{"id":66448,"date":"2021-05-04T08:52:36","date_gmt":"2021-05-04T10:52:36","guid":{"rendered":"https:\/\/www.pasveik.lt\/?p=66448\/sveikatos-ir-medicinos-naujienos"},"modified":"2021-05-04T08:52:37","modified_gmt":"2021-05-04T10:52:37","slug":"naujausiu-medikamentu-sukelto-kepenu-pazeidimo-praktikos-gairiu-apzvalga","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/naujausi-medicinos-straipsniai\/naujausiu-medikamentu-sukelto-kepenu-pazeidimo-praktikos-gairiu-apzvalga\/66448\/","title":{"rendered":"Naujausi\u0173 medikament\u0173 sukelto kepen\u0173 pa\u017eeidimo praktikos gairi\u0173 ap\u017evalga"},"content":{"rendered":"\n

Idiosinkratinis (nenusp\u0117jamas) medikament\u0173 sukeltas kepen\u0173 pa\u017eeidimas (angl. drug induced liver injury<\/em> \u2013 DILI) \u2013 viena daugiausiai i\u0161\u0161\u016bki\u0173 kelian\u010di\u0173 diagnozi\u0173 \u0161i\u0173 dien\u0173 gydytojo gastroenterologo-hepatologo praktikoje. DILI i\u0161sivysto d\u0117l: gausaus vaist\u0173 skyrimo \u012fvairioms ligoms gydyti; \u017emoni\u0173 savo nuo\u017ei\u016bra vartojam\u0173 ir hepatotoksi\u0161k\u0173 \u017eolini\u0173 preparat\u0173; maisto papild\u0173 \u012fvairov\u0117s; daugyb\u0117s DILI klinikini\u0173 i\u0161rai\u0161k\u0173 ir fenotip\u0173; \u0161iuo metu nesan\u010di\u0173 specifini\u0173 bio\u017eymen\u0173 \u0161iam kepen\u0173 pa\u017eeidimui atpa\u017einti. Medikament\u0173 sukelto pa\u017eeidimo diagnozavimas yra daug atsargumo ir daugelio kit\u0173 lig\u0173 atmetimo reikalaujantis procesas. Idiosinkratinis hepatotoksi\u0161kumas gali b\u016bti pavojingas ir sukelti sunk\u0173 \u016bmin\u012f kepen\u0173 pa\u017eeidim\u0105, kuriam \u0161iuo metu specifinio gydymo n\u0117ra.<\/p>\n\n\n\n

\u0160iose praktikos gair\u0117se apibendrinami DILI diagnostikos ir gydymo b\u016bdai ir vaistai, da\u017eniausiai sukeliantys \u0161\u012f pa\u017eeidim\u0105.<\/p>\n\n\n\n

Nors \u0161iose rekomendacijose did\u017eiausias d\u0117mesys skiriamas DILI, svarbu \u017einoti, kad DILI tradici\u0161kai yra klasifikuojamas kaip tiesioginis ir idiosinkratinis. Tiesioginis DILI paprastai yra susij\u0119s su vaisto doze. Jis i\u0161sivysto pavartojus toksin\u012f medikamento kiek\u012f ir i\u0161sivysto per trump\u0105 laiko tarp\u0105 (nuo keli\u0173 valand\u0173 iki keli\u0173 dien\u0173). Idiosinkratinis DILI da\u017eniausiai n\u0117ra susij\u0119s su medikamento doze (nors pastebima, kad da\u017eniausiai i\u0161sivysto, kai yra suvartojama daugiau nei 50\u2013100 mg vaisto veikliosios med\u017eiagos per par\u0105), i\u0161sivysto nedidelei daliai \u017emoni\u0173 (nenusp\u0117jamas), gali i\u0161sivystyti pra\u0117jus ilgesniam laiko tarpui nuo medikamento suvartojimo. Da\u017eniausi vaistai, sukeliantys tiesiogin\u012f ir netiesiogin\u012f kepen\u0173 pa\u017eeidim\u0105, pateikti 1 lentel\u0117je<\/em>.<\/p>\n\n\n\n

\u0160i\u0173 2 tip\u0173 DILI turi kelet\u0105 bendr\u0173 savybi\u0173: abiejuose tipuose yra svarbi medikamento chemin\u0117 sud\u0117tis, ypa\u010d med\u017eiagos lipofili\u0161kumas, ir biotransformacija \u012f aktyvius metabolitus.<\/p>\n\n\n\n

1 lentel\u0117. Pagrindiniai medikamentai, susij\u0119 su tiesioginiu ir nenusp\u0117jamu medikamentiniu kepen\u0173 pa\u017eeidimu<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Su tiesioginiu<\/strong><\/td>Su nenusp\u0117jamu (idiosinkratiniu)<\/strong><\/td><\/tr>
Acetaminofenas<\/strong><\/td>Alopurinolis<\/td><\/tr>
Amiodaronas<\/strong><\/td>Amoksiklavas<\/td><\/tr>
Valproin\u0117 r\u016bg\u0161tis<\/strong><\/td>Diklofenakas<\/td><\/tr>
Antiretrovirusiniai vaistai<\/strong><\/td>Halotanas<\/td><\/tr>
Nikotino r\u016bg\u0161tis<\/strong><\/td>Leflunomidas<\/td><\/tr>
Statinai<\/strong><\/td>Metildopa<\/td><\/tr>
Heparinai<\/strong><\/td>Nitrofurantoinas<\/td><\/tr><\/tbody><\/table><\/figure>\n\n\n\n

Epidemiologija<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Apibr\u0117\u017eti DILI da\u017en\u012f yra sunku. Nepaisant visuomen\u0117s informavimo apie medikament\u0173 toksi\u0161kum\u0105 ir did\u0117jan\u010di\u0173 ma\u017eiau toksini\u0173 vaist\u0173 alternatyv\u0173 produkcijos, DILI atvej\u0173 da\u017enis nema\u017e\u0117ja.<\/p>\n\n\n\n

Didel\u0117 dalis vaist\u0173 sukelto kepen\u0173 pa\u017eeidimo pasirei\u0161kia nenusp\u0117jamai, kai vaistas buvo vartojamas pagal visas rekomendacijas, tod\u0117l tampa sunku diagnozuoti b\u016btent DILI ir susieti lig\u0105 su toksiniu vaisto poveikiu.<\/p>\n\n\n\n

Tyrimai parod\u0117, kad vaistai yra pagrindin\u0117 DILI prie\u017eastis Europoje, Jungtin\u0117se Amerikos Valstijose (JAV) ir Japonijoje, o Azijoje pagrindinis etiologinis veiksnys \u2013 maisto papildai ir \u012fvair\u016bs \u017eoliniai preparatai.<\/p>\n\n\n\n

Acetaminofenas<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Kalbant apie medikament\u0173 sukelt\u0105 kepen\u0173 pa\u017eeidim\u0105, svarbu pamin\u0117ti acetaminofen\u0105 (paracetamol\u012f), nes tai pagrindinis vaistas, sukeliantis daugiau negu pus\u0119 \u016bminio kepen\u0173 pa\u017eeidimo atvej\u0173 JAV bei did\u017eiojoje dalyje Europos. Tai \u2013 tiesioginio DILI pavyzdys. Pus\u0117 atvej\u0173 yra d\u0117l vienkartinio paracetamolio perdozavimo, kita pus\u0117 \u2013 d\u0117l kelias dienas trunkan\u010dio acetaminofeno vartojimo 4\u201310 g\/d. doz\u0117mis (apra\u0161oma atvej\u0173, kai DILI sukelia ir 2\u20134 g\/d.). Veiksniai, tokie kaip kartu vartojami vaistai, badavimas, sistemin\u0117s ligos arba ilgalaikis alkoholio vartojimas, moduliuoja slenkstin\u0119 toksin\u0119 vaist\u0173 doz\u0119 veikdami CYP2E1 (pagrindin\u012f ferment\u0105 konvertuojant acetaminofen\u0105 \u012f reaktyv\u0173 metabolit\u0105) ir gluationo b\u016bkl\u0119 (pagrindinis detoksikacijos faktorius).<\/p>\n\n\n\n

Augalini\u0173 preparat\u0173 ir maisto papild\u0173 hepatotoksi\u0161kumas<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Pirmoji rekomendacija<\/strong><\/p>\n\n\n\n

  • Gydytojas turi atkreipti d\u0117mes\u012f \u012f paciento vartojamus maisto papildus ir augalinius preparatus kaip \u012f galimus kepen\u0173 pa\u017eeidimo etiologinius<\/em> veiksnius.<\/em><\/li><\/ul>\n\n\n\n

    Pastaraisiais de\u0161imtme\u010diais paai\u0161k\u0117jo, kad \u012fvair\u016bs augaliniai preparatai ir maisto papildai gali sukelti vis\u0105 spektr\u0105 kepen\u0173 lig\u0173, paveikti kepen\u0173 l\u0105steles ir tul\u017eies latakus. Pa\u017eeidimai gali pasireik\u0161ti nuo asimptominio kepen\u0173 ferment\u0173 padid\u0117jimo iki l\u0117tinio hepatito, kepen\u0173 ciroz\u0117s, \u016bminio ir l\u0117tinio cholangito ir kepen\u0173 steatoz\u0117s.<\/p>\n\n\n\n

    2005 metais Ispanijos registro duomenys parod\u0117, kad augaliniai preparatai yra 9 pagal da\u017en\u012f etiologinis veiksnys Ispanijoje, sukeliantis medikamentin\u012f kepen\u0173 pa\u017eeidim\u0105.<\/p>\n\n\n\n

    JAV tyrim\u0173 duomenimis, augalini\u0173 preparat\u0173 ir maisto papild\u0173 sukeltas kepen\u0173 pa\u017eeidimas u\u017eima apie 16 proc. vis\u0173 DILI atvej\u0173.<\/p>\n\n\n\n

    \u0160i\u0173 preparat\u0173 sukelt\u0105 toksi\u0161kum\u0105 itin sunku nustatyti. Be \u012fprastini\u0173 sunkum\u0173 nustatant ry\u0161\u012f tarp vartojamo medikamento ir nepageidaujamo rei\u0161kinio, daugelis pacient\u0173 nepasako gydytojui apie vartojamus tokio tipo preparatus. Neretai visa augalinio preparato sud\u0117tis taip ir lieka nei\u0161ai\u0161kinta d\u0117l netinkamo augalo identifikavimo, netinkam\u0173 augalo dali\u0173 naudojimo, augimo metu naudojam\u0173 pesticid\u0173 bei herbicid\u0173.<\/p>\n\n\n\n

    \u0160iandien yra \u017einoma apie 100 hepatotoksi\u0161k\u0173 augalini\u0173 preparat\u0173. Hepatotoksi\u0161kiausi yra pirolizidino alkaloido turintys augalai, tokie kaip vaistiniai beru\u010diai ir kiti (pvz., amerikin\u0117s bit\u017eol\u0117s, svaigieji pipirai, hidroalkoholiniai \u017ealiosios arbatos ekstraktai). \u0160ie vaistiniai preparatai da\u017eniausiai sukelia kepen\u0173 ven\u0173 okliuzin\u0119 lig\u0105 (i\u0161 viso skai\u010diuojama daugiau nei 8 t\u016bkst. toki\u0173 atvej\u0173).<\/p>\n\n\n\n

    Daug\u0117ja ir atvej\u0173, kai kepen\u0173 pa\u017eeidim\u0105 sukelia maisto papildai \u2013 \u012fvairi\u0173 med\u017eiag\u0173 mi\u0161iniai (johimbino, kofeino, dihidrotirono). \u0160ie papildai daugeliu atvej\u0173 skirti liekn\u0117jimui ir da\u017eniausiai sukelia \u016bmin\u012f kepen\u0173 nepakankamum\u0105.<\/p>\n\n\n\n

    Didel\u012f spektr\u0105 \u012fvairi\u0173 kepen\u0173 pa\u017eeidim\u0173 (nuo \u016bminio hepatito iki hepatoceliulin\u0117s karcinomos) sukelia ir rinkoje esantys nelegal\u016bs anaboliniai steroidai.<\/p>\n\n\n\n

    Klinikin\u0117s i\u0161rai\u0161kos<\/strong><\/p>\n\n\n\n

    Farmakologin\u0117 terapija yra siejama su didele \u012fvairove kepen\u0173 ir biliarin\u0117s sistemos pa\u017eeidim\u0173.<\/p>\n\n\n\n

    Antroji rekomendacija<\/strong><\/p>\n\n\n\n

    • Medikament\u0173 sukeltas kepen\u0173 pa\u017eeidimas yra klasifikuojamas kaip hepatoceliulinis, cholestazinis arba mi\u0161rus, priklausomai nuo to, kurie kepen\u0173 fermentai yra padid\u0117j\u0119, remiantis anks\u010diausi\u0173 laboratorini\u0173 tyrim\u0173 rezultatais nuo galimo medikamento poveikio <\/em>(2 lentel\u0117<\/em>).<\/li><\/ul>\n\n\n\n

       2 lentel\u0117. Medikament\u0173 sukelto kepen\u0173 pa\u017eeidimo klasifikacija<\/strong><\/p>\n\n\n\n

      Pa\u017eeidimo tipas<\/strong><\/td>Kriterijai<\/strong><\/td><\/tr>
      Hepatoceliulinis<\/strong><\/td>ALT padid\u0117j\u0119s >5 kartus; R >5<\/td><\/tr>
      Cholestazinis<\/strong><\/td>\u0160F padid\u0117jusi >2 kartus R <2<\/td><\/tr>
      Mi\u0161rus<\/strong><\/td>5 > R >2<\/td><\/tr><\/tbody><\/table>
      ALT\u00a0\u2013 alanino aminotrasferaz\u0117, \u0160F\u00a0\u2013 \u0161armin\u0117 fosfataz\u0117, R\u00a0\u2013 ALT\/\u0160F santykis.<\/em><\/figcaption><\/figure>\n\n\n\n

      \u016aminis kepen\u0173 pa\u017eeidimas nustatomas atlikus laboratorinius tyrimus ir \u012fvertinus kepen\u0173 fermentus, da\u017eniausiai alanino aminotrasferaz\u0119 (ALT), \u0161armin\u0119 fosfataz\u0119 (\u0160F), bendr\u0105j\u0105 bilirubino bei albumino koncentracij\u0105. \u016aminis medikament\u0173 sukeltas kepen\u0173 pa\u017eeidimo atvejis apibr\u0117\u017eiamas tuomet, kai stebimas bent vienas i\u0161 \u0161i\u0173 kriterij\u0173:
      i. ALT padid\u0117jimas daugiau nei 5 kartus vir\u0161 vir\u0161utin\u0117s normos ribos;
      ii. \u0160F padid\u0117jimas daugiau nei 2 kartus vir\u0161 vir\u0161utin\u0117s normos ribos ir n\u0117ra \u017einomos kaul\u0173 patologijos, galin\u010dios sukelti \u0161io fermento padid\u0117jim\u0105;
      iii. ALT padid\u0117j\u0119s daugiau nei 3 kartus vir\u0161 vir\u0161utin\u0117s normos ribos, kai bendrojo bilirubino koncentracija yra padid\u0117jusi 2 kartus vir\u0161 vir\u0161utin\u0117s normos ribos.<\/p>\n\n\n\n

      Pacientams, iki pa\u017eeidimo sirgusiems kepen\u0173 ligomis, vir\u0161utin\u0117 normos riba yra kei\u010diama \u012f vidutin\u0119 iki tol buvusi\u0105 ferment\u0173 vert\u0119.<\/p>\n\n\n\n

      Medikament\u0173 sukeltas autoimuninis hepatitas<\/strong><\/p>\n\n\n\n

      Tre\u010dioji rekomendacija<\/strong><\/p>\n\n\n\n

      • \u012etariant medikament\u0173 sukelt\u0105 autoimunin\u012f hepatit\u0105 (AH), diagnozei pagr\u012fsti turi b\u016bti \u012fvertinamas jo manifestacijos ry\u0161ys su medikamentu, serologiniai, genetiniai tyrimai, esant galimybei, atliekama kepen\u0173 biopsija.<\/em><\/li>
      • Pacientai, kuriems yra \u012ftariamas medikament\u0173 sukeltas AH ir yra paskirtas gydymas kortikosteroidais, net po vaist\u0173 nutraukimo toliau turi b\u016bti atid\u017eiai stebimi gydytojo.<\/em><\/li><\/ul>\n\n\n\n

        Tyrimuose apra\u0161oma, kad ma\u017edaug 2\u20139 proc. vis\u0173 AH sukelia medikamentai (da\u017eniausiai TNF alfainhibitoriai, statinai, diklofenakas, nitrofurantoinas). Diferencinei diagnostikai svarbus ry\u0161ys tarp vaisto ekspozicijos ir ligos i\u0161sivystymo, histologinio tyrimo atsakymas, genotipavimas. Tais atvejais, kai net histologinio tyrimo rezultatai nepagrind\u017eia medikament\u0173 sukelto AH etiologijos, svarbu prad\u0117ti gydym\u0105 steroidais, siekiant i\u0161vengti ligos progresavimo ir tolesnio kepen\u0173 pa\u017eeidimo. Pasiekus remisij\u0105, da\u017eniausiai ir paai\u0161k\u0117ja, ar tai buvo medikament\u0173 sukeltas AH: tyrimo, \u012f kur\u012f buvo \u012ftraukti 170 174 pacientai, duomenimis, per 3\u20134 steb\u0117jimo metus atkry\u010dio po remisijos nebuvo stebima pacientams, sergantiems vaist\u0173 sukeltu AH, o net 63 proc. idiopatiniu AH sirgusiems pacientams recidyvas pasirei\u0161k\u0117 per metus, 75 proc. \u2013 per 5 metus.<\/p>\n\n\n\n

        Antrinis sklerozuojantis cholangitas<\/strong><\/p>\n\n\n\n

        Ketvirtoji rekomendacija<\/strong><\/p>\n\n\n\n

        • Medikament\u0173 sukelto antrinio sklerozuojan\u010dio cholangito diagnoz\u0117 gali b\u016bti \u012ftariama pacientams, kuriems vyrauja cholestazinis pa\u017eeidimo tipas, stebimas l\u0117tinio pob\u016bd\u017eio kepen\u0173 pa\u017eeidimas ir ERCP \/ MERCP metu stebimi b\u016bdingi biliarin\u0117s sistemos poky\u010diai.<\/em><\/li><\/ul>\n\n\n\n

          Su \u0161iuo pa\u017eeidimu susij\u0119 vaistai yra amoksiklavas, sevofluranas, amiodaronas, statinai, infliskimabas.<\/p>\n\n\n\n

          Su vaistais susijusi surieb\u0117jusi\u0173 kepen\u0173 liga<\/strong><\/p>\n\n\n\n

          Penktoji rekomendacija<\/strong><\/p>\n\n\n\n

          • Amiodaronas, metotreksatas, tamoksifenas ir kai kurie vaistai, naudojami chemoterapijai (fluorouracilas ir irinotekanas), yra rizikos veiksniai surieb\u0117jusi\u0173 kepen\u0173 ligai i\u0161sivystyti. Prie\u0161 skiriant \u0161iuos vaistus, turi b\u016bti vertinama kepen\u0173 funkcija ir galima rizika.<\/em><\/li><\/ul>\n\n\n\n

            Amiodaronas ir jo metabolitai koncentruojasi hepatocit\u0173 mitochondrijose, slopina elektron\u0173 perna\u0161\u0105 ir oksidacin\u012f fosforilinim\u0105. Su amiodaronu susij\u0119s kepen\u0173 surieb\u0117jimas yra susij\u0119s su suvartota vaisto doze. Vartojant intravenin\u012f amiodaron\u0105, kepen\u0173 ferment\u0173 padid\u0117jimas gali b\u016bti stebimas jau po keli\u0173 valand\u0173 ar dien\u0173 nuo vaisto paskyrimo (po vaisto nutraukimo rodikliai da\u017eniausiai i\u0161 karto gr\u012f\u017eta \u012f normos ribas). Jei vartojama geriamoji vaisto forma, kepen\u0173 pa\u017eeidimas i\u0161sivysto po 3 m\u0117nesi\u0173 ir v\u0117liau. Da\u017eniausiai pasveikstama po keli\u0173 savai\u010di\u0173 ar m\u0117nesi\u0173 po vaisto nutraukimo. Simptominis kepen\u0173 funkcijos sutrikimas gali i\u0161sivystyti 1\u20133 proc. pacient\u0173, vartojusi\u0173 amiodaron\u0105.<\/p>\n\n\n\n

            Daugyb\u0117je publikacij\u0173 ir tyrim\u0173 apra\u0161omas kepen\u0173 surieb\u0117jimas, fibroz\u0117s i\u0161sivystymas ir kepen\u0173 ciroz\u0117s progresavimas pacientams, kurie ilg\u0105 laik\u0105 buvo gydyti metotreksatu. Tyrim\u0173 duomenimis, bet koks kepen\u0173 fibroz\u0117s laipsnis i\u0161sivysto 6\u201372 proc. pacient\u0173, gydom\u0173 metotreksatu, pa\u017eengusi fibroz\u0117 \u2013 0\u201333 proc., o ciroz\u0117 progresuoja 0\u201326 proc. pacient\u0173.<\/p>\n\n\n\n

            Tamoksifeno sukeltas kepen\u0173 surieb\u0117jimas pasirei\u0161k\u0117 tik nutukusioms moterims, kurioms buvo nustatytas metabolinis sindromas.<\/p>\n\n\n\n

            Kepen\u0173 navikai<\/strong><\/p>\n\n\n\n

            \u0160e\u0161toji rekomendacija<\/strong><\/p>\n\n\n\n

            • Geriamieji kontraceptikai yra rizikos veiksnys kepen\u0173 adenomai i\u0161sivystyti.<\/em><\/li>
            • Androgenai ir androgeniniai steroidai (ypa\u010d skiriami pacientams, sergantiems kaul\u0173 \u010diulp\u0173 ligomis) gali b\u016bti rizikos veiksnys kepen\u0173 navikams i\u0161sivystyti.<\/em><\/li>
            • Nusta\u010dius kepen\u0173 adenom\u0105, kai \u012fmanoma, rekomenduojama nutraukti kontraceptik\u0173 skyrim\u0105 iki adenomos regresavimo.<\/em><\/li><\/ul>\n\n\n\n

               Kepen\u0173 adenomos i\u0161sivystymo da\u017enis yra 3\u20134 atvejai i\u0161 100 t\u016bkst. moter\u0173, nuolat vartojan\u010di\u0173 geriamuosius kontraceptikus. Hormon\u0173 doz\u0117 ir j\u0173 vartojimo trukm\u0117 yra rizikos veiksniai, lemiantys adenomos vystym\u0105si. Did\u017eiausia rizika yra vyresn\u0117ms nei 30 met\u0173 ir kontraceptikus ilgiau nei 2 metus be pertraukos vartojan\u010dioms moterims. Didesn\u0117 rizika siejama su kombinuotomis kontraceptin\u0117mis tablet\u0117mis, ma\u017eesn\u0117 \u2013 su naujaisiais kontraceptikais, kuri\u0173 sud\u0117tyje yra tik progesteronas. Prie\u017eastinis ry\u0161ys tarp geriam\u0173j\u0173 kontraceptik\u0173 ir kepen\u0173 navik\u0173 stebimas studijose ir prane\u0161imuose apie adenom\u0173 regresij\u0105 nutraukus kontraceptik\u0173 vartojim\u0105. Deja, pateikiama daugiau prane\u0161im\u0173 ir apie adenom\u0173 progresavim\u0105 \u012f hepatoceliulin\u0119 karcinom\u0105 po 3\u20135 met\u0173 nuo kontraceptik\u0173 nutraukimo. Nusta\u010dius adenom\u0105, visada turi b\u016bti apsvarstytas chirurginis adenom\u0173 gydymas.<\/p>\n\n\n\n

              Tai, kad gydymas androgenais yra susij\u0119s su kepen\u0173 navikais, pirmiausia buvo pasteb\u0117ta tarp pacient\u0173, sergan\u010di\u0173 Fanconi anaboline anemija. V\u0117liau steb\u0117ta, kad kepen\u0173 adenomos, kepen\u0173 ir biliarin\u0117s sistemos karcinomos i\u0161sivysto ir pacientams, gydomiems d\u0117l kit\u0173 aplastini\u0173 anemij\u0173, imunin\u0117s trombocitopenijos, \u012fgimtosios angioedemos. 133 atvej\u0173 tyrime karcinom\u0173 vystymasis buvo susij\u0119s su ksimetolonu ir metiltestosteronu, adenom\u0173 \u2013 su danazoliu, o navik\u0173 i\u0161sivystymo laikas nuo vaisto vartojimo prad\u017eios siek\u0117 nuo 4 iki 6 met\u0173.<\/p>\n\n\n\n

              Diagnostika<\/strong><\/p>\n\n\n\n

              Nesant specifini\u0173 bio\u017eymen\u0173 ar tyrim\u0173, sisteminis vertinimas, detalus i\u0161tyrimas ir kitos etiologijos atmetimas svarbus bandant susieti naujai i\u0161sivys\u010dius\u012f kepen\u0173 pa\u017eeidim\u0105 su tam tikro medikamento vartojimu (3 lentel\u0117<\/em>).<\/p>\n\n\n\n

              3 lentel\u0117. DILI vertinimo rekomendacijos<\/strong><\/p>\n\n\n\n

              Anamnez\u0117<\/strong><\/strong><\/td>Naujai prad\u0117ti vartoti medikamentai, net jeigu jie jau yra nebevartojami (pvz., antibiotikai). Nepamir\u0161kite paklausti apie vaista\u017eoles, papildus<\/strong><\/td><\/tr>
              Atvejo apib\u016bdinimas<\/strong><\/strong><\/td>Klasifikuokite kepen\u0173 pa\u017eeidim\u0105 pagal R ([ALT \/ \u0160F] \/ [ALP \/ \u0160F]), naudodamiesi pirmuoju kraujo tyrimu, kur\u012f gaunate \u012ftar\u0119 DILI<\/td><\/tr>
              Atvejo i\u0161tyrimas<\/strong><\/strong><\/td>Jei tai hepatoceliulinis ligos tipas: HCV \u2013 RNR ir IgM anti-HEV, HAV, HBV tyrimai ir serologiniai testai. Jei cholestazinis \/ mi\u0161rus pa\u017eeidimas kartu su gelta: atlikite cholangiografij\u0105 kartu su pilvo organ\u0173 echoskopija<\/td><\/tr>
              Kepen\u0173 biopsija<\/strong><\/strong><\/td>Apsvarstykite, ta\u010diau ji neb\u016btina, kai \u017einomas toksinio vaisto vartojimas<\/td><\/tr>
              Tolesnis steb\u0117jimas<\/strong><\/strong><\/td>Ilgalaik\u0117je perspektyvoje atkreipkite d\u0117mes\u012f \u012f nenormal\u0173 ALT, \u0160F ir bilirubino kiek\u012f po 30 dien\u0173 d\u0117l l\u0117tinio pa\u017eeidimo vystymosi<\/td><\/tr>
              Gydymas<\/strong><\/strong><\/td>Nutraukite vis\u0173 neb\u016btin\u0173 vaist\u0173 skyrim\u0105. Steroidus galima i\u0161bandyti, jei yra \u012ftariamas AH<\/td><\/tr>
               <\/td> <\/strong><\/td><\/tr><\/tbody><\/table><\/figure>\n\n\n\n

              Septintoji rekomendacija<\/strong><\/p>\n\n\n\n

              • ALT, \u0160F ir bendroji bilirubino koncentracija yra standartin\u0117s analit\u0117s, naudojamos \u012ftariant kepen\u0173 pa\u017eeidim\u0105 DILI atvejais. AST vert\u0117 gali b\u016bti patikimai naudojama ir pakeisti ALT vertinant pa\u017eeidim\u0105, kai ALT vert\u0117s n\u0117ra, o GGT yra ma\u017eiau patikimas kaip \u0160F pakaitalas.<\/em><\/li>
              • Jeigu \u0160F arba \/ ir bendras bilirubino kiekis i\u0161lieka padid\u0117j\u0119 2 m\u0117nesius nuo DILI prad\u017eios, medikament\u0173 sukeltas kepen\u0173 pa\u017eeidimas turi b\u016bti vertinamas kaip l\u0117tinis.<\/em><\/li><\/ul>\n\n\n\n

                Serumo aminotransferazi\u0173, \u0160F ir bendro bilirubino kiekio padid\u0117jimas i\u0161lieka pagrindiniu rodikliu nustatant DILI. \u0160iuo metu galioja susitarimas, kad nedidelis aminotrasferazi\u0173 padid\u0117jimas, kur\u012f gali lemti kepen\u0173 adaptacijos mechanizmas \u012f vaist\u0105 (statin\u0173 poveikis) bei prie\u0161 vaisto skyrim\u0105 esantis kepen\u0173 pa\u017eeidimas (steatoz\u0117) negali b\u016bti klasifikuojamas kaip DILI.<\/p>\n\n\n\n

                 Reik\u0117t\u0173 nepamir\u0161ti, kad serumo ALT taip pat gali padid\u0117ti d\u0117l kit\u0173 organ\u0173 pa\u017eeidim\u0173, ypa\u010d esant raumen\u0173 pa\u017eeidimui, kur\u012f gali sukelti vaistai (t. y. rabdomioliz\u0117), o stebint neproporcingai padid\u0117jusi\u0105 AST koncentracij\u0105 (palyginti su ALT), tur\u0117t\u0173 b\u016bti i\u0161tirta kreatino fosfokinaz\u0117 (CPK), galinti pad\u0117ti atskirti kepen\u0173 ir raumen\u0173 pa\u017eeidimo etiologij\u0105.<\/p>\n\n\n\n

                ALT padid\u0117jimas i\u0161lieka labai jautrus esant hepatocit\u0173 pa\u017eeidimui. Kartu padid\u0117jus bendrajam bilirubino kiekiui, tampa patikimu kepen\u0173 pa\u017eeidimo bio\u017eymeniu.<\/p>\n\n\n\n

                Padid\u0117jusios \u0160F vert\u0117s paprastai rodo cholestazinio tipo pa\u017eeidim\u0105, o padid\u0117jusi GGT vert\u0117 parodo, kad \u0160F padid\u0117jimas yra hepatin\u0117s kilm\u0117s. Tiesa, vien padid\u0117jusios GGT nepakanka diagnozuoti kepen\u0173 pa\u017eeidim\u0105.<\/p>\n\n\n\n

                AST ir GGT patikimumas pakei\u010diant ALT ir \u0160F atitinkamai buvo \u012fvertintas 588 pacientams, trauktiems \u012f Ispanijos DILI registr\u0105. Nustatyta, kad AST vert\u0117 gali patikimai pakeisti ALT, o GGT yra ma\u017eiau patikimas kaip \u0160F pakaitalas.<\/p>\n\n\n\n

                A\u0161tuntoji rekomendacija<\/strong><\/p>\n\n\n\n

                • Visais atvejais \u012ftariant DILI turi b\u016bti atliekamas pilvo organ\u0173 ultragarsinis tyrimas. Papildomi vaizdinimo metodai atliekami individualiai kiekvienam pacientui.<\/em><\/li><\/ul>\n\n\n\n

                  Devintoji rekomendacija<\/strong><\/p>\n\n\n\n

                  • Kepen\u0173 biopsija da\u017enai suteikia informacijos, kuri patvirtint\u0173 arba paneigt\u0173 DILI diagnoz\u0119, tod\u0117l turi b\u016bti apsvarstoma \u012ftariant DILI.<\/em><\/li>
                  • Kepen\u0173 biopsija gali b\u016bti atliekama pacientams, kuriems \u012ftariama DILI, kai serologiniais tyrimais \u012ftariama AH diagnoz\u0117.<\/em><\/li>
                  • Kepen\u0173 biopsij\u0105 rekomenduojama atlikti pacientams po vaisto nutraukimo, kai DILI progresuoja toliau. \u0160iuo atveju histologinio tyrimo atsakymas gali pad\u0117ti vertinti tolesn\u0119 prognoz\u0119.<\/em><\/li><\/ul>\n\n\n\n

                    Kepen\u0173 biopsija yra neatsiejama specifini\u0173 tyrim\u0173 dalis gydytojui, norin\u010diam nustatyti kepen\u0173 perenchimos pa\u017eeidim\u0105. Ma\u017eesnis \u0161io tyrimo vaidmuo yra tuomet, kai liga pasirei\u0161kia b\u016bdingais klinikiniais simptomais ir invaziniai tyrimai n\u0117ra reikalingi. Ta\u010diau DILI dalijasi klinikin\u0117mis i\u0161rai\u0161komis ir simptomais su \u012fvairiomis kitomis kepen\u0173 ligomis, taigi kepen\u0173 histologinis tyrimas gali suteikti naudingos informacijos.<\/p>\n\n\n\n

                    Sistemin\u0117 249 pacient\u0173, gydyt\u0173 d\u0117l DILI, kepen\u0173 biopsij\u0173 analiz\u0117 parod\u0117, kad didesnio laipsnio u\u017edegimas ir hepatocit\u0173 \u017e\u016btis yra b\u016bdingesni hepatoceliuliniam pa\u017eeidimo tipui, palyginti su cholestaziniu. Be to, didesnis nekroz\u0117s laipsnis, fibroz\u0117, mikrovezikulin\u0117 steatoz\u0117 buvo susij\u0119 su didesniu kepen\u0173 nepakankamumo ir pacient\u0173 mirties (n=46) da\u017eniu, o eozinofilai ir granulomos da\u017eniau buvo randamos pacientams, kuri\u0173 prognoz\u0117 geresn\u0117. Pana\u0161\u016bs pasteb\u0117jimai buvo pateikti ir anks\u010diau: eozinofilija kepen\u0173 histologiniame tyrime buvo susijusi su greitesniu atsigavimu, o nekroz\u0117 buvo susijusi su trumpesniu i\u0161gyvenamumu. Histologiniai po\u017eymiai, rodantys prognoz\u0119 susergant DILI, pateikiami 4 lentel\u0117je<\/em>.<\/p>\n\n\n\n

                    4 lentel\u0117. Histologiniai po\u017eymiai, parodantys DILI prognoz\u0119<\/strong><\/p>\n\n\n\n

                    Po\u017eymiai b\u016bdingi lengvam \/ vidutiniam kepen\u0173 pa\u017eeidimui<\/strong><\/strong><\/td>Po\u017eymiai, prognozuojantys sunk\u0173 kepen\u0173 pa\u017eeidim\u0105, transplantacijos b\u016btinyb\u0119 ir mirt\u012f<\/strong><\/strong><\/td><\/tr>
                    Granuliomos<\/strong><\/td>Neutrofilin\u0117 infiltracija<\/td><\/tr>
                    Eozinofilin\u0117 infiltracija<\/strong><\/td>Didelio laipsnio nekroz\u0117<\/td><\/tr>
                     <\/td>Didelio laipsnio fibroz\u0117<\/td><\/tr>
                     <\/strong><\/td>Cholestaz\u0117<\/td><\/tr>
                     <\/strong><\/td>Portin\u0117 venopatija<\/td><\/tr>
                     <\/strong><\/td>Mikrovezikulin\u0117 steatoz\u0117<\/td><\/tr>
                     <\/strong><\/td>Latak\u0173 pa\u017eeidimas<\/td><\/tr><\/tbody><\/table><\/figure>\n\n\n\n

                    De\u0161imtoji rekomendacija<\/strong><\/p>\n\n\n\n

                    • Nors l\u0117tinio kepen\u0173 pa\u017eeidimo vystymasis stebimas nedidelei daliai pacient\u0173, sergan\u010di\u0173 DILI, ta\u010diau tai turi b\u016bti laikoma galimu nenusp\u0117jamo medikament\u0173 sukelto pa\u017eeidimo padariniu.<\/em><\/li><\/ul>\n\n\n\n

                      Dauguma pacient\u0173, kuriems pasirei\u0161kia nenusp\u0117jamas DILI, pasveiksta, kai kraujyje klini\u0161kai normalizuojasi kepen\u0173 fermentai. Ta\u010diau kai kuriems pacientams stebimas l\u0117tin\u0117s kepen\u0173 ligos, o retais atvejais \u2013 ir kepen\u0173 ciroz\u0117s vystymasis (daugiausiai susij\u0119 su ilgalaikiu metotreksato vartojimu).<\/p>\n\n\n\n

                      Retrospektyviniame vieno centro tyrime 6 proc. pacient\u0173, kuriems diagnozuota DILI, kepen\u0173 biocheminiai tyrimai nepasiek\u0117 normos ribos po vidutinio 48 m\u0117nesi\u0173 steb\u0117jimo ir i\u0161liko padid\u0117j\u0119.<\/p>\n\n\n\n

                      Kai kurie vaistai yra susij\u0119 su nykstan\u010dio tul\u017eies latako liga, kurios diagnoz\u0117 pagal prognoz\u0119 yra nepalanki ir kuri tampa l\u0117tine.<\/p>\n\n\n\n

                      Gydymas<\/strong><\/p>\n\n\n\n

                      Bendrosios priemon\u0117s<\/strong><\/p>\n\n\n\n

                      Svarbiausias pradinis \u017eingsnis siekiant gydyti \u012ftariamus DILI atvejus \u2013 nutraukti \u012ftariamo medikamento poveik\u012f. Tuomet da\u017eniausiai be joki\u0173 specifini\u0173 gydymo priemoni\u0173 pacientas pasveiksta savaime. Toks sveikimas nutraukus pa\u017eeidim\u0105 sukeliant\u012f vaist\u0105 yra kriterijus, nurodantis, kad pa\u017eeidimas ir buvo inicijuotas vaisto.<\/p>\n\n\n\n

                      Paprastai visi\u0161kas arba beveik visi\u0161kas pasveikimas \u012fvyksta per kelias dienas ar savaites. Tiesa, sveikti pradedama ne i\u0161 karto, pa\u017eeidimas gali t\u0119stis ar net sunk\u0117ti nepaisant medikamento eliminavimo. Tod\u0117l nutraukus vaist\u0105, reikia vertinti ir kepen\u0173 pa\u017eeidimo sunkum\u0105. Pacientai, kuriems i\u0161sivysto gelta, tur\u0117t\u0173 b\u016bti nuolat stebimi, kartojami biocheminiai tyrimai. Pacientai, kuriems pasirei\u0161kia \u016bminis kepen\u0173 nepakankamumas, encefalopatija ar koaguliacijos sutrikimai, turi b\u016bti nedelsiant hospitalizuoti.<\/p>\n\n\n\n

                      Specifin\u0117s priemon\u0117s<\/strong><\/p>\n\n\n\n

                      Vienuoliktoji rekomendacija<\/strong><\/p>\n\n\n\n

                      • Trumpas gydymo kursas kolestiraminu suma\u017eina kai kuri\u0173 vaist\u0173 (leflunomido ir terbinafino) hepatotoksin\u012f poveik\u012f.<\/em><\/li><\/ul>\n\n\n\n

                        \u016aminis kepen\u0173 pa\u017eeidimas, i\u0161sivystantis d\u0117l leflunomido vartojimo, paprastai praeina savaime nutraukus gydym\u0105, ta\u010diau steb\u0117ta sunki\u0173 ir mirtin\u0173 kepen\u0173 pa\u017eeidimo atvej\u0173. D\u0117l enterohepatin\u0117s kraujotakos ir ilgo leflunomido pusin\u0117s eliminacijos laiko rekomenduojamas gydymas tul\u017eies r\u016bg\u0161\u010di\u0173 dervomis, tokiomis kaip kolestiraminas (4 g kas 6 val., 2 savai\u010di\u0173 kursas), siekiant pagreitinti \u0161io vaisto pa\u0161alinim\u0105 i\u0161 organizmo. Kolestiraminas kartu su antihistamininiais vaistais pagreitina sveikim\u0105 nuo terbinafino sukeltos l\u0117tin\u0117s cholestaz\u0117s.<\/p>\n\n\n\n

                        Dvyliktoji rekomendacija<\/strong><\/p>\n\n\n\n

                        • Karnitinas gali b\u016bti naudojamas kaip vaistas, norint suma\u017einti hepatotoksin\u012f valproat\u0173 poveik\u012f.<\/em><\/li><\/ul>\n\n\n\n

                          Karnitinas yra specifinis prie\u0161nuodis valproatams. Tyrimai su gyv\u016bnais ir \u017emon\u0117mis parod\u0117, kad pasirei\u0161kus valproat\u0173 sukeltam kepen\u0173 pa\u017eeidimui nedelsiant skyrus karnitino (ypa\u010d intraveninio) pager\u0117ja pacient\u0173 i\u0161gyvenamumas. Naudingas karnitino poveikis prie\u0161 toksin\u012f valproat\u0173 poveik\u012f kepenims stebimas d\u0117l jo funkcijos reguliuojant mitochondrij\u0173 acetil-CoA lyg\u012f, d\u0117l kurio padid\u0117ja riebal\u0173 r\u016bg\u0161ties \u012fsisavinimas ir b-oksidacija mitochondrijose. Geriamasis karnitinas patvirtintas naudoti valproat\u0173 toksi\u0161kumui jau 1992 metais. Rekomenduojama doz\u0117 yra 100 mg\/kg karnitino \u012f ven\u0105 (bet ne daugiau nei 6 g), v\u0117liau po 15 mg\/kg kas 4 val., kol paciento b\u016bkl\u0117 pager\u0117s.  <\/p>\n\n\n\n

                          Tryliktoji rekomendacija<\/strong><\/p>\n\n\n\n

                          • N-acetilcisteinas (NAC) gali b\u016bti naudojamas tik norint gydyti paracetamolio sukelt\u0105 kepen\u0173 pa\u017eeidim\u0105.<\/em><\/li><\/ul>\n\n\n\n

                             NAC naudojamas ne tik paracetamolio toksinio kepen\u0173 pa\u017eeidimo atveju, retkar\u010diais NAC skiriamas ir gydant kit\u0173 medikament\u0173 sukelt\u0105 kepen\u0173 pa\u017eeidim\u0105. Retrospektyviniame tyrime, \u012f kur\u012f buvo \u012ftrauktas 21 pacientas, buvo tiriamas NAC, vartojamo kartu su geriamuoju prednizolonu, veiksmingumas gydant flupirtino sukelt\u0105 kepen\u0173 pa\u017eeidim\u0105. \u0160ie pacientai savait\u0119 buvo gydomi intraveninio NAC (10 g\/d.) ir geriamojo prednizolono (1 mg\/kg\/d.) deriniu. Steb\u0117ta, kad toks gydymas l\u0117m\u0117 greitesn\u012f sveikim\u0105 negu negydytiems pacientams. Tiesa, tyrimas n\u0117ra labai patikimas. Tod\u0117l rekomendacija abejotina.<\/p>\n\n\n\n

                            Aktyvinta anglis yra naudojama kaip gydymo metodas paracetamolio toksi\u0161kumui ma\u017einti. Tai efektyvus b\u016bdas, neleid\u017eiantis vaistui absorbuotis tik tuomet, kai yra vartojamas per 3\u20134 val. po toksin\u0117s paracetamolio doz\u0117s suvartojimo.<\/p>\n\n\n\n

                            \u016aminio kepen\u0173 nepakankamumo gydymas  <\/strong><\/p>\n\n\n\n

                            \u0160iuo metu pagrindiniai vaist\u0173 sukelto \u016bminio kepen\u0173 nepakankamumo (\u016aKN) gydymo b\u016bdai yra:
                            i. Spartinti organizmo detoksikacijos proces\u0105, siekiant, kad toksin\u0117 med\u017eiaga nesp\u0117t\u0173 pasiekti kepen\u0173.
                            ii. Prie\u0161nuod\u017eio skyrimas, siekiant sustabdyti toksin\u012f med\u017eiagos poveik\u012f, jai jau pasiekus kepenis.<\/p>\n\n\n\n

                            Keturioliktoji rekomendacija<\/strong><\/p>\n\n\n\n

                            • Kepen\u0173 transplantacija turi b\u016bti svarstoma kaip gydymo galimyb\u0117 esant vaist\u0173 sukeltam \u016aKN.<\/em><\/li>
                            • Idiosinkratinio vaist\u0173 sukelto kepen\u0173 pa\u017eeidimo metu gydymas steroidais gali b\u016bti nepagr\u012fstas.<\/em><\/li><\/ul>\n\n\n\n

                              Naujausi b\u016bdai siekiant gydyti vaist\u0173 sukelt\u0105 \u016aKN yra: kepen\u0173 funkcijos pakeitimas ir detoksikacija (naudojant ekstrakorporinius prietaisus \u2013 MARS\u00ae<\/sup>) laukiant savaiminio pasveikimo; gydymas skatinant kepen\u0173 regeneracij\u0105 \u2013 pasitelkiant kamienines l\u0105steles bei augimo faktorius. Ekstrakorporiniai prietaisai, deja, nebuvo naudingi pacientams, sergantiems \u016aKN. Tod\u0117l kepen\u0173 transplantacija vis dar i\u0161lieka pagrindiniu gyvyb\u0119 gelbstin\u010diu gydymo b\u016bdu pacientams, sergantiems terminalin\u0117s stadijos \u016aKN (1 met\u0173 i\u0161gyvenamumas po transplantacijos \u2013 daugiau nei 80 proc. pacient\u0173).<\/p>\n\n\n\n

                              Korstikosteroidai da\u017eniausiai skiriami tuomet, kai dauguma kit\u0173 gydymo b\u016bd\u0173 n\u0117ra efektyv\u016bs. Steroidus skiriant visiems pacientams, kuriems medikamentai suk\u0117l\u0117 kepen\u0173 nepakankamum\u0105, nauda buvo ribota. Tiesa, kortikosteroidai gali b\u016bti naudojami medikament\u0173 sukeltai cholestazei gydyti, ypa\u010d tada, kai pa\u017eeidimas yra susij\u0119s su padid\u0117jusiomis jautrumo reakcijomis ir eozinofilija. Tokie poky\u010diai b\u016bdingi vaist\u0173 nuo epilepsijos pa\u017eeidimui.<\/p>\n\n\n\n

                              Parengta pagal EASL Clinical Practice Guidlines 2019: Drug-induced liver injury. European Association for the Study of the Liver.<\/em><\/p>\n\n\n\n

                              Vaidota Maksimaityt\u01171, 2<\/sup><\/strong><\/p>\n\n\n\n

                              1\u00a0<\/sup>Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas Klinikin\u0117s medicinos instituto Gastroenterologijos, nefrourologijos ir chirurgijos klinika
                              2\u00a0<\/sup>Vilniaus universiteto ligonin\u0117s Santaros<\/em> klinik\u0173 Hepatologijos, gastroenterologijos ir dietologijos centras<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

                              Idiosinkratinis (nenusp\u0117jamas) medikament\u0173 sukeltas kepen\u0173 pa\u017eeidimas (angl. drug induced liver injury \u2013 DILI) \u2013 viena daugiausiai i\u0161\u0161\u016bki\u0173 kelian\u010di\u0173 diagnozi\u0173 \u0161i\u0173 dien\u0173 gydytojo gastroenterologo-hepatologo praktikoje. DILI i\u0161sivysto d\u0117l: gausaus vaist\u0173 skyrimo \u012fvairioms ligoms gydyti; \u017emoni\u0173 savo nuo\u017ei\u016bra vartojam\u0173 ir hepatotoksi\u0161k\u0173 \u017eolini\u0173 preparat\u0173; maisto papild\u0173 \u012fvairov\u0117s; daugyb\u0117s DILI klinikini\u0173 i\u0161rai\u0161k\u0173 ir fenotip\u0173; \u0161iuo metu nesan\u010di\u0173 specifini\u0173 bio\u017eymen\u0173 \u0161iam kepen\u0173 pa\u017eeidimui…<\/p>\n","protected":false},"author":35,"featured_media":66449,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[27322],"tags":[27889],"site":[27238],"post_item_type":[27345],"class_list":["post-66448","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-ligu-gydymas","tag-kepenu-pazeidimai","site-sindromas-lt"],"acf":{"post_sites":[27238]},"aioseo_notices":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/66448","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/35"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=66448"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/66448\/revisions"}],"acf:term":[{"embeddable":true,"taxonomy":"site","href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/site\/27238"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/66449"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=66448"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=66448"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=66448"},{"taxonomy":"site","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/site?post=66448"},{"taxonomy":"post_item_type","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/post_item_type?post=66448"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}