Pirminis biliarinis cholangitas (PBC) (anks\u010diau buvo vadinamas pirmine biliarine kepen\u0173 ciroze) ir pirminis sklerozuojantis cholangitas (PSC) yra pagrindin\u0117s autoimunin\u0117s cholestazin\u0117s kepen\u0173 ligos. PBC b\u016bdinga laipsni\u0161ka ma\u017e\u0173j\u0173 intrahepatini\u0173 tul\u017eies latak\u0173 destrukcija. PSC \u2013 tai neai\u0161kios etiologijos l\u0117tinis fibrozinis intrahepatini\u0173 ir (arba) ekstrahepatini\u0173 tul\u017eies latak\u0173 u\u017edegimas, kur\u012f lydi cholestaz\u0117 ir tul\u017eies latak\u0173 obliteracija. Tai lemia PBC ir portin\u0117s hipertenzijos vystym\u0105si, o v\u0117liau ir kepen\u0173 funkcijos nepakankamum\u0105. PBC da\u017eniausiai serga vidutinio am\u017eiaus moterys nuo 50 iki 60 met\u0173 (moter\u0173 ir vyr\u0173 santykis \u2013 8\u201310:1). Yra nauj\u0173 duomen\u0173, rodan\u010di\u0173, kad liga gali pasireik\u0161ti ir jaunesniems asmenims. PBC svarbu diagnozuoti dar ankstyv\u0173j\u0173 stadij\u0173, nes gydymas ursodeoksicholio r\u016bg\u0161timi (UDCA) gali pristabdyti ligos progresavim\u0105 ir pagerinti ligoni\u0173 i\u0161gyvenamum\u0105. PBC diagnoz\u0117 nustatoma, kai yra bent 2 i\u0161 3 kriterij\u0173: antimitochondriniai antik\u016bnai (AMA), teigiami ma\u017edaug 90\u201395 proc. PBC sergan\u010di\u0173 pacient\u0173, arba antinukleariniai antik\u016bnai (ANA), pagrindiniai j\u0173 taikiniai sp100 arba gp210 baltymai; teigiami ma\u017edaug 30 proc. pacient\u0173, sergan\u010di\u0173 PBC; padid\u0117j\u0119 cholestaziniai kepen\u0173 fermentai (\u0161armin\u0117 fosfataz\u0117 ir (arba) \u03b3-glutamiltranspeptidaz\u0117) ir kepen\u0173 biopsija, kuri rodo tarpskiltelini\u0173 ir septalini\u0173 tul\u017eies latak\u0117li\u0173 pa\u017eeidim\u0105. Galimi tam tikri PBC variantai ir specifin\u0117s formos. Da\u017eni PBC variantai: neigiami AMA, izoliuotai teigiami AMA, teigiami AMA ir autoimuninis hepatitas (AIH); kitos ekstrahepatin\u0117s autoimunin\u0117s ligos ir PBC; PBC turinti AIH po\u017eymi\u0173 (PBC \u2013 AIH variantas). Reti PBC variantai: ankstyvas duktopeninis PBC, PBC be ciroz\u0117s, ta\u010diau su portine hipertenzija, PBC su virusiniu B ar C hepatitu, PBC \u2013 PSC arba PBC \u2013 IgG4 sklerozuojantis cholangitas.<\/p>\n\n\n\n
PSC yra reta, ta\u010diau sunki cholestazin\u0117 kepen\u0173 liga, nes iki \u0161iol n\u0117ra veiksmingo gydymo, leid\u017eian\u010dio kovoti su ligos progresavimu. Daugumai pacient\u0173, sergan\u010di\u0173 PSC, reikia kepen\u0173 transplantacijos, nors po jos liga gali atsinaujinti. \u0160iaur\u0117s Europoje ir JAV u\u017edegimin\u0117 \u017earnyno liga (U\u017dL) nustatoma ma\u017edaug dviem tre\u010ddaliams PSC sergan\u010di\u0173 pacient\u0173. Tokie ligoniai turi didel\u0119 cholangiokarcinomos ir gaubtin\u0117s, tiesiosios \u017earnos v\u0117\u017eio i\u0161sivystymo rizik\u0105. Ta\u010diau tik 8 proc. U\u017dL sergan\u010di\u0173 pacient\u0173 nustatomas PSC. Anks\u010diau buvo manoma, kad PSC da\u017eniau serga vyrai. Naujausi tyrimai patvirtino, kad \u0161i liga pasirei\u0161kia abiem lytims. PSC diagnoz\u0117 formuluojama, kai padid\u0117j\u0119 cholestaziniai kepen\u0173 fermentai (ypa\u010d \u0161armin\u0117 fosfataz\u0117) bei tyrimais nustatomos intrahepatini\u0173 ar ekstrahepatini\u0173 tul\u017eies latak\u0173 strikt\u016bros. Magnetinio rezonanso cholangiopankretografija (MRCHP) yra tinkamiausias tyrimas nustatant PSC diagnoz\u0119 (didelis tyrimo jautrumas ir specifi\u0161kumas, atitinkamai 0,86 ir 0,94). <\/p>\n\n\n\n Su IgG4 susij\u0119s sklerozuojantis cholangitas yra autoimunin\u0117 liga, kuri n\u0117ra tikras PSC potipis, ta\u010diau da\u017enai pasirei\u0161kia su autoimuniniu pankreatitu ar kitomis ligomis, susijusiomis su IgG4. Skirtingai nei PSC, su IgG4 susij\u0119s sklerozuojantis cholangitas gerai reaguoja \u012f gydym\u0105 gliukokortikoidais. Toliau pateikiami PBC ir PSC variantai ir specifin\u0117s formos, pagrindin\u0117s autoimunini\u0173 cholestazini\u0173 kepen\u0173 lig\u0173 diagnostikos ir valdymo problemos.<\/p>\n\n\n\n Da\u017eni PBC variantai ir specifin\u0117s formos<\/strong><\/p>\n\n\n\n Neigiami AMA <\/strong><\/strong><\/p>\n\n\n\n Apie 5 proc. pacient\u0173, sergan\u010di\u0173 PBC, yra nustatomi neigiami AMA (2 lentel\u0117<\/em>). Reikia pa\u017eym\u0117ti, kad gali b\u016bti klaidingai neigiami rezultatai. Auksinis AMA nustatymo standartas yra netiesioginis imunofluorescencinis tyrimas. Svarbu, kad tiriamosios med\u017eiagos galiojimo laikui prailginti naudojami \u012fvair\u016bs fiksatoriai, kurie gali i\u0161kreipti tyrimo rezultatus. Netiesiogin\u0117 imunofluorescencija n\u0117ra tobulas tyrimo metodas, nes jis reikalauja daug darbo, n\u0117ra automatizuotas, tod\u0117l nei\u0161vengiama subjektyvaus tyr\u0117jo vertinimo. AMA turi visus imunoglobulin\u0173 izotipus (IgG, IgA ir IgM), tod\u0117l tirti tik IgG n\u0117ra tikslu.<\/p>\n\n\n\n <\/p>\n\n\n\n Nusta\u010dius neigiamus AMA rezultatus, rekomenduojama atlikti papildomus tyrimus, norint i\u0161vengti klaidingai neigiam\u0173 rezultat\u0173 ir nepraleisti PBC diagnoz\u0117s. Papildomai reik\u0117t\u0173 atlikti imunofermentin\u0117s analiz\u0117s tyrim\u0105 (ELISA) bei imunoblot\u0105.<\/p>\n\n\n\n Reikia nepamir\u0161ti ir antinuklearini\u0173 antik\u016bn\u0173, toki\u0173 kaip anti-sp100 ir anti-gp210, kuri\u0173 nustatymas netiesiogin\u0117s imunofluorescencijos metu, ELISA ar imunoblotu yra labai naudingas, nes gali pad\u0117ti nustatyti PBC diagnoz\u0119 esant neigiamiems AMA. ANA yra tiek pat svarbus PBC diagnozei kaip ir AMA. Gavus teigiamus AMA ar ANA, nereikia atlikti kepen\u0173 biopsijos. Kepen\u0173 biopsija tikslinga, jei ANA ir AMA yra neigiami. Klinikiniai po\u017eymiai, ligos eiga ir atsakas \u012f gydym\u0105 UDCA yra tokie patys, kaip ir esant teigiamiems AMA. <\/strong><\/p>\n\n\n\n Izoliuotai teigiamas AMA <\/strong><\/strong><\/p>\n\n\n\n AMA gali b\u016bti teigiami ir sveikiems \u017emon\u0117ms (pasitaiko ma\u017edaug 0,5 proc. atvej\u0173). Anks\u010diau buvo teigiama, kad 40 proc. atvej\u0173 i\u0161sivysto PBC, kai AMA teigiami, nors ir n\u0117ra simptom\u0173 ar padid\u0117jusi\u0173 cholestazini\u0173 kepen\u0173 ferment\u0173. Naujausi tyrimai rodo, kad tik 16,7 proc. atvej\u0173, esant teigiamiems AMA, i\u0161sivyst\u0117 nesunkus PBC po 5 met\u0173 steb\u0117jimo.<\/p>\n\n\n\n Apibendrinus visus duomenis, tyrim\u0173 rezultatus, rekomenduojama neskirti gydymo UDCA nusta\u010dius izoliuotai teigiamus AMA. Ta\u010diau kasmet reik\u0117t\u0173 reguliariai tikrinti kepen\u0173 fermentus. Pasteb\u0117jus kepen\u0173 ferment\u0173 poky\u010dius, b\u016btina prad\u0117ti tok\u012f gydym\u0105, kaip sergant tipiniu PBC.<\/p>\n\n\n\n Teigiami AMA sergant AIH<\/strong><\/p>\n\n\n\n Teigiami AMA yra PBC po\u017eymis, ta\u010diau reikia nepamir\u0161ti, kad jie gali b\u016bti aptinkami ir sergant kitomis kepen\u0173 ligomis (pvz., AIH). AIH \u2013 ne\u017einomos etiologijos progresuojanti kepen\u0173 liga, kai bioptate nustatomas periportinis hepatitas, o kraujo serume \u2013 autoantik\u016bnai ir padid\u0117jusi gama globulinemija (2 lentel\u0117<\/em>). AMA gali b\u016bti nustatyta 5\u201335 proc. pacient\u0173, sergan\u010di\u0173 AIH. \u0160iuo metu dauguma tyrim\u0173 rodo, kad teigiami AMA neturi jokios tiesiogin\u0117s klinikin\u0117s reik\u0161m\u0117s sergant AIH. Daugelis tyrim\u0173 rodo, kad nuo AMA nepriklauso klinika, kepen\u0173 biopsijos rezultatai ar atsakas \u012f gydym\u0105 sergant AIH.<\/p>\n\n\n\n AIH gydymas nepriklauso nuo AMA. AIH, esant teigiamiems AMA, tur\u0117t\u0173 b\u016bti gydomas taip pat, kaip ir nesant AMA.<\/p>\n\n\n\n PBC, lydimas kit\u0173 ekstrahepatini\u0173 autoimunini\u0173 lig\u0173<\/strong><\/p>\n\n\n\n Apie 50 proc. PBC sergan\u010di\u0173 pacient\u0173 serga autoimunine liga, tai rodo genetin\u012f polink\u012f. Ekstrahepatin\u0117s autoimunin\u0117s ligos, susijusios su PBC, pateiktos 3 lentel\u0117je<\/em>. Gair\u0117se rekomenduojama gydant PBC patikrinti d\u0117l ekstrahepatini\u0173 autoimunini\u0173 lig\u0173.<\/p>\n\n\n\n <\/p>\n\n\n\n Da\u017eniausia ekstrahepatin\u0117 autoimunin\u0117 liga, susijusi su PBC, yra Ha\u0161imoto tiroiditas (moter\u0173 ir vyr\u0173 santykis pana\u0161us: 29,5 ir 21,5 proc.). 6,6 proc. pacient\u0173, sergan\u010di\u0173 daugiau nei viena ekstrahepatine autoimunine liga, sergant PBC.<\/p>\n\n\n\n \u0160iuo metu teigiama (ma\u017eai atlikta tyrim\u0173), kad ekstrahepatin\u0117s autoimunin\u0117s ligos sergant PBC neturi neigiamos \u012ftakos kepen\u0173 funkcijai, i\u0161gyvenamumui ar atsakui \u012f gydym\u0105 UDCA.<\/p>\n\n\n\n PBC-AIH variantas<\/strong><\/strong><\/p>\n\n\n\n 10\u201320 proc. PBC sergan\u010di\u0173 pacient\u0173 gali b\u016bti b\u016bdingi AIH po\u017eymiai (2 lentel\u0117<\/em>). Vis nesutariama, kaip pavadinti \u0161i\u0105 PBC form\u0105 (iki \u0161iol buvo \u012fvairi\u0173 termin\u0173, kurie vis keit\u0117si).<\/p>\n\n\n\n PBC-AIH varianto diagnostika sud\u0117tinga, nes n\u0117ra bendr\u0173 kriterij\u0173. Pary\u017eiaus kriterijai, kurie paskelbti prie\u0161 20 met\u0173, vis dar naudojami PBC-AIH varianto diagnozei (4 lentel\u0117<\/em>). Kai kurie tyrimai parod\u0117 labai ger\u0105 \u0161i\u0173 kriterij\u0173 jautrum\u0105 ir specifi\u0161kum\u0105 (atitinkamai 92 proc. ir 97 proc.). Reikia nepamir\u0161ti, kad Pary\u017eiaus kriterijai skiriasi nuo atskir\u0173 PBC ir AIH diagnostini\u0173 kriterij\u0173.<\/p>\n\n\n\n Naujausiose gair\u0117se rekomenduojama atlikti biopsij\u0105, nes PBC-AIH variantui \u2013 tai svarbi ir pagrindin\u0117 diagnostin\u0117 priemon\u0117.<\/p>\n\n\n\n <\/p>\n\n\n\n PBC-AIH varianto diagnoz\u0117, norint i\u0161vengti nepageidaujamo imunosupresijos poveikio tik PBC sergantiems pacientams, turi b\u016bti pagr\u012fsta.<\/p>\n\n\n\n Tyrimai parod\u0117, kad PBC-AIH variantui b\u016bdinga sunkesn\u0117 ligos eiga, palyginti su pacientais, sergan\u010diais tik PBC. Sunkesn\u0119 eig\u0105 patvirtina anks\u010diau pasirei\u0161kianti portin\u0117 hipertenzija ir kepen\u0173 funkcijos sutrikimai.<\/p>\n\n\n\n \u0160iuo metu racionalus PBC-AIH varianto gydymas yra UDCA ir imunosupresija. Naujausios metaanaliz\u0117s parod\u0117, kad sud\u0117tinis gydymas (UDCA ir imunosupresija) yra veiksmingesnis nei vien tik UDCA.<\/p>\n\n\n\n Tyrimai parod\u0117, kad sergantys PBC-AIH variantu turi geresn\u012f atsak\u0105 \u012f imunosupresin\u012f gydym\u0105, ilgiau i\u0161lieka remisija, nei tik AIH sergantiems pacientams. Nepasiekus atsako \u012f gydym\u0105, gali b\u016bti naudojami alternatyv\u016bs vaistai \u2013 mikofenolato mofetilis, ciklosporinas ar takrolimas. AIH sergantiems pacientams, kuriems pasirei\u0161kia PBC po\u017eymiai, reik\u0117t\u0173 prid\u0117ti UDCA, kad b\u016bt\u0173 i\u0161vengta duktopenijos ir biliarin\u0117s ciroz\u0117s.<\/p>\n\n\n\n Reti PBC variantai ir specifin\u0117s formos<\/strong><\/strong><\/p>\n\n\n\n Ankstyvas duktopeninis PBC variantas<\/strong><\/strong><\/p>\n\n\n\n 1980 metais buvo apra\u0161ytas retas PBC variantas (ankstyvas duktopeninis PBC) \u2013 b\u016bdingas intensyvus nie\u017eulys, kuris susij\u0119s su progresuojan\u010dia cholestaze ir gelta. Deja, gydymas UDCA yra visi\u0161kai neveiksmingas. \u0160is PBC variantas retas, ta\u010diau sunkus. Pacientams, sergantiems ankstyvu duktopeniniu PBC variantu, da\u017eniausiai vienintel\u0117 i\u0161eitis yra kepen\u0173 transplantacija.<\/p>\n\n\n\n PBC nesergant ciroze, bet sergant portine hipertenzija<\/strong><\/p>\n\n\n\n Per pastaruosius de\u0161imtme\u010dius da\u017eniau atliekami kepen\u0173 funkcijos ir autoimuniniai serologiniai tyrimai, tod\u0117l PBC nustatoma anks\u010diau ir grei\u010diau paskiriamas gydymas. D\u0117l \u0161i\u0173 veiksni\u0173 \u0161iuo metu stebimas PBC ligos sunkumo suma\u017e\u0117jimas. Reik\u0117t\u0173 atkreipti d\u0117mes\u012f, kad PBC atveju portin\u0117 hipertenzija gali pasireik\u0161ti anks\u010diau nei biliarin\u0117 ciroz\u0117. Ma\u017edaug 5\u20136 proc. pacient\u0173 gali pasireik\u0161ti stempl\u0117s ven\u0173 varikoz\u0117s, tod\u0117l visus PBC sergan\u010dius pacientus reikia atid\u017eiai tirti ir steb\u0117ti d\u0117l portin\u0117s hipertenzijos po\u017eymi\u0173. \u0160io PBC varianto atveju vis dar n\u0117ra ai\u0161k\u016bs portin\u0117s hipertenzijos patogenez\u0117s mechanizmai.<\/p>\n\n\n\n Rekomenduojama tirti d\u0117l \u0161ios PBC formos, kai trombocit\u0173 kiekis ma\u017eesnis kaip 140 000 arba 200 000\/\u03bcl, Mayo rizikos balas \u22654,5, albuminas <4 g\/dl ir (arba) bilirubino >1,2 mg\/dl. Profilaktika ir gydymas tur\u0117t\u0173 b\u016bti tokie patys, kaip ir sergant kitomis l\u0117tin\u0117mis kepen\u0173 ligomis. PBC sergantiems pacientams atsargiai skirti neselektyvius beta blokatorius, nes jie gali sustiprinti nuovarg\u012f, bendr\u0105 silpnum\u0105.<\/p>\n\n\n\n PBC su virusiniu hepatitu B ar C<\/strong><\/p>\n\n\n\n L\u0117tini\u0173 virusini\u0173 infekcij\u0173 nustatymas pacientams, sergantiems PBC, arba PBC nustatymas pacientams, sergantiems l\u0117tiniu virusiniu hepatitu B ar C, da\u017enai yra labai sunkus d\u0117l persidengian\u010dios klinikos, centr\u0173 tr\u016bkumo, kuriuose patikimai nustatomi AMA ir (arba) PBC specifiniai ANA. Tod\u0117l PBC su virusiniu hepatitu B ar C varianto diagnoz\u0117 da\u017eniausiai nustatoma v\u0117lai (2 lentel\u0117<\/em>). Neseniai Kanadoje i\u0161tirti 1 842 pacientai, sergantys l\u0117tiniu hepatitu B ar C. Remiantis biopsijos rezultatais, daugiau kaip 20 proc. pacient\u0173 sirgo kita kepen\u0173 liga. Italijoje atliktame tyrime nustatyta, kad 8 proc. i\u0161 170 pacient\u0173, sergan\u010di\u0173 PBC, taip pat sirgo virusiniu hepatitu C. AMA nustatomas da\u017eniau tiems pacientams, kurie serga virusiniu hepatitu C. PBC ir virusiniu hepatitu B ar C sergan\u010di\u0173 pacient\u0173 grup\u0117je buvo nustatytas spartesnis biliarin\u0117s ciroz\u0117s ir (arba) kepen\u0173 l\u0105steli\u0173 karcinomos vystymasis. Neseniai Taivane atliktas tyrimas, kuriame 9 i\u0161 76 pacient\u0173, sergan\u010di\u0173 PBC, nustatytas virusinis hepatitas C.<\/p>\n\n\n\n Retrospektyvin\u0117je analiz\u0117je, i\u0161tyrus 1 493 virusiniu hepatito B (VHB) ir 526 virusiniu hepatitu C (VHC) sergan\u010dius pacientus, nustatyta 17 patvirtint\u0173 PBC atvej\u0173 (8 su VHC ir 9 su VHB infekcijomis). Daugeliui pacient\u0173 virusinis hepatitas buvo diagnozuotas anks\u010diau nei PBC. Visiems 17 pacient\u0173 PBC diagnoz\u0117 buvo pagr\u012fsta teigiamais AMA ir padid\u0117jusiais cholestaziniais kepen\u0173 fermentais, tre\u010ddal\u012f ligoni\u0173 daugel\u012f met\u0173 prie\u0161 nustatant diagnoz\u0119 vargino stiprus nie\u017eulys. Pacientams, sergantiems PBC ir VHB, PBC buvo diagnozuotas anks\u010diau nei tiems, kuriems nustatyta PBC ir VHC. PBC ir VHC grup\u0117 buvo da\u017enesn\u0117 nei PBC ir VHB (atitinkamai 87,5 ir 33,3 proc., p<0,05). PBC ir VHB sergantiems pacientams ligos eiga ir gydymo rezultatai buvo geresni. Ta\u010diau tokius rezultatus gal\u0117jo lemti gydymo galimyb\u0117s, kurios tuo metu buvo ribotos VHC infekcijai gydyti (HCV infekcija buvo gydoma interferonu-\u03b1, o dabartinis tiesiogiai veikian\u010diais antivirusiniais vaistais gydymas yra labai efektyvus).<\/p>\n\n\n\n PBC ir PSC, PBC ir IgG4 sklerozuojantis cholangitas<\/strong><\/strong><\/p>\n\n\n\n PBC ir PSC variantas yra ypa\u010d retas sutrikimas (2 lentel\u0117<\/em>). Iki \u0161iol literat\u016broje apra\u0161yta ma\u017eiau nei 10 toki\u0173 pacient\u0173, tod\u0117l negalima pateikti bendr\u0173 i\u0161vad\u0173. PBC ir IgG4 sklerozuojantis cholangitas yra labai reta liga; literat\u016broje minimi vos keli atvejai. Abu atvejai yra itin reti, tod\u0117l klinikini\u0173 gairi\u0173 kol kas n\u0117ra.<\/p>\n\n\n\n PSC variantai<\/strong><\/strong><\/p>\n\n\n\n Ma\u017e\u0173j\u0173 latak\u0117li\u0173 PSC variantas<\/strong><\/strong><\/p>\n\n\n\n Ma\u017e\u0173j\u0173 latak\u0117li\u0173 PSC varianto diagnoz\u0117 grind\u017eiama histologiniu tyrimu, nes net ir labai auk\u0161tos kokyb\u0117s MRCP b\u016bna be pakitim\u0173 (5 lentel\u0117<\/em>). Ma\u017e\u0173j\u0173 latak\u0117li\u0173 PSC variantas pasitaiko 3\u20135 proc. PSC sergan\u010di\u0173 pacient\u0173. Ma\u017e\u0173j\u0173 latak\u0117li\u0173 PSC yra ma\u017eiau piktybin\u0117s eigos, palyginti su did\u017ei\u0173j\u0173 latak\u0173 PSC. Ilgainiui kai kuriems pacientams pa\u017eeid\u017eiami ir didieji tul\u017eies latakai, ta\u010diau tiksli rizika n\u0117ra \u017einoma. Lieka neai\u0161ku, ar ma\u017e\u0173j\u0173 latak\u0117li\u0173 PSC variantas atspindi ankstyv\u0105j\u0105 PSC stadij\u0105, tai yra PSC variantas ar atskira liga. Neseniai atlikta didel\u0117 retrospektyvin\u0117 daugiacentr\u0117 analiz\u0117, kuri parod\u0117, kad ma\u017e\u0173j\u0173 latak\u0117li\u0173 PSC variantas yra susij\u0119s su geresne prognoze. Daugialyp\u0117 analiz\u0117 parod\u0117, kad ma\u017e\u0173j\u0173 latak\u0117li\u0173 PSC variantas, palyginti su klasikiniu PSC, buvo susij\u0119s su gerokai ma\u017eesne kepen\u0173 transplantacijos, mirties ir piktybini\u0173 navik\u0173 i\u0161sivystymo rizika. Kaip ir klasikinio PSC atveju, UDCA >28 mg\/kg\/p. netur\u0117t\u0173 b\u016bti skiriamas ma\u017e\u0173j\u0173 latak\u0117li\u0173 PSC sergantiems pacientams gydyti. Tr\u016bksta duomen\u0173, kad b\u016bt\u0173 galima gin\u010dyti ma\u017e\u0173 UDCA dozi\u0173 (13\u201317 mg\/kg\/p.) efektyvum\u0105.<\/p>\n\n\n\n <\/p>\n\n\n\n IgG4 sklerozuojantis cholangitas <\/strong><\/strong><\/p>\n\n\n\n IgG4 sklerozuojantis cholangitas n\u0117ra PSC variantas. IgG4 sklerozuojan\u010dio cholangito cholangiografiniai pa\u017eeidimai gali visi\u0161kai i\u0161nykti po gydymo kortikosteroidais (5 lentel\u0117<\/em>). Be to, skirtingai nei PSC, su IgG4 susij\u0119s sklerozuojantis cholangitas n\u0117ra cholangiokarcinomos rizikos veiksnys. Diagnoz\u0117 nustatoma, kai yra 2 ar daugiau i\u0161 \u0161i\u0173 kriterij\u0173: tul\u017eies latak\u0173 pa\u017eeidimas, padid\u0117j\u0119s IgG4 kiekis serume, su IgG4 susijusi\u0173 lig\u0173 nustatymas (autoimuninis pankreatitas, dakrioadenitas \/ sialoadenitas, retroperitonin\u0117 fibroz\u0117) ir su IgG4 susij\u0119 histologiniai po\u017eymiai (tul\u017eies latak\u0117li\u0173 ir kepen\u0173 parenchimos infiltracija IgG4 ir plazmin\u0117mis l\u0105stel\u0117mis). Kortikosteroid\u0173 veiksmingumo \u012fvertinimas neatlikus kepen\u0173 biopsijos gal\u0117t\u0173 b\u016bti naudojamas kaip papildomas diagnostinis kriterijus IgG4 sklerozuojan\u010dio cholangito diagnozei (5 lentel\u0117<\/em>).<\/p>\n\n\n\n N\u0117ra pakankamas IgG4 nustatymo diagnostinis tikslumas, nes n\u0117ra nustatyta rib\u0173. Nery\u0161kus IgG4 padid\u0117jimas kraujo serume nustatytas 10\u201320 proc. PSC sergan\u010di\u0173 pacient\u0173, neatitinkan\u010di\u0173 IgG4 sklerozuojan\u010dio cholangito kriterij\u0173.<\/p>\n\n\n\n Tr\u016bksta duomen\u0173 apie ilgalaik\u0119 ligos prognoz\u0119. Ta\u010diau gydymo rezultatai geri, nes gydymas gliukokortikoidais yra labai efektyvus daugumai pacient\u0173, sergan\u010di\u0173 IgG4 sklerozuojan\u010diu cholangitu. Pradiniam indukciniam gydymui rekomenduojamas prednizolonas 0,6 mg\/kg\/p. Po 2\u20133 m\u0117nesi\u0173 doz\u0117 palaipsniui ma\u017einama. Palaikomoji doz\u0117 yra 5\u201310 mg\/p. (5 lentel\u0117<\/em>). Palaikomoji terapija tur\u0117t\u0173 b\u016bti t\u0119siama ma\u017eiausiai 3 metus. Esant recidyvui, rekomenduojama padidinti gliukokortikoid\u0173 doz\u0119 kartu su imunomoduliuojamaisiais vaistais.<\/p>\n\n\n\n Apibendrinimas <\/strong> Laura Stankevi\u010di\u016bt\u01171, 2<\/sup>, Julija \u0160arnelyt\u01171, 2<\/sup><\/strong> Parengta pagal George N. Dalekos, Nikolaos K. Gatselis. Variant and Specific Forms of Autoimmune Cholestatic Liver Diseases. Archivum Immunologiae et Therapiae Experimentalis. 2019;67:197\u2013211.<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":" Pirminis biliarinis cholangitas (PBC) (anks\u010diau buvo vadinamas pirmine biliarine kepen\u0173 ciroze) ir pirminis sklerozuojantis cholangitas (PSC) yra pagrindin\u0117s autoimunin\u0117s cholestazin\u0117s kepen\u0173 ligos. PBC b\u016bdinga laipsni\u0161ka ma\u017e\u0173j\u0173 intrahepatini\u0173 tul\u017eies latak\u0173 destrukcija. PSC \u2013 tai neai\u0161kios etiologijos l\u0117tinis fibrozinis intrahepatini\u0173 ir (arba) ekstrahepatini\u0173 tul\u017eies latak\u0173 u\u017edegimas, kur\u012f lydi cholestaz\u0117 ir tul\u017eies latak\u0173 obliteracija. Tai lemia PBC ir portin\u0117s…<\/p>\n","protected":false},"author":35,"featured_media":66572,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[27322],"tags":[],"site":[27309],"post_item_type":[27345],"class_list":["post-66571","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-ligu-gydymas","site-imunitetas-lt"],"acf":{"post_sites":[27309]},"aioseo_notices":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/66571","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/35"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=66571"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/66571\/revisions"}],"acf:term":[{"embeddable":true,"taxonomy":"site","href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/site\/27309"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/66572"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=66571"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=66571"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=66571"},{"taxonomy":"site","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/site?post=66571"},{"taxonomy":"post_item_type","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/post_item_type?post=66571"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}
Kepen\u0173 biopsija n\u0117ra tokia tikslinga nustatant PSC diagnoz\u0119, nes tipin\u0117 koncentrin\u0117 periduktulin\u0117 fibroz\u0117 (vadinamasis svog\u016bno luk\u0161to vaizdas) nustatoma labai retai. Endoskopin\u0117 retrogradin\u0117 cholangiopankreatografija (ERCP) gali b\u016bti atliekama, jei \u012ftariamas PSC, kai MRCP ir kepen\u0173 biopsija n\u0117ra informatyv\u016bs ar kontraindikuotini. ERCP rizikingas tyrimas, tod\u0117l visada reikia \u012fvertinti galimos naudos ir \u017ealos santyk\u012f. Nustatant PSC diagnoz\u0119, b\u016btina atmesti antrinio sklerozuojan\u010dio cholangito prie\u017eastis (1 lentel\u0117<\/em>).<\/p>\n\n\n\nAntrinio sklerozuojan\u010dio cholangito prie\u017eastys<\/strong><\/td><\/tr> Choledocholitiaz\u0117<\/td><\/tr> Pasikartojantis p\u016blingas cholangitas<\/td><\/tr> Jatrogeninis tul\u017eies latak\u0173 pa\u017eeidimas<\/td><\/tr> \u017dIV infekcija<\/td><\/tr> Dvylikapir\u0161t\u0117s \u017earnos spenelio stenoz\u0117<\/td><\/tr> Kasos v\u0117\u017eys, cholangiokarcinoma<\/td><\/tr> L\u0117tinis pankreatitas<\/td><\/tr> Choledochalin\u0117s cistos, tul\u017eies latak\u0173 atrezija<\/td><\/tr> L\u0117tin\u0117 tul\u017eies latak\u0173 infekcija<\/td><\/tr> I\u0161emin\u0117 cholangiopatija<\/td><\/tr> Sarkoidoz\u0117<\/td><\/tr> Su IgG4 susij\u0119s sklerozuojantis cholangitas (taip pat \u017ei\u016br\u0117ti 5 lentel\u0119<\/em>)<\/td><\/tr><\/tbody><\/table>
\u017dIV \u2013 \u017emogaus imunodeficito virusas.<\/em><\/figcaption><\/figure>\n\n\n\nDa\u017eni<\/strong><\/td> Reti<\/strong><\/td><\/tr> Neigiami AMA<\/strong>
Apie 5 proc. sergan\u010di\u0173j\u0173 PBC
Diagnozei reikalinga kepen\u0173 biopsija
Gali pad\u0117ti ANA (specifiniai PBC antik\u016bnai: anti-sp100 ir anti-gp210)
Klinikiniai po\u017eymiai, ligos eiga ir atsakas \u012f gydym\u0105 identi\u0161ki<\/td>Ankstyvas duktopeninis PBC<\/strong> Labai retas, bet sunkus variantas Jokio atsako \u012f gydym\u0105 UDCA Paprastai reikalinga kepen\u0173 transplantacija<\/td><\/tr> Izoliuotai teigiami AMA<\/strong>
Apie 0,5 proc. atvej\u0173 nustatomi teigiami AMA sveikiems \u017emon\u0117ms
Gydymas nereikalingas
PBC i\u0161sivysto 16 proc. asmen\u0173 per 5 metus Tikslingas cholestazini\u0173 ferment\u0173 steb\u0117jimas kas 6\u201312 m\u0117nesi\u0173
<\/td>PBC be ciroz\u0117s, ta\u010diau su portine hipertenzija<\/strong> Unikalus PBC pasirei\u0161kimas 5\u20136 proc. pacient\u0173 i\u0161sivysto stempl\u0117s ven\u0173 varikoz\u0117s Reikalingas grie\u017etas ir atidus vertinimas Patogenez\u0117 n\u0117ra ai\u0161ki Rekomenduojama tirti d\u0117l \u0161io PBC varianto (ypa\u010d kai trombocit\u0173 <140 000 arba 200 000\/\u03bcl). Profilaktika ir gydymas pana\u0161\u016bs kaip ir kit\u0173 l\u0117tini\u0173 kepen\u0173 lig\u0173<\/td><\/tr> Teigiami AMA sergant AIH<\/strong>
5\u201335 <\/strong>proc. AIH sergan\u010di\u0173 pacient\u0173 teigiami AMA
Teigiami AMA AIH atveju neturi jokios \u012ftakos klinikai, biocheminiams rodikliams, histologiniams radiniams ar atsakui \u012f gydym\u0105<\/td>PBC su virusiniu B ar C hepatitu<\/strong> PBC diagnoz\u0117, pacientams, sergantiems virusiniu hepatitu B ar C, yra labai sunkiai nustatoma Sergant virusiniu hepatitu B ar C ir esant padid\u0117jusiems cholestaziniams kepen\u0173 fermentams \u2013 tirti d\u0117l PBC Tikslinga laiku diagnozuoti PBC atvejai su HCV yra sunkesni nei su HBV Gydymas identi\u0161kas kaip HBV, HCV ir PBC<\/td><\/tr> PBC \u2013 AIH variantas<\/strong>
N\u0117ra priimto sutarimo d\u0117l apibr\u0117\u017eimo Pary\u017eiaus kriterijai vis dar naudojami, ta\u010diau jie labai skiriasi nuo PBC ir AIH diagnostikos kriterij\u0173
Diagnozuojant \u0161\u012f variant\u0105, turi b\u016bti s\u0105saja su histologija
N\u0117ra \u012frodyto gydymo, ta\u010diau rekomenduojama taikyti imunosupresij\u0105 UDCA<\/td>PBC ir PSC, PBC ir IgG4 sklerozuojantis cholangitas<\/strong> Ypa\u010d retas Negalima pateikti ai\u0161ki\u0173 i\u0161vad\u0173 <\/td><\/tr> PBC, lydimas kit\u0173 ekstrahepatini\u0173 autoimunini\u0173 lig\u0173<\/strong> \u017di\u016br\u0117ti 3 lentel\u0119<\/em><\/td> <\/td><\/tr><\/tbody><\/table>
AMA \u2013 antimitochondriniai antik\u016bnai, ANA \u2013 antinukleariniai antik\u016bnai, AIH \u2013 autoimuninis hepatitas, UDCA \u2013 ursodeoksicholio r\u016bg\u0161tis.<\/em><\/figcaption><\/figure>\n\n\n\nDa\u017eniausios<\/strong><\/td> Kitos ekstrahepatin\u0117s autoimunin\u0117s ligos<\/strong><\/td><\/tr> Ha\u0161imoto tiroiditas, Sjogreno sindromas, burnos d\u017ei\u016bvimas ir aki\u0173 sausumas, Raynaudo sindromas<\/td> Autoimunin\u0117s reumatin\u0117s ligos<\/strong> (reumatoidinis artritas, sistemin\u0117 raudonoji vilklig\u0117, antifosfolipidinis sindromas, sklerodermija ar CREST sindromas, polimiozitas dermatomiozitas)
Hematologin\u0117s ligos<\/strong> (Birrmerio anemija, Henocho-Schonleino purpura, idiopatin\u0117 autoimunin\u0117 trombocitopenija, autoimunin\u0117 hemolizin\u0117 anemija)
Dermatologin\u0117s ligos<\/strong> (psoriaz\u0117, vitiligo, mazgin\u0117 eritema)
Vir\u0161kinimo trakto ligos<\/strong> (celiakija, u\u017edegimin\u0117 \u017earnyno liga)
\u012evairios kitos ligos<\/strong> (1 tipo cukrinis diabetas, i\u0161s\u0117tin\u0117 skleroz\u0117, intersticin\u0117 plau\u010di\u0173 liga)<\/td><\/tr><\/tbody><\/table>
CREST \u2013 kalcinoz\u0117, Raynaudo fenomenas, stempl\u0117s funkcijos sutrikimas, sklerodaktilija ir telengiektazija.<\/em><\/figcaption><\/figure>\n\n\n\nPBC<\/strong><\/td> AIH<\/strong><\/td><\/tr> \u0160F \u22652 kartus vir\u0161ija norma arba GGT \u22655 kartus vir\u0161ija norm\u0105<\/td> ALT \u22655 kartus vir\u0161ija norm\u0105<\/td><\/tr> Teigiami AMA netiesiogin\u0117s imunofluorescencijos metodu (ribinis titras: \u22651:40)<\/td> IgG lygis \u22652 kartus vir\u0161ija norm\u0105 arba SMA aptikimas<\/td><\/tr> Kepen\u0173 biopsijoje \u2013 tarpskiltelini\u0173 ir septalini\u0173 tul\u017eies latak\u0117li\u0173 pa\u017eeidimas<\/td> Kepen\u0173 biopsijoje \u2013 vidutinis ar sunkus periportinis ar periseptalinis hepatitas<\/td><\/tr><\/tbody><\/table>
PBC \u2013 pirminis biliarinis cholangitas, AIH \u2013 autoimuninis hepatitas, \u0160F \u2013 \u0161armin\u0117 fosfataz\u0117, GGT \u2013 gama glutamiltranspeptidaz\u0117, AMA \u2013 antimitochondriniai antik\u016bnai, ALT \u2013 alanino aminotransferaz\u0117, SMA \u2013 antik\u016bnai prie\u0161 lygiuosius raumenis.<\/em><\/figcaption><\/figure>\n\n\n\nMa\u017e\u0173j\u0173 latak\u0117li\u0173 PSC variantas<\/strong><\/td> 3\u20135 proc. pacient\u0173, sergan\u010di\u0173 PSC Diagnozei reikalinga kepen\u0173 biopsija, nes MRCP be pakitim\u0173 Per\u0117jimo rizika \u012f klasikin\u012f PSC n\u0117ra \u017einoma Geresn\u0117 prognoz\u0117 nei tradicinio PSC atveju (ma\u017eesn\u0117 kepen\u0173 transplantacijos, mirties ar kepen\u0173 ir tul\u017eies sistemos piktybini\u0173 navik\u0173 i\u0161sivystymo rizika)<\/td><\/tr> PSC-AIH variantas<\/strong><\/td> Nustatomas 7\u201314 proc. atvej\u0173 jauniems PSC sergantiems pacientams Opinis kolitas retesnis, palyginti su klasikiniu PSC Ma\u017eiau apibr\u0117\u017eti diagnostiniai kriterijai nei PBC-AIH varianto Diagnoz\u0117 grind\u017eiama tipin\u0117mis PSC cholangiografin\u0117mis ar histologin\u0117mis charakteristikomis ir AIH ypatyb\u0117mis Specifinis ir unikalus variantas vaikams ir paaugliams, sergantiems AIH, pasi\u017eymi tiek AIH, tiek sklerozuojan\u010dio cholangito po\u017eymiais (dar vadinamas autoimuniniu sklerozuojan\u010diu cholangitu) MRCP rekomenduojamas visiems vaikams ir paaugliams, kuriems nustatyta AIH diagnoz\u0117 Kepen\u0173 ir tul\u017eies sistemos piktybini\u0173 navik\u0173 i\u0161sivystymo rizika yra ma\u017eesn\u0117, palyginti su klasikiniu PSC Gydymas: si\u016bloma derinti imunosupresij\u0105 ir UDCA, nors tul\u017eies latak\u0173 pa\u017eeidimai gali progresuoti<\/td><\/tr> IgG4 sklerozuojantis cholangitas<\/strong><\/td> Tai n\u0117ra PSC variantas Imunin\u0117s sistemos sukeliamas cholestazinis sutrikimas Da\u017enai susij\u0119s su autoimuniniu pankreatitu ar kitomis su IgG4 susijusiomis ligomis Labai geras atsakas \u012f steroidus N\u0117ra cholangiokarcinomos rizikos veiksnys Diagnostika: tul\u017eies latak\u0173 pakitimai, padid\u0117j\u0119s IgG4, su IgG4 susijusi\u0173 lig\u0173 nustatymas ir histologiniai po\u017eymiai IgG4 diagnostinis tikslumas n\u0117ra pakankamas (n\u0117ra patikim\u0173 rib\u0173) Gydymo rezultatai palank\u016bs, nes daugumai pacient\u0173 galima pasiekti remisij\u0105 (pradiniam indukciniam gydymui \u2013 0,6 mg\/kg prednizolono per par\u0105, palaikomajam gydymui \u2013 5\u201310 mg\/p. ma\u017eiausiai 3 metus)<\/td><\/tr><\/tbody><\/table>
MRCP \u2013 magnetinio rezonanso cholangiopankreatografija, AIH \u2013 autoimuninis hepatitas, UDCA \u2013 ursodeoksicholio r\u016bg\u0161tis.<\/em><\/figcaption><\/figure>\n\n\n\n
PSC-AIH variantas<\/strong>
Anks\u010diau PSC-AIH variantas buvo vadinamas persidengimu, nes tai PSC sergantys pacientai, kurie turi biochemini\u0173, serologini\u0173 ir histologini\u0173 AIH po\u017eymi\u0173. Buvo \u012frodyta, kad PSC-AIH variantas negali b\u016bti laikomas atskira liga. Jis atspindi PSC subfenotip\u0105. PSC-AIH variantas pasitaiko 7\u201314 proc. atvej\u0173. Tyrimai parod\u0117, kad PSC-AIH varianto atveju re\u010diau pasirei\u0161kia opinis kolitas, palyginti su pacientais, kuriems nustatytas klasikinis PSC (5 lentel\u0117<\/em>).
Diagnostiniai kriterijai pacientams, sergantiems PSC-AIH variantu, yra dar ma\u017eiau apibr\u0117\u017eti nei tie, kurie naudojami diagnozuojant PBC-AIH variant\u0105. Kasdien\u0117je praktikoje PSC-AIH varianto diagnoz\u0117 nustatoma, kai yra tipiniai PSC cholangiografiniai ir histologiniai po\u017eymiai (tipi\u0161kas koncentrin\u0117s periduktulin\u0117s fibroz\u0117s vaizdas, primenantis svog\u016bno luk\u0161t\u0105) kartu su AIH ypatyb\u0117mis (5 lentel\u0117<\/em>). PSC-AIH variantas buvo nustatytas beveik 50 proc. vaik\u0173 ir paaugli\u0173, kuriems pasirei\u0161k\u0117 tiek AIH, tiek sklerozuojan\u010dio cholangito po\u017eymiai. PSC sergan\u010dius pacientus, turin\u010dius didel\u0119 aminotransferazi\u0173 koncentracij\u0105 (>5 kartus vir\u0161ijan\u010di\u0105 norm\u0105) ir (arba) IgG, rekomenduojama tirti d\u0117l AIH \u2013 atlikti kepen\u0173 biopsij\u0105. Visiems vaikams ir paaugliams, kuriems nustatytas AIH, rekomenduojama atlikti MRCP d\u0117l PSC (suaugusiems pacientams toki\u0173 rekomendacij\u0173 n\u0117ra, nes toks variantas labai retas).
Duomenys apie \u0161io PSC varianto klinikin\u0119 eig\u0105 yra menki ir prie\u0161taringi. Ankstesni tyrimai parod\u0117 geresnius pacient\u0173, sergan\u010di\u0173 PSC-AIH variantu, eigos rezultatus. Ta\u010diau neseniai atliktas didelis tyrimas, kuriame nustatyta, kad pacientams, sergantiems PSC-AIH variantu, ligos progresavimo rizika yra pana\u0161i, palyginti su pacientais, kuriems buvo nustatytas klasikinis PSC, ta\u010diau kepen\u0173 ir tul\u017eies sistemos piktybiniai navikai i\u0161sivyst\u0117 re\u010diau.
PSC-AIH variantui si\u016blomas imunosupresinio ir UDCA gydymo derinys (tr\u016bksta kontrolini\u0173 tyrim\u0173 su pacientais). Gydomuoju laikotarpiu gali pager\u0117ti biocheminiai ir histologiniai rodikliai, ta\u010diau tul\u017eies latak\u0173 pa\u017eeidimai link\u0119 progresuoti.<\/p>\n\n\n\n
Klinikin\u0117je praktikoje svarbu nepamir\u0161ti galim\u0173 \u012fvairi\u0173 PSC ir PBC variant\u0173, specifini\u0173 form\u0173. Su IgG4 susij\u0119s sklerozuojantis cholangitas yra autoimunin\u0117 cholestazin\u0117 kepen\u0173 liga, kuri labai skiriasi nuo PSC. Autoimunini\u0173 cholestazini\u0173 kepen\u0173 lig\u0173 variantai ir specifin\u0117s formos sukelia tam tikr\u0173 sunkum\u0173, susijusi\u0173 su terminologija, diagnostika ir \u0161i\u0173 lig\u0173 valdymu.<\/p>\n\n\n\n
1 <\/sup>Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Klinikin\u0117s medicinos instituto Gastroenterologijos, nefrourologijos ir chirurgijos klinika
2 <\/sup>Vilniaus universiteto ligonin\u0117s Santaros<\/em> klinik\u0173 Hepatologijos, gastroenterologijos ir dietologijos centras<\/p>\n\n\n\n