{"id":103,"date":"2020-07-03T13:18:38","date_gmt":"2020-07-03T13:18:38","guid":{"rendered":""},"modified":"2020-07-03T13:18:38","modified_gmt":"2020-07-03T13:18:38","slug":"endoskopinis-bendrojo-tulzies-latako-akmenu-gydymas-2019-metu-europos-gastrointestines-endoskopijos-draugijos-gaires","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/rekomenduojamos-naujienos\/endoskopinis-bendrojo-tulzies-latako-akmenu-gydymas-2019-metu-europos-gastrointestines-endoskopijos-draugijos-gaires\/103\/","title":{"rendered":"Endoskopinis bendrojo tul\u017eies latako akmen\u0173 gydymas: 2019 met\u0173 Europos gastrointestin\u0117s endoskopijos draugijos gair\u0117s"},"content":{"rendered":"<p><b>Pagrindin\u0117s rekomendacijos<\/b><\/p>\n<ul>\n<li>Europos gastrointestin\u0117s endoskopijos draugija (EGED) rekomenduoja pasi\u016blyti akmen\u0173 pa\u0161alinim\u0105 visiems pacientams, kuriems nustatyta bendrojo tul\u017eies latako akmen\u0173 (BTLa), jei tik b\u016bkl\u0117 leid\u017eia atlikti intervencij\u0105.<\/li>\n<li>EGED rekomenduoja atlikti kepen\u0173 ferment\u0173 tyrim\u0105 ir pilvo organ\u0173 sonoskopij\u0105 pirminiam i\u0161tyrimui \u012ftariant BTLa. \u0160i\u0173 tyrim\u0173 derinys padeda \u012fvertinti bendrojo tul\u017eies latako (BTL) akmenlig\u0117s tikimyb\u0119.<\/li>\n<li>EGED rekomenduoja atlikti endoskopin\u0119 sonoskopij\u0105 arba magnetinio rezonanso cholangiopankreatografij\u0105 BTL akmenligei diagnozuoti pacientams, kuriems yra ry\u0161ki klinika, ta\u010diau neu\u017etenka pilvo organ\u0173 sonoskopijos duomen\u0173.<\/li>\n<li>\u016aminiu cholecistitu, klasifikuojamu pagal revizuotas 2018 met\u0173 Tokijo gaires, sergantiems pacientams tul\u017eies latak\u0173 drenavimo (pageidautina endoskopinio) rekomenduojamas laikas:<\/li>\n<\/ul>\n<ul style=\"list-style-type: circle;\">\n<li>sergant sunkiu \u2013 kiek \u012fmanoma grei\u010diau, septinio \u0161oko b\u016bkl\u0117s pacientams\u00a0\u2013 per 12\u00a0val.;<\/li>\n<li>sergant vidutinio sunkumo \u2013 per 48\u201372 val.;<\/li>\n<li>sergant lengvu \u2013 elektyviai<\/li>\n<\/ul>\n<ul>\n<li>EGED rekomenduoja endoskopin\u012f laikin\u0105 biliarin\u012f stentavim\u0105 pacientams, turintiems nepa\u0161alinam\u0173 tul\u017eies latak\u0173 akmen\u0173, kai reikalingas biliarinis drenavimas.<\/li>\n<li>Sud\u0117tingiems BLTa pa\u0161alinti EGED rekomenduoja sfinkterotomij\u0105 kartu su balionine papilos dilatacija kaip pirmojo pasirinkimo metod\u0105.<\/li>\n<li>Siekiant suma\u017einti konversijos da\u017en\u012f ir pakartotini\u0173 biliarini\u0173 komplikacij\u0173 rizik\u0105, cholecistektomij\u0105 pacientams, sergantiems tul\u017eies latak\u0173 akmenlige, rekomenduojama atlikti per 2 savaites nuo endoskopin\u0117s retrogradin\u0117s cholangiopankreatografijos (ERCP).<\/li>\n<\/ul>\n<p>Tul\u017eies p\u016bsl\u0117s akmenlig\u0117 yra da\u017ena problema i\u0161sivys\u010diusiose \u0161alyse. Dauguma pacient\u0173, sergan\u010di\u0173 tul\u017eies p\u016bsl\u0117s akmenlige, nepajunta joki\u0173 simptom\u0173, ta\u010diau 10\u201325\u00a0proc. gali i\u0161sivystyti biliarin\u0117 kolika ar komplikacijos. Metin\u0117 simptomin\u0117s ligos rizika yra 2\u20133\u00a0proc., o did\u017ei\u0173j\u0173 komplikacij\u0173 rizika\u00a0\u2013 1\u20132\u00a0proc. Simptomin\u0117s ligos ar komplikacij\u0173 i\u0161sivystymas da\u017eniausiai sietinas su akmen\u0173 migravimu \u012f BTL. BTLa gali b\u016bti pa\u0161alinti ERCP arba chirurginiu b\u016bdu atliekant cholecistektomij\u0105. \u0160i\u0173 \u012frodymais pagr\u012fst\u0173 ir konsensuso principu priimt\u0173 EGED gairi\u0173 tikslas yra suteikti praktines pacient\u0173, sergan\u010di\u0173 BTLa, gydymo rekomendacijas.<\/p>\n<p>\u00a0<\/p>\n<p><b>Bendrieji principai<\/b><\/p>\n<p>Tul\u017eies p\u016bsl\u0117s akmenlig\u0117 yra da\u017ena liga, kurios paplitimas svyruoja nuo 10 iki 15\u00a0proc. i\u0161sivys\u010diusiose \u0161alyse.<\/p>\n<p>Nat\u016brali BTL akmenlig\u0117s eiga n\u0117ra gerai i\u0161tirta, ta\u010diau GallRiks studijos duomenys suponuoja, kad, nusta\u010dius BTLa, akmenys tur\u0117t\u0173 b\u016bti pa\u0161alinti siekiant i\u0161vengti komplikacij\u0173: i\u0161 3\u00a0969 pacient\u0173, kuriems intraoperacine cholangiografijoa nustatyta BTLa, 594 akmenys i\u0161 BTL nepa\u0161alinti. Stebimuoju 0\u20134 met\u0173 laikotarpiu 25,3\u00a0proc. pacient\u0173, kuriems nepa\u0161alinti BTLa, i\u0161sivyst\u0117 komplikacijos (pankreatitas, cholangitas, tul\u017eies latak\u0173 obstrukcija), o pacient\u0173, kuriems akmenys pa\u0161alinti, grup\u0117je komplikacijos pasirei\u0161k\u0117 12,7\u00a0proc. (\u0161ans\u0173 santykis (\u0160S)\u00a00,44, 95\u00a0proc. pasikliautinasis intervalas (PI) 0,35\u20130,55). Nepageidaujam\u0173 \u012fvyki\u0173 tikimyb\u0117 did\u0117ja kartu su akmens dyd\u017eiu, ta\u010diau net ir ma\u017eesni\u0173 nei 4\u00a0mm akmen\u0173 sukeliama komplikacij\u0173 rizika yra 5,9\u00a0proc. <i>vs<\/i>. 8,9\u00a0proc. esant didesniems akmenims (\u0160S\u00a00,52, 95\u00a0proc.\u00a0PI\u00a00,34\u20130,79). \u0160ie duomenys pagrind\u017eia BTLa pa\u0161alinim\u0105 nepriklausomai nuo akmen\u0173 dyd\u017eio, ta\u010diau ankstesn\u0117s studijos parod\u0117, kad nedideli nediagnozuoti akmenys gali pasi\u0161alinti savaime, be intervencij\u0173.<\/p>\n<p>Nepaisant kontroliuojam\u0173j\u0173 studij\u0173 stokos, yra keletas veiksni\u0173, skatinan\u010di\u0173 BTLa pa\u0161alinim\u0105 besimptomiams pacientams: nepageidaujam\u0173 \u012fvyki\u0173 da\u017enis nesiskiria tarp besimptomi\u0173 ir simptomini\u0173 akmenlige sergan\u010di\u0173 pacient\u0173 grupi\u0173; ilgalaik\u0117 negydytos BTL akmenlig\u0117s rizika n\u0117ra \u017einoma ir gali b\u016bti gerokai didesn\u0117, nei iki \u0161iol manyta; sunkios komplikacijos, tokios kaip cholangitas, pankreatitas ar mechanin\u0117 gelta, gali pasireik\u0161ti be \u012fsp\u0117jam\u0173j\u0173 po\u017eymi\u0173. Konservatyvi\u0105 taktik\u0105 galima svarstyti tik tais atvejais, kai chirurginio ar endoskopinio gydymo rizika pacientui yra didesn\u0117 nei BTLa palikimas <i>in situ<\/i>.<\/p>\n<p><b>Rekomendacija: EGED rekomenduoja pasi\u016blyti akmen\u0173 pa\u0161alinim\u0105 visiems pacientams, kuriems nustatyta BTLa, kuri\u0173 b\u016bkl\u0117 leid\u017eia atlikti intervencij\u0105. <\/b><\/p>\n<p>\u00a0<\/p>\n<p><b>BTL akmenlig\u0117s rizikos nustatymas<\/b><\/p>\n<p>\u00a0<\/p>\n<p>BTL akmenlig\u0117s rizikos grup\u0117s pacientams, kaip antai simptomine tul\u017eies p\u016bsl\u0117s akmenlige sergantiems pacientams, atliekami neinvaziniai tyrimai (pvz., kepen\u0173 ferment\u0173 tyrimai, pilvo organ\u0173 echoskopija), siekiant \u012fvertinti BTLa rizik\u0105 ir tolesnio i\u0161tyrimo tikslingum\u0105.<\/p>\n<p>Nauja sistemin\u0117 5 tyrim\u0173 ap\u017evalga \u012fvertino kepen\u0173 ferment\u0173 ir pilvo organ\u0173 sonoskopijos diagnostin\u012f tikslum\u0105 nustatant BTLa.<\/p>\n<p>Bilirubino koncentracijos (esant slenkstinei vertei &gt;22,23\u00a0\u03bcmol\/l) ir \u0161armin\u0117s fosfataz\u0117s (slenkstin\u0117 vert\u0117 &gt;125\u00a0U\/l) jautrumas nustatant BTLa buvo atitinkamai 84\u00a0proc. (95\u00a0proc.\u00a0PI\u00a064\u201395\u00a0proc.) ir 91\u00a0proc. (95\u00a0proc.\u00a0PI\u00a074\u201399\u00a0proc.), o specifi\u0161kumas \u2013 atitinkamai 91\u00a0proc. (95\u00a0proc.\u00a0PI\u00a086\u201394\u00a0proc.) ir 79\u00a0proc. (95\u00a0proc.\u00a0PI\u00a074\u201384\u00a0proc.). Sistemin\u0117s analiz\u0117s duomenimis, pilvo organ\u0173 sonoskopijos jautrumas nustatant BTLa yra 73\u00a0proc. (95\u00a0proc.\u00a0PI\u00a044\u201395\u00a0proc.), specifi\u0161kumas\u00a0\u2013 91\u00a0proc. (95\u00a0proc.\u00a0PI\u00a084\u201395\u00a0proc.).<\/p>\n<p>Pirmin\u0117 paciento BTL akmenlig\u0117s tikimyb\u0117 yra svarbiausia aplinkyb\u0117, lemianti, kuriems pacientams detalesnis i\u0161tyrimas atne\u0161 daugiausiai naudos. Sukurta keletas BTLa tikimyb\u0119 prognozuojan\u010di\u0173 modeli\u0173, \u012fvertinan\u010di\u0173 klinikinius, biocheminius, sonoskopinius radinius, leid\u017eian\u010dius atrinkti pacientus, kuri\u0173 rizika did\u017eiausia.<\/p>\n<p>Pla\u010diai i\u0161tirtas endoskopin\u0117s sonoskopijos (ES) ir magnetinio rezonanso cholangiopankreatografijos (MRCP) diagnostinis tikslumas. Naujoje 5 studij\u0173 metaanaliz\u0117je Meeralam su bendradarbiais nustat\u0117 didel\u012f abiej\u0173 metod\u0173 diagnostin\u012f tikslum\u0105: atitinkamai jautrumas\u00a0\u2013 97\u00a0proc. ir 90\u00a0proc., specifi\u0161kumas\u00a0\u2013 87\u00a0proc. ir 92\u00a0proc., ta\u010diau bendras diagnostinis \u0160S ES buvo gerokai didesnis (p=0,008).<\/p>\n<p>Keletas veiksni\u0173 gali pad\u0117ti parinkti tinkamiausi\u0105 tyrim\u0105 pacientui, kai abi opcijos yra prieinamos ir n\u0117ra aplinkybi\u0173, toki\u0173 kaip klaustrofobija, nutukimas, \u0161irdies stimuliatorius ar metalin\u0117s kab\u0117s, kurios apsunkint\u0173 MRCP atlikim\u0105. Sonnenberg su kolegomis atliko slenkstini\u0173 i\u0161laid\u0173 ver\u010di\u0173 analiz\u0119, kuri parod\u0117, kad esant &lt;40\u00a0proc. pradinei BTLa rizikai MRCP yra tinkamiausias tyrimas. BTLa rizikai esant 40\u201391\u00a0proc., tinkamesnis vaizdinimo tyrimas yra ES, nes ES nusta\u010dius BTLa galima to paties tyrimo metu atlikti ERCP. Renkantis tarp \u0161i\u0173 tyrim\u0173, reik\u0117t\u0173 \u012fvertinti MRCP privalumus: tyrimo neinvazyvum\u0105, tinkamum\u0105 esant gastrodudenin\u0117s anatomijos poky\u010diams, galimyb\u0119 \u012fvertinti vis\u0105 biliarin\u0119 sistem\u0105.<\/p>\n<p>Nesant cholangito, ERCP galima atlikti tik tais atvejais, kai BTLa yra nustatoma didelio specifi\u0161kumo vaizdinimo tyrimais. Jei kepen\u0173 ferment\u0173 tyrimais ir pilvo organ\u0173 sonoskopija poky\u010di\u0173 nenustatoma, BTLa rizika yra ma\u017ea ir nerekomenduojamas tolesnis i\u0161tyrimas, i\u0161skyrus atvejus, kai i\u0161lieka BTLa b\u016bdingi simptomai. Kitais atvejais BTLa rizika laikoma vidutine ir tur\u0117t\u0173 paskatinti atlikti detalesn\u012f i\u0161tyrim\u0105 ES ar MRCP. Nenusta\u010dius morfologin\u0117s BTLa diagnoz\u0117s, ERCP tur\u0117t\u0173 b\u016bti atliekama tik tais atvejais, kai stebima akivaizdi cholangito klinika.<\/p>\n<p><b>Rekomendacija: EGED rekomenduoja atlikti kepen\u0173 ferment\u0173 tyrim\u0105 ir pilvo organ\u0173 sonoskopij\u0105 pirminiam i\u0161tyrimui \u012ftariant BTLa. \u0160i\u0173 tyrim\u0173 derinys padeda nustatyti BTL akmenlig\u0117s tikimyb\u0119. <\/b><\/p>\n<p><b>Rekomendacija: EGED rekomenduoja atlikti ES arba MRCP BTL akmenligei diagnozuoti pacientams, kuriems yra ry\u0161ki klinika, ta\u010diau neu\u017etenka pilvo organ\u0173 sonoskopijos duomen\u0173, <\/b><\/p>\n<\/p>\n<p><b>ERCP atlikimas<\/b><\/p>\n<p>\u00a0<\/p>\n<p>ERCP yra asocijuota su bakteremija, kuri da\u017eniausiai yra tranzitorin\u0117. Cholangito i\u0161sivystymas yra retas ir da\u017eniausias didel\u0117s rizikos pacient\u0173 grup\u0117je, pavyzd\u017eiui, esant biliarinei obstrukcijai ir nepilnam biliariniam drenavimui.<\/p>\n<p>Siekiant \u012fvertinti antibiotik\u0173 profilaktikos vaidmen\u012f suma\u017einant cholangito rizik\u0105, atlikta keletas atsitiktini\u0173 im\u010di\u0173 klinikini\u0173 studij\u0173, kuriose varijavo skiriami antibiotikai, j\u0173 skyrimo trukm\u0117 ir ERCP indikacijos, bei 3 metaanaliz\u0117s.<\/p>\n<p>Naujausia 9 atsitiktini\u0173 im\u010di\u0173 klinikini\u0173 tyrim\u0173 metaanaliz\u0117 (1\u00a0573 pacient\u0173) parod\u0117, kad antibiotik\u0173 profilaktika gal\u0117t\u0173 suma\u017einti bakteremij\u0105 ir i\u0161vengti cholangito bei septicemijos pacientams, kuriems atliekama elektyvin\u0117 ERCP. Nepaisant to, pritaikius atsitiktinio poveikio metod\u0105, tik bakteremija tur\u0117jo reik\u0161ming\u0105 poveik\u012f; pirmos ERCP metu pa\u0161alinus biliarin\u0119 obstrukcij\u0105, antibiotik\u0173 profilaktika netur\u0117jo reik\u0161mingos naudos apsaugant nuo cholangito (santykin\u0117 rizika (SR) 0,98, 95\u00a0proc.\u00a0PI\u00a00,35\u20132,69).<\/p>\n<p>\u016aminiu cholangitu sergantiems pacientams intervencijos metu jau tur\u0117t\u0173 b\u016bti skiriama antibakterin\u0117 terapija, tod\u0117l papildoma profilaktika nerekomenduojama.<\/p>\n<p>Profilaktika antibiotikais tur\u0117t\u0173 b\u016bti apsvarstytas pacientams, kuriems nustatyta refrakteri\u0161ka BTLa ir taikoma ekstrakorporin\u0117 \u0161oko band\u0173 terapija BTL i\u0161valyti.<\/p>\n<p><b>Rekomendacija: ESGE nerekomenduoja rutinin\u0117s antibiotik\u0173 profilaktikos ERCP tul\u017eies latak\u0173 akmenlig\u0117s atveju. <\/b><\/p>\n<p>\u00a0<\/p>\n<p>Siekiant s\u0117kmingo akmen\u0173 pa\u0161alinimo, adekvataus praeinamumo suk\u016brimas atliekant vien sfikterotomij\u0105, vien balionin\u0119 dilatacij\u0105 ar derinant abu metodus, yra labai svarbus. Vien papilos srities balionin\u0117 dilatacija i\u0161lieka nepopuliariu metodu. Ji n\u0117ra rekomenduojama rutininei praktikai, nes yra susijusi su ma\u017eesne akmen\u0173 pa\u0161alinimo technine s\u0117kme ir da\u017enesniu mechanin\u0117s litotripsijos poreikiu, palyginti su endoskopine sfinkterotomija, ir didesne pankreatito rizika. \u0160iuo metu pirmin\u0117 papilos srities balionin\u0117 dilatacija be endoskopin\u0117s sfinkterotomijos svarstoma tik koaguliopatijos ar pakitusios anatomijos atvejais, kai akmenys yra ma\u017eesni nei 8\u00a0mm.<\/p>\n<p><b>Rekomendacija: pagal papilos ir tul\u017eies latak\u0173 anatomij\u0105 bei akmen\u0173 dyd\u012f u\u017etikrinti adekvat\u0173 akmen\u0173 pa\u0161alinimo keli\u0105. <\/b><\/p>\n<\/p>\n<p>2 daugiacentr\u0117se, atsitiktini\u0173 im\u010di\u0173 klinikin\u0117se studijose buvo tiriamas &lt;10\u00a0mm arba &lt;11\u00a0mm po sfinkterotomijos BTLa ekstrakcijos balionu ir krep\u0161eliniu kateteriu veiksmingumas. Pirmojoje studijoje (158 pacient\u0173) balioniniu kateteriu pavyko pasiekti geresn\u012f i\u0161valymo da\u017en\u012f nei krep\u0161eliniu kateteriu (92,3\u00a0proc. <i>vs.<\/i> 80,0\u00a0proc.). Antrojoje studijoje (184 pacient\u0173) nustatytas pana\u0161us balionini\u0173 ir krep\u0161elini\u0173 kateteri\u0173 efektyvumas pa\u0161alinant akmenis, ta\u010diau ma\u017eesnis nei 6\u00a0mm akmens diametras buvo nepriklausomai susij\u0119s su nepavykusia akmens ekstrakcija per 10\u00a0min., naudojant krep\u0161elin\u012f kateter\u012f d\u0117l nes\u0117kmingo akmen\u0173 sugriebimo krep\u0161eliu. Tarp \u0161i\u0173 metod\u0173 nebuvo nustatyta joki\u0173 saugumo profilio skirtum\u0173.<\/p>\n<p><b>Rekomendacija: balioniniai ir krep\u0161eliniai kateteriai yra lygiaver\u010diai efektyvumu ir saugumo\u00a0 profiliu \u0161alinant BTLa. <\/b><\/p>\n<p><b>\u00a0<\/b><\/p>\n<p>Gydant BTL akmenlig\u0119 endoskopin\u0117s sfinkterotomijos su akmen\u0173 ekstrakcija s\u0117km\u0117s da\u017enis svyruoja nuo 80 iki 90\u00a0proc. Kuomet akmenys BTL negali b\u016bti visi\u0161kai pa\u0161alinti, obstrukcijai suma\u017einti da\u017enai naudojami plastikiniai stentai prie\u0161 atliekant pakartotin\u012f akmen\u0173 \u0161alinim\u0105 ar planuojam\u0105 chirurgin\u0119 intervencij\u0105. 9 studij\u0173 duomenimis (3 prospektyvinin\u0117s ir 6 retrospektyvin\u0117s), analizavusi\u0173 364 pacientus, BTL paliktas endoprotezas gali suma\u017einti akmen\u0173 t\u016br\u012f ir skai\u010di\u0173. S\u0117kmingo akmen\u0173 pa\u0161alinimo da\u017enis po buvusios ERCP ir biliarini\u0173 latak\u0173 stentavimo svyruoja nuo 44 iki 96\u00a0proc. Akmen\u0173 skai\u010diaus ir dyd\u017eio keitimosi mechanizmas n\u0117ra nustatytas. Tik\u0117tina, kad nuolatin\u0117 trintis tarp akmen\u0173 ir plastikinio stento sukuria spaudimo j\u0117g\u0105, kuri palengvina akmen\u0173 skilim\u0105 ir suma\u017eina j\u0173 dyd\u012f.<\/p>\n<p><b>Rekomendacija: EGED rekomenduoja endoskopin\u012f laikin\u0105 tul\u017eies latak\u0173 stentavim\u0105 pacientams, kuriems nepa\u0161alinti tul\u017eies latak\u0173 akmenys ir kuriems reikalingas biliarinis drenavimas. <\/b><\/p>\n<\/p>\n<p>Da\u017eniausiai rekomenduojamas 3\u20136 m\u0117nesi\u0173 intervalas tarp rutinini\u0173 ERCP ir stent\u0173 keitimo proced\u016br\u0173, leid\u017eiantis suma\u017einti komplikacij\u0173, ypa\u010d cholangito, da\u017en\u012f. Vienoje atsitiktini\u0173 im\u010di\u0173, prospektyvin\u0117je studijoje (78 pacientai, kuriems pirmin\u0117s proced\u016bros metu nepavyko pa\u0161alinti tul\u017eies latak\u0173 akmen\u0173 ir buvo atliktas stentavimas 10 Fr plastikiniais stentais) buvo lyginamos 2 skirtingos gydymo taktikos: sisteminis stento keitimas kas 3 m\u0117nesius arba stento keitimas pagal poreik\u012f, pasirei\u0161kus simptomams. Cholangitas buvo gerokai da\u017enesnis stento keitimo pagal poreik\u012f grup\u0117je (35,9\u00a0proc. <i>vs.<\/i> 7,7\u00a0proc.; p&lt;0,03).<\/p>\n<p><b>Rekomendacija: EGED rekomenduoja plastikinius stentus, kuriais stentuota d\u0117l nevisi\u0161ko BTLa i\u0161valymo, pa\u0161alinti arba pakeisti kas 3\u20136 m\u0117nesius, siekiant i\u0161vengti infekcini\u0173 komplikacij\u0173. <\/b><\/p>\n<\/p>\n<p>Siekiant indukuoti akmen\u0173 ma\u017e\u0117jim\u0105, ursodeoksicholio r\u016bg\u0161tis su terpenu ar be jo buvo si\u016blomas kaip papildomas gydymo metodas esant stentuotiems tul\u017eies latakams, ta\u010diau 2 atsitiktini\u0173 im\u010di\u0173 klinikini\u0173 studij\u0173 duomenimis, ursodeoksicholio r\u016bg\u0161tis papildant endoskopin\u012f gydym\u0105 netur\u0117jo jokio efekto akmen\u0173 dyd\u017eio ma\u017e\u0117jimui ar s\u0117kmingam latak\u0173 i\u0161sivalymui.<\/p>\n<p>Pacientams, kurie po s\u0117kmingo BTLa pa\u0161alinimo turi rizikos veiksni\u0173, kaip antai i\u0161sipl\u0117t\u0119s BTL, pav\u0117luotas biliarinis nutek\u0117jimas (biliarin\u0117 strikt\u016bra, papilos stenoz\u0117), nustatyta tul\u017eies p\u016bsl\u0117s akmenlig\u0117, periampulinis divertikulas ar sistemin\u0117 liga, skatinanti akmen\u0173 formavim\u0105si, ursodeoksicholio r\u016bg\u0161tis buvo skiriama siekiant suma\u017einti pakartotinio akmen\u0173 susiformavimo da\u017en\u012f. 2 atsitiktini\u0173 im\u010di\u0173 klinikin\u0117se studijose buvo tiriamas \u0161is klausimas ir abiejose nenustatyta jokio reik\u0161mingo pakartotinio akmen\u0173 susidarymo da\u017enio skirtumo.<\/p>\n<p><b>Rekomendacija: EGED nerekomenduoja skirti ursodeoksicholio r\u016bg\u0161t\u012f ar kitus choleretinius preparatus tul\u017eies latak\u0173 akmenligei gydyti ar siekiant i\u0161vengti BTLa pasikartojimo po s\u0117kmingo endoskopinio akmen\u0173 pa\u0161alinimo. <\/b><\/p>\n<\/p>\n<p><b>Endoskopinis BTL akmenlig\u0117s gydymas ir chirurgija<\/b><\/p>\n<\/p>\n<p>ERCP ir akmen\u0173 pa\u0161alinimas yra pirminis ir galutinis BTL akmenlige sergan\u010di\u0173 pacient\u0173, kuriems anks\u010diau atlikta cholecistektomija, gydymo metodas. Pacientams, kuriems nustatyta BLT akmenlig\u0117 ir tul\u017eies p\u016bsl\u0117 nepa\u0161alinta, turi b\u016bti svarstomas tiek BTLa gydymo, tiek tul\u017eies p\u016bsl\u0117s pa\u0161alinimo galimyb\u0117s.<\/p>\n<p>BTL akmenligei gydyti pasirinkus ERCP metod\u0105, galimos kelios endoskopinio ir chirurginio gydymo eili\u0161kumo opcijos. ERCP gali b\u016bti atliekama prie\u0161 (ikioperacin\u0117 ERCP), vykstant operacijai (intraoperacin\u0117 ERCP) ar po cholecitektomijos (pooperacin\u0117 ERCP). Da\u017eniausiai laikomasi ikioperacin\u0117s ERCP taktikos, nes tokia gydymo seka yra labai efektyvi ir leid\u017eia tiek endoskopuotojui, tiek chirurgui gydyti pacient\u0105 gydytojo poreikiams ir praktikai pritaikytoje aplinkoje.<\/p>\n<p>Laparoskopin\u0117 cholecistektomija yra standartinis gydymas pacientams, sergantiems BLT akmenlige ir tul\u017eies p\u016bsl\u0117s akmenlige po endoskopinio BTLa pa\u0161alinimo. 2007 met\u0173 <i>Cochrane<\/i> ap\u017evalga, kuri nagrin\u0117jo 5 atsitiktini\u0173 im\u010di\u0173 klinikines studijas, \u012ftraukusias 662 d\u0117l BTL ir tul\u017eies p\u016bsl\u0117s akmenlig\u0117s gydytus pacientus, atskleid\u0117 cholecistektomijos prana\u0161um\u0105. Nuo 17 m\u0117nesi\u0173 iki 5 met\u0173 trukusio steb\u0117jimo laikotarpiu mirtingumas buvo didesnis laukimo ir steb\u0117jimo taktikos grup\u0117je, palyginti su cholecistektomijos grupe (14,1\u00a0proc. <i>vs.<\/i> 7,9proc.; RS\u00a01,78, 95\u00a0proc.\u00a0PI 1,15\u20132,75), o skirtumas i\u0161liko ir analizuojant tik didel\u0117s chirurgin\u0117s rizikos pacient\u0173 kohort\u0105.<\/p>\n<p>Laparoskopin\u0117 cholecistektomija po ERCP su endoskopine sfinkterotomija yra sud\u0117tingesn\u0117, be to, palyginti su standartine laparoskopine cholecistektomija, yra susijusi su didesniu konversijos ir biliarini\u0173 komplikacij\u0173 da\u017eniu. \u0160iuo at\u017evilgiu cholecistektomijos po ERCP atlikimo laikas yra labai svarbus. Cholecistektomijos po ERCP atlikimo laikas gali b\u016bti ankstyvas, atid\u0117tas ar pagal poreik\u012f, ta\u010diau ankstyvos ir atid\u0117tos cholecistektomijos apibr\u0117\u017eimai studijose skiriasi. Daugumoje studij\u0173, i\u0161skyrus Donkervoort ir bendraautori\u0173 tyrim\u0105, tais atvejais, kai cholecistektomijos atlikimo laikas netur\u0117jo \u012ftakos i\u0161eitims, konversijos da\u017enis buvo ma\u017eesnis ankstyvoje grup\u0117je (4\u201323\u00a0proc. <i>vs.<\/i> 8\u201355\u00a0proc.); pasikartojan\u010dios biliarin\u0117s komplikacijos retesn\u0117s, kai cholecistektomija atliekama anksti, palyginti su v\u0117lyva ar atid\u0117ta operacija (2\u201310\u00a0proc. <i>vs.<\/i> 24\u201347\u00a0proc.). Remiantis tyrim\u0173 duomenimis, tinkamiausia ankstyvos cholecistektomijos taktika, ta\u010diau tikslus operacijos atlikimo laikas i\u0161lieka prie\u0161taringas. Nepaisant to, rekomenduojama atlikti laparoskopin\u0119 cholecistektomij\u0105 per 2 savaites nuo ERCP proced\u016bros.<\/p>\n<p>\u016aminiu biliariniu pankreatitu sergantiems pacientams, kuriems nepa\u0161alinta tul\u017eies p\u016bsl\u0117, siekiant i\u0161vengti pankreatito pasikartojimo, rekomenduojama cholecistektomija. Daliai \u0161i\u0173 pacient\u0173 gali jau b\u016bti atlikta ERCP ir endoskopin\u0117 sfinkterotomija. Cholecistektomijos laikas sergant lengvu biliariniu pankreatitu analizuotas 2 atsitiktini\u0173 im\u010di\u0173 klinikin\u0117se studijose, kuriose pacientams cholecistektomija buvo atlikta per 48\u00a0val. nuo hospitalizacijos <i>vs.<\/i> i\u0161nykus pilvo skausmams ir susinormalizavus kepen\u0173 ferment\u0173 rodikliams (n=50) bei cholecistektomija atlikta tos pa\u010dios hospitalizacijos metu <i>vs.<\/i> po 4 savai\u010di\u0173 (n=266). Abu tyrimai teik\u0117 pirmenyb\u0119 ankstyvai cholecistektomijai, nes tokia taktika apsaugojo nuo pakartotini\u0173 biliarini\u0173 komplikacij\u0173 (1 studija), sutrumpino hospitalizacijos laik\u0105 (1 studija) ir buvo vienodai saugi (abi studijos). Prie pana\u0161i\u0173 i\u0161vad\u0173 prieita metaanaliz\u0117je, kurioje nagrin\u0117tos 8 kohortin\u0117s ir 1 atsitiktini\u0173 im\u010di\u0173 klinikin\u0117s studijos, tyrusios 998 pacientus. Sunkaus biliarinio pankreatito atveju duomen\u0173 stinga, ta\u010diau, remiantis stebimaisiais tyrimais, rekomenduojama cholecistektomij\u0105 atlikti i\u0161nykus peripankreatin\u0117ms sankaupoms ir lokalioms komplikacijoms\u00a0(da\u017eniausiai ne anks\u010diau nei po 6 savai\u010di\u0173), siekiant suma\u017einti peripankreatini\u0173 sankaup\u0173 infekavimosi rizik\u0105.<\/p>\n<p><b>Rekomendacija: EGED rekomenduoja, kad, siekiant suma\u017einti konversij\u0173 da\u017en\u012f ir pakartotini\u0173 biliarini\u0173 komplikacij\u0173 rizik\u0105 pacientams, gydomiems d\u0117l BTL akmenlig\u0117s, atlikti laparoskopin\u0119 cholecistektomij\u0105 per <\/b><b>2<\/b><b> savaites nuo ERCP. <\/b><\/p>\n<\/p>\n<p><b>Specialiosios aplinkyb\u0117s<\/b><\/p>\n<\/p>\n<p>\u016aminis cholangitas ir bilarinis pankreatitas gali sukelti BTL akmenlig\u0119 ir lemti sud\u0117tingesn\u0119 terapin\u0119 taktik\u0105.<\/p>\n<p>Didesn\u0117 dauguma pacient\u0173, kuriems nustatytas tul\u017eies latak\u0173 akmenlig\u0117s sukeltas cholangitas, serga nesunkios ar vidutini\u0161kai sunkios eigos liga, efektyviai gydoma antibiotik\u0173 terapija. Nepaisant to, 15\u201330\u00a0proc. pacient\u0173 pasirei\u0161kia sunkios eigos liga, reikalaujanti neatid\u0117liotinos tul\u017eies latak\u0173 dekompresijos. Cholangito sunkumo identifikavimas ir stratifikavimas yra b\u016btinas pasirenkant tinkam\u0105 gydymo taktik\u0105.<\/p>\n<p><b>Rekomendacija: EGED rekomenduoja klasifikuojant cholangito sunkum\u0105 remtis 2018 metais revizuotomis Tokijo gair\u0117mis. <\/b><\/p>\n<\/p>\n<p>Pagal 2013 met\u0173 Tokijo gaires, per\u017ei\u016br\u0117tas ir patvirtintas 2018 metais, \u016bminis cholangitas klasifikuojamas \u012f:<\/p>\n<ul>\n<li>sunk\u0173, kai yra bent 1 i\u0161 \u0161i\u0173 sistem\u0173 ar organ\u0173 funkcijos nepakankamumas: kardiovaskulin\u0117s, nerv\u0173, kv\u0117pavimo, kepen\u0173, inkst\u0173, kraujodaros;<\/li>\n<li>vidutinio sunkumo, kai yra bent 1 \u0161i\u0173 veiksni\u0173: leukocitoz\u0117 &gt;12\u00a0000 ar &lt;4000\/mm<sup>3<\/sup>, kar\u0161\u010diavimas \u226539\u00a0\u00b0C, am\u017eius \u226575 metai, bendrojo bilirubino koncentracija \u226585,5 <span>\u00b5mol\/l<\/span>, hipoalbuminemija;<\/li>\n<li>lengv\u0105, kai n\u0117ra sunkaus ar vidutinio sunkumo cholangito kriterij\u0173.<\/li>\n<\/ul>\n<p>12 retrospektyvini\u0173 studij\u0173, \u012ftraukusi\u0173 18\u00a0206 pacientus, analizavo tul\u017eies latak\u0173 stentavimo laiko ir i\u0161ei\u010di\u0173 santyk\u012f. 2016 metais paskelbta tarptautin\u0117 28 intensyviosios terapijos centr\u0173 studija, \u012ftraukusi 260 pacient\u0173, sergan\u010di\u0173 septiniu \u0161oku (apibr\u0117\u017eiamu kaip vazopresoriais koreguotina hipotenzija ir keletas kit\u0173 kriterij\u0173), nustat\u0117, kad ilgesnis nei 12\u00a0val. laikotarpis nuo septinio \u0161oko prad\u017eios iki s\u0117kmingo tul\u017eies latak\u0173 drenavimo buvo susij\u0119s su didesniu mirtingumu hospitalizacijos metu (\u0160S 3,4,\u00a095\u00a0proc. PI 1,12\u201310,31). Nustatyta, kad bendrasis mirtingumas hospitalizacijos metu buvo 37\u00a0proc., laiko tarpo iki tul\u017eies latako drenavimo mediana\u00a0\u2013 12\u00a0val., o 10\u00a0proc. pacient\u0173 tul\u017eies latakai drenuoti v\u0117liau nei po 48\u00a0val.<\/p>\n<p>Kitos 11 studij\u0173 neapsiribojo tik kritin\u0117s b\u016bkl\u0117s pacientais ir parod\u0117 (jei studijose buvo nagrin\u0117ta), kad mirtingumas buvo susij\u0119s su atid\u0117ta ERCP 2 i\u0161 4 studij\u0173; organ\u0173 nepakankamumas buvo susij\u0119s su atid\u0117ta ERCP 3 i\u0161 5 studij\u0173; hospitalizacijos trukm\u0117 buvo susijusi su ERCP atlikimo laiku 7 i\u0161 8 studij\u0173; hospitalizacijos i\u0161laidos buvo didesn\u0117s, kai ERCP atlikimas atid\u0117tas 2 tai tyrusiose studijose.<\/p>\n<p><b>Rekomendacija: EGED rekomenduoja \u016bminiu cholecistitu, klasifikuojamu pagal revizuotas 2018 met\u0173 Tokijo gaires, sergantiems pacientams tul\u017eies latak\u0173 drenavim\u0105 (pageidautina endoskopin\u012f) atlikti:<\/b><\/p>\n<ul>\n<li><b>sergant sunkiu \u2013 kiek \u012fmanoma grei\u010diau, septinio \u0161oko b\u016bkl\u0117s pacientams\u00a0\u2013 per 12 val.;<\/b><\/li>\n<li><b>sergant vidutinio sunkumo \u2013 per 48\u201372 val.;<\/b><\/li>\n<li><b>sergant lengvu \u2013 elektyviai.<\/b><\/li>\n<\/ul>\n<p><i>\u00a0<\/i><\/p>\n<p>Nes\u0117kmingas tul\u017eies latak\u0173 drenavimas, ypa\u010d sunkiu cholangitu sergan\u010di\u0173j\u0173 grup\u0117je, yra stipri mirtingum\u0105 lemianti determinant\u0117. Pavyzd\u017eiui, anks\u010diau min\u0117toje septinio \u0161oko b\u016bsenos pacient\u0173 studijoje 40 i\u0161 42 pacient\u0173, kuriems nepavyko drenuoti tul\u017eies latak\u0173, mir\u0117 (95,3\u00a0proc.), o pacient\u0173, kuriems atliktas s\u0117kmingas tul\u017eies latak\u0173 drenavimas, grup\u0117je mir\u0117 55 i\u0161 213 pacient\u0173 (25,8\u00a0proc.). Min\u0117toje studijoje biliarinis drenavimas ERCP, atliekant perkutanin\u012f transhepatin\u012f drenavim\u0105 ar operacij\u0105, pasiektas atitinkamai 91\u00a0proc., 90\u00a0proc. ir 34\u00a0proc. pacient\u0173.<\/p>\n<p><b>Rekomendacija: EGED rekomenduoja kitas tul\u017eies latak\u0173 drenavimo alternatyvas (perkutanines, chirurgines) pacientams, sergantiems BTL akmenlig\u0117s sukeltu cholangitu, kuriems ERCP negalima ar nebuvo s\u0117kminga per rekomenduojam\u0105 atlikimo laikotarp\u012f.<\/b><\/p>\n<p><b><\/b><\/p>\n<p><b>STRAIPSNIO AUTOR\u0116 \u2013\u00a0Egl\u0117 Dieninyt\u0117-Misi\u016bn\u0117,\u00a0Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Klinikin\u0117s medicinos instituto Gastroenterologijos, nefrourologijos ir chirurgijos klinika,\u00a0Vilniaus universiteto ligonin\u0117s <i>Santaros<\/i> klinik\u0173 Hepatologijos, gastroenterologijos ir dietologijos centras<\/b><\/p>\n<p>Parengta pagal <i>Manes G, et al. Endoscopic management of common bile duct stones: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline. Endoscopy. 2019 May;51(05):472-91.<\/i><\/p>\n<p><b> <\/b><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Tul\u017eies p\u016bsl\u0117s akmenlig\u0117 yra da\u017ena problema i\u0161sivys\u010diusiose \u0161alyse. Dauguma pacient\u0173, sergan\u010di\u0173 tul\u017eies p\u016bsl\u0117s akmenlige, nepajunta joki\u0173 simptom\u0173, ta\u010diau 10\u201325\u00a0proc. gali i\u0161sivystyti biliarin\u0117 kolika ar komplikacijos. Metin\u0117 simptomin\u0117s ligos rizika yra 2\u20133\u00a0proc., o did\u017ei\u0173j\u0173 komplikacij\u0173 rizika\u00a0\u2013 1\u20132\u00a0proc.<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":104,"comment_status":"open","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[27322],"tags":[24505,26861,26863,26867,6767,26866,8228,26860,26869,3364,234,328,157,26859,26858,569,415,6768,26862,26870,26857,26865,26864,26868,60,6175],"site":[],"post_item_type":[28490],"class_list":{"0":"post-103","1":"post","2":"type-post","3":"status-publish","4":"format-standard","5":"has-post-thumbnail","6":"hentry","7":"category-ligu-gydymas","8":"tag-proc","9":"tag-proc-pi","10":"tag-proc-pi-proc","12":"tag-bukle","13":"tag-cholecistektomija","14":"tag-dilatacija","15":"tag-elektyviai","16":"tag-endoscopy","17":"tag-issivystymas","18":"tag-klinika","19":"tag-nepakankamumas","20":"tag-nutukimas","21":"tag-pacientams","22":"tag-pageidautina","23":"tag-proceduros","24":"tag-profilaktika","25":"tag-pusle","26":"tag-rekomendacija","27":"tag-rekomendacija-eged","28":"tag-revizuotas","29":"tag-sfinkterotomija","30":"tag-specifiskumas","31":"tag-studija","32":"tag-terapija","33":"tag-tikimybe"},"acf":{"post_sites":false},"aioseo_notices":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/103","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=103"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/103\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/104"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=103"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=103"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=103"},{"taxonomy":"site","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/site?post=103"},{"taxonomy":"post_item_type","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/post_item_type?post=103"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}