{"id":11871,"date":"2009-12-12T20:00:00","date_gmt":"2009-12-12T20:00:00","guid":{"rendered":""},"modified":"2009-12-12T20:00:00","modified_gmt":"2009-12-12T20:00:00","slug":"atnaujintos-europos-arterines-hipertenzijos-gydymo-gaires","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/naujausi-medicinos-straipsniai\/atnaujintos-europos-arterines-hipertenzijos-gydymo-gaires\/11871\/","title":{"rendered":"Atnaujintos Europos arterin\u0117s hipertenzijos gydymo gair\u0117s"},"content":{"rendered":"

Atnaujintos Europos arterin\u0117s hipertenzijos gydymo gair\u0117s – nauji \u012frodymai d\u0117l tikslinio kraujosp\u016bd\u017eio ir tyrimo bei gydymo strategij\u0173<\/o:p><\/span><\/b><\/p>\n

 <\/o:p><\/span><\/b><\/p>\n

 <\/o:p><\/span><\/p>\n

2009 m. spal\u012f paskelbtos Europos hipertenzijos draugijos (ESH) atnaujintos Arterin\u0117s hipertenzijos gydymo gair\u0117s. Atnaujinimas buvo grind\u017eiamas nauj\u0173 tyrim\u0173, kuri\u0173 rezultatai paskelbti po 2007 met\u0173, kai paskelbtos ankstesn\u0117s arterin\u0117s arterijos (AH) gair\u0117s, i\u0161vadomis. Naujosios gair\u0117s bus labai svarbios d\u0117l dviej\u0173 neseniai pasirod\u017eiusi\u0173 hipertenzijos gydymo strategij\u0173 tyrim\u0173 rezultat\u0173, kurie yra gana prie\u0161taringi. Pirmojoje ap\u017evalgoje, sudarytoje tik i\u0161 atsitiktini\u0173 im\u010di\u0173 kontroliuojam\u0173j\u0173 tyrim\u0173 (AIKT) duomen\u0173, nustatyta, kad, suma\u017einus arterin\u012f kraujosp\u016bd\u012f (AKS) \u017eemiau tikslinio dyd\u017eio (sistolinis\/diastolinis AKS ≤ 140–160\/90–100 mm Hg), AH sergan\u010di\u0173 asmen\u0173 sergamumas ir mir\u0161tamumas nesuma\u017e\u0117ja. Cardio-Sys studijos rezultatai prie\u0161ingi: grie\u017eta cukriniu diabetu (CD) nesergan\u010di\u0173 asmen\u0173 sistolinio AKS kontrol\u0117 (< 130 mm Hg) (gydymui atspari sistolin\u0117 hipertenzija ir bent vienas papildomas \u0161irdies ir kraujagysli\u0173 lig\u0173 (\u0160KL) rizikos veiksnys), suma\u017eina \u0160KL komplikacij\u0173 um\u0105 gydant dvejus metus.<\/o:p><\/font><\/span><\/p>\n

 <\/o:p><\/span><\/p>\n

Prie\u0161 pasirodant ACCORD tyrimo (angl. Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes<\/i>) rezultatams atlikta ADVANCE tyrimo (angl. Action in Diabetes and Vascular Disease: PreterAx and DiamicroN MR Controlled Evaluation<\/i>) analiz\u0117 parod\u0117, kad 2 tipo cukriniu diabetu ir arterine hipertenzija arba albuminurija sergantiems pacientams gydymo taktika vienu metu ma\u017einant AKS bei siekiant intensyvios glikemijos kontrol\u0117s beveik nepranoko pasirinktos kurios nors vienos.<\/o:p><\/span><\/p>\n

Nauja metaanaliz\u0117 rodo, kad kalcio kanal\u0173 blokatoriai (KKB) tur\u0117t\u0173 b\u016bti pirmaeiliai vaistai AH gydyti asmenims, kuriems transplantuoti inkstai. Tai prie\u0161tarauja K\/DOQI (Inkst\u0173 lig\u0173 poveikio kokyb\u0117s iniciatyvos; angl. Kindney Disease Outcome Quality Initiative<\/i>) gair\u0117ms, kur jokia specifin\u0117 vaist\u0173 klas\u0117 nepateikiama kaip pirmaeil\u0117 \u0161ios grup\u0117s pacientams.<\/o:p><\/span><\/p>\n

Galiausiai nustatyta, jog nenutukusiems pacientams (k\u016bno mas\u0117s indeksas (KMI) < 30 kg\/m²) prehipertenzija (sistolinis AKS 120–129\/diastolinis AKS 80–89) nepadidina rizikos susirgti  <\/span>l\u0117tiniu ir paskutini\u0173 stadij\u0173 inkst\u0173 nepakankamumu, bet ji labai padid\u0117ja pacientams, kuri\u0173 KMI > 30 kg\/m².<\/o:p><\/span><\/p>\n

 <\/o:p><\/span><\/b><\/p>\n

Europos AH gairi\u0173 pakeitimai<\/o:p><\/span><\/b><\/p>\n

 <\/o:p><\/span><\/p>\n

Europos hipertenzijos asociacijos (ESH) atnaujintas AH gydymo gaires Europos AH susitikime, \u012fvykusiame bir\u017eelio 12–16 d. Milane, Italijoje, pristat\u0117 prof. Giuseppe Mancia (Milano Bicocca universitetas, Italija). Atnaujinimai paskelbti Journal of Hypertension <\/i>\u017eurnale, jie grind\u017eiami nauj\u0173 tyrim\u0173, atlikt\u0173 po 2007 met\u0173, rezultatais. Prof. Mancia buvo ESH darbo grup\u0117s, ruo\u0161usios pakeitimus, narys. Pasak jo, kai kuri\u0173 tyrim\u0173 duomenys patvirtino ankstesnes rekomendacijas, kiti l\u0117m\u0117 j\u0173 pakeitimus, na tre\u010di\u0173j\u0173 interpretacijos prie\u0161taringos ir skirtingos, taigi rekomendacijos neai\u0161kios.<\/o:p><\/span><\/p>\n

Tikslini\u0173 AKS rodikli\u0173 ir slenkstini\u0173 reik\u0161mi\u0173 vyresniems negu 80 met\u0173 ir jaunesniems pacientams, paskelbt\u0173 ESH 2007 m., nepakeit\u0117. Bendrojoje populiacijoje AH rekomenduojama prad\u0117ti gydyti, kai AKS nuolat yra ≥ 140\/90 mm Hg (≥ 130\/85 mm Hg didel\u0117s bei labai didel\u0117s rizikos pacientams), o tikslinis kraujosp\u016bdis tur\u0117t\u0173 b\u016bti < 140\/90 mm Hg (< 130\/80 mm Hg didel\u0117s bei labai didel\u0117s rizikos pacientams). Deja, \u0161ie slenkstiniai rodikliai iki \u0161iol buvo paremti tik steb\u0117jimo tyrim\u0173 duomenimis, gydymo rezultat\u0173 tyrim\u0173 post hoc <\/i>analiz\u0117mis ir AKS ma\u017einimo \u012ftaka ikiklinikini\u0173 pa\u017eaid\u0173 atsiradimui. Vis dar reikia perspektyvi\u0173j\u0173 tyrim\u0173 duomen\u0173, nes tik taip galima pagr\u012fsti \u0161ias rekomendacijas. Atnaujintose gydymo gair\u0117se atsispindi ir papildomi \u012frodymai, kad AKS suma\u017einti \u017eemiau tikslini\u0173 rodikli\u0173 gali b\u016bti ir \u017ealinga. Iki \u0161iol tik vienas klinikinis tyrimas (angl. Hypertension Outcomes Treatment, HOT<\/i>) buvo skirtas vadinamosios J kreiv\u0117s (AKS ir rizikos priklausomyb\u0117, kai \u017eemiau kritin\u0117s ribos suma\u017eintas kraujosp\u016bdis yra \u017ealingas) tyrimams, bet retrospektyviosios analiz\u0117s rodo, kad didel\u0117s<\/o:p><\/span><\/p>\n

\u0160KL rizikos ligoniams gr\u0117sm\u0117 kyla, kai diastolinis AKS nebesiekia 70 mm Hg, o sistolinis AKS – 120 mm Hg. Manoma, kad J kreiv\u0117s kritin\u0117 riba yra individuali ir priklauso nuo am\u017eiaus, klinikin\u0117s b\u016bkl\u0117s ir AKS autoreguliacijos efektyvumo.<\/o:p><\/span><\/p>\n

 <\/o:p><\/span><\/b><\/p>\n

Gydymo naujienos<\/o:p><\/span><\/b><\/p>\n

 <\/o:p><\/span><\/p>\n

2007 m. ESH\/ESC (Europos hipertenzijos draugijos\/ Europos kardiologijos asociacijos) AH gair\u0117se nurodyti 5 klasi\u0173 vaistai, laikomi pirmaeiliais AH gydyti: diuretikai; angiotenzin\u0105 konvertuojan\u010dio fermento inhibitoriai (AKFI); kalcio kanal\u0173 blokatoriai (KKB); angiotenzino receptori\u0173 blokatoriai (ARB); beta adrenoblokatoriai (BAB).<\/o:p><\/span><\/p>\n

Nema\u017eai nauj\u0173 dideli\u0173 tyrim\u0173 ir papildom\u0173 retrospektyvi\u0173j\u0173 analizi\u0173, atlikt\u0173 nuo to laiko, prid\u0117jo svarbi\u0173 gydymo AKFI, ARB, KKB ir j\u0173 deriniais efektyvumo \u012frodym\u0173. AH gydymas BAB tebevertinamas prie\u0161taringai, bet prof. Mancia patvirtino, kad ESH nesivadovaus naujausiomis Jungtin\u0117s Karalyst\u0117mis gair\u0117mis, kuriose BAB pa\u0161alinti i\u0161 pirmos, antros ir tre\u010dios eil\u0117s vaist\u0173 AH gydyti s\u0105ra\u0161\u0173 ir palikti tik kaip papildomi ketvirtaeiliai vaistai. Mokslininko teigimu, klinikini\u0173 tyrim\u0173 ir metaanalizi\u0173 rezultatai rodo, kad \u0161ie vaistai turi ir privalum\u0173, ir tr\u016bkum\u0173.<\/o:p><\/span><\/p>\n

Vis d\u0117lto b\u016btina atkreipti d\u0117mes\u012f, kad BAB n\u0117ra vienalyt\u0117 klas\u0117, o vazodilataciniu poveikiu pasi\u017eymintiems BAB, t. y. celiprololiui, karvediloliui ir nebivololiui, \u0161ios klas\u0117s vaistams priskiriamos neigiamos savyb\u0117s neb\u016bdingos. Antai, nebivololis, palyginti su klasikiniais BAB, reik\u0161mingai ma\u017eina AKS, \u0161irdies susitraukim\u0173 da\u017en\u012f, o d\u0117l sukeltos bradikardijos, deran\u010dios su periferine vazodilatacija, pasi\u017eymi reik\u0161mingu poveikiu centriniam (intraaortiniam) AKS. I\u0161 vis\u0173 vazodilatacini\u0173 BAB, nebivololio poveikis centriniam kraujosp\u016bd\u017eiui yra did\u017eiausias.<\/o:p><\/span><\/p>\n

Skirtingas ir \u012fvairi\u0173 BAB poveikis glikemijos apykaitai: nebivololis, ne taip kaip metoprololis, didina l\u0105stel\u0117s jautrum\u0105 insulinui, nes pasi\u017eymi tokiomis pat metabolin\u0117mis savyb\u0117mis kaip ir AKFI. Tai patvirtina ir SENIORS studija, kurioje nauj\u0173 cukrinio diabeto atvej\u0173 da\u017enumas vartojant nebivolol\u012f prilygo placebui. Nebivololis, karvedilolis d\u0117l statisti\u0161kai reik\u0161mingo poveikio ma\u017einant \u0161i\u0173 pacient\u0173 mir\u0161tamum\u0105 bei kartotin\u012f hospitalizavim\u0105, rekomenduojami sergantiesiems \u0161irdies nepakankamumu. Naujausi\u0173 tyrim\u0173 duomenimis, nebivololis gerina kraujotakos t\u0117km\u0117s rezerv\u0105 \u0161irdies vainikin\u0117se arterijose, kairiojo skilvelio prisipildym\u0105. Tai labai aktualu AH ir i\u0161emine \u0161irdies liga sergantiems pacientams esant diagnozuotai hipertenzinei kardiomiopatijai. Beje, CAFE studijos tyr\u0117jai atkreipia d\u0117mes\u012f, kad tiek matuojamas \u017easte, tiek centrinis AKS vartojant BAB, kitaip nei kitus antihipertenzinius vaistus, gali b\u016bti auk\u0161tesnis ir d\u0117l fizikini\u0173 savybi\u0173: d\u0117l bradikardijos sukeliamos didesn\u0117s refleksin\u0117s bangos ir\/arba periferin\u0117s vazokonstrikcijos.<\/o:p><\/span><\/p>\n

Ankstesn\u0117se gair\u0117se buvo stipriai propaguojamas gydymas vaist\u0173 deriniais, kuris, kita vertus, b\u016btinas daugeliui pacient\u0173 norint pasiekti tikslin\u012f AKS. Atnaujintose gair\u0117se pamin\u0117ta, kad dvejopa renino angiotenzino sistemos (RAS) blokada ARB ir AKFI naudinga pacientams, sergantiems inkst\u0173 ligomis, kuriems nepavyksta tinkamai suma\u017einti proteinurijos taikant monoterapij\u0105 vienos RAS blokatori\u0173 grup\u0117s vaistais. \u0160is teiginys paremtas COOPERATE tyrimo (angl. Combination Treatment of Angiotensin II Receptor Blocker and ACE Inhibitor in Nondiabetic Renal Disease<\/i>) rezultatais. Vis d\u0117lto vaist\u0173 derinys gali pabloginti inkst\u0173 funkcij\u0105, tod\u0117l reik\u0117t\u0173 tur\u0117ti omenyje, kad tiesiogini\u0173 \u012frodym\u0173, jog dvejopa RAS blokada apsaugo nuo inkst\u0173 pa\u017eeidim\u0173 bei \u0160KL, yra ma\u017eai, bet gerai \u017einoma, kad gydymas deriniais lemia didesn\u012f nepageidaujam\u0105 poveik\u012f.<\/o:p><\/span><\/p>\n

 <\/o:p><\/span><\/b><\/p>\n

Specifin\u0117s grup\u0117s<\/o:p><\/span><\/b><\/p>\n

 <\/o:p><\/span><\/p>\n

Nuo HYVET (angl. Hypertension in the Very Elderly Trial<\/i>) tyrimo rezultat\u0173 paskelbimo, kai buvo \u012frodyta, kad suma\u017einti AKS vyresniems nei 80 met\u0173 asmenims naudinga \u0161irdies ir kraujagysli\u0173 sistemai, neabejojama, kad AH gaires reikia kurti atsi\u017evelgiant \u012f \u0161iuos rezultatus. Prof. Mancia pa\u017eymi, kad, nors HYVET rezultatai rodo, jog gydom\u0173 80 met\u0173 ir vyresni\u0173 pacient\u0173 gyvenimas pailg\u0117ja, deja, nepamin\u0117ta, kok\u012f gydym\u0105 reik\u0117t\u0173 jiems skirti.<\/o:p><\/span><\/p>\n

Kardiolog\u0173 susitikime, Milane, prane\u0161ta, kad ESH paruo\u0161\u0117 pirm\u0105j\u012f rekomendacij\u0173 rinkin\u012f, skirt\u0105 vaik\u0173 ir paaugli\u0173 AH (nuo naujagimi\u0173 iki 18 m.), kuris taip pat bus i\u0161spausdintas Journal of Hypertension<\/i>. \u0160i am\u017eiaus grup\u0117 \u012f ankstesnes rekomendacijas nebuvo \u012ftraukiama.<\/o:p><\/span><\/p>\n

 <\/o:p><\/span><\/b><\/p>\n

\u012erodym\u0173, kad verta ma\u017einti AKS \u017eemiau dabar nustatyt\u0173 tikslini\u0173 rodikli\u0173, ma\u017ea<\/o:p><\/span><\/b><\/p>\n

 <\/o:p><\/span><\/p>\n

AIKT ap\u017evalga nustatyta, kad pagal mirtingumo ir sergamumo rodiklius n\u0117 vienoje AH sergan\u010di\u0173 asmen\u0173 grup\u0117je AKS suma\u017einus \u017eemiau tikslinio 140–160\/ 90–100 mm Hg dyd\u017eio papildomos naudos nepasiekiama. Vieninteliai \u012frodymais pagr\u012fsti duomenys rodo, kad dabar rekomenduojamas diastolinio AKS dydis (< 90–100 mm Hg) yra tinkamas, bet n\u0117ra duomen\u0173, jog j\u012f suma\u017einus tiek, kad nesiekt\u0173 85 mm Hg, suma\u017e\u0117t\u0173 mir\u0161tamumas ir sergamumas. Optimalus sistolinio AKS dydis AIKT nebuvo tiriamas, o tai labai svarbu, nes dabartin\u0117s klinikin\u0117s praktikos tendencijos skatina kontroliuoti padid\u0117jus\u012f sistolin\u012f AKS. Taip pat pa\u017eymima, kad d\u0117l duomen\u0173 apie nepageidaujama poveik\u012f stygiaus, ne\u012fmanoma atmesti hipotez\u0117s, kad \u017eemesnis tikslinis AKS yra \u017ealingas.<\/o:p><\/span><\/p>\n

Ap\u017evalga atlikta remiantis MEDLINE, EMBASE ir CENTRAL baz\u0117se esan\u010diais AIKT, kuriuose „standartinis“ tikslinis AKS (≤ 140–160\/90–100) buvo lyginamas su „\u017eemesniu“, ir pateikta duomen\u0173 apie bendr\u0105 mirtingum\u0105, bendr\u0105j\u012f ry\u0161k\u0173 nepageidaujam\u0105 poveik\u012f ir bendr\u0105j\u012f \u0160KL komplikacij\u0173 skai\u010di\u0173. Tyrim\u0173, kuriuose b\u016bt\u0173 lyginami skirtingi tiksliniai sistolinio AKS rodikliai, nerasta, bet aptikti 7 tyrimai (i\u0161 viso 22 089 pacientai), kuriuose buvo lyginamas skirtingas tikslinis diastolinis AKS: African American Study of Kidney Disease <\/i>(AASK); Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes <\/i>(ABCD) Hipertenzijos (H) kohorta ir normalaus kraujosp\u016bd\u017eio (N) kohorta; Hypertension Outcomes Treatment <\/i>(HOT); Modification of Diet in Renal Disease <\/i>(MDRD); Ramipril Efficacy in Nephropathy 2 <\/i>(REIN-2); Toto ir bendradarbiai <\/i>(1995).<\/o:p><\/span><\/p>\n

\u0160i\u0173 tyrim\u0173 duomenys rodo, kad, nepaisant smarkiai suma\u017einto sistolinio ir diastolinio AKS (atitinkamai 3,9 ir 3,4 mm Hg) ma\u017eesnio tikslinio AKS grup\u0117je, po 4 met\u0173 pagal mirtingum\u0105 nuo \u0160KL, sergamum\u0105 \u0160KL ir inkst\u0173 ligomis (miokardo infarktu, insultu, \u0161irdies nepakankamumu, paskutin\u0117s stadijos inkst\u0173 nepakankamumu) statisti\u0161kai reik\u0161mingo skirtumo tarp skirtingo tikslinio AKS grupi\u0173 nenustatyta. Jautrumo analiz\u0117 atlikta ir cukriniu diabetu (CD), l\u0117tin\u0117mis inkst\u0173 ligomis sergan\u010di\u0173 pacient\u0173 populiacijose, deja, mirtingumo ir sergamumo poky\u010di\u0173 taip pat nepasteb\u0117ta. Mokslininkai \u0161iuo metu planuoja atlikti atskir\u0105 analiz\u0119 ir nustatyti, ar \u017eemesnis nei 130\/80 mm Hg tikslinis AKS gal\u0117t\u0173 pad\u0117ti suma\u017einti mirtingum\u0105 ir sergamum\u0105. Atkreiptinas d\u0117mesys \u012f tai, kad ACCORD tyrime \u0161iuo metu tikrinama hipotez\u0117, ar ma\u017eesnis nei 120 mm Hg tikslinis AKS, esant gerai glikemijos kontrolei, pad\u0117t\u0173 suma\u017einti<\/o:p><\/span><\/p>\n

\u0160KL komplikacij\u0173 da\u017enum\u0105, palyginti su ma\u017eesnis nei 140 mm Hg AKS. Dr. Arguedas ir bendradarbiai i\u0161 Kosta Rikos universiteto, atlik\u0119 \u0161i\u0105 ap\u017evalg\u0105, pabr\u0117\u017eia, kad dabartin\u0117se gair\u0117se rekomenduojami siektini AKS dyd\u017eiai grind\u017eiami kohortini\u0173 steb\u0117jimo tyrim\u0173 ir AIKT rezultat\u0173 post hoc analize. Tokie duomenys, priimant ir atmetant hipotezes, tur\u0117t\u0173 b\u016bti interpretuojami atsargiai. Tod\u0117l reikia daugiau \u012f ACCORD pana\u0161i\u0173 tyrim\u0173, kurie gal\u0117t\u0173 atsakyti \u012f \u0161iuo metu egzistuojan\u010dius klausimus d\u0117l tikslinio AKS tiek bendrojoje populiacijoje, tiek cukriniu diabetu, l\u0117tiniu inkst\u0173 nepakankamumu, i\u0161emin\u0117 \u0161irdies liga<\/a>, smegen\u0173 kraujagysli\u0173 ligomis, periferini\u0173 arterij\u0173 liga, pilvin\u0117s aortos aneurizma<\/a> sergan\u010di\u0173 pacient\u0173 grup\u0117se.<\/o:p><\/span><\/p>\n

Dabartin\u0117se AH gydymo gair\u0117se, kaip ir JNC (Jungtinio nacionalinio komiteto) 7, PSO, ESH\/ESC, Britanijos hipertenzijos draugijos ir Amerikos diabeto asociacijos, rekomenduojami tiksliniai AKS dyd\u017eiai, dr. Arguedeso manymu, yra „klaidinantys ir netinkami“.<\/o:p><\/span><\/p>\n

 <\/o:p><\/span><\/b><\/p>\n

Grie\u017eta cukriniu diabetu nesergan\u010di\u0173 pacient\u0173 sistolinio AKS kontrol\u0117 (Cardio-Sis<\/i>)<\/o:p><\/span><\/b><\/p>\n

 <\/o:p><\/span><\/p>\n

Nauj\u0173 \u012frodym\u0173 d\u0117l galimo smarkiau suma\u017einto AKS poveikio gauta Italijoje atlikus daugiacentr\u012f tyrim\u0105, kuriame pacientams, sergantiems gydymui atsparia AH, AKS buvo suma\u017eintas iki < 130 mm Hg. Tyrim\u0105 Cardio- Sis (it. Studio Italiano Sugli Effeti CARDIOvascolari del Controllo della Pressione Arteriosa Sistolica<\/i>, paskelbta The Lancet<\/i>) atlik\u0119s mokslininkas P. Vertecchia (S. Maria della Misercordia ligonin\u0117, Perud\u017eija, Italija) su kolegomis teigia, kad per dvejus metus grie\u017eta AKS kontrol\u0117 CD nesergantiems pacientams, turintiems vien\u0105 ar daugiau papildom\u0173 \u0160KL rizikos veiksni\u0173, pad\u0117jo labiau suma\u017einti \u0161irdies kairiojo skilvelio hipertrofijos rizik\u0105 bei<\/o:p><\/span><\/p>\n

\u0160KL komplikacij\u0173 da\u017enum\u0105 nei \u012fprastinis AKS suma\u017einimas. Cardio-Sis i\u0161 viso dalyvavo 1 111 CD nesergan\u010di\u0173 pacient\u0173, ne jaunesni\u0173 kaip 55 metai, kuri\u0173 sistolinis AKS buvo ≥ 150 mm Hg. \u0160ie pacientai atsitiktine tvarka suskirstyti \u012f grie\u017etos AKS kontrol\u0117s (< 130 mm Hg) ir \u012fprastin\u0117s kontrol\u0117s (< 140 mm Hg) grupes. Visi tyrimo dalyviai vartojo antihipertenzinius vaistus ne ma\u017eiau kaip 12 savai\u010di\u0173. Visiems tiriamiesiems nustatytas bent vienas papildomas \u0160KL rizikos veiksnys pagal ESH\/ESC AH gydymo gaires: <\/o:p><\/span><\/p>\n