{"id":12102,"date":"2009-08-23T18:00:00","date_gmt":"2009-08-23T18:00:00","guid":{"rendered":""},"modified":"2009-08-23T18:00:00","modified_gmt":"2009-08-23T18:00:00","slug":"vaistai-skausmui-slopinti-pagyvenusiu-zmoniu-gydymo-ypatumai","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/naujausi-medicinos-straipsniai\/vaistai-skausmui-slopinti-pagyvenusiu-zmoniu-gydymo-ypatumai\/12102\/","title":{"rendered":"Vaistai skausmui slopinti: pagyvenusi\u0173 \u017emoni\u0173 gydymo ypatumai"},"content":{"rendered":"

L\u0117tinis skausmas yra da\u017enas vyresnio am\u017eiaus \u017emon\u0117ms ir pasitaiko 20\u201350 proc. populiacijos. Skausmas da\u017eniau vargina slaugos nam\u0173 pacientus (net 45\u201380 proc. Slaugos nam\u0173 gyventoj\u0173). Manoma, kad vyresnio am\u017eiaus ligoniams skausmas da\u017enai lieka nediagnozuotas ir\/arba nepakankamai gydomas. Dalis vyresnio am\u017eiaus ligoni\u0173 nesiskund\u017eia skausmais, kadangi bijo galim\u0173 proced\u016br\u0173, atliekam\u0173 siekiant nustatyti skausmo prie\u017east\u012f, arba net bijo skausmo gydymo. Galb\u016bt ir kognityviniai sutrikimai sunkina tinkam\u0105 skausmo \u012fvertinim\u0105, diagnostik\u0105 bei adekvat\u0173 jo gydym\u0105.<\/p>\n

<\/font><\/span><\/p>\n

\u00a0<\/p>\n

<\/span><\/p>\n

Skausmas yra subjektyvus emoci\u0161kai ir fizi\u0161kai varginantis jutimas. Skausmas vyresniame, kaip ir kitame am\u017eiuje, klasifikuojamas pagal trukm\u0119. Vidutini\u0161kai iki 3 m\u0117n. trukm\u0117s skausmas laikomas \u016bminiu, ilgesnis nei 3 m\u0117n. \u2013 l\u0117tiniu. L\u0117tinis skausmas dar skiriamas \u012f onkologin\u012f ir neonkologin\u012f skausm\u0105. Pla\u010diau neonkologinio skausmo prie\u017eastys vyresniame am\u017eiuje nurodytos 1 lentel\u0117je.<\/span><\/p>\n

<\/p>\n

<\/span><\/p>\n

\"Vaistai<\/span><\/p>\n

\u00a0<\/p>\n

<\/span><\/b><\/p>\n

Medikamentinis skausmo gydymas pagyvenusiems \u017emon\u0117ms<\/p>\n

<\/span><\/b><\/p>\n

\u00a0<\/p>\n

<\/span><\/p>\n

Farmakoterapija yra labai svarbi gydant vyresnio am\u017eiaus pacientus, varginamus l\u0117tinio skausmo. Ta\u010diau vaist\u0173 farmakodinamika bei farmakokinetika vyresnio am\u017eiaus pacientams da\u017enai b\u016bna kiek kitokia nei jauniems. Vyresniems ligoniams kei\u010diasi vaisto efektyvumas, toleravimas ir saugumas. Bet, \u017einant \u0161ituos ypatumus, galima labai s\u0117kmingai ir saugiai kontroliuoti skausmus vyresnio am\u017eiaus pacientams.<\/p>\n

<\/span><\/p>\n

Skiriant medikamentines priemones, si\u016bloma laikytis \u0161i\u0173 taisykli\u0173:<\/p>\n

<\/span><\/p>\n

\u2022 parinkti tinkam\u0105 vaist\u0105, atsi\u017evelgiant \u012f skausmo tip\u0105 ir intensyvum\u0105,<\/p>\n

<\/span><\/p>\n

\u2022 prad\u0117ti nuo ma\u017e\u0173 dozi\u0173: vyresnio am\u017eiaus pacientams vis\u0173 analgetik\u0173 doz\u0117s turi b\u016bti ma\u017eesn\u0117s nei jauniems,<\/p>\n

<\/span><\/p>\n

\u2022 doz\u0119 didinti laipsni\u0161kai, kol atsiranda terapinis poveikis arba nepageidaujamos reakcijos,<\/p>\n

<\/span><\/p>\n

\u2022 rinktis trumpai veikian\u010dius analgetikus,<\/p>\n

<\/span><\/p>\n

\u2022 geriau netrumpinti intervalo, bet didinti doz\u0119,<\/p>\n

<\/span><\/p>\n

\u2022 skirti nuolat, ypa\u010d opioidus,<\/p>\n

<\/span><\/p>\n

\u2022 pasirinkti tinkam\u0105 vartojimo b\u016bd\u0105,<\/p>\n

<\/span><\/p>\n

\u2022 nepamir\u0161ti \u0161alutini\u0173 poveiki\u0173, ypa\u010d kai skiriami keli vaistai.<\/p>\n

<\/span><\/p>\n

\u00a0<\/p>\n

<\/span><\/p>\n

Pagyvenusiems asmenims gali b\u016bti skiriamos \u0161ios medikamentin\u0117s priemon\u0117s:<\/p>\n

<\/span><\/p>\n

\u2022 neopioidiniai analgetikai (paracetamolis ir NVNU);<\/p>\n

<\/span><\/p>\n

\u2022 opioidiniai analgetikai;<\/p>\n

<\/span><\/p>\n

\u2022 papildomas (adjuvantinis) gydymas.<\/p>\n

<\/span><\/p>\n

Atskirais atvejais gali b\u016bti taikomos ir abliacin\u0117s proced\u016bros, tokios kaip nerv\u0173 blokados ar kitos intervencin\u0117s priemon\u0117s.<\/p>\n

<\/span><\/p>\n

\u00a0<\/p>\n

<\/span><\/b><\/p>\n

Neopioidiniai analgetikai<\/p>\n

<\/span><\/b><\/p>\n

\u00a0<\/p>\n

<\/span><\/p>\n

Neopioidiniams analgetikams priskiriami: 1) acetaminofenas, paracetamolis, 2) nesteroidiniai vaistai nuo u\u017edegimo (pastar\u0173j\u0173 klasifikacija pateikta 2 lentel\u0117je). Acetaminofenas mal\u0161ina silpn\u0105 ir vidutinio intensyvumo skausm\u0105. L\u0117tinio skausmo kamuojamiems ligoniams nuolat jo vartoti skiriama retai.<\/p>\n

<\/span><\/p>\n

Pagrindin\u0117 vaist\u0173 grup\u0117 l\u0117tinio skausmo kamuojamiems ligoniams gydyti yra nesteroidiniai vaistai nuo u\u017edegimo (NVNU). Tai labai paplitusi vaist\u0173 grup\u0117. Labai da\u017enai \u0161iuos vaistus pacientai vartoja patys, net nesikreipdami \u012f gydytoj\u0105. \u0160ie vaistai skausm\u0105 slopina ma\u017eindami audini\u0173 u\u017edegimo reakcijas, nors yra duomen\u0173, kad kai kurie i\u0161 j\u0173 gali tiesiogiai veikti centrin\u0119 nerv\u0173 sistem\u0105.<\/p>\n

<\/span><\/p>\n

Nors trumpalaikis vartojimas yra gana saugus, ta\u010diau, jei numatoma gydyti ilg\u0105 laik\u0105, rekomenduojama skirti t\u0173 vaist\u0173, kurie ma\u017eiau veikia COX-1. Vienas i\u0161 optimali\u0173 variant\u0173 \u2013 vaistas nimesulidas (pvz., pla\u010diai \u017einomas Nimesil<\/a><\/i>), nors ir slopina COX-1, ta\u010diau labiau veikia COX-2. Nimesulidas yra sulfonanilid\u0173 grup\u0117s NVNU, pasi\u017eymi skausm\u0105 ir temperat\u016br\u0105 ma\u017einan\u010diu ir u\u017edegim\u0105 slopinan\u010diu poveikiu. Nimesulidas (Nimesil<\/a><\/i>) gerai rezorbuojamas i\u0161 vir\u0161kinamojo trakto, maksimali koncentracija kraujo plazmoje susidaro po 1\u20132 val., skilimo pusperiodis plazmoje \u2013 2\u20133 val., veikimo trukm\u0117 \u2013 6 val. Su kraujo plazmos baltymais susijungia iki 97,5 proc. preparato.<\/p>\n

<\/span><\/p>\n

Daugiausia nimesulido i\u0161siskiria su \u0161lapimu (apytikriai 50 proc. i\u0161gertos vaisto doz\u0117s), nepakitusiu<\/p>\n

<\/span><\/p>\n

pavidalu i\u0161siskiria tik apie 1\u20133 proc. Apie 29 proc. vaisto doz\u0117s po metabolizmo i\u0161siskiria su i\u0161matomis, per 24 val. pasi\u0161alina 98 proc. vaisto, o, vartojant ilg\u0105 laik\u0105, kaupimosi organizme nenustatyta. Nimesulido kinetikos pob\u016bdis senyviems \u017emon\u0117ms nesikei\u010dia tiek i\u0161g\u0117rus vienkartin\u0119, tiek kartotin\u0119 doz\u0119.<\/p>\n

<\/span><\/p>\n

Atlikta daug klinikini\u0173 tyrim\u0173, vertinusi\u0173 nimesulido saugum\u0105 ir veiksmingum\u0105, lyginusi\u0173 j\u012f su kitais NVNU. Atviro multicentrinio klinikinio tyrimo su 52 pacientais, sergan\u010diais reumatoidiniu artritu,<\/p>\n

<\/span><\/p>\n

metu vertintas nimesulido (nimesil<\/a>\/9841″>Nimesil<\/a><\/i>) veiksmingumas ir saugumas 12 sav., be pagrindinio gydymo, skiriant 200\u2013400 mg nimesil<\/a>\/9841″>Nimesil<\/a> <\/i>per par\u0105. Klinikiniai bei laboratoriniai parametrai vertinti po 4, 8 sav. Ir pasibaigus gydymui. Pacient\u0173 b\u016bkl\u0117 labai pager\u0117jo (84 proc.), o komplikacij\u0173 skai\u010dius nebuvo didelis (15,3 proc.). Padaryta i\u0161vada, kad nimesil<\/a>\/9841″>Nimesil<\/a> <\/i>yra veiksmingas ir gerai toleruojamas gydant reumatoidin\u012f<\/p>\n

<\/span><\/p>\n

artrit\u0105.<\/p>\n

<\/span><\/p>\n

Atlikta tyrim\u0173, vertinusi\u0173 NVNU veiksmingum\u0105 ir saugum\u0105 gydant reumatoidin\u012f artrit\u0105 ir osteoartrit\u0105, metaanaliz\u0117. \u012evertinti 1990\u20132001 m. spausdint\u0173 19 straipsni\u0173, apra\u0161an\u010di\u0173 atsitiktine atranka paremtus saugumo ir efektyvumo klinikinius tyrimus, duomenys. \u012etraukti 1732 pacientai vertinant efektyvum\u0105 ir 2925 \u2013 saugum\u0105. Lyginti skirtingi NVNU. Efektyvumo da\u017enis (95 proc. PI) atitinkamai: meloksikamas 68,4 proc., naproksenas<\/a> 64,5 proc., nimesulidas 79,8 proc., ibuprofenas 77,2 proc., diklofenakas 77,1 proc.<\/p>\n

<\/span><\/p>\n

Lyginant nimesulido poveik\u012f su naproksenu, buvo atlikti vir\u0161kinamojo trakto endoskopiniai tyrimai ir nustatyti specifiniai \u017earn\u0173 gleivin\u0117s pralaidumo \u017eymenys. Pasirod\u0117, kad nimesulidas labia nedaug arba visai nepaveik\u0117 skrand\u017eio ir \u017earn\u0173 pralaidumo (vertinant pagal Lanza skal\u0119), o naproksenas<\/a> padidino \u017earn\u0173 gleivin\u0117s pralaidum\u0105 ir suk\u0117l\u0117 gana sunk\u0173 skrand\u017eio gleivin\u0117s pa\u017eeidim\u0105 (erozijas ar hemoragijas). Be to, nuo naprokseno ligoni\u0173 i\u0161matose 2 kartus padaug\u0117jo kalprotektino, t.y. \u017earn\u0173 u\u017edegimo \u017eymens, o nuo nimesulido \u0161io biologinio \u017eymens kiekis nepasikeit\u0117.<\/p>\n

<\/span><\/p>\n

Pamin\u0117tini ir kiti svarb\u016bs faktai. Skirtingai nuo kit\u0173 NVNU, nimesulidas gana stipriai slopina polimorfonuklearinius neutrofilus, o \u0161is poveikis pasirei\u0161kia jau nuo \u012fprastini\u0173 terapini\u0173 koncentracij\u0173 kraujyje. \u012erodyta, kad, mal\u0161inant dant\u0173 skausm\u0105, vienodai ilgai veikia ir 100 mg, ir 200 mg nimesulido doz\u0117s, tod\u0117l grei\u010diausiai pakanka ma\u017eesn\u0117s i\u0161 j\u0173. Nimesulidas pradeda slopinti chemotaks\u012f ir superoksid\u0173 gamyb\u0105, kai jo koncentracija pasiekia 1 \u03bcmol\/l. Trombocit\u0173 aktyvacijos faktoriaus, leukotrieno B4 ir hipochlorito r\u016bg\u0161ties (HOCl) gamyb\u0105 i\u0161 polimorfonuklearini\u0173 neutrofil\u0173 ma\u017eina 10 mmol\/l ir didesn\u0117 nimesulido koncentracija. Nimesulido kiekiui vir\u0161ijus 5 mmol\/l, slopinamas elastaz\u0117s ir kit\u0173 neutrofil\u0173 degranuliacijos \u017eymen\u0173, sukelian\u010di\u0173 kremzli\u0173 destrukcij\u0105 osteoartrito ir kit\u0173 artrit\u0173 atveju, atsipalaidavimas. Didesn\u0117 nei terapin\u0117 (\u226520 mmol\/l) nimesulido koncentracija slopina neutrofil\u0173 prikibim\u0105 prie endotelio l\u0105steli\u0173.<\/p>\n

<\/span><\/p>\n

Taigi apibendrinant galima pasakyti, kad nimesulidas i\u0161 vis\u0173 kit\u0173 NVNU i\u0161siskiria stipriu skausmo ir u\u017edegimo mal\u0161inimo ir ma\u017eesnio nepageidaujamo poveikio vir\u0161kinamajam traktui mechanizmu.<\/p>\n

<\/span><\/p>\n

Vienas populiariausi\u0173 medikament\u0173 ir gydytoj\u0173 da\u017enai skiriamas vaistas \u2013 diklofenakas, pasi\u017eymintis tiek u\u017edegim\u0105 slopinan\u010diu, tiek intensyviu nuskausminamuoju veikimu. \u0160ios grup\u0117s vaist\u0173 pasirinkimas gana platus, yra skirtingos vaisto dozuot\u0117s, patogios vartoti formos (pvz., dicloberl<\/a>\/6442″>Dicloberl<\/a> <\/i>galima pasirinkti \u012fprastas tabletes ir ilgai veikian\u010dios formos (Dicloberl<\/a> retard<\/i>) kapsules, \u017evakutes ar injekcijas). Kapsul\u0117s (100 mg) yra gerokai saugesn\u0117s, ma\u017eiau dirgina skrand\u012f. D\u0117l eudragito apvalkalo veiklioji med\u017eiaga atsipalaiduoja tolygiai 24 valandas, tod\u0117l viena kapsul\u0117 veikia vis\u0105 par\u0105.<\/p>\n

<\/span><\/p>\n

\u00a0<\/p>\n

<\/span><\/b><\/p>\n

Koksibai : didesn\u0117 rizika<\/p>\n

<\/span><\/b><\/p>\n

\u00a0<\/p>\n

<\/span><\/p>\n

Daugiau kaip prie\u0161 de\u0161imtmet\u012f atsirado nauja NVNU grup\u0117 \u2013 koksibai, slopinantys COX-2 ir prakti\u0161kai neveikiantys COX-1. Buvo tikimasi, kad koksibams b\u016bdingas labai ma\u017eas COX-1 ir COX-2 santykis (<0,001) bus privalumas u\u017etikrinant didesn\u012f vaisto saugum\u0105 ilgalaikio gydymo metu. Ta\u010diau tyrimai ir klinikin\u0117 praktika parod\u0117, kad \u0161ios grup\u0117s vaistai gali b\u016bti nesaug\u016bs kitu aspektu \u2013 padidina \u0161irdies ir kraujagysli\u0173 sistemos komplikacij\u0173 rizik\u0105. COX-2 inhibitoriai, blokuodami kraujagysli\u0173 sieneles atpalaiduojan\u010dio ir trombocit\u0173 agregacij\u0105 slopinan\u010dio prostaciklino gamyb\u0105, gali neigiamai paveikti reologines kraujo savybes. Prostaciklino sintez\u0117s slopinimo be poveikio tromboksano A2 gamybai klinikin\u0117s pasekm\u0117s n\u0117ra iki galo i\u0161ai\u0161kintos. Tyrim\u0173 su gyv\u016bnais metu nustatyta, kad prostaciklino<\/p>\n

<\/span><\/p>\n

aktyvumo suma\u017e\u0117jimas nesukelia spontaninio tromb\u0173 formavimosi, ta\u010diau gali \u0161\u012f proces\u0105 paskatinti veikiant kitiems protromboziniams stimulams.<\/p>\n

<\/span><\/p>\n

Pirmieji pavojaus signalai gauti atlikus VIGOR (angl. Vioxx Gastrointestinal Outcomes Research Study<\/i>) klinikin\u012f tyrim\u0105, kurio rezultatai parod\u0117, kad reliatyvi \u0161irdies ir kraujagysli\u0173 sistemos komplikacij\u0173 (miokardo infarkto<\/a>, nestabilioskr\u016btin\u0117s anginos, staigios mirties, i\u0161eminio insulto, praeinan\u010dio galvos smegen\u0173 i\u0161emijos priepuolio ir kt.) rizika vartojant rofekoksibo yra 2,38, palyginti su naprokseno vartojusia grupe (p=0,002). Nuo 2000 met\u0173, kai prad\u0117ta prekiauti rofekoksibu, per metus Anglijoje u\u017efiksuotos 177 su \u0161io vaisto vartojimu siejamos \u0161irdies ir kraujagysli\u0173 komplikacijos, tarp j\u0173 15 \u0161irdies nepakankamumo i\u0161sivystymo atvej\u0173, i\u0161 kuri\u0173 3 buvo mirtini, 9 pacientai susirgo miokardo infarktu, i\u0161 j\u0173 3 mir\u0117.<\/p>\n

<\/span><\/p>\n

\u0160irdies ir kraujagysli\u0173 sistemos komplikacij\u0173 i\u0161sivystymo rizikos padid\u0117jimas siejamas ir su kitu \u0161ios grup\u0117s atstovu \u2013 celekoksibu. Neseniai atlikus keturi\u0173 pirmin\u0117s prevencijos aspirinu tyrim\u0173 metaanaliz\u0119 nustatyta, kad miokardo infarkto i\u0161sivystymo per metus rizika VIGOR ir CLASS (angl. Celecoxib Long-term Arthritis Safety Study<\/i>) klinikini\u0173 tyrim\u0173 metu buvo statisti\u0161kai reik\u0161mingai didesn\u0117 vartojant rofekoksibo (0,74 proc., p=0,04) ir vartojant celekoksibo (0,8 proc. p=0,02), palyginti su placebo grupe (0,52 proc.). Be to, \u0161ie vaistai gali padidinti sistolin\u012f kraujo spaudim\u0105 ir, sergant arterine hipertenzija,<\/a> pasunkinti jos eig\u0105. Nors kai kuriais atvejais sistolinis kraujo spaudimo padid\u0117jimas buvo santykinai nedidelis, Singh ir koleg\u0173 atliktos analiz\u0117s duomenimis, vidutinis jo padid\u0117jimas 1\u20135 mmHg per metus JAV papildomai i\u0161emin\u0117s \u0161irdies ligos ir insult\u0173 atvej\u0173 skai\u010di\u0173 padidina nuo 7100 iki 35 700.<\/p>\n

<\/span><\/p>\n

\u00a0<\/p>\n

<\/span><\/b><\/p>\n

Opioidiniai analgetikai<\/p>\n

<\/span><\/b><\/p>\n

\u00a0<\/p>\n

<\/span><\/p>\n

Opioidiniais analgetikais gydomas ir \u016bminis skausmas, bet da\u017eniausiai j\u0173 skiriama onkologiniam, AIDS ir kitos kilm\u0117s l\u0117tiniam nepakeliamam skausmui gydyti. \u016aminiam skausmui mal\u0161inti skiriama greito poveikio ir trumpai veikian\u010di\u0173 opioidini\u0173 analgetik\u0173 (pvz., kodeino, oksikodono, hidrokodono, morfino). L\u0117tinis skausmas gydomas ilgai veikian\u010diais opioidiniais analgetikais (ilgai veikian\u010diu morfinu, ilgai veikian\u010diu oksikodonu, transdermine fentanilio sistema). Ta\u010diau neretai gydant l\u0117tinio skausmo kamuojamus ligonius tenka derinti trumpai ir ilgai veikian\u010dius opioidinius analgetikus, nes ligoniams, be l\u0117tinio skausmo, pasirei\u0161kia \u016bmini\u0173 skausmo epizod\u0173. Opioidini\u0173 analgetik\u0173 paprastai skiriama, kai skausmas intensyvus, labai stiprus ar nepakeliamas (9\u201310 bal\u0173 pagal VAS).<\/p>\n

<\/span><\/p>\n

\u00a0<\/p>\n

<\/span><\/p>\n

Skiriant opioidini\u0173 analgetik\u0173 b\u016btina laikytis \u0161i\u0173 princip\u0173:<\/p>\n

<\/span><\/p>\n

    \n
  1. grie\u017eta pacient\u0173 atranka,\n<\/p>\n

    <\/span><\/li>\n

  2. kontroliuojamas recept\u0173 i\u0161ra\u0161ymas,\n<\/p>\n

    <\/span><\/li>\n

  3. vaist\u0173 poveikio steb\u0117jimas.\n<\/p>\n

    <\/span><\/li>\n<\/ol>\n

    \u00a0<\/p>\n

    <\/span><\/p>\n

    Atrenkant pacientus, kurie bus gydomi opioidiniais analgetikais, b\u016btina skausm\u0105 gerai \u012fvertinti. Skausmo intensyvumas \u0161iuo at\u017evilgiu yra svarbiausia. Labai svarbu sekti nepageidaujamus vaist\u0173 poveikius. Skiriami \u016bminiai ir l\u0117tiniai \u0161alutiniai opioidini\u0173 analgetik\u0173 poveikiai. \u016aminiams priklauso vir\u0161kinamojo trakto simptomai (pykinimas, v\u0117mimas, viduri\u0173 u\u017ekiet\u0117jimas), odos simptomai (b\u0117rimas), pa\u017eintini\u0173 funkcij\u0173 sutrikimai (atminties, d\u0117mesio koncentracijos sutrikimai). L\u0117tiniai \u0161alutiniai vaist\u0173 poveikiai pana\u0161\u016bs, bet jie gali pasireik\u0161ti papildomais po\u017eymiais: ilgalaike sedacija, galvos skausmo priepuoliais, padid\u0117jusiu dirglumu.<\/p>\n

    <\/span><\/p>\n

    Vyresnio am\u017eiaus \u017emon\u0117ms opioid\u0173 skirti vert\u0117t\u0173 prad\u0117ti nuo ma\u017eos doz\u0117s, laipsni\u0161kai titruojant ir stebint veikim\u0105 bei \u0161alutinius poveikius. Tai ne tik u\u017etikrina pakankam\u0105 skausmo valdym\u0105, bet ir suma\u017eina \u0161alutinius poveikius. Pirmaeilis preparatas teb\u0117ra morfinas, nors, kai kuri\u0173 autori\u0173 duomenimis, morfino metabolitai gali kauptis organizme esant sutrikusiai inkst\u0173 funkcijai. Morfino-3-gliukuronidas ir morfino-6-gliukuronidas gali sukelti mioklonus\u0105, hiperalgezij\u0105, pykinim\u0105 ir v\u0117mim\u0105 bei slopinim\u0105. Jei pasirei\u0161kia \u0161ie \u0161alutiniai poveikiai, rekomenduojama keisti opioid\u0105. Tai atlikti profilakti\u0161kai rekomenduojama ir tuomet, jei nustatoma naujai pablog\u0117jusi inkst\u0173 funkcija. Alternatyv\u016bs morfinui preparatai:<\/p>\n

    <\/span><\/p>\n