{"id":13581,"date":"2008-08-30T18:00:00","date_gmt":"2008-08-30T18:00:00","guid":{"rendered":""},"modified":"2021-09-28T05:28:58","modified_gmt":"2021-09-28T07:28:58","slug":"zibor-bemiparin-sodium-naujo-mazos-molekulines-mases-heparino-vartojimas-hemodializes-metu","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/naujausi-medicinos-straipsniai\/zibor-bemiparin-sodium-naujo-mazos-molekulines-mases-heparino-vartojimas-hemodializes-metu\/13581\/","title":{"rendered":"Zibor (Bemiparin sodium) \u2013 naujo ma\u017eos molekulin\u0117s mas\u0117s heparino vartojimas hemodializ\u0117s metu"},"content":{"rendered":"

Hiperkoaguliacijos ir tromboembolij\u0173 prevencija heparinais ar vitamino K antagonistais sergantiesiems inkst\u0173 ligomis neb\u0117ra diskusij\u0173 objektas. Kol n\u0117ra inkst\u0173 nepakankamumo, reikalaujan\u010dio hemodializ\u0117s, tol \u0161i\u0173 komplikacij\u0173 gydymas gali apsiriboti
\nvitamino K antagonist\u0173 (VitKA) vartojimu, palaikant TNS (tarptautinis normalizuotas santykis, angl. INR) 2\u20133 ir, esant reikalui, kitais antitromboziniais vaistais, da\u017eniausiai heparinais [14, 19]. Vystantis lengvam, vidutiniam ir ypa\u010d sunkiam inkst\u0173 nepakankamumui, ligonio kraujyje randama laipsni\u0161kai did\u0117janti protrombino fragmento F1+2 koncentracija, rodanti didel\u012f kre\u0161\u0117jimo sistemos suaktyv\u0117jim\u0105. \u0160is po\u017eymis kartu su padid\u0117jusiu trombino-antitrombino komplekso (TAT) kiekiu yra labai jautr\u016bs hiperkoaguliacijos \u017eymenys [12]. Be to, inkst\u0173 nepakankamumas ir pati hemodializ\u0117s proced\u016bra suma\u017eina nat\u016brini\u0173 antikoaguliant\u0173 \u2013 baltym\u0173 C ir S bei antitrombino koncentracijas, t.y. ligonis netenka dalies prigimtin\u0117s antitrombin\u0117s apsaugos. Tromboz\u0117s vystymosi galimybes didina ir fibrinogeno, von Wilebrando faktoriaus koncentracij\u0173 padid\u0117jimas, ligai progresuojant ma\u017e\u0117jantys plazminogeno ir audini\u0173 plazminogeno aktyvatoriaus kiekiai [13]. Be pavojaus susidaryti kre\u0161uliams hemodializ\u0117s sistemoje, ne ma\u017eesn\u0117 yra ir j\u0173 susiformavimo tikimyb\u0117 ligonio ven\u0173 sistemoje. VTE rizika dializuojamiems ligoniams padid\u0117ja \u0161e\u0161is kartus, o PATE<\/a> (nustatyta autopsijos metu) \u2013 iki 12,5 proc. [13, 17]. MMMH nauda esant inkst\u0173 nepakankamumui:
\n\u2013 GVT\/VTE\/PATE<\/a> profilaktika ir gydymas,
\n\u2013 tromboembolinio smegen\u0173 insulto prevencija,
\n\u2013 \u016bmini\u0173 koronarini\u0173 sindrom\u0173 prevencija,
\n\u2013 pointervencin\u0117s koronarini\u0173 arterij\u0173 stenoz\u0117s prevencija,
\n\u2013 antimetastazinio ir antiangiogenezinio poveikio onkologiniams ligoniams stiprinimas.<\/p>\n

Inkst\u0173 nepakankamumas ir jo laipsnis bei klinikin\u0117 situacija lemia, kok\u012f heparin\u0105 pasirinkti hiperkoaguliacijos ir tromboembolij\u0173 prevencijai hemodializ\u0117s metu. Sergantiesiems inkst\u0173 funkcijos nepakankamumu VitKA vartojimo efektyvumas n\u0117ra \u012frodytas atsitiktini\u0173 im\u010di\u0173 tyrim\u0173 duomenimis. Kaip \u012fvadinis VTE (ven\u0173 tromboembolija) gydymas da\u017eniausiai taikomas NFH 5\u20137 dien\u0173 laikotarpiu, nustatant doz\u0119 pagal k\u016bno mas\u0119. Tokiais atvejais verta prisiminti, kad, esant sunkiam inkst\u0173 nepakankamumui, bet kokios r\u016b\u0161ies heparino eliminacija pro inkstus yra pasunk\u0117jusi, tod\u0117l jis kaupiasi cirkuliacijoje ir
\ngali sukelti kraujavim\u0105. Kaupimosi greitis tiesiogiai priklauso nuo kreatinino klirenso. Vartojant MMMH heparinus, kaupimasis vyksta spar\u010diau [16].<\/p>\n

Palyginam\u0173j\u0173 klinikini\u0173 tyrim\u0173 duomenimis, dializuojant ligonius, sergan\u010dius l\u0117tiniu inks-t\u0173 funkcijos nepakankamumu, tromboembolij\u0173 i\u0161 ekstrakorporin\u0117s sistemos ir hiperkoaguliacijos ligonio kraujotakoje bei ritmo sutrikim\u0173 ir j\u0173 pasekmi\u0173
\nprevencijai pakanka vienkartin\u0117s MMMH doz\u0117s, su\u0161virk\u0161\u010diamos \u012f arterin\u0119 dializ\u0117s \u0161ak\u0105 [8, 12]. Dauguma rezultat\u0173 patvirtinta, kad MMMH turi privalum\u0173, palyginti su NFH.<\/p>\n

Protrombozini\u0173 kre\u0161\u0117jimo veiksni\u0173 ar j\u0173 padid\u0117jimo \u017eymen\u0173 korekcija heparinais ne visada teikia laukiam\u0105 terapin\u012f poveik\u012f, tod\u0117l tromboembolij\u0173 prevencija dializuojamiems ligoniams \u0161iuo metu dar laikoma nei\u0161spr\u0119sta. Kartais kraujavimo rizika,
\ngalimas prie\u0161ird\u017ei\u0173 virp\u0117jimas, hipotenzija ir heparino sukelta trombocitopenija<\/a> (HIT sindromas) persveria tromboembolij\u0173 gydymo heparinais naud\u0105, tod\u0117l jie kei\u010diami naujesniais ar kitok\u012f antikoaguliacijos mechanizm\u0105 turin\u010diais antitromboziniais vaistais [2, 10, 11].<\/p>\n

Lietuvoje \u012fregistruotas naujas labai ma\u017eos molekulin\u0117s mas\u0117s heparinas \u2013 bemiparino natrio druska \u2013 Bemiparin sodium (Lietuvoje registruotas pavadinimas Zibor<\/a>). Jo pagrindin\u0117s savyb\u0117s buvo apra\u0161ytos ankstesn\u0117se \u201eGydymo meno\u201c publikacijose [5, 6] ir yra tokios:
\n\u2013 anti-Xa aktyvumas \u2013 80 (doz\u0117 2500 anti-Xa TV) ir 120 (doz\u0117 3500 anti-Xa TV) (didelis)
\n\u2013 anti-IIa aktyvumas \u2013 5 (doz\u0117 2500 anti-Xa TV) ir 20 (doz\u0117 3500 anti-IIa TV) (ma\u017eas)
\n\u2013 Xa ir IIa faktori\u0173 inhibicijos santykis \u2013 8:1 (labai didelis, tod\u0117l slopinamas tik Xa faktorius)
\n\u2013 ma\u017eiau kraujavimo pavoj\u0173 (veikia tik vien\u0105 kre\u0161\u0117jimo faktori\u0173 \u2013 Xa)
\n\u2013 didelis antikoaguliacinis aktyvumas (pasiekiamas did\u017eiausias anti-Xa aktyvumas cirkuliacijoje)
\n\u2013 vidutin\u0117 molekul\u0117s mas\u0117 \u2013 3600 Da (lengviausias i\u0161 vis\u0173 MMMH)
\n\u2013 biologinis prieinamumas \u2013 per 96 proc. (fakti\u0161kai visa suleista vaisto doz\u0117 yra aktyvi, nes nesijungia su jokiu kraujo ar endotelio baltymu)
\n\u2013 did\u017eiausias antitrombozinis poveikis \u2013 po 2\u20133 val. (pasiekiamas \u0161iek tiek anks\u010diau negu kitais MMMH)
\n\u2013 neatsi\u017evelgiant \u012f doz\u0119, eliminacijos pusperiodis
\n\u2013 apie 5\u20136 val. (kit\u0173 MMMH eliminacijos laikas priklauso nuo doz\u0117s ir kreatinino klirenso)
\n\u2013 skiriamas tik vien\u0105 kart\u0105 per par\u0105 (pailg\u0117j\u0119s eliminacijos laikas palaiko pakankamai didel\u012f antikoaguliacijos lyg\u012f vis\u0105 par\u0105)
\n\u2013 nesijungia su kraujagysli\u0173 endoteliu, neturi j\u012f perne\u0161an\u010dio baltymo kraujo plazmoje (NFH apie \u00be doz\u0117s susijungia su endotelio ar plazmos baltymais, MMMH jungimosi laipsnis priklauso nuo j\u0173 molekul\u0117s mas\u0117s: kuo ji didesn\u0117, tuo daugiau vaisto jungiasi su kitomis substancijomis)
\n\u2013 intensyviau prasiskverbia pro kraujagysli\u0173 sienel\u0119 ir greitai patenka \u012f kraujotak\u0105 (ma\u017ea molekul\u0117s mas\u0117 nulemia didesn\u012f jos mobilum\u0105)
\n\u2013 2\u20134 kartus stipriau negu kiti heparinai stimuliuoja audini\u0173 faktoriaus kelio inhibitoriaus (AFKI) ekspresij\u0105 (tai labai svarbus faktas, nes, be Xa faktoriaus, yra slopinamas ir agresyvus ir labai trombogeni\u0161kas VIIa\/AF kompleksas).<\/p>\n

Be i\u0161vardyt\u0173 privalum\u0173, Zibor<\/a> antitrombozinis poveikis yra geresnis negu NFH, nes:
\n\u2013 geriau apsaugo endotel\u012f nuo pa\u017eeidim\u0173 (didina azoto oksido gamyb\u0105 ir slopina Cu\/Zn superoksido dismutaz\u0119),
\n\u2013 stipriau slopina neutrofilus (j\u0173 chemotaks\u0119, superoksido anijon\u0173 gamyb\u0105 ir i\u0161skyrim\u0105, proteazes ir heparinaz\u0119),
\n\u2013 stipriau slopina limfocitus (j\u0173 adhezij\u0105 ir migracij\u0105, citotoksines T l\u0105steles, NK ekspresuojan\u010dias l\u0105steles),
\n\u2013 slopina audini\u0173 faktoriaus gamyb\u0105 makrofaguose,
\n\u2013 ma\u017eina intraglomerulin\u0119 hiperkoaguliacij\u0105,
\n\u2013 ma\u017eina citokin\u0173 ir chemokin\u0173 gamyb\u0105 ir komplemento aktyvum\u0105,
\n\u2013 normalizuoja glikozaminoglikan\u0173 turin\u012f glomerulo bazin\u0117je membranoje ir jos neigiam\u0105 elektrin\u012f kr\u016bv\u012f,
\n\u2013 pasi\u017eymi antiproliferaciniu poveikiu kraujagysli\u0173 lygi\u0173j\u0173 raumen\u0173 l\u0105stel\u0117ms ir mesangio l\u0105stel\u0117ms,
\n\u2013 labiau stimuliuoja AFKI (audini\u0173 faktoriaus kelio inhibitorius) gamyb\u0105 endotelio l\u0105stel\u0117se,
\n\u2013 palaiko cirkuliacijoje patikimai didesn\u012f anti-Xa aktyvum\u0105,
\n\u2013 pastebima daug ma\u017eiau heparino indukuotos trombocitopenijos (imunin\u0117s) (HIT) atvej\u0173 [15, 18].<\/p>\n

Palyginamasis antitrombozinio poveikio tyrimas parod\u0117, kad dalinai aktyvinto tromboplastino laikas (DATL) visu dializ\u0117s laikotarpiu i\u0161lieka stabilus iki normali\u0173 reik\u0161mi\u0173 (tinzaparinas tokiu rezultatu nepasi\u017eymi) (pav., A). Prie\u0161ingai, anti-Xa
\naktyvumas, prad\u0117j\u0119s did\u0117ti nuo pat hemodializ\u0117s prad\u017eios, i\u0161lieka didelis iki jos pabaigos, statisti\u0161kai patikimai vir\u0161ydamas tinzaparino antikoaguliantinio poveik\u012f (pav., B).<\/p>\n

L\u0117tinio inkst\u0173 nepakankamumo atvejais nerekomenduojama (d\u0117l kraujavimo pavojaus) kartu su heparinu vartoti VitKA (varfarin\u0105, acenokumarol\u012f), aspirin\u0105 ir kt. nesteroidinius vaistus nuo u\u017edegimo (ibuprofen\u0105), antiagregantus (tiklopidin\u0105, klopidogrel\u012f) ir kt. antitrombozinius preparatus [2].<\/p>\n

Paskelbta klinikini\u0173 duomen\u0173, kad Zibor<\/a> yra saugus vartojant j\u012f hemodializ\u0117s metu ligoniams, kuriems padid\u0117jusi kraujavimo rizika. Leu J.G. su bendradarbiais [9], i\u0161nagrin\u0117j\u0119 per 2740 dializ\u0117s atvejus ligoniams, kuriems padid\u0117jusi kraujavimorizika vartojant NFH, nustat\u0117, kad, pakeitus NFH bemiparinu, hemoragij\u0173 nebepasteb\u0117ta, nors anti-Xa aktyvumas per vis\u0105 dializ\u0117s laik\u0105 i\u0161liko net didesnis negu vartojant NFH.<\/p>\n

\"Zibor<\/p>\n

Pav. Antikoaguliacinis Zibor<\/a> efektyvumas hemodializ\u0117s metu, palyginti su tinzaparinu: A \u2013 DATL dinamika 4 val. laikotarpiu nuo dializ\u0117s prad\u017eios, B \u2013 anti-Xa aktyvumo dinamika 4 val. laikotarpiu nuo dializ\u0117s prad\u017eios [3]<\/em><\/p>\n

MMMH dozavimas priklauso nuo inkst\u0173 nepakankamumo sunkumo, tod\u0117l dozuojama pagal kreatinino klirenso rodmenis:
\n>60 ml\/min. \u2013 standartin\u0117 doz\u0117
\n59\u201330 ml\/min. \u2013 84 proc. standartin\u0117s doz\u0117s
\n29\u201315 ml\/min. \u2013 44 proc. standartin\u0117s doz\u0117s
\n<15 ml\/min. \u2013 jokio heparino (doz\u0117 ne\u017einoma) [2].<\/p>\n

Didesnis d\u0117mesys skiriamas ligoniams, turintiems antsvorio (>80 kg) ir i\u0161sekusiems (<50 kg) bei n\u0117\u0161\u010dioms moterims [1].
\nKreatinino klirensas skai\u010diuojamas pagal formul\u0119:<\/p>\n

Kreatinino klirensas (ml\/min.) = [140 \u2013 am\u017eius (metai)] \u00d7 svoris (kg) 0,72 x serumo kreatininas (\u03bcmol\/l)<\/p>\n

Pvz., (140\u201380) \u00d7 95 \/ 0,72 \u00d7 450 = 5700 \/ 324 = 17,59 ml\/min.<\/p>\n

Ligoniams, kuriems numatoma kartotin\u0117 hemodializ\u0117, arba kai jos trukm\u0117 vir\u0161ija 4 val. ir n\u0117ra rizikos veiksni\u0173 kraujavimui atsirasti, hemodializ\u0117s metu kre\u0161uli\u0173 susidarymo ekstrakorporin\u0117je sistemoje prevencijai skiriama Zibor<\/a> doz\u0117 priklauso tik
\nnuo k\u016bno mas\u0117s. Jeigu k\u016bno mas\u0117 nesiekia 60 kg, vartojama doz\u0117 2500 anti-Xa TV, sveriantiems daugiau negu 60 kg doz\u0117 \u2013 didinama iki 3500 anti-Xa TV. Visais atvejais Zibor<\/a> parinkta doz\u0117 su\u0161virk\u0161\u010diama\u00a0 boliusu \u012f arterin\u0119 hemodializ\u0117s sistemos at\u0161ak\u0105 prie\u0161 pradedant kiekvien\u0105 proced\u016br\u0105. Jeigu cirkuliacijoje plazmos anti-Xa aktyvumas pakyla iki 0,37 ar daugiau anti-Xa TV\/ml, antitrombozin\u0117 prevencija yra pakankama, o vaisto doz\u0117 optimali [3, 9].<\/p>\n

Pateikta trumpa Zibor<\/a> (bemiparino) vartojimo hemodializ\u0117s metu duomen\u0173 ap\u017evalga leid\u017eia teigti, kad naujasis MMMH turi terapini\u0173 privalum\u0173, palyginti su NFH ir kitais MMMH. Be i\u0161vardint\u0173j\u0173 auk\u0161\u010diau, kai kuri\u0173 autori\u0173 ekonominiai pask ai\u010diavimai
\n\u012frodo, kad Zibor<\/a> yra prana\u0161esnis ir ekonomine prasme, kuri grind\u017eiama svarbiausiais farmakodinaminiais ir farmakokinetiniais duomenimis. VTE ar GVT yra viena svarbiausi\u0173 ir brangiai kainuojan\u010di\u0173 terapini\u0173 problem\u0173 visame pasaulyje. Turint omenyje, kad Zibor<\/a> efektyvumas, dozavimas, komplikacij\u0173 da\u017enis bei geresn\u0117s terapin\u0117s baigtys, palyginti su kitais heparinais, yra geresn\u0117s, tod\u0117l tai sudaro pagrind\u0105 ekonominiam prana\u0161umui [7]. Farmakologin\u0117s Zibor<\/a> savyb\u0117s sutrumpina ligoni\u0173 hospitalizacijos laik\u0105 prie\u0161 operacij\u0105 (galima vartoti dvi val. prie\u0161 arba \u0161e\u0161ias val. po operacijos), nereikia
\ngydyti GVT stacionare (vaist\u0105 galima su\u0161virk\u0161ti ligonio namuose). \u0160is MMMH taip pat laikomas alternatyva VitKA antrin\u0117je VTE profilaktikoje [4].<\/p>\n

Prof. Pranas Grybauskas<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

Heparin\u0173 vartojimu hemodializ\u0117s metu siekiama dviej\u0173 tiksl\u0173: kre\u0161uli\u0173 susidarymo ekstrakorporiniame kont\u016bre prevencijai ir besivystan\u010dios sistemin\u0117s hiperkoaguliacijos ligonio kraujotakoje pasekm\u0117ms bei tromboz\u0117s rizikai ma\u017einti. Pastaruoju metu standartinis heparinas (arba nefrakcionuotas, NFH) neretai pakei\u010diamas ma\u017eos molekulin\u0117s mas\u0117s heparinais (MMMH), kurie, palyginti su NFH, turi kelet\u0105 privalum\u0173. Pagrindiniai i\u0161 j\u0173 yra tokie: labai paprasta vartoti – vienintel\u0117 doz\u0117 suleid\u017eiama boliusu
\n\u012f arterin\u0119 sistemos at\u0161ak\u0105 prie\u0161 pradedant hemodializ\u0119 (\u012fvairi\u0173 MMMH doz\u0117s skiriasi ir priklauso nuo k\u016bno mas\u0117s), nereikalinga laboratorin\u0117 antitrombozinio poveikio kontrol\u0117 (vartojant NFH b\u016btina nustatyti DATL, jo reik\u0161m\u0117 turi vir\u0161yti normali\u0105 35–40 s 2–2,5 karto; vartojant MMMH – anti-Xa aktyvumas priklauso nuo MMMH r\u016b\u0161ies), ma\u017eesn\u0117 kraujavimo (labiausiai slopinamas Xa faktorius) ar tromboz\u0117s (u\u017ekertamas i\u0161orinis kre\u0161\u0117jimo sistemos aktyvacijos kelias) tikimyb\u0117, ma\u017eesnis poveikis lipid\u0173 apykaitai (nesivysto hipertrigliceridemija) ir kaul\u0173 metabolizmui (ma\u017eiau osteoporoz\u0117s atvej\u0173), stabilesnis ir prognozuojamas antikoaguliacinis poveikis (MMMH bioprieinamumas ma\u017eiau kintamas d\u0117l ilgalaik\u0117s cirkuliacijos kraujotakoje), ma\u017eesn\u0117 neutrofil\u0173 aktyvacija ir aldosterono gamyba.<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[1],"tags":[790,793,796,789,800,801,797,802,803,799,137,795,791,794,328,798,110,805,807,804,792,806],"site":[],"post_item_type":[27345],"class_list":["post-13581","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-be-kategorijos","tag-antikoaguliacijos","tag-antikoaguliacinis","tag-antitrombozinis","tag-dializes","tag-dinamika","tag-dozavimas","tag-eliminacijos","tag-inkstu-nepakankamumas","tag-kraujavimo-rizika","tag-lastelems","tag-ligonis","tag-mase","tag-mases","tag-molekules","tag-nepakankamumas","tag-plazmos","tag-sergantiesiems","tag-stipriau-slopina","tag-sunkiam-inkstu-nepakankamumui","tag-vaisto-doze","tag-zibor","tag-zibor-efektyvumas"],"acf":{"post_sites":false},"aioseo_notices":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/13581","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=13581"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/13581\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=13581"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=13581"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=13581"},{"taxonomy":"site","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/site?post=13581"},{"taxonomy":"post_item_type","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/post_item_type?post=13581"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}