Aterosklerozin\u0117s renovaskulin\u0117s ligos (angl.\u00a0Atherosclerotic renovascular disease<\/i>) <\/i>i\u0161tyrimo ir gydymo metodai per pastaruosius metus gerokai pasikeit\u0117 i\u0161samiau i\u0161nagrin\u0117jus \u0161ios b\u016bkl\u0117s i\u0161sivystymo mechanizm\u0105. Naujausi didel\u0117s apimties, atsitiktini\u0173 im\u010di\u0173 klinikiniai tyrimai <\/i>(angl. randomized controlled trials<\/i>) atskleid\u0117 neutralius rezultatus, kurie suma\u017eino revaskuliarizacijos pasirinkim\u0105. \u012erodyta, kad \u0161iuolaikinis ateroskleroz\u0117s gydymas pager\u0117jo tiek d\u0117l nat\u016bralios eigos, tiek d\u0117l klinikini\u0173 aterosklerozin\u0117s renovaskulin\u0117s ligos i\u0161ei\u010di\u0173 pager\u0117jimo. Pateikiama daugiau \u012frodym\u0173, kad revaskuliarizacija vis dar atlieka svarb\u0173 vaidmen\u012f gydant didel\u0117s rizikos pacientus. B\u016btent \u0161ie i pacientai nebuvo \u012ftraukti \u012f atsitiktini\u0173 im\u010di\u0173 klinikinius tyrimus\u00a0[1]. Didel\u0117s rizikos pacient\u0173 tiksli atranka i\u0161lieka dideliu i\u0161\u0161\u016bkiu.<\/p>\n
\u0160iame straipsnyje kritiniu po\u017ei\u016briu ap\u017evelgiami klinikiniai tyrimai, susij\u0119 su aterosklerozin\u0117s renovaskulin\u0117s ligos gydymu, aptariami pastar\u0173j\u0173 de\u0161imtme\u010di\u0173 klinikiniai tyrimai, atskleid\u017eiantys medikamentinio ligos gydymo, tiek revaskuliarizacijos technikos pager\u0117jim\u0105.<\/p>\n
\u00a0<\/p>\n
Renovaskulin\u0117 hipertenzija: chirurginis gydymas ir pirmieji antihipertenziniai vaistai (1960\u20131970)<\/b><\/p>\n
\u00a0<\/b><\/p>\n
1934 metais atlikti klinikiniai tyrimai su gyv\u016bnais parod\u0117, kad eksperimentin\u0117 inkst\u0173 arterijos stenoz\u0117 (angl.\u00a0renal artery stenosis<\/i>) \u0161unims suk\u0117l\u0117 sistemin\u0119 hipertenzij\u0105, kuri\u0105 b\u016bt\u0173 galima gydyti pa\u0161alinus vienos pus\u0117s pa\u017eeist\u0105 inkst\u0105\u00a0[2\u20133]. Po beveik 3 de\u0161imtme\u010di\u0173 atsirado farmakologinis hipertenzijos gydymas, ta\u010diau antihipertenziniai vaistai tur\u0117jo nepageidaujam\u0173 rei\u0161kini\u0173, tod\u0117l pirmenyb\u0117 buvo teikia chirurginiu b\u016bdu koreguojam\u0173 hipertenzijos form\u0173 diagnostikai. Da\u017eniau buvo naudojama inkst\u0173 angiografija, ta\u010diau atskleista, kad ateroskleroz\u0117 da\u017enai pa\u017eeid\u017eia abu inkstus ir gali pa\u017eeisti kitus organus. 1968 metais Wollenweber ir bendraautori\u0173 [4] atliktame klinikiniame tyrime nustatyta, kad pacient\u0173, sergan\u010di\u0173 aterosklerozine renovaskuline liga, i\u0161gyvenamumo prognoz\u0117 yra blogesn\u0117\u00a0\u2013 5 metus i\u0161gyvena 66,7\u00a0proc., palyginti su 91,7\u00a0proc. i\u0161gyvenamumu nesergan\u010di\u0173 to paties am\u017eiaus populiacijos pacient\u0173. Nepaisant chirurgin\u0117s revaskuliarizacijos technikos i\u0161sivystymo, \u0161is gydymo metodas da\u017enai b\u016bdavo pavojingas ir nes\u0117kmingas, ypa\u010d pacientams, sergantiems hipertenzija daugel\u012f met\u0173. Antihipertenziniai vaistai (guanetidinas, hidralazinas, tiazidiniai diuretikai) pagerino kraujosp\u016bd\u017eio kontrol\u0119 daugiau nei 65\u00a0proc. pacient\u0173, kuriems chirurginis gydymo metodas nebuvo indikuotinas\u00a0[5]. Tikslinis kraujosp\u016bdis tuo laikotarpiu buvo didesnis, nei nurodoma dabartin\u0117se rekomendacijose\u00a0\u2013 diastolinio arterinio kraujo spaudimo (AKS) norma buvo ma\u017eiau nei 100\u00a0mm\u00a0Hg. Geresn\u0117 AKS kontrol\u0117 buvo susijusi su \u0161ios kohortos pacient\u0173 pailg\u0117jusiu i\u0161gyvenamumu, o revaskuliarizacija netur\u0117jo jokio teigiamo poveikio i\u0161gyvenamumui\u00a0[4].<\/p>\n
\u00a0<\/p>\n
I\u0161emin\u0117 nefropatija: chirurginis gydymas ir naujesni antihipertenziniai vaistai (1970\u20131990)<\/b><\/p>\n
\u00a0<\/b><\/p>\n
1979\u20131980 metais atliktuose tyrimuose daugiau d\u0117mesio skirta nat\u016braliai aterosklerozin\u0117s renovaskulin\u0117s ligos eigai. Tyr\u0117jai nustat\u0117, kad liga gal\u0117t\u0173 progresuoti daugiau nei 44\u00a0proc. pa\u017eeist\u0173 arterij\u0173, ypa\u010d per pirmuosius 2 steb\u0117jimo metus, ir arterijose su didesnio laipsnio stenoz\u0117mis tyrimo prad\u017eioje\u00a0[23]. Prast\u0117janti inkst\u0173 funkcija pacientams, kuriems yra sutrik\u0119s kraujo pratek\u0117jimas abiejuose arba vieninteliame funkcionuojan\u010diame inkste, buvo apib\u016bdinta kaip i\u0161emin\u0117 nefropatija\u00a0[24]. Manyta, kad \u0161i patologija yra pirmin\u0117 galutin\u0117s stadijos inkst\u0173 ligos prie\u017eastis 14\u00a0proc. vis\u0173 hemodializuojam\u0173 pacient\u0173 [25]. Revaskuliarizacijos tikslas buvo pasiekti adekva\u010di\u0105 AKS kontrol\u0119 ir apsaugoti inkst\u0173 funkcij\u0105.<\/p>\n
Nors 1980 metais ir buvo pagaminta paveikesni\u0173 antihipertenzini\u0173 vaist\u0173, netik\u0117ta, kad medikamentai nuslopina aterosklerozin\u0117s renovaskulin\u0117s ligos progresavim\u0105. Buvo teigiama, kad angiotenzin\u0105 konvertuojan\u010dio fermento inhibitoriai (AKFI) suma\u017eina spaudim\u0105 stenoz\u0117s vietoje, tod\u0117l i\u0161vengiama didesnio \u016bmaus inkst\u0173 pa\u017eeidimo epizod\u0173, ypa\u010d pacientams, sergantiems abipuse inkst\u0173 arterijos stenoze arba vienintelio inksto arterijos stenoze\u00a0[6]. 1981 metais Dean ir bendraautori\u0173 [17] atliktame klinikin\u0117je tyrime steb\u0117tas 41 pacientas, sergantis renovaskuline hipertenzija. Tiriamiesiems atsitiktine tvarka paskirtas medikamentinis gydymas. Tyrimo rezultatai parod\u0117, kad 17 pacient\u0173 (41\u00a0proc.) labai pablog\u0117jo inkst\u0173 funkcija nepaisant adekva\u010dios AKS kontrol\u0117s daugumai pacient\u0173 (88\u00a0proc.).<\/p>\n
1991 metais ta pati tyr\u0117j\u0173 grup\u0117 atliko klinikin\u012f tyrim\u0105 su 58 pacientais, kuriems diagnozuota i\u0161emin\u0117 nefropatija, nustatyta serumo kreatinino koncentracija buvo ma\u017eiausiai 158\u00a0mkmol\/l ir buvo skirtas chirurginis gydymas. Tiriam\u0173j\u0173 glomerul\u0173 filtracijos greitis (GFG) prie\u0161 operacij\u0105 buvo nuo 0 iki 46\u00a0ml\/min, 8 tiriamieji buvo dializuojami. \u0160iai pacient\u0173 kohortai greitai blog\u0117jo inkst\u0173 funkcija prie\u0161 operacij\u0105, procesas sul\u0117t\u0117jo po operacijos (p=0,0462). Revaskuliarizacijos poveikis buvo heterogeni\u0161kas, ta\u010diau 6 i\u0161 8 pacient\u0173, kurie buvo dializuojami operacijos metu, i\u0161 karto po revaskuliarizacijos inkst\u0173 funkcija atsik\u016br\u0117\u00a0[7].<\/p>\n
Entuziazmas d\u0117l chirurgin\u0117s revaskuliarizacijos toliau did\u0117jo. Novick ir bendraautori\u0173 atliktame klinikiniame tyrime tiriamiesiems, steb\u0117tiems vidutini\u0161kai ilgiau nei 46 m\u0117nesius, analizuotos revaskuliarizacijos i\u0161eitys. \u012erodyta, kad paskyrus chirurgin\u012f gydym\u0105 5 met\u0173 i\u0161gyvenamumas pasiekiamas 96\u00a0proc. pacient\u0173 ir yra ekvivalenti\u0161kas nesergan\u010di\u0173 pacient\u0173 i\u0161gyvenamumui. Nors revaskuliarizacija nebuvo efektyvi pacientams, sergantiems sunkiu inkst\u0173 sutrikimu su negr\u012f\u017etamu parenchimos pa\u017eeidimu, i\u0161eitis gal\u0117t\u0173 pagerinti pacient\u0173, turin\u010di\u0173 gyvybing\u0105 inkst\u0173 parenchim\u0105, atranka\u00a0[18].<\/p>\n
Nors pager\u0117jus i\u0161gyvenamumui d\u0117l kardiovaskulini\u0173 lig\u0173 padaug\u0117jo vyresni\u0173 pacient\u0173, kuriems nustatytas sunkus inkst\u0173 pa\u017eeidimas, renovaskulin\u0117s chirurgijos metodai \u0161ioje didel\u0117s rizikos pacient\u0173 grup\u0117je buvo pavojingesni ir tur\u0117jo blogesnes klinikines pooperacines i\u0161eitis: 15,5\u00a0proc. mirtingumas per 30 dien\u0173, palyginti su 5,6\u00a0proc. mirtingumu ma\u017eos rizikos pacient\u0173 grupe. Nustatytas 5 met\u0173 i\u0161gyvenamumas didel\u0117s rizikos pacient\u0173 grup\u0117je buvo 64\u00a0proc.\u00a0[26].<\/p>\n
\u00a0<\/p>\n
Perkutanin\u0117 transliuminalin\u0117 angioplastika\u00a0\u2013 metodas, suma\u017ein\u0119s pooperacin\u012f mirtingum\u0105<\/b><\/p>\n
\u00a0<\/b><\/p>\n
Perkutanin\u0117 transliuminalin\u0117 angioplastika (PTA) pirm\u0105 kart\u0105 1978 metais panaudota gydant inkst\u0173 arterijos stenoz\u0119\u00a0[8]. Prad\u0117jus taikyti \u0161\u012f metod\u0105, suma\u017e\u0117jo mirtingumo da\u017enis, palyginti su renovaskuline chirurgija. Tiesa, nustatytas didesnis nes\u0117kming\u0173 proced\u016br\u0173 d\u0117l technini\u0173 prie\u017eas\u010di\u0173 da\u017enis (apie 50\u00a0proc. inkst\u0173 arterijos stenoz\u0117s atvej\u0173). Klinikiniuose tyrimuose, kuriuose vertintas PTA gydant renovaskulin\u0119 hipertenzij\u0105, nebuvo \u012frodyta, kad PTA buvo efektyvesn\u0117 u\u017e medikamentin\u012f gydym\u0105 pacientams, sergantiems aterosklerozine renovaskuline liga\u00a0 [27].<\/p>\n
\u00a0<\/p>\n
Technini\u0173 i\u0161ei\u010di\u0173 pagerinimas: PTA ir stentavimas (1990)<\/b><\/p>\n
\u00a0<\/b><\/p>\n
Balionini\u0173 intraliuminalini\u0173 i\u0161ple\u010diam\u0173j\u0173 stent\u0173 pritaikymas gydant aterosklerozin\u0119 lig\u0105 buvo labai svarbus nuopelnas. 1999 metais Van de Ven publikuotame atsitiktini\u0173 im\u010di\u0173, klinikiniame tyrime, kuriame lyginta PTA ir PTA su stentavimu, patvirtinta, kad PTA su stentavimu techni\u0161kai yra s\u0117kmingesn\u0117 proced\u016bra: restenoz\u0117s da\u017enis per 6 m\u0117nesius po PTA su stentavimu buvo gerokai ma\u017eesnis (14\u00a0proc.), palyginti su restenoz\u0117s da\u017eniu taikant PTA (48\u00a0proc.). Dauguma restenoz\u0117s atvej\u0173 klini\u0161kai nepasirei\u0161k\u0117 ir buvo nustatyti tik atlikus kontrolin\u0119 angiografij\u0105. Harden ir bendraautori\u0173 atliktame klinikiniame tyrime tirti pacientai, kurie sirgo aterosklerozine renovaskuline liga ir kuri\u0173 inkst\u0173 funkcija prie\u0161 proced\u016br\u0105 buvo bloga. tyrimo rezultatai parod\u0117, kad stentavimas 4 kartus suma\u017eino inkst\u0173 funkcijos pablog\u0117jimo da\u017en\u012f 18 i\u0161 23 tirt\u0173 pacient\u0173 net ir esant sunkiam progresuojan\u010diam inkst\u0173 funkcijos blog\u0117jimui\u00a0[10].<\/p>\n
\u00a0<\/p>\n
Pirm\u0173j\u0173 atsitiktini\u0173 im\u010di\u0173, kontroliuojam\u0173 klinikini\u0173 tyrim\u0173 era (1990\u20132000)<\/b><\/p>\n
\u00a0<\/b><\/p>\n
1990 met\u0173 pabaigoje atsiradusi \u012frodymais pagr\u012fstos medicinos koncepcija dav\u0117 prad\u017ei\u0105 atsitiktin\u0117s imties, kontroliuoj\u0173j\u0173 klinikini\u0173 tyrim\u0173, kuriuose vertintas aterosklerozin\u0117s renovaskulin\u0117s ligos gydymas, erai. Dviejuose nedideliuose atsitiktin\u0117s imties, kontroliuojamuose klinikiniuose tyrimuose buvo lyginamas PTA ir medikamentinio gydymo efektyvumas. Tyrime EMMA tirti 49 hipertenzija sergantys pacientai, kuriems nustatyta hemodinami\u0161kai reik\u0161minga vienpus\u0117 inkst\u0173 arterijos stenoz\u0117 (>75\u00a0proc. arba 60\u00a0proc. stenoz\u0117 su pozityviu lateralizacijos testu), ta\u010diau tur\u0117j\u0119 i\u0161saugot\u0105 inkst\u0173 funkcij\u0105 [29]. Tuo tarpu Scottish ir Newcastle tyrime tirti 55 pacientai, sergantys lengvesnio laipsnio vienpuse ar abipuse inkst\u0173 arterijos stenoze (>50\u00a0proc. stenoz\u0117). Abiejuose tyrimuose kelet\u0105 savai\u010di\u0173 prie\u0161 atrank\u0105 pacientai buvo gydyti standartizuotais antihipertenziniais vaistais. Abiej\u0173 tyrim\u0173 pabaigoje pacientams, sergantiems vienpuse inkst\u0173 arterijos stenoze, vidutinio AKS skirtumo nustatyta nebuvo, nors Webster ir bendraautoriai nustat\u0117 pager\u0117jusi\u0105 AKS kontrol\u0119 pacientams, sergantiems vienpuse inkst\u0173 arterijos stenoze. Tyrime EMMA 7 i\u0161 26 kontrolin\u0117s grup\u0117s tiriam\u0173j\u0173 buvo gydyti intervenciniu b\u016bdu d\u0117l refrakterin\u0117s hipertenzijos, nes negal\u0117jo vartoti AKFI. Tiek pradinis angiografinis i\u0161tyrimas, tiek angioplastika buvo susijusios su gerokai didesniu komplikacij\u0173 da\u017eniu, tod\u0117l pastarieji klinikiniai tyrimai privert\u0117 suabejoti revaskuliarizacijos vaidmeniu gydant aterosklerozin\u0119 renovaskulin\u0119 lig\u0105.<\/p>\n
\u012e didel\u0117s apimties klinikin\u012f tyrim\u0105 DRASTIC buvo \u012ftraukti 106 hipertenzija sergantys pacientai su i\u0161saugota inkst\u0173 funkcija ir sergantys vienpuse arba dvipuse inkst\u0173 arterijos stenoze (>50\u00a0proc.) Tiriamieji atsitiktinai buvo gydyti arba tik antihipertenziniais vaistais, arba angioplastika su\u00a0\/\u00a0be stentavimo\u00a0[31]. Tyrime DRASTIC nenustatyta reik\u0161mingo skirtumo tarp medikamentinio ir intervencinio gydymo poveikio AKS kontrolei, inkst\u0173 funkcijai ar vaist\u0173 doz\u0117ms per 12 steb\u0117jimo m\u0117nesi\u0173, ta\u010diau nema\u017eai pacient\u0173 (44\u00a0proc.) nepasiek\u0117 gero atsako \u012f medikamentin\u012f gydym\u0105 ir jiems reik\u0117jo atlikti angioplastik\u0105 d\u0117l rezistenti\u0161kos hipertenzijos arba blog\u0117jan\u010dios inkst\u0173 funkcijos. \u012erodyta, kad angioplastika buvo efektyvus metodas kontroliuojant AKS ir suma\u017einant vaist\u0173 dozes\u00a0[31].<\/p>\n
\u00a0<\/p>\n
Klinikini\u0173 i\u0161ei\u010di\u0173 pagerinimas stiprinant kraujagysli\u0173 apsaug\u0105 (1990\u20132000)<\/b><\/p>\n
\u00a0<\/b><\/p>\n
Pateikta nauj\u0173 \u012frodym\u0173 apie aspirino ir statin\u0173 vartojimo naud\u0105 kraujagysli\u0173 apsaugai\u00a0[34\u201335]. Pritaikius inkst\u0173 duplex<\/i> sonoskopij\u0105, steb\u0117ti aterosklerozin\u0117s renovaskulin\u0117s ligos progresavim\u0105 tapo lengviau. Nustatyta, kad aterosklerozin\u0117 inkst\u0173 arterijos stenoz\u0117 progresuoja re\u010diau nei visi\u0161ka inkst\u0173 arterijos okliuzija.<\/p>\n
Dviejuose stebimuosiuose klinikiniuose tyrimuose \u012frodyta, kad aterosklerozin\u0117s renovaskulin\u0117s ligos i\u0161eitys yra labai priklauso nuo kartu esan\u010dio inkst\u0173 parenchimos ir aterosklerozini\u0173 pa\u017eeidim\u0173. Retrospektyviniame Chanova ir bendraautori\u0173 atliktame klinikiniame tyrime tirti pacientai, sergantys aterosklerozine renovaskuline liga. Tiriamieji buvo gydomi tik medikamentais. Tre\u010ddalis tiriam\u0173j\u0173 buvo gydyti AKFI, hipertenzija buvo s\u0117kmingai kontroliuojama daugeliui pacient\u0173. Informacijos apie statin\u0173 skyrim\u0105 nebuvo. Tik 2 i\u0161 68 tiriam\u0173j\u0173 i\u0161sivyst\u0117 terminalinis inkst\u0173 funkcijos nepakankamumas d\u0117l progresuojan\u010dios kraujagysli\u0173 ligos, kiti du tiriamieji nesulauk\u0117 teigiamo atsako \u012f antihipertenzin\u012f gydym\u0105 [21]. Tyrimo rezultatai buvo prie\u0161ingi ankstesniems tyrimams, kuriuose nustatyta, kad 41\u00a0proc. pacient\u0173, sergan\u010di\u0173 aterosklerozine renovaskuline liga, buvo b\u016btina intervencija d\u0117l blog\u0117jan\u010dios inkst\u0173 funkcijos [17].<\/p>\n
Losito ir bendraautori\u0173 klinikiniame tyrime lygintas revaskuliarizacijos ir medikamentinio gydymo efektyvumas dviejose tiriam\u0173j\u0173 grup\u0117se. Tyrime buvo vertinamos ilgalaik\u0117s i\u0161eitys, tokios kaip mirtingumas nuo kardiovaskulini\u0173 lig\u0173. Tyrime 54 aterosklerozine renovaskuline liga sergantys pacientai buvo gydyti medikamentais, o 136 pacientams buvo atlikta angioplastika. Tiriamieji steb\u0117ti vidutini\u0161kai 54,4 m\u0117nesius. Statinai buvo skirti tik pacientemas, kuriems nustatyta didel\u0117 cholesterolio koncentracija, apie tre\u010ddalis pacient\u0173 buvo gydyti AKFI. \u012erodyta, kad AKFI vartojimas buvo susij\u0119s su ilgesniu i\u0161gyvenamumu abiejose grup\u0117se (p=0,002). Renino ir angiotenzino sistemos blokatoriai tapo vienpus\u0117s ar abipus\u0117s aterosklerozin\u0117s renovaskulin\u0117s ligos gydymo dalimi, taip pat patvirtintas apsauginis kardiovaskulinis poveikis didel\u0117s rizikos pacientams. Revaskuliarizacija netur\u0117jo reik\u0161mingo poveikio i\u0161gyvenamumui ir terminalinio inkst\u0173 nepakankamumo paplitimui\u00a0[11].<\/p>\n
\u00a0<\/p>\n
Tolesni atsitiktini\u0173 im\u010di\u0173, kontroliuojamieji klinikiniai tyrimai (2002\u20132014)<\/b><\/p>\n
\u00a0<\/b><\/p>\n
I\u0161populiar\u0117jus revaskuliarizacijai, 1 i\u0161 6 pacient\u0173, sergan\u010di\u0173 aterosklerozine renovaskuline liga, b\u016bdavo skiriamas intervencinis gydymas\u00a0[39]. Klinikiniais tyrimais \u012frodyta, kad intervencinis gydymas daugeliui pacient\u0173 netur\u0117jo teigiamo poveikio. Atsirado poreikis i\u0161siai\u0161kinti inkst\u0173 pa\u017eeidimo patogenez\u0119 po stentavimo proced\u016bros, poveik\u012f klinikin\u0117ms i\u0161eitims. Svarbiausia aterosklerozin\u0117s renovaskulin\u0117s ligos gydymo dalimi tapo ateroskleroz\u0117s rizikos veiksni\u0173 kontrol\u0117 medikamentais\u00a0\u2013 antitrombozin\u0117 terapija, renino ir angiotenzino sistemos blokada ir statinai. Medikamentinio gydymo tikslas yra inkst\u0173 arterijos stenoz\u0117s progresavimo ir negr\u012f\u017etamo inkst\u0173 pa\u017eeidimo prevencija.<\/p>\n
Trijuose atsitiktin\u0117s imties, kontroliuojamuose tyrimuose lygintas medikamentinio gydymo ir revaskuliarizacijos, derintos su medikamentiniu gydymu, poveikis\u00a0[12, 13, 32]. Naujos neinvazin\u0117s vaizdinio i\u0161tyrimo technikos (kompiuterin\u0117s tomografijos angiografija) ar magnetinio rezonanso angiografija (MRA) kartu buvo naudojamos atrinkti pacientus tiek \u012f STAR, tiek \u012f ASTRAL klinikinius tyrimus. I\u0161 pacient\u0173, kurie buvo atrinkti atlikti PTA ir stentavim\u0105, 19\u00a0proc. pacient\u0173 STAR klinikiniame tyrime ir 20\u00a0proc. ASTRAL klinikiniame tyrime buvo nustatyta <50\u00a0proc. stenoz\u0117\u00a0\u2013 \u0161iems pacientams nebuvo atlikta revaskuliarizacija. \u012e tyrim\u0105 STAR nebuvo \u012ftraukti pacientai, sergantys nekontroliuojama hipertenzija. I\u0161 tyrimo ASTRAL pa\u0161alinti tie pacientai, d\u0117l kuri\u0173 klinicistas buvo u\u017etikrintas revaskuliarizacijos nauda [12]. Ankstesniuose atsitiktin\u0117s imties, kontroliuojamuose tyrimuose pirmin\u0117 i\u0161eitis buvo AKS, o naujesniuose klinikiniuose tyrimuose ASTRAL ir STAR inkst\u0173 funkcija buvo vertinama kaip pirmin\u0117 klinikin\u0117 i\u0161eitis. Tyrime ASTRAL 40\u00a0proc. pacient\u0173 serumo kreatinino koncentracija buvo <150\u00a0mkmol\/l, tod\u0117l intervencijos teigiamo poveikio tikimyb\u0117 inkst\u0173 funkcijos poky\u010diams buvo ribota. Vis\u0173 trij\u0173 tyrim\u0173, kuriuose dalyvavo beveik 1\u00a0900 tiriam\u0173j\u0173, rezultatai atskleid\u0117, kad revaskuliarizacija nebuvo prana\u0161esnis gydymo metodas u\u017e optimali\u0105 medikamentin\u0119 terapij\u0105, nepasi\u017eym\u0117jo prana\u0161esn\u0117mis kardiovaskulin\u0117mis i\u0161eitimis ir ma\u017eesniu mirtingumu. Svarbiausias \u0161i\u0173 klinikini\u0173 tyrim\u0173 tr\u016bkumas buvo pacient\u0173 atranka\u00a0\u2013 didel\u0117s rizikos grup\u0117s tiriamieji buvo pa\u0161alinti i\u0161 vis\u0173 trij\u0173 klinikini\u0173 tyrim\u0173.<\/p>\n
Palyginus ankstesni\u0173 klinikini\u0173 tyrim\u0173 [17] rezultatus, ma\u017eesnei daliai pacient\u0173 buvo skirta inkst\u0173 pakaitin\u0117 terapija, galb\u016bt d\u0117l renoprotekcinio AKFI ir statin\u0173 poveikio. Tyrime ASTRAL 8\u00a0proc. tiriam\u0173j\u0173 pasiek\u0117 terminalin\u0119 inkst\u0173 ligos stadij\u0105 per 34 m\u0117nesius. Tyrime CORAL ma\u017eiau nei pus\u0117 \u0161i\u0173 pacient\u0173 pasiek\u0117 terminalin\u0119 inkst\u0173 nepakankamumo stadij\u0105 po 43 m\u0117nesi\u0173. Svarbu pamin\u0117ti, kad tyrimo CORAL pacient\u0173 pirminis GFG buvo didesnis (58\u00a0ml\/min.) negu ASTRAL tyrimo pacient\u0173 (40\u00a0ml\/min.) [13]. Tyrime ASTRAL atskleista, kad revaskuliarizacija gali sul\u0117tinti inkst\u0173 pa\u017eeidimo progres\u0105, ta\u010diau \u0161ie rezultatai nebuvo klini\u0161kai ir statisti\u0161kai reik\u0161mingi. 16\u201322\u00a0proc. tiriam\u0173j\u0173 tiek ASTRAL, tiek CORAL klinikiniuose tyrimuose suk\u0117l\u0117 nepageidaujam\u0173 rei\u0161kini\u0173: ASTRAL tyrime\u00a0\u2013 \u016bmin\u012f inkst\u0173 funkcijos nepakankamum\u0105 ar mirt\u012f d\u0117l inkst\u0173 sutrikimo, CORAL tyrime\u00a0\u2013 kreatinino koncentracijos padid\u0117jim\u0105 perpus. \u0160ie nepageidaujami rei\u0161kiniai pasirei\u0161k\u0117 nepriklausomai nuo paskirto gydymo\u00a0[40].<\/p>\n
Klinikiniame tyrime RAS-CAD pateiktos \u012f\u017evalgos apie modernaus medikamentinio gydymo kardioprotekcin\u012f poveik\u012f. Tyrime dalyvavo tiriamieji, sergantys koronarine \u0161irdies liga ir inkst\u0173 arterijos stenoze. Tyrimo tikslas\u00a0\u2013 \u012fvertinti revaskuliarizacijos poveik\u012f (kartu paskyrus medikamentin\u0119 terapij\u0105) kairiojo skilvelio hipertrofijos progresavimui. Nustatyta, kad medikamentinis gydymas suma\u017eino kairiojo skilvelio hipertrofijos laipsn\u012f, o revaskuliarizacija papildomos naudos nesuteik\u0117. Ta\u010diau pacientai, sergantys sunkaus laipsnio inkst\u0173 arterijos stenoze, i\u0161 \u0161io klinikinio tyrimo buvo pa\u0161alinti\u00a0[33]. Tokie patys duomenys patvirtinti viename i\u0161 ASTRAL tyrim\u0173, kurioje nebuvo nustatyta \u0161irdies strukt\u016bros ir funkcijos poky\u010di\u0173 per 12 m\u0117nesi\u0173, atrinkus stentuotus ir medikamentais gydytus pacientus [41].<\/p>\n
Klinikiniame tyrime ASTRAL nustatytas mirtingumo da\u017enis buvo pana\u0161us \u012f 1969 metais nustatyt\u0105 Wollenweberir bendraautori\u0173 (8\u00a0proc. per metus). Ankstesniame klinikiniame tyrime vidutinis tiriam\u0173j\u0173 am\u017eius buvo 54,5 metai, o ASTRAL tiriam\u0173j\u0173 am\u017eiaus vidurkis siek\u0117 70 met\u0173.<\/p>\n
\u00a0<\/b><\/p>\n
Revaskuliarizacijos ap\u017evalga: 2015 metai<\/b><\/p>\n
\u00a0<\/b><\/p>\n
\u0160iuolaikin\u0117je 8 atsitiktin\u0117s imties, kontroliuojam\u0173j\u0173 tyrim\u0173 metaanaliz\u0117je lyginti \u00a0aterosklerozin\u0117s renovaskulin\u0117s ligos gydymo metodai: PTA vs.<\/i> PTA su stentavimu vs.<\/i> medikamentinis gydymas. \u012erodyta, kad revaskuliarizacija nepasi\u017eym\u0117jo reik\u0161mingu poveikiu nepageidaujam\u0173 kardiovaskulini\u0173 ir renalini\u0173 rei\u0161kini\u0173 da\u017eniui ir mirtingumo rodikliui [42]. Pastaraisiais metais revaskuliarizacijos proced\u016br\u0173 skai\u010dius suma\u017e\u0117jo 50\u201375\u00a0proc. [43]. Amerikos \u0161irdies draugijos gair\u0117se atsispindi neu\u017etikrintumas d\u0117l indikacij\u0173 vaskuliarizacijai. Nepaisant \u012frodym\u0173 tr\u016bkum\u0173, gair\u0117se teigiama, kad revaskuliarizacija gal\u0117t\u0173 atlikti svarb\u0173 vaidmen\u012f didel\u0117s rizikos pacientams\u00a0[44].<\/p>\n
Pastaraisiais de\u0161imtme\u010diais klinikiniuose tyrimuose \u012frodyta, kad revaskuliarizacija gali b\u016bti naudinga pacient\u0173 pogrupiams, pasi\u017eymintiems specifiniais klinikiniais fenotipais. Kaip min\u0117ta, 2 nekontroliuojami klinikiniai tyrimai parod\u0117, kad revaskuliarizacija suma\u017eino inkst\u0173 funkcijos pablog\u0117jimo da\u017en\u012f, ypa\u010d pacientams, kuriems pasirei\u0161kia greitai progresuojantis inkst\u0173 u\u017edegimas arba abipus\u0117 inkst\u0173 arterijos stenoz\u0117\u00a0[7, 10]. Ma\u017eiau nei \u0161imtui ASTRAL tyrimo pacient\u0173 prie\u0161 atliekant klinikin\u012f tyrim\u0105 greitai blog\u0117jo inkst\u0173 funkcija. Nors tai buvo teigiamo revaskuliarizacijos poveikio \u017eenklas, \u0161is poveikis nebuvo reik\u0161mingas. Revaskuliarizacija gali b\u016bti beprasm\u0117 pacientams, sergantiems pa\u017eengusiu inkst\u0173 nepakankamumu [18, 45]. Dviej\u0173 skirting\u0173 Did\u017eiosios Britanijos ir Vokietijos atlikt\u0173 kohortini\u0173 tyrim\u0173 ap\u017evalga patvirtino, kad revaskuliarizacija pagerino GFG 50\u00a0proc. pacient\u0173, sergan\u010di\u0173 4 ar 5 stadijos l\u0117tine inkst\u0173 liga, o GFG pager\u0117jimas buvo susij\u0119s su ilgesniu i\u0161gyvenamumu\u00a0[46].<\/p>\n
\u012erodyta, kad revaskuliarizacija gali b\u016bti prevencijos priemon\u0117, padedanti i\u0161vengti plau\u010di\u0173 edemos recidyv\u0173 pacientams, sergantiems abipuse inkst\u0173 arterijos stenoze arba vienintelio inksto arterijos stenoze, ir tai yra indikacija atlikti revaskuliarizacij\u0105 [44]. Retrospektyviniame tyrime dalyvavo 237 tiriamieji, sergantys aterosklerozine renovaskuline liga ir turintys didel\u0117s rizikos klinikin\u012f fenotip\u0105 (pvz., greitai blog\u0117janti inkst\u0173 funkcija, plau\u010di\u0173 edema, medikamentams atspari hipertenzija) [1]. Tyrimo rezultatai parod\u0117, kad revaskuliarizacija yra susijusi su i\u0161gyvenamumo pailg\u0117jimu pacientams, sergantiems plau\u010di\u0173 edema, greitai blog\u0117jant inkst\u0173 funkcijai ir esant refrakterinei hipertenzijai\u00a0[1]. Pasirei\u0161kus tik vienai \u0161i\u0173 patologij\u0173 atskirai, i\u0161gyvenamumo rodikliai revaskuliarizacija nebuvo pagerinti. Kiti tyr\u0117jai patvirtino, kad klinikin\u0117s i\u0161eitys gali b\u016bti labiau nusp\u0117jamos, kai inkst\u0173 arterijos stenoz\u0117s fiziologin\u0117 reik\u0161m\u0117 patvirtinama ultragarsiniu doplerio tyrimu\u00a0[47].<\/p>\n
\u00a0<\/p>\n
Ateities kryptys gydant aterosklerozin\u0119 renovaskulin\u0119 lig\u0105<\/b><\/p>\n
\u00a0<\/p>\n
\u0160iuo metu paplitusi prie\u0161taringa nuomon\u0117, ar inkst\u0173 angiografija ar ultragarsinis tyrimas doperiu gali pad\u0117ti nustatyti hemodinami\u0161kai reik\u0161mingas stenozes (angiografija\u00a0\u2013 50\u00a0proc. stenoz\u0117, ultragarsinis tyrimas dopleriu\u00a0\u2013 sistolinis t\u0117km\u0117s greitis >2\u00a0m\/s) [48].<\/p>\n
Pagal distaliau inkst\u0173 arterijos stenoz\u0117s esan\u010dios inkst\u0173 parenchimos charakteristikas b\u016bt\u0173 galima prognozuoti revaskuliarizacijos i\u0161eitis. Auk\u0161tas renalinio rezistenti\u0161kumo indeksas (>0,8), nustatytas ultragarsiniu dopleriu, rodo, kad inkst\u0173 parenchima yra negr\u012f\u017etamai pa\u017eeista [50]. Tiesa, \u0161i teorija nebuvo patvirtinta kituose tyrimuose\u00a0[51], tod\u0117l pagal renalinio rezistenti\u0161kumo indeks\u0105 negalima spr\u0119sti d\u0117l indikacij\u0173 revaskuliarizacijai [48]. Modern\u016bs vaizdinimo tyrimai, tokie kaip nuo kraujo \u012fsotinimo deguonimi priklausantis magnetinio rezonanso tyrimas, gali nustatyti kritin\u0119 inkst\u0173 i\u0161emij\u0105. Remiantis hipoksijos laipsniu ir individualiu GFG, galima nusp\u0117ti apie inkst\u0173 funkcijos pager\u0117jim\u0105 po vaskuliarizacijos [14]. \u0160iuolaikini\u0173 mokslini\u0173 tyrim\u0173 galimyb\u0117s buvo nukreiptos \u012f negr\u012f\u017etamo inkst\u0173 parenchimos pa\u017eeidimo prevencij\u0105 ir klinikini\u0173 i\u0161ei\u010di\u0173 optimizavim\u0105. Oksidacinis stresas ir i\u0161eminis reperfuzinis inkst\u0173 pa\u017eeidimas eksperimentiniuose tyrimuose su gyv\u016bnais stimuliuoja nepageidaujam\u0173 citokin\u0173 sekrecij\u0105 ir makrofag\u0173 infiltracij\u0105, taip suardoma inkst\u0173 mikrovaskulin\u0117 strukt\u016bra. Nauji gydymo b\u016bdai l\u0105steliniu lygmeniu yra nukreipti \u012f pastar\u0105j\u012f inkst\u0173 remodeliacijos proces\u0105 [15, 16]<\/p>\n
Nepaisant neutrali\u0173 naujausi\u0173 klinikini\u0173 tyrim\u0173 rezultat\u0173, ai\u0161k\u0117ja, kad pacientai, sergantys aterosklerozine renovaskuline liga, sudaro labai heterogeni\u0161k\u0105 individ\u0173 grup\u0119, tod\u0117l indikacijos revaskuliarizacijai turi b\u016bti individualizuojamos (1\u00a0lentel\u0117<\/i>). Ateroskleroz\u0117s gydymas i\u0161lieka esminis gydant aterosklerozin\u0119 renovaskulin\u0119 lig\u0105, ta\u010diau prioritetas pasirenkant gydymo taktik\u0105 yra pacient\u0173, kuriems tikslinga atlikti revaskuliarizacij\u0105, atranka. Taigi b\u016btina atlikti daugiau klinikini\u0173 tyrim\u0173 ir \u012f juos \u012ftraukti didel\u0117s rizikos pacientus.<\/p>\n
1 lentel\u0117. Indikacijos atlikti revaskuliarizacij\u0105 pacientams, sergantiems aterosklerozine renovaskuline liga<\/b><\/p>\n
U\u017etikrintos indikacijos:
<\/b>Sunkus ar nuo dializ\u0117s priklausomas \u016bminis inkst\u0173 pa\u017eeidimas
Pacientai, kuriems reikalingas gydymas renino ir angiotenzino sistem\u0105 blokuojan\u010diais vaistais, ta\u010diau netoleruojantiems \u0161ios grup\u0117s medikament\u0173
Gr\u012f\u017etamas \u016bminis \u0161irdies nepakankamumas<\/p>\n
Galimos indikacijos:
<\/b>Labai sunkaus laipsnio hipertenzija (vartojant daugiau nei 4 skirting\u0173 grupi\u0173 vaistus sistolinis AKS yra >180\u00a0mm\u00a0Hg; individualus \u012fvertinimas: greita sunkios hipertenzijos eiga pacientams, kuri\u0173 dokumentuotas AKS anks\u010diau buvo normalus
Greita rezistenti\u0161kos hipertenzijos eiga pacientams, kuriems prie\u0161 tai AKS buvo lengvai kontroliuojamas
Greitai blog\u0117janti inkst\u0173 funkcija (ypa\u010d esant patvirtintai funkci\u0161kai reik\u0161mingai inkst\u0173 arterijos stenozei): d\u0117l indikacij\u0173 sprend\u017eiama individualiai
Gretai blog\u0117janti inkst\u0173 funkcija ir sunki hipertenzija
L\u0117tinis \u0161irdies nepakankamumas
Ilgalaik\u0117 inkst\u0173 atrofijos prevencija: naujausi klinikiniai tyrimai \u012frod\u0117 tik trumpalaikes i\u0161eitis<\/p>\n<\/p>\n
Apibendrinimas <\/b><\/p>\n
\u00a0<\/b><\/p>\n
Per pastaruosius 80 met\u0173 geriau suvokta nat\u016bralios aterosklerozin\u0117s renovaskulin\u0117s ligos eiga, patofiziologija ir gydymas. \u0160iuolaikinis ateroskleroz\u0117s gydymas suma\u017eino inkst\u0173 arterijos stenoz\u0117s progresavimo iki renalin\u0117s arterijos okliuzijos da\u017en\u012f [17, 37], taip pat patvirtintos aterosklerozin\u0117s renovaskulin\u0117s ligos gydymo klinikin\u0117s i\u0161eitys. Naujausi klinikiniai tyrimai pateik\u0117 neutralius rezultatus apie revaskuliarizacijos reik\u0161m\u0119 gydant aterosklerozin\u0119 renovaskulin\u0119 lig\u0105. Did\u017eiausias i\u0161\u0161\u016bkis yra identifikuoti pacient\u0173 grupes, kurioms revaskuliarizacija tur\u0117t\u0173 teigiam\u0105 poveik\u012f tiek kontroliuojant intrarenalin\u012f u\u017edegimin\u012f proces\u0105, tiek nuslopinant fibrozinius ir mikrovaskulinius procesus inkstuose, kuriuos sukelia i\u0161eminis inkst\u0173 pa\u017eeidimas i\u0161sivys\u010dius inkst\u0173 arterijos stenozei.<\/p>\n
Gyd. Agn\u0117 Petr\u0117nait\u0117<\/b><\/p>\n
Vilniaus universiteto ligonin\u0117s Santaros klinikos<\/b><\/p>\n
Parengta pagal Vassallo D, Kalra PA. Progress in the treatment of atherosclerotic renovascular disease: the conceptual journey and the unanswered questions.<\/i><\/p>\n
<\/b><\/p>\n
Literat\u016bra:<\/b><\/p>\n
1.\u00a0<\/b>Ritchie J, Green D, Chrysochou C, et al. High-risk clinical presentations in atherosclerotic renovascular disease: prognosis and response to renal artery revascularization. Am J Kidney Dis 2014; 63: 186\u2013197.
2. Goldblatt H. Studies on experimental hypertension: I. The production of persistent elevation of systolic blood pressure by means of renal ischaemia. J Exp Med 1934; 59: 347\u2013379.
3. Perry CB. Malignant hypertension cured by unilateral nephrectomy. Br Heart J 1945; 7: 139\u2013142.
4. Wollenweber J, Sheps S, Davis G. Clinical course of atherosclerotic renovas- cular disease. Am J Cardiol 1968; 21: 60\u201371.
5. Sheps S, Osmundson P, Hunt Jetal. Hypertension and renal arterystenosis; serial observations on 54 patients treated medically. Clin Pharmacol Ther 1965; 6: 700\u2013709.
6. Hricik D, Browning P, Kopelman R, et al. Captopril-induced functional renal insufficiency in patients with bilateral renal-artery stenoses or renal-artery stenosis in a solitary kidney. N Engl J Med 1983; 308: 373\u2013376,
7. Dean R, Tribble R, Hansen Ketal. Evolution of renal insufficiencyinische- mic nephropathy. Ann Surg 1991; 213: 446\u2013455.
8. Gruntzig A, et al. Treatment of renovascular hypertension with percutaneous transluminal dilatation of a renal artery stenosis. Lancet 1978; 311: 801\u2013802.
9. Van De Ven PJG, et al. Arterial stenting and balloon angioplasty in ostial atherosclerotic renovascular disease: a randomised trial. Lancet 1999; 353: 282\u201328.
10. Harden PN, MacLeod MJ, Rodger RSC, et al. Effect of renal-artery stenting on progression of renovascular renal failure. Lancet 1997; 349: 1133\u20131136.
11. Losito A, Errico R, Santirosi P, et al. Long-term follow-up of atherosclerotic renovascular disease. Beneficial effect of ACE inhibition. Nephrol Dial
12. Transplant 2005; 20: 1604\u20131609.
13. Wheatley K, Ives N, Gray R, et al. Revascularization versus medical therapy for renal-artery stenosis. N Engl J Med 2009; 361: 1953\u20131962.
14. Cooper CJ, Murphy TP, Cutlip DE, et al. Stenting and medical therapy for atherosclerotic renal-artery stenosis. N Engl J Med 2014; 370: 13\u201322.
15. Chrysochou C, Mendichovszky IA, Buckley DL, et al. BOLD imaging: a po- tential predictive biomarker of renal functional outcome following revascu- larization in atheromatous renovascular disease. Nephrol Dial Transplant 2012; 27: 1013\u20131019.
16. Iliescu R, Fernandez SR, Kelsen S et al. Role of renal microcirculation in experimental renovascular disease. Nephrol Dial Transplant 2010; 25(4): 1079\u20131087.
17. Eirin A, Zhu X-Y, Krier JD, et al. Adipose tissue-derived mesenchymal stem cells improve revascularization outcomes to restore renal function in swine atherosclerotic renal artery stenosis. Stem Cells 2012; 30: 1030\u20131041.
18. Dean R, Kieffer R, Smith B, et al. Renovascular hypertension: anatomic and renal function changes during drug therapy. Arch Surg 1981; 116: 1408\u20131415.
19. Novick A, Textor S, Bodie B, et al. Revascularisation to preserve renal func- tion in patients with atherosclerotic renovascular disease. Urol Clin North Am 1984; 11: 477\u2013490.
20. Brawn L, Ramsay LE. Is \u2018improvement\u2019 real with percutaneous transluminal angioplasty in the management of renovascular hypertension? Lancet 1987; 330: 1313\u20131316.
21. Van de Ven PJ, Beutler JJ, Kaatee R, et al. Transluminal vascular stent for ostial atherosclerotic renal artery stenosis. Lancet 1995; 346: 672\u201367.
22. Chabova V, Schirger A, Stanson A et al. Outcomes of atherosclerotic renal artery stenosis managed without revascularisation. Mayo Clin Proc 2000; 75: 437.
23. Jaff MR, Bates M, Sullivan T et al. Significant reduction in systolic blood pressure following renal artery stenting in patients with uncontrolled hypertension: results from the HERCULES trial. Catheter Cardiovasc In- terv 2012; 80: 343\u2013350.
24. Schreiber M, Pohl M, Novick A. The natural history of atherosclerotic and fibrous renal artery disease. Urol Clin North Am 1984; 11: 383\u2013392.
25. Jacobson HR. Ischemic renal disease: an overlooked clinical entity? Kidney Int 1988; 34: 729\u2013743.
26. Scoble J, Maher E, Hamilton G. Atherosclerotic renovascular disease caus- ing renal impairment-a case for treatment. Clin Nephrol 1989; 31: 119\u201312.
27. Hallett J, Textor S, Kos P, et al. Advanced renovascular hypertension and renal insufficiency: Trends in medical comorbidity and surgical approach from 1970 to 1993. J Vasc Surg 1995; 21: 750\u2013760.
28. Ramsay LE, Waller PC. Blood pressure response to percutaneous translum- inal angioplasty for renovascular hypertension: an overview of published series. BMJ 1990; 300: 569\u2013572.
29. Weibull H, Bergqvist D, Bergentz SE et al. Percutaneous transluminal renal angioplasty versus surgical reconstruction of atherosclerotic renal artery stenosis: a prospective randomized study. J Vasc Surg 1993; 18: 841\u2013850; discussion 850\u2013852.
30. Plouin P-F, Chatellier G, Darne\u0301 B, et al. Study G for the EMM vs A (EMMA). Blood pressure outcome of angioplasty in atherosclerotic renal artery stenosis: a randomized trial. Hypertension 1998; 31: 823\u2013829.
31. Webster J, Marshall F, Abdalla M, et al. Randomised comparison of percu- taneous angioplasty vs continued medical therapy for hypertensive patients with atheromatous renal artery stenosis. J Hum Hypertens 1998; 12: 329\u201333.
32. Van Jaarsveld BC, Krijnen P, Pieterman H, et al. The effect of balloon angioplasty on hypertension. N Engl J Med 2000; 342: 1007\u20131014.
33. Bax L, Woittiez A, Kouwenberg H, et al. Stent placement in patients with atherosclerotic renal artery stenosis and impaired renal function. Ann Intern Med 2010; 150: 840\u2013848.
34. Marcantoni C, Zanoli L, Rastelli S. Effect of renal artery stenting on left ventricular mass: a randomised clinical trial. Am J Kidney Dis 2012; 60: 39\u201346.
35. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers S. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal re- sults of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. HOT study group. Lancet 1998; 351: 1755\u201317.
36. Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Randomized trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet 1994; 344: 1383\u20131389.
37. Taylor DC, Moneta GL, Strandness DE. Follow-up of renal artery stenosis by duplex ultrasound. J Vasc Surg 1989; 9: 410\u2013415.
38. Caps M, Perissinotto C, Zierler E et al. Prospective study of atherosclerotic disease progression in the renal artery. Circulation 1998; 98: 2866\u20132872.
39. Scoble JE. The cardiologist, the nephrologist, and the \u201cdrive-by\u201d shooting. J Renov Dis 2002; 1: 15\u201316.
40. Kalra PA, Guo H, Kausz AT et al. Atherosclerotic renovascular disease in United States patients aged 67 years or older: risk factors, revascularization, and prognosis. Kidney Int 2005; 68: 293\u2013301.
41. Herrmann SMS, Saad A, Textor SC. Management of atherosclerotic renovascular disease after Cardiovascular Outcomes in Renal Atherosclerotic Lesions (CORAL). Nephrol Dial Transplant 2014; 30: 366\u2013375.
42. Kalra P, Ives N, Handley K. Effect of renal revascularization on cardiac structure and function in atherosclerotic renovascular disease [Abstract]. J Am Soc Nephrol 2011;22:7B.
43. Jenks S, Yeoh S, Conway B. Balloon angioplasty, with and without stenting, versus medical therapy for hypertensive patients with renal artery stenosis. Cochrane Database Syst Rev 2014; 12: CD002944.
44. Health and Social Care Information Centre. United Kingdom Hospital Episode Statistics. http:\/\/www.hesonline.nhs.uk (12 December 2011, date last accessed).
45. Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, et al. ACC\/AHA 2005 practice guidelines
46. for the management of patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic). Circulation 2006; 113: e463\u2013e465.
47. Wright JR, Duggal A, Thomas R, et al. Clinicopathological correlation in biopsy-proven atherosclerotic nephropathy: implications for renal func- tional outcome in atherosclerotic renovascular disease. Nephrol Dial Transplant 2001; 16: 765\u201377.
48. Kalra P, Chrysochou C, Green D et al. The benefit of renal artery stenting in patients with atheromatous renovascular disease and advanced chronic kidney disease. Catheter Cardiovasc Interv 2010; 75: 1\u201310.
49. Zeller T, Macharzina R, Rastan A, et al. Renal artery stenosis: up-date on diagnosis and treatment. VASA 2014; 43: 27\u201338.
50. Herrmann SMS, Textor SC. Diagnostic criteria for renovascular disease: where are we now? Nephrol Dial Transplant 2012; 27: 2657\u20132663.
51. De Bruyne B, Manoharan G, Pijls NHJ et al. Assessment of renal artery stenosis severity by pressure gradient measurements. J Am Coll Cardiol 2006; 48: 1851\u20131855.
52. Radermacher J, Chavan A, Bleck J et al. Use of Doppler ultrasonography to predict the outcome of therapy for renal-artery stenosis. N Engl J Med 2001;344: 410\u2013417.
53. Zeller T, Mueller C, Frank U et al. Stent angioplasty in atherosclerotic ostial renal artery stenosis in patients with diabetes mellitus and nephrosclerosis. Catheter Cardiovasc Interv 2003; 58: 510\u2013515.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
Aterosklerozin\u0117s renovaskulin\u0117s ligos i\u0161tyrimo ir gydymo metodai per pastaruosius metus gerokai pasikeit\u0117 i\u0161samiau i\u0161nagrin\u0117jus \u0161ios b\u016bkl\u0117s i\u0161sivystymo mechanizm\u0105. Naujausi didel\u0117s apimties, atsitiktini\u0173 im\u010di\u0173 klinikiniai tyrimai <\/i>atskleid\u0117 neutralius rezultatus, kurie suma\u017eino revaskuliarizacijos pasirinkim\u0105. \u012erodyta, kad \u0161iuolaikinis ateroskleroz\u0117s gydymas pager\u0117jo tiek d\u0117l nat\u016bralios eigos, tiek d\u0117l klinikini\u0173 aterosklerozin\u0117s renovaskulin\u0117s ligos i\u0161ei\u010di\u0173 pager\u0117jimo.<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":44669,"comment_status":"open","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[27322],"tags":[24505,18448,26931,18901,26690,7170,8263,20427,431,27122,328,26250,14901,26375,6036,5607,15281,26963,25676,60,27154,138],"site":[],"post_item_type":[28490],"class_list":["post-44668","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-ligu-gydymas","tag-proc","tag-advanced","tag-arterial","tag-cells","tag-experimental","tag-funkcija","tag-hemodinamiskai","tag-herrmann","tag-hipertenzija","tag-hypertensive","tag-nepakankamumas","tag-nephrol","tag-nephropathy","tag-outcome","tag-prevencija","tag-revaskuliarizacija","tag-scandinavian","tag-stent","tag-stenting","tag-terapija","tag-tyrime","tag-vaistai"],"acf":{"post_sites":false},"aioseo_notices":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/44668","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=44668"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/44668\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/44669"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=44668"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=44668"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=44668"},{"taxonomy":"site","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/site?post=44668"},{"taxonomy":"post_item_type","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/post_item_type?post=44668"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}