikšmei, žr. 1 lentelę), tad tokio preparato veiksmingumas diskutuotinas. Iš mikrobų ir grybelių išskiriamų fermentų aktyvumas skaičiuojamas kitaip, nei pankreatino preparatų, o tai kelia tam tikrų problemų nustatant reikiamą augalinės kilmės fermentų kiekį. Nurodoma, kad grybelinės kilmės preparatų lipazės dozė turi siekti 18750-30000 vieno valgio metu, tačiau dažnai augalinės kilmės fermentų maisto papilduose fermentų kiekis nurodomas miligramais, nenurodomas lipazės kiekis vienetais, tad atsiranda dozavimo sunkumų. Taip pat tokiuose maisto papilduose dažnai būna didelės proteazių koncentracijos, galinčios suardyti lipazę. Taigi, neaišku, kiek tokio preparato skirti, kokia efektyvi dozė ir apskritai, kaip gi vertinti tokio preparato veiksmingumą. Kyla papildomų sunkumų ir apskaičiuojant grybelinės kilmės ekvivalentines dozes palyginti su gyvulinės kilmės pankreatino preparatais (3 lentelė). Skiriant iš grybelių pagamintus maisto papildus virškinimui gerinti galimas virškinimo trakto sudirginimas, tačiau pavojingesnės alerginės reakcijos. Tuo tarpu pankreatino preparatai pagal savo kilmę priimtinesni žmogaus organizmui.

 Apibendrinimas

 Šiuo metu gyvulinės kilmės fermentų preparatai (pankreatinas) yra nustatytas tiek funkcinių negalavimų, tiek organinių virškinimo susirgimų gydymo standartas. Funkciniams virškinimo susirgimams gydyti gali pakakti nedidelių fermentų dozių, kuriose yra 10 000 lipazės. Rinkoje pasirodo ir įvairių augalinės kilmės preparatų: jų skyrimas galimas, tačiau veiksmingumas diskutuotinas dėl nenurodytų fermentų dozių, netinkamo jų santykio (didelis kiekis proteazių gali suardyti lipazę) ir veikimo,neatitinkančio žmogaus organizmo fiziologijos.