Gripo virusas jau ilg\u0105 laik\u0105 kelia nuolatin\u0119 gr\u0117sm\u0119 visuomen\u0117s sveikatai. D\u0117l da\u017en\u0173 mutacij\u0173 viruso genome kilusi\u0173 epidemij\u0173 mir\u0161ta t\u016bkstan\u010diai ir yra hospitalizuojami milijonai \u017emoni\u0173. Prasid\u0117jus \u0161i\u0173 met\u0173 gripo sezonui, tiek rizikos grup\u0117ms priskiriamus asmenis, tiek likusi\u0105 visuomen\u0117s dal\u012f svarbu supa\u017eindinti su esamomis profilaktikos priemon\u0117mis. \u0160iame straipsnyje ap\u017evelgiama \u0161ios virusin\u0117s infekcijos etiologija, dabartin\u0117 epidemiologin\u0117 pad\u0117tis Lietuvoje, sud\u0117tingesni\u0173 atvej\u0173 diagnostikai taikomi metodai.<\/p>\n
Etiologija<\/b><\/p>\n
Orthomyxoviridae<\/i> \u0161eimai priskiriamas gripo virusas pagal strukt\u016br\u0105 skirstomas \u012f 3 pagrindinius tipus\u00a0\u2013 A, B ir C. Tai itin svarbu epidemiologiniu at\u017evilgiu: daugel\u012f gripo prover\u017ei\u0173 bei epidemij\u0173 sukelia b\u016btent pirmieji 2 tipai, o paskutinis da\u017eniausiai siejamas su sporadin\u0117mis lengvos formos vir\u0161utini\u0173 kv\u0117pavimo tak\u0173 infekcijomis (VKTI)\u00a0[1, 2].<\/p>\n
\u0160is RNR virusas priskiriamas voko morfologiniam tipui, kurio pavir\u0161iuje aptinkami 2 pagrindiniai su \u0161ios VKTI patogeneze susij\u0119 glikoproteinai\u00a0\u2013 hemagliutininas (H arba HA) bei neuraminidaz\u0117 (N arba NA). A tipo gripo virusui b\u016bdingi net 16 da\u017enai kintan\u010di\u0173 hemagliutinin\u0173 (H1\u2013H16) bei 9 skirtingos neuraminidaz\u0117s (N1\u2013N9). Pagal \u012fvairius \u0161i\u0173 baltym\u0173 derinius A tipo gripo virusas skirstomas \u012f potipius (pvz., H1N1 ar H3N2). \u012edomu tai, kad \u0161i\u0173 virus\u0173 nomenklat\u016bra gali b\u016bti dar smulkesn\u0117, atsi\u017evelgiant \u012f tokius kintamuosius kaip izoliacijos vieta ar metai, pavyzd\u017eiui, Perth\/2009 (H3N2)\u00a0[3]. Nors B tipo gripo viruso strukt\u016bra analogi\u0161ka, jis neturi potipi\u0173\u00a0\u2013 HA ir NA antigenai i\u0161 esm\u0117s iki \u0161ios dienos i\u0161liko menkai pakit\u0119\u00a0[4].<\/p>\n
\u00a0<\/p>\n
Epidemiologija<\/b><\/p>\n
Remiantis U\u017ekre\u010diam\u0173j\u0173 lig\u0173 ir AIDS centro (ULAC) informacine med\u017eiaga apie sergamum\u0105 gripu ir \u016bmin\u0117mis vir\u0161utini\u0173 kv\u0117pavimo tak\u0173 infekcijomis (\u016aVKTI), 2019 metais 40 savai\u010di\u0173 (nuo rugs\u0117jo 30 iki spalio 6 dienos) bendrasis sergamumo gripu ir \u016aVKTI rodiklis buvo 58,6 atvejo i\u0161 10\u00a0t\u016bkst. Lietuvos gyventoj\u0173. Palyginti \u0161i\u0173 met\u0173 40 savait\u0117s sergamumo gripu ir \u016aVKTI rodikl\u012f su praeitos (39 savait\u0117s) sergamumo duomenimis, sergamumas gripu ir \u016aVKTI suma\u017e\u0117jo Alytaus, Panev\u0117\u017eio, \u0160iauli\u0173 ir Tel\u0161i\u0173, padid\u0117jo\u00a0\u2013 Kauno, Klaip\u0117dos, Marijampol\u0117s, Taurag\u0117s, Utenos, Vilniaus administracin\u0117se teritorijose. Visoje Lietuvoje d\u0117l gripo hospitalizuotas vienas asmuo 0\u20132 met\u0173 am\u017eiaus grup\u0117je\u00a0[5].<\/p>\n
Su gripo virusu susij\u0119s mir\u0161tamumo rodiklio vidurkis pasaulyje siekia 13,8 atvejo i\u0161 100\u00a0t\u016bkst. gyventoj\u0173\u00a0kasmet, kur kas didesni rodikliai pasteb\u0117ti tarp didesn\u0117s rizikos grupi\u0173, ypa\u010d vyresni\u0173 am\u017eiaus \u017emoni\u0173: \u0161ioje populiacijoje rodikliai beveik 3 kartus didesni\u00a0\u2013 38,5 atvejo\u00a0i\u0161 100\u00a0t\u016bkst. [6, 7].<\/p>\n
\u00a0<\/p>\n
Diagnostika<\/b><\/p>\n
D\u0117l savaime praeinan\u010dios ligos eigos daugeliui gripo diagnozei patvirtinti pakanka epidemiologini\u0173 ir klinikini\u0173 duomen\u0173, tod\u0117l laboratoriniai tyrimai ekonominiais sumetimais atliekami retai. Esant sud\u0117tingesniems klinikiniams atvejams, gali b\u016bti naudojami ir laboratorin\u0117s medicinin\u0117s b\u016bdai\u00a0\u2013 nukleor\u016bg\u0161\u010di\u0173 (pvz., polimeraz\u0117s grandinin\u0117 reakcija (PGR)) bei greitieji gripo nustatymo testai, re\u010diau\u00a0\u2013 viruso izoliavimas ir auginimas l\u0105steli\u0173 kult\u016broje (jei, gydan\u010dio specialisto nuomone, j\u0173 rezultatai gali reik\u0161mingai koreguoti tolesnius gydymo sprendimus)\u00a0[8].<\/p>\n
Klinika<\/b><\/p>\n
Pagal klinikin\u012f vaizd\u0105 i\u0161skiriamos 2 \u0161ios ligos grup\u0117s\u00a0\u2013 nekomplikuotas ir komplikuotas gripas. Kur kas da\u017enesnis nekomplikuotas variantas pasirei\u0161kia \u016bminiais sisteminiais (kar\u0161\u010diavimas, galvos, raumen\u0173 skausmai) bei su kv\u0117pavimo sistema susijusiais (rinor\u0117ja, rykl\u0117s skausmas, neproduktyvus kosulys) simptomais. Vaikai neretai nurodo ir su vir\u0161kinimo sistema susijusius po\u017eymius\u00a0\u2013 v\u0117mim\u0105 ar viduriavim\u0105. Svarbu nepamir\u0161ti, kad ne visiems u\u017esikr\u0117tusiesiems pasireik\u0161 klinikin\u0117 simptomatika. Manoma, kad tipiniu gripo sezonu net 75\u00a0proc. sezoninio gripo infekcijos atvej\u0173 b\u016bna be simptom\u0173\u00a0[9].<\/p>\n
Kai kuriais atvejais liga gali komplikuotis tiek d\u0117l paties gripo viruso, tiek d\u0117l antrin\u0117s, da\u017eniausiai bakterin\u0117s, pavyzd\u017eiui, S.\u00a0pneumoniae<\/i> ar S.\u00a0aureus<\/i>, <\/i>infekcijos. Pastar\u0173j\u0173 tipin\u0117s klinikin\u0117s i\u0161rai\u0161kos\u00a0\u2013 plau\u010di\u0173 u\u017edegimas, ta\u010diau istori\u0161kai apra\u0161ytas ne vienas encefalito ar miokardito atvejis, kurie neretai baigiasi mirtimi. Mirties atveju \u0161i virusin\u0117 infekcija labai retai identifikuojama kaip pagrindin\u0117 prie\u017eastis. Infekcijos komplikacijos gali pasireik\u0161ti bet kuriam pacientui, ta\u010diau tarp da\u017eniausiai hospitalizuojam\u0173 priskiriami vyresni asmenys (\u226565 met\u0173, 309 atvejai i\u0161 100\u00a0t\u016bkst.) bei k\u016bdikiai (151 atvejis i\u0161 100\u00a0t\u016bkst.) [10].<\/p>\n
Abu atvejus galima paai\u0161kinti imunin\u0117s sistemos nepakankamumu: vyresniesiems d\u0117l gretutini\u0173 lig\u0173 suma\u017e\u0117ja atsparumas bet kokios formos infekcijoms, o k\u016bdikiai da\u017enai dar neturi \u012fgytojo imuniteto antigenui. Be \u0161i\u0173 rizikos veiksni\u0173, komplikacij\u0173 rizika bet kurio am\u017eiaus asmenims did\u0117ja esant daugelio sistem\u0173 l\u0117tiniams patologiniams procesams (pvz., l\u0117tinis inkst\u0173 nepakankamumas, cerebrinis paraly\u017eius), morbidiniam nutukimui (KMI >40), vartojant imunin\u0119 sistem\u0105 slopinan\u010dius vaistus (pvz., chemoterapija). N\u0117\u0161tumas taip pat gali b\u016bti priskiriamas prie reliatyvi\u0173 rizikos veiksni\u0173: pasteb\u0117ta, kad gripo sezono metu n\u0117\u0161\u010diosioms yra padid\u0117jusi hospitalizacijos d\u0117l kv\u0117pavimo tak\u0173 ligos rizika [11].<\/p>\n
Greitieji gripo nustatymo testai<\/b><\/p>\n
Viruso antigen\u0173 nustatymu paremti greitieji gripo diagnostiniai testai pranoksta visus kitus praktikoje taikomus metodus\u00a0\u2013 rezultatai gaunami grei\u010diau nei per 30\u00a0min. Pla\u010diausiai taikoma technika\u00a0\u2013 kv\u0117pavimo tak\u0173 sekreto imunologinis tyrimas. \u0160is tyrimas gana specifi\u0161kas. Tr\u016bkumas\u00a0\u2013 tyrimu galima nustatyti gripo viruso tip\u0105 (A ar B), bet ne potip\u012f. \u0160io testo jautrumas\u00a0itin heterogeni\u0161kas. Palyginti su l\u0105steli\u0173 kult\u016bra\u00a0\u2013 auksiniu gripo laboratorin\u0117s diagnostikos standartu, \u0161ios reik\u0161m\u0117s varijuoja net nuo 4,4 iki 80\u00a0proc., priklausomai nuo tiek pacient\u0173 populiacijos, tiek tiriamosios med\u017eiagos\u00a0[12\u201314]. Svarbu pasteb\u0117ti, kad tyrimo jautrumas priklauso ir nuo am\u017eiaus\u00a0\u2013 vaikams jis yra didesnis. Be to, d\u0117l didesnio viruso kiekio organizme ligos prad\u017eioje i\u0161lieka kur kas didesn\u0117 tikimyb\u0117 gauti teigiamus testo rezultatus.<\/p>\n
Kadangi kiekvienai gydymo \u012fstaigai itin aktualus ekonominis efektyvumas, dalis mokslinink\u0173 paband\u0117 \u012fvertinti \u0161i\u0105 da\u017enai pirmin\u0117je sveikatos prie\u017ei\u016bros sistemoje pasitaikan\u010di\u0105 situacij\u0105. \u0160iuo metu bendros i\u0161vados n\u0117ra. Dalis tyrim\u0173 nurodo, kad \u012fprastas klinikinis \u012fvertinimas bei laiku paskirtas antivirusinis gydymas yra ekonomi\u0161kai efektyviausia strategija. Naujesni\u0173 tyrim\u0173 rezultatai rodo, kad ta strategija bent 80\u00a0proc. atvej\u0173 yra gydymo paskyrimas remiantis greitojo testo rezultatais\u00a0[15]. Kiti mokslininkai \u0161\u012f teigin\u012f papild\u0117\u00a0\u2013 tai labai priklauso nuo gydytoj\u0173 patirties, vyraujan\u010di\u0173 rinkos kain\u0173 ir pa\u010dios ligos paplitimo [16].<\/p>\n
Molekuliniai tyrimai<\/b><\/p>\n
Kadangi gripo diagnostini\u0173 metod\u0173 pasirinkim\u0173 s\u0105ra\u0161as gana trumpas, diskutuojama, kad \u00a0molekuliniai tyrimai tur\u0117t\u0173 tapti auksiniu laboratorin\u0117s gripo diagnostikos standartu. Nors \u0161iuo metu yra sukurta nema\u017eai genetin\u0117s med\u017eiagos amplifikacijos b\u016bd\u0173, dauguma tyrim\u0173, ypa\u010d klinikin\u0117se diagnostin\u0117se laboratorijose, remiasi PGR metodu. Kadangi \u0161iais testais vienu metu galima nustatyti daugiau nei vien\u0105 antigen\u0105, skirtingai nei atliekant greituosius testus, sudaroma galimyb\u0117 nustatyti tiek viruso tip\u0105, tiek potip\u012f. Be to, tai bene tinkamiausias tyrimas gripo viruso dinamikai: juo nesunku nustatyti da\u017enai kintan\u010dius ir naujai susidaran\u010dius A tipo gripo viruso potipius, o jo svarba ypa\u010d pasitvirtino 2009 met\u0173 gripo pandemijos laikotarpiu\u00a0[17]. Sveikatos prie\u017ei\u016bros specialist\u0173 bendruomen\u0117je vyrauja nuomon\u0117, kad \u0161is metodas yra jautresnis ir u\u017e l\u0105steli\u0173 kult\u016br\u0105 d\u0117l galimyb\u0117s tiriamojoje med\u017eiagoje nustatyti net negyvybingas viruso formas [18\u201320]. Tiksliausi rezultatai gaunami tiriam\u0105j\u0105 med\u017eiag\u0105 imant i\u0161 nosiarykl\u0117s.<\/p>\n
\u00a0<\/p>\n
Gydymas<\/b><\/p>\n
Dauguma sezoninio gripo atvej\u0173 pakanka simptominio gydymo gydymo (temperat\u016bros, nosies u\u017egulimo, galvos ir raumen\u0173 skausmo ma\u017einimo) ir poilsio namuose, siekiant kiek \u012fmanoma suma\u017einti kit\u0173 bendruomen\u0117s nari\u0173 ekspozicij\u0105. Svarbu persp\u0117ti pacientus ir j\u0173 artimuosius, kad, pasteb\u0117j\u0119 bet kok\u012f b\u016bkl\u0117s pablog\u0117jim\u0105, b\u016btina pakartotinai kreiptis \u012f sveikatos prie\u017ei\u016bros specialistus.<\/p>\n
Ankstyvieji antivirusiniai preparatai (amantadinas ir rimantadinas) \u0161iuo metu da\u017eniau vartojami kaip NMDA receptori\u0173 antagonistai Parkisono ligos motoriniams simptomams lengvinti, veikia kaip i\u0161skirtinai A tipo gripo viruso M2 proton\u0173 kanalo inhibitoriai. Nuo 2009 met\u0173 dauguma (>99\u00a0proc.) A tipo gripo virus\u0173 \u0161iems preparatams yra atspar\u016bs, tod\u0117l j\u0173 vartoti nerekomenduojama\u00a0[21].<\/p>\n
\u0160iuo metu gripui gydyti ir profilaktikai da\u017eniausiai skiriami NAI\u00a0\u2013 oseltamiviras ir zanamiviras. Jie efektyv\u016bs gydant tiek A, tiek B tipo grip\u0105. Svarbu pasteb\u0117ti, kad asmenims, kuri\u0173 imunin\u0117 sistema sveika, \u0161i\u0173 medikament\u0173 virus\u0173 replikacij\u0105 slopinantis poveikis yra ribotas ir neturi jokio pastebimo poveikio [22]. N\u0117ra n\u0117 vieno tyrimo, kuriame b\u016bt\u0173 pasteb\u0117ta antivirusini\u0173 vaist\u0173 vartojimo, pra\u0117jus daugiau nei 48\u00a0val. nuo simptom\u0173 prad\u017eios, nauda\u00a0\u2013 did\u017eiausias poveikis pasiekiamas juos paskyrus per pirm\u0105sias 24\u00a0val. Gydymas rekomenduojamas tiek vaikams, tiek suaugusiesiems, kuriems objektyviai patvirtinama gripo viruso infekcija bei kurie atitinka \u0161iuos kriterijus:<\/p>\n
1. Didel\u0117s rizikos grupei priklausantys asmenys, kuriems laboratoriniais tyrimais patvirtinta ar klini\u0161kai \u012ftariama gripo viruso infekcija, jei klinikiniai simptomai pasirei\u0161k\u0117 prie\u0161 ma\u017eiau nei 48\u00a0val.
2. D\u0117l laboratoriniais tyrimais patvirtinto ar klini\u0161kai \u012ftariamos gripo viruso infekcijos hospitalizuojami pacientai, jei klinikiniai simptomai pasirei\u0161k\u0117 prie\u0161 ma\u017eiau nei 48\u00a0val.
3. Ambulatori\u0161kai besigydantys didel\u0117s rizikos grupei priklausantys asmenys, kuri\u0173 klinikin\u0117 b\u016bkl\u0117 nepager\u0117ja savaime, arba asmenys, kuriems po 48\u00a0val. nuo simptom\u0173 prad\u017eios gaunami teigiami greitojo gripo viruso testo rezultatai.<\/p>\n
JAV ir Japonijoje d\u0117l didelio oseltamiviro vartojimo masto atsparumo NAI da\u017enis pama\u017eu did\u0117ja; vyraujantis potipis\u00a0\u2013 buvus\u012f A(H1N1) pakeit\u0119s A(H1N1)pdm09, pirm\u0105kart nustatytas jau min\u0117tos 2009\u20132010 met\u0173 pandemijos metu. Europoje pad\u0117tis geresn\u0117\u00a0\u2013 oseltamivirui atspar\u016bs atvejai yra pavieniai [21, 23]. \u0160is atsparumas atid\u017eiai stebimas visuomen\u0117s sveikatos prie\u017ei\u016bros institucij\u0173, o esam\u0105 galima pasitikrinti kas savait\u0119 atnaujiname Flu News Europe<\/i> \u017eini\u0173 portale.<\/p>\n
Prevencija<\/b><\/p>\n
Vakcinos<\/b><\/p>\n
Kasmet\u0117 vakcinacija\u00a0\u2013 efektyviausia gripo prevencijos strategijos dalis. Kadangi gripo virusams b\u016bdingas didelis mutacij\u0173 da\u017enis, kuri\u0173 nauji genotipiniai variantai neretai lengvai nugali organizm\u0173 imunin\u0119 sistem\u0105, kiekvienais metais pagal pasauliniu mastu vyraujan\u010dius viruso fenotipus leid\u017eiamos unikalios vakcinos [24\u201326].<\/p>\n
2019\u20132020 met\u0173 \u0161iaur\u0117s pusrutulio gripo sezonui Pasaulio sveikatos organizacija (PSO) ir Europos S\u0105jungos lig\u0173 profilaktikos ir kontrol\u0117s centras (ECDC) rekomenduoja inaktyvint\u0105 keturvalent\u0119 vakcin\u0105, atitinkan\u010di\u0105 \u0161i\u0105 antigenin\u0119 sud\u0117t\u012f [27]:<\/p>\n
2011 metais Europos S\u0105jungoje vaikams ir paaugliams taip pat patvirtintos gyvosios atenuotos gripo vakcinos. Svarbu nepamir\u0161ti, kad d\u0117l pla\u010dios kintan\u010di\u0173 antigen\u0173 \u012fvairov\u0117s pasiskiepijimas \u0161iuo atveju n\u0117ra maksimalus apsaugos nuo infekcijos u\u017etikrinimas. Lietuvos Respublikoje valstyb\u0117s l\u0117\u0161omis skiepijami pagal PSO rekomendacijas rizikos grup\u0117ms priskiriami asmenys [28]:<\/p>\n
Chemoprofilaktika<\/b><\/p>\n
Ikiekspozicin\u0117 gripo profilaktika antivirusiniais preparatais gali b\u016bti skiriama trumpesniems arba ilgesniems periodams, jei numatoma nei\u0161vengiama ekspozicija, pavyzd\u017eiui, sveikatos prie\u017ei\u016bros sistemoje dirbantiems asmenims. Poekspozicin\u0117 chemoprofilaktika tur\u0117t\u0173 b\u016bti skiriama tiek atsi\u017evelgiant \u012f ligos 1\u20134 dien\u0173 inkubacin\u012f period\u0105 (d\u0117l \u0161ios prie\u017easties vaistai neskiriami ilgiau nei 10 dien\u0173), tiek \u012f individualius rizikos veiksnius, ekspozicijos laik\u0105.<\/p>\n
Asmenin\u0117s apsaugos priemon\u0117s<\/b><\/p>\n
Be vakcinacijos ir profilaktinio antivirusini\u0173 vaist\u0173 vartojimo, visuomen\u0117s sveikatai u\u017etikrinti gali b\u016bti taikomos ir asmenin\u0117s apsaugos priemon\u0117s:<\/p>\n
Visi \u0161ie b\u016bdai ma\u017eina gripo viruso perdavimo rizik\u0105, ta\u010diau iki \u0161iol turimi \u012frodymai laikomi silpnais. Nors ekspertai \u012f\u017evelgia \u0161i\u0173 veiksm\u0173 naud\u0105, atsitiktini\u0173 im\u010di\u0173 tyrimuose laboratoriniais metodais patvirtinta, kad reik\u0161mingo skirtumo \u00a0pasiekti nepavyksta [29\u201331]. Vienintel\u0117 i\u0161imtis\u00a0\u2013 medicinini\u0173 kauki\u0173 d\u0117v\u0117jimas sergantiems, kurios padeda suma\u017einti infekcij\u0173 rizik\u0105 esant artimam kontaktui.<\/p>\n
\u00a0<\/p>\n
Apibendrinimas<\/b><\/p>\n
D\u0117l globalizacijos ir eksponenti\u0161kai did\u0117jan\u010dios pasaulio populiacijos \u017emon\u0117s gyvena glaud\u017eiau, nukeliauja tolimus atstumus. Kitaip tariant, viename \u017eemyne ar net \u0161alyje vyraujan\u010dios tiek A, tiek B tipo gripo virus\u0173 paderm\u0117s gali i\u0161plisti po vis\u0105 pasaul\u012f vos per kelias dienas. Esant tokioms aplinkyb\u0117ms, dar vienos pandemijos atvejis yra jau labiau laiko, o ne aplinkybi\u0173 klausimas. Sveikatos prie\u017ei\u016bros specialist\u0173 pareiga u\u017ekirsti tam keli\u0105 pirmiausia profilaktikos, o po to jau efektyvios diagnostikos ir gydymo metodais. Vakcinos iki \u0161iol i\u0161liko efektyviausiu prevencijos metodu. Higienos norm\u0173 laikymasis, nors ir atrodo patrauklus b\u016bdas i\u0161vengti infekcijos, n\u0117ra paremtas stipriais \u012frodymais. Paprastesniais atvejais diagnozei pakanka tikslios anamnez\u0117s surinkimo ir klinikinio i\u0161tyrimo, sud\u0117tingesniais galima pasitelkti greituosius imunologinius bei tiksliuosius molekulinius tyrimus. Kadangi d\u0117l visuotinai paplitusio virus\u0173 atsparumo ankstyvieji antivirusiniai preparatai nerekomenduojami, klinikin\u0117je praktikoje pirmojo pasirinkimo preparatai jau ilg\u0105 laik\u0105 i\u0161lieka NAI.<\/p>\n
STRAIPSNIO AUTORIUS \u2013<\/strong>\u00a0Ri\u010dardas Kundelis,\u00a0Lietuvos sveikatos moksl\u0173 universiteto Medicinos fakultetas<\/b><\/p>\n \u00a0<\/p>\n Literat\u016bra<\/b><\/p>\n