{"id":66705,"date":"2021-07-27T07:05:27","date_gmt":"2021-07-27T09:05:27","guid":{"rendered":"https:\/\/www.pasveik.lt\/?p=66705\/sveikatos-ir-medicinos-naujienos"},"modified":"2021-06-23T07:06:33","modified_gmt":"2021-06-23T09:06:33","slug":"miokardo-infarkto-be-st-segmento-pakilimo-diagnostika-ir-gydymas","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/naujausi-medicinos-straipsniai\/miokardo-infarkto-be-st-segmento-pakilimo-diagnostika-ir-gydymas\/66705\/","title":{"rendered":"Miokardo infarkto be ST segmento pakilimo diagnostika ir gydymas"},"content":{"rendered":"\n<p>\u016aminiai koronariniai sindromai (\u016aKS) apima vis\u0105 grup\u0119 su miokardo i\u0161emija susijusi\u0173 lig\u0173, kurioms priklauso nestabilioji kr\u016btin\u0117s angina (NKA), miokardo infarktas be ST segmento pakilimo (MI\/\u2013\/ST, angl.&nbsp;<em>non-ST-elevation myocardial infarction<\/em>&nbsp;\u2013 NSTEMI) ir miokardo infarktas su ST segmento pakilimu (MI\/+\/ST, angl. <em>ST-elevation myocardial infarction<\/em>&nbsp;\u2013 STEMI). NKA ir MI\/\u2013\/ST ligoms b\u016bdingas tas pats patofiziologinis vystymosi kelias, ta\u010diau skiriasi sunkumo laipsnis.<\/p>\n\n\n\n<p>\u0160iame straipsnyje aptariama MI\/\u2013\/ST diagnostika, pacient\u0173 skirstymas \u012f prognostines rizikos grupes ir ligos gydymo strategijos, lemian\u010dios ligos i\u0161eitis.<\/p>\n\n\n\n<p><strong>Patofiziologija<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p>Esminis \u016aKS vystymosi patofiziologinis mechanizmas yra deguonies poreikio padid\u0117jimas ir&nbsp;\/&nbsp;ar deguonies tiekimo suma\u017e\u0117jimas miokardo l\u0105stel\u0117se. Tiek NKA, tiek MI\/+\/ST, tiek MI\/\u2013\/ST atspindi tam tikro laipsnio trombin\u0119 kraujagysl\u0117s obstrukcij\u0105, d\u0117l kurios ir kyla \u0161is deguonies poreikio ir deguonies tiekimo neatitikimas. Ply\u0161usi aterosklerotin\u0117 plok\u0161tel\u0117 yra da\u017eniausia trombin\u0117s okliuzijos prie\u017eastis, lemianti \u016aKS. Plok\u0161tel\u0117s erozija su i\u0161likusia prisitvirtinusia fibrino kepure sukelia ma\u017edaug tre\u010ddal\u012f vis\u0173 \u016aKS. \u0160is variantas da\u017enesnis moterims, jaunesnio am\u017eiaus ir r\u016bkantiems pacientams. Be to, kraujagysl\u0117s vazokonstrikcija ties kalt\u0105ja aterosklerozine plok\u0161tele prisideda prie \u016aKS i\u0161sivystymo. Poky\u010diai, matomi elektrokardiogramoje (EKG), diferencijuojami \u012f MI\/+\/ST ir MI\/\u2013\/ST, priklauso nuo pa\u017eeidimo dyd\u017eio ir atspindi kraujagysl\u0117s okliuzijos laipsn\u012f, i\u0161emijos i\u0161sivystymo greit\u012f ir mast\u0105. Esant pilnai kraujagysl\u0117s okliuzijai, i\u0161sivysto MI\/+\/ST&nbsp;\u2013 pa\u017eeid\u017eiamas miokardas, i\u0161sivysto nekroz\u0117, o NKA ar MI\/\u2013\/ST yra ne pilnos kraujagysl\u0117s okliuzijos padarinys.<\/p>\n\n\n\n<p><strong>Rizikos skirstymas<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p>Pacientui, kuris kreipiasi \u012f skubiosios pagalbos skyri\u0173 d\u0117l kr\u016btin\u0117s skausmo, tikslinga \u012fvertinti rizikos veiksnius, pagal kuriuos j\u012f galima priskirti atitinkamai rizikos grupei ir nustatyti \u016aKS tikimyb\u0119. Pirmiausia renkama anamnez\u0117, simptomai priskiriami tipiniams arba netipiniams \u016aKS. Tipiniu laikomas kr\u016btin\u0117s anginai b\u016bdingas spaud\u017eian\u010dio, gniau\u017eian\u010dio pob\u016bd\u017eio skausmas ar diskomfortas, pasirei\u0161kiantis u\u017e kr\u016btinkaulio, trunkantis ilgiau nei kelet\u0105 minu\u010di\u0173 ir plintantis \u012f kakl\u0105, apatin\u012f \u017eandikaul\u012f, epigastrium\u0105 ar rankas.<\/p>\n\n\n\n<p>N\u0117ra ai\u0161kaus susitarimo, kokius simptomus reik\u0117t\u0173 vadinti netipiniais. Kalbant apie neb\u016bdingus kr\u016btin\u0117s anginai simptomus, minimi \u0161ie simptomai:<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\"><li>pleuros skausmas (a\u0161trus, stipr\u0117jantis kos\u0117jant ar giliau \u012fkvepiant);<\/li><li>niekur neplintantis skausmas, pasirei\u0161kiantis viduriniame ar apatiniame pilvo tre\u010ddalyje;<\/li><li>skausmas, pasirei\u0161kiantis pirmojo pir\u0161to distaliniame gale, ypa\u010d esant kairiojo skilvelio vir\u0161\u016bn\u0117s pa\u017eeidimui;<\/li><li>skausmas, stipr\u0117jantis judant arba palpuojant kr\u016btin\u0117s l\u0105st\u0105, rankas;<\/li><li>ilgai u\u017esit\u0119s\u0119s skausmas (daugel\u012f valand\u0173);<\/li><li>labai trumpi skausmo epizodai (kelet\u0105 sekund\u017ei\u0173);<\/li><li>skausmas, plintantis \u012f apatines gal\u016bnes.<\/li><\/ul>\n\n\n\n<p>Verta pamin\u0117ti, kad moterims, senyviems ar sergantiems cukriniu diabetu pacientams da\u017eniau pasirei\u0161kia tokie netipiniai \u016aKS simptomai kaip dusulys, nevir\u0161kinimo jausmas, galvos svaigimas, pakitusi psichin\u0117 b\u016bkl\u0117. Gydytojui \u012ftarus \u016aKS, pirmiausia turi b\u016bti u\u017era\u0161oma EKG (geriausia&nbsp;\u2013 per pirm\u0105sias 10&nbsp;min. nuo atvykimo). Jei EKG neregistruojama i\u0161emini\u0173 poky\u010di\u0173 pirm\u0105j\u0105 atvykimo valand\u0105, tyrimas tur\u0117t\u0173 b\u016bti kartojamas kas 15\u201330&nbsp;min. ir stebima, ar neatsiranda nauj\u0173 i\u0161emini\u0173 pakitim\u0173. Visiems pacientams, kuriems \u012ftariamas \u016aKS, reikia nustatyti troponino koncentracij\u0105 kraujyje. V\u0117liau \u0161is tyrimas kartojamas kas 3\u20134&nbsp;val., siekiant nustatyti, ar troponino koncentracija did\u0117ja&nbsp;\u2013 tai rodyt\u0173, kad gil\u0117ja miokardo i\u0161emija ir pa\u017eeidimas.<\/p>\n\n\n\n<p>\u0160iandien esama nema\u017eai rizikos vertinimo skai\u010diuokli\u0173, kurios padeda gydytojui \u012fvertinti did\u017ei\u0173j\u0173 nepageidaujam\u0173 kardiovaskulini\u0173 \u012fvyki\u0173 (DNK\u012e, angl.&nbsp;<em>Major Adverse Cardiac Events<\/em>) tikimyb\u0119 pacientui, kuriam \u012ftariamas \u016aKS, ir parinkti tolesn\u0119 i\u0161tyrimo ir gydymo taktik\u0105. Viena naujausi\u0173 rizikos bal\u0173 skai\u010diuokli\u0173 yra 2008 metais sukurta HEART&nbsp;(<em>1&nbsp;lentel\u0117<\/em>).<\/p>\n\n\n\n<p><\/p>\n\n\n\n<figure class=\"wp-block-table\"><table><tbody><tr><td>Anamnez\u0117<\/td><td>Labai \u012ftartina <br>Vidutini\u0161kai \u012ftartina <br>\u0160iek tiek \u012ftartina<\/td><td>2 <br>1 <br>0<\/td><\/tr><tr><td>Elektrokardiograma<\/td><td>Ry\u0161kus ST nusileidimas <br>Nespecifiniai repoliarizacijos pakitimai <br>Normalus vaizdas<\/td><td>2 <br>1 \u00a0<br>0<\/td><\/tr><tr><td>Am\u017eius (metais)<\/td><td>\u226565 <br>45\u201365 <br>\u226445<\/td><td>2 <br>1 <br>0<\/td><\/tr><tr><td>Rizikos veiksniai<\/td><td>\u22653 arba anamnez\u0117je nustatyta koronarin\u0117 \u0161irdies liga <br>1\u20132 <br>N\u0117ra<\/td><td>2 \u00a0 <br>1 <br>0<\/td><\/tr><tr><td>Troponinas<\/td><td>\u22653 kartus vir\u0161ija norm\u0105 <br>1\u2013&lt;3 kartus vir\u0161ija norm\u0105 <br>Atitinka normos ribas<\/td><td>2 <br>1 <br>0<\/td><\/tr><\/tbody><\/table><figcaption>1 lentel\u0117. <strong>HEART rizikos skai\u010diuokl\u0117<\/strong><\/figcaption><\/figure>\n\n\n\n<p>\u0160i skai\u010diuokl\u0117 yra vienintel\u0117, kuri buvo sukurta ir patvirtinta kaip tinkama naudoti skubiosios pagalbos skyriuose Europoje ir Jungtin\u0117se Amerikos Valstijose (JAV). Be to, tai vienintel\u0117 skai\u010diuokl\u0117, kurioje atsi\u017evelgiama ir \u012f ligos anamnez\u0119, ir gydytojo klinikin\u012f vertinim\u0105. Pacientai vertinami balais 5 kategorijose (ligos anamnez\u0117, EKG, am\u017eius, rizikos veiksniai, troponino koncentracija). Sud\u0117jus bendr\u0105 bal\u0173 suma, pacientas priskiriamas 1 i\u0161 3 rizikos grupi\u0173&nbsp;\u2013 ma\u017eai (0\u20133 balai), vidutinei arba didelei. \u0160ios rizikos grup\u0117s prognozuoja DNK\u012e tikimyb\u0119 per 6 savaites. DNK\u012e \u0161ioje skai\u010diuokl\u0117je priskiriama: miokardo infarktas (MI), perkutanin\u0117s koronarin\u0117s intervencijos (PKI) poreikis, aortos ir koronarini\u0173 jung\u010di\u0173 operacijos (AKJO) poreikis arba mirtis.<\/p>\n\n\n\n<p>Remiantis originaliu tyrimu, pagal kur\u012f buvo sukurta \u0161i skai\u010diuokl\u0117, ir kitais tyrimais, pacient\u0173 grup\u0117je, kuriems nustatyta ma\u017ea rizika, DNK\u012e per 6 savaites pasirei\u0161k\u0117 0\u20132,5&nbsp;proc. atvej\u0173, vidutin\u0117s rizikos grup\u0117je&nbsp;\u2013 12\u201320&nbsp;proc. atvej\u0173, didel\u0117s rizikos&nbsp;\u2013 50\u201372&nbsp;proc. atvej\u0173. Remiantis \u0161i\u0173 tyrim\u0173 rezultatais, nusistov\u0117jo klinikin\u0117 praktika ma\u017eos rizikos pacientus i\u0161leisti gydytis ambulatori\u0161kai, vidutin\u0117s rizikos pacientus hospitalizuoti ir steb\u0117ti, o didel\u0117s rizikos pacientams skirti ankstyv\u0105j\u012f invazin\u012f gydym\u0105.<\/p>\n\n\n\n<p>TIMI rizikos skai\u010diuokl\u0117 buvo sukurta remiantis tyrimu <em>Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI)-11B<\/em>,atliktu 2000 metais (<em>2&nbsp;lentel\u0117<\/em>). TIMI rizikos skai\u010diuokl\u0119 sudaro 7 veiksniai, vertinami 1 balu: am\u017eius&nbsp;\u2013 \u226565 met\u0173, \u22653 K\u0160L rizikos veiksniai, anks\u010diau anamnez\u0117je diagnozuota K\u0160L, aspirino vartojimas per pastar\u0105sias 7 dienas, intensyvi kr\u016btin\u0117s angina per pastar\u0105sias 24&nbsp;val., padid\u0117j\u0119 \u0161irdies pa\u017eeidimo \u017eymenys, ST segmento poslinkis&nbsp;\u2013 \u22650,5&nbsp;mm. Pacientai, surink\u0119 0\u20132 balus, priskiriami ma\u017eos rizikos grupei, 3\u20134 balus&nbsp;\u2013 vidutin\u0117s rizikos, 5\u20137 balus&nbsp;\u2013 didel\u0117s rizikos grupei. TIMI skai\u010diuokl\u0117je DNK\u012e priskiriama d\u0117l kokios prie\u017easties i\u0161tikusi mirtis, MI ar \u016bmin\u0117 pasikartojanti i\u0161emija, reikalaujanti skubios revaskuliarizacijos per pirm\u0105sias 14 hospitalizacijos dien\u0173. TIMI skai\u010diuokl\u0117 yra kritikuojama d\u0117l ma\u017eos prognostin\u0117s vert\u0117s. Joje neatsi\u017evelgiama \u012f paciento ligos anamnez\u0119, n\u0117ra ai\u0161ku, ar skai\u010diuokl\u0119 galima taikyti pacientams, gydomiems skubiosios pagalbos skyriuje, abejotina toki\u0173 veiksni\u0173 kaip aspirino vartojimas svarba vertinant rizik\u0105.<\/p>\n\n\n\n<p><\/p>\n\n\n\n<figure class=\"wp-block-table\"><table><tbody><tr><td><strong>Rizikos veiksnys<\/strong><\/td><td><strong>Balai<\/strong><\/td><\/tr><tr><td>Am\u017eius \u226565 met\u0173<\/td><td>1<\/td><\/tr><tr><td>\u22653 VAL rizikos veiksniai<\/td><td>1<\/td><\/tr><tr><td>Nustatyta VAL (stenoz\u0117 \u226550&nbsp;proc.)<\/td><td>1<\/td><\/tr><tr><td>Aspirino vartojimas per pastar\u0105sias 7 dienas<\/td><td>1<\/td><\/tr><tr><td>Neseniai (\u226424&nbsp;val.) buvusi i\u0161reik\u0161ta kr\u016btin\u0117s angina<\/td><td>1<\/td><\/tr><tr><td>Padid\u0117j\u0119 \u0161irdies pa\u017eeidimo \u017eymenys<\/td><td>1<\/td><\/tr><tr><td>ST nuokrypis \u22650,5mm<\/td><td>1<\/td><\/tr><tr><td><em>VAL&nbsp;\u2013 vainikini\u0173 arterij\u0173 liga, TIM&nbsp;\u2013&nbsp;angl. <\/em>Trombolysis In Myocardial Infarction<em>.<\/em><\/td><\/tr><\/tbody><\/table><figcaption><strong>2 lentel\u0117. TIMI rizikos skai\u010diuokl\u0117<\/strong><\/figcaption><\/figure>\n\n\n\n<p>Naudojant GRACE skai\u010diuokl\u0119 (sukurta 2003 metais), prognozuojama pacient\u0173, kuriems \u012ftariamas \u016aKS, mirties tikimyb\u0119 hospitaliniu laikotarpiu ir pirm\u0173j\u0173 6 m\u0117nesi\u0173 laikotarpiu po hospitalizacijos. Tai dar viena tyrimais patvirtinta rizikos skai\u010diuokl\u0117, susidedanti i\u0161 8 nepriklausom\u0173 rizikos veiksni\u0173: \u0161irdies nepakankamumo Killip klas\u0117s, sistolinio kraujo spaudimo vertinimo metu, am\u017eiaus, kreatinino koncentracijos kraujyje, \u0161irdies sustojimo atvykus \u012f ligonin\u0119, ST segmento poslinkio EKG, padid\u0117jusios \u0161irdies pa\u017eeidimo bio\u017eymen\u0173 koncentracijos kraujyje. Pacientai gali b\u016bti \u012fvertinami nuo 1 iki 372 bal\u0173, tod\u0117l tenka atlikti gana ilgai trunkan\u010dius skai\u010diavimus. Galiausiai pagal surinkt\u0105 bal\u0173 sum\u0105 n\u0117ra jokio ai\u0161kaus suskirstymo \u012f rizikos grupes. B\u016btent tod\u0117l \u0161i skai\u010diuokl\u0117 yra kritikuojama&nbsp;\u2013 ji yra neprakti\u0161ka, ypa\u010d naudojant j\u0105 skubiosios pagalbos skyriuje. Be to, kaip ir TIMI skai\u010diuokl\u0117je, GRACE neatsi\u017evelgiama \u012f ligos anamnez\u0119 ir gydytojo klinikin\u012f vertinim\u0105.<\/p>\n\n\n\n<p><strong>Diagnoz\u0117s nustatymas<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p>Pacientui atvykus \u012f pri\u0117mimo skyri\u0173, atskirti NKA nuo MI\/\u2013\/ST gali b\u016bti ne\u012fmanoma, tod\u0117l tolesni tyrimai ir gydymo taktika tur\u0117t\u0173 b\u016bti tokia pati. Diferencijuojant tarp NKA ir MI\/\u2013\/ST, esminis skirtumas yra MI\/\u2013\/ST atveju atsirandantis miokardo pa\u017eeidimo \u017eymen\u0173 padid\u0117jimas. D\u0117l didelio pana\u0161umo \u0161ios b\u016bkl\u0117s neretai vadinamos bendru \u016bmini\u0173 kardiovaskulini\u0173 sindromu be ST pakilimo (\u016aKS be ST pakilimo). Atsiradus jautresniems tyrimams, kuriais galima nustatyti miokardo nekroz\u0119 (pvz., \u0161ird\u017eiai specifinis troponinas, didelio jautrumo troponinas), daugiau diagnozuojama MI\/\u2013\/ST atvej\u0173, nes dalis NKA atvej\u0173 tapo identifikuojami kaip MI\/\u2013\/ST.<\/p>\n\n\n\n<p><strong>Gydymas<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p>Kalbant apie \u0161ios grup\u0117s pacient\u0173 gydym\u0105, pastaraisiais metais \u012fvyko i\u0161 ties\u0173 nema\u017eai poky\u010di\u0173. Atsiradus nauj\u0173 peroralini\u0173 ir intravenini\u0173 antiagregant\u0173 bei antikoaguliant\u0173, vaistus i\u0161skirian\u010di\u0173 stent\u0173, pa\u017eangi\u0173 mechanini\u0173 kraujotakos palaikymo aparat\u0173 didel\u0117s rizikos pacient\u0173 gydymas tapo \u012fmanomas ir s\u0117kmingas. \u012evairios kardiovaskulini\u0173 lig\u0173 asociacijos nuolat tobulina \u016aKS gydymo gaires, skirtas tiek NKA&nbsp;\/&nbsp;MI\/\u2013\/ST, tiek ir MI\/+\/ST gydymo taktikai parinkti. Remdamosi moksliniais \u012frodymais,&nbsp; kardiovaskulini\u0173 lig\u0173 asociacijos siekia parengti klinikin\u0117s praktikos rekomendacijas. \u0160ioje ap\u017evalgoje aptariamos naujausios MI\/\u2013\/ST diagnostikos ir gydymo rekomendacijos, kurios gali b\u016bti pritaikomos kasdien\u0117je klinikin\u0117je praktikoje.<\/p>\n\n\n\n<p><strong>Medikamentinis gydymas<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p><strong><em>Deguonis<\/em><\/strong><\/p>\n\n\n\n<p>\u0160iuo metu daugumai pacient\u0173, patirian\u010di\u0173 kr\u016btin\u0117s skausm\u0105, skiriama deguonies terapija, ta\u010diau \u0161is gydymo metodas n\u0117ra gerai i\u0161tirtas. Vertinant paciento fiziologij\u0105, logi\u0161kiau padidinti gaunamo deguonies kiek\u012f, kai yra suma\u017e\u0117j\u0119s deguonies prieinamumas miokarde. Ta\u010diau deguonis gali padidinti mikrokraujagyslin\u012f pasiprie\u0161inim\u0105 ir suma\u017einti koronarin\u0119 kraujotak\u0105, o tai lemia suma\u017e\u0117jus\u012f minutin\u012f \u0161irdies t\u016br\u012f. Be to, daug\u0117ja susidaran\u010di\u0173 laisv\u0173j\u0173 deguonies radikal\u0173, kurie turi ne vien\u0105 neigiam\u0105 poveik\u012f, \u012fskaitant ir padid\u0117jusi\u0105 aritmij\u0173 rizik\u0105. D\u0117l \u0161i\u0173 prie\u017eas\u010di\u0173 dabartin\u0117se gair\u0117se nurodoma, kad papildomas deguonies tiekimas turi b\u016bti skiriamas tik tiems MI\/\u2013\/ST sergantiems pacientams, kuri\u0173 arterinio kraujo deguonies \u012fsotinimas yra ma\u017eesnis nei 90&nbsp;proc. arba yra i\u0161sivyst\u0119s kv\u0117pavimo sutrikimas, yra kit\u0173 didel\u0117s rizikos po\u017eymi\u0173, rodan\u010di\u0173 hipoksemij\u0105.<\/p>\n\n\n\n<p><strong><em>Nitratai<\/em><\/strong><\/p>\n\n\n\n<p>Vienas da\u017eniausiai vartojam\u0173 vaist\u0173 \u012fvykus \u016aKS yra polie\u017euvinis nitroglicerinas (NTG). Nitratai gali suma\u017einti kairiojo skilvelio (KS) prie\u0161kr\u016bv\u012f, suma\u017einti deguonies poreik\u012f miokarde ir padidinti koranarin\u0117s kraujotakos t\u0117km\u0119. U\u017esit\u0119sus i\u0161eminiam skausmui, pacientams kas 5&nbsp;min. tur\u0117t\u0173 b\u016bti skiriami nitratai (0,3\u20130,4&nbsp;mg), doz\u0119 kartojant iki 3&nbsp;k. Neatl\u0117gus skausmui, reik\u0117t\u0173 pereiti prie intravenin\u0117s vaisto formos. Da\u017eniausiai intavenininiai nitratai skiriami u\u017esit\u0119sus i\u0161emijai, i\u0161sivys\u010dius \u0161irdies nepakankamumui ir&nbsp;\/&nbsp;ar hipertenzijai. U\u017esit\u0119sus kr\u016btin\u0117s skausmui, pacientui paprastai atliekama koronar\u0173 angiografija ir revaskuliarizacija, o intraveniniai nitratai daug da\u017eniau vartojami esant kitoms dviem indikacijoms. Deja, ta\u010diau atsitiktin\u0117s imties klinikiniais tyrimais nepavyko \u012frodyti nitrat\u0173 poveikio ma\u017einant DNK\u012e da\u017en\u012f. Vieni da\u017eniausi\u0173 nepageidaujam\u0173 nitrat\u0173 rei\u0161kini\u0173 yra galvos skausmas ir hipotenzija. Nitratai kontraindikuotini pacientams, kuriems nustatyta hipotenzija, bradiaritmija ar tachiaritmija, i\u0161reik\u0161ta aortos stenoz\u0117, taip pat tiems ligoniams, kuriems per pastar\u0105sias 24\u201348&nbsp;val. buvo skirta fosfodiesteraz\u0117s inhibitori\u0173. Nitratai tur\u0117t\u0173 b\u016bti skiriami labai atsargiai pacientams, kuriems \u012ftariamas de\u0161iniojo skilvelio infarktas, nes j\u0173 KS minutinis t\u016bris ir perfuzija labai priklauso nuo prie\u0161kr\u016bvio.<\/p>\n\n\n\n<p><strong><em>Analgetikai<\/em><\/strong><\/p>\n\n\n\n<p>Morfino sulfatas sukelia vazodilatacij\u0105 ir \u0161iek tiek ma\u017eina \u0161irdies susitraukim\u0173 da\u017en\u012f (didindamas <em>n.&nbsp;vagus<\/em> tonus\u0105) bei sistolin\u012f arterinio kraujo spaudim\u0105. Kai vargina angininis skausmams, kuris nepraeina paskyrus gydym\u0105, be intravenini\u0173 nitrat\u0173 (stebint arterin\u012f kraujo spaudim\u0105), gali b\u016bti skiriamas intraveninis morfinas, kol bus sulaukta angiografijos ir revaskuliarizacijos. Kai kuriais tyrimais nustatyta intraveninio morfino ir nepageidaujam\u0173 rei\u0161kini\u0173 da\u017enio did\u0117jimo s\u0105saja esant \u016aKS kartu su \u016bminiu dekompensuotu \u0160N, tod\u0117l \u0161iems pacientams morfino reik\u0117t\u0173 skirti atsargiau. Nesteroidiniai vaistai nuo u\u017edegimo (NVNU) ir selektyv\u016bs COX-2 inhibitoriai siejami su didesniu DNK\u012e da\u017eniu, tod\u0117l gydant MI\/\u2013\/ST \u0161i\u0173 vaist\u0173 skirti nerekomenduojama.<\/p>\n\n\n\n<p><strong><em>Beta adrenerginiai blokatoriai<\/em><\/strong><\/p>\n\n\n\n<p>I\u0161sivys\u010dius \u016aKS, beta blokatoriai ma\u017eina simptomus ir nepageidaujam\u0173 rei\u0161kini\u0173 rizik\u0105, susijusi\u0105 su MI, tiems pacientams, kuriems iki hospitalizacjos \u0161i\u0173 vaist\u0173 nebuvo skirta. Beta blokatoriai, be vidinio simpatomimetinio aktyvumo (ypa\u010d beta-1 blokatoriai, tokie kaip ilgesnio atpalaidavimo metoprololio sukcinatas, bisoprololis ar karvedilolis), tur\u0117t\u0173 b\u016bti skiriami \u0161irdies susitraukimo da\u017eniui ir arteriniam kraujo spaudimui ma\u017einti ir simptomams palengvinti. \u0160i\u0173 vaist\u0173 nereik\u0117t\u0173 skirti pacientams, sergantiems dekompensuotu \u0161irdies nepakankamumu, hipotenzija, esant hemodinaminiam nestabilumui ar pa\u017eengusiai atrioventrikulinei blokadai. Dauguma pacient\u0173, sergan\u010di\u0173 l\u0117tine obstrukcine plau\u010di\u0173 liga ar periferini\u0173 kraujagysli\u0173 ligomis, beta blokatorius toleruoja gerai, tod\u0117l sergantiems \u0161iomis ligomis pacientams nereik\u0117t\u0173 visi\u0161kai u\u017edrausti juos vartoti. Net beta blokatoriai ankstyvuoju ligos periodu nesuma\u017eina mirtingumo, ta\u010diau suma\u017eina miokardo i\u0161emij\u0105, pakartotino infarkto tikimyb\u0119, sud\u0117ting\u0173 skilvelini\u0173 aritmij\u0173 da\u017en\u012f. Ankstyvas beta blokatori\u0173 skyrimas, ypa\u010d intraveniniu b\u016bdu, gali padidinti \u0161oko i\u0161sivystymo tikimyb\u0119, kai yra nustatyti \u0161ie rizikos veiksniai: &gt;70 met\u0173, &gt;110&nbsp;k.\/min. \u0161irdies susitraukimo da\u017enis, &lt;120&nbsp;mm&nbsp;Hg sistolinis arterinis kraujo spaudimas, moteri\u0161koji lytis, pakitimai EKG, v\u0117lyvas simptom\u0173 pasireik\u0161imas ar j\u0173 u\u017esit\u0119simas.<\/p>\n\n\n\n<p><strong><em>Kalcio kanal\u0173 blokatoriai<\/em><\/strong><\/p>\n\n\n\n<p>Kalcio kanal\u0173 blokatoriai (KKB), sukeldami vazodilatacij\u0105, padidina kraujotak\u0105 koronaruose ir suma\u017eina arterin\u012f kraujo spaudim\u0105. Nehidrodipiridininiai KKB, diltazemas ir verapamilis rekomenduojami pacientams, kuriems kontraindikuotinas beta blokatori\u0173 skyrimas arba i\u0161lieka ar pasikartoja simptomai nepaisant gydymo visa nitrat\u0173 ar beta blokatori\u0173 doze. I\u0161 KKB pirmenyb\u0119 reik\u0117t\u0173 teikti diltiazemui, nes jis suma\u017eina miokardo i\u0161emijos ir pasikartojan\u010di\u0173 MI da\u017en\u012f pacientams, sergantiems MI\/\u2013\/ST. Diltiazemas kontraindikuotinas pacientams, kuriems diagnozuota KS disfunkcija ar plau\u010di\u0173 kraujagysli\u0173 pasiprie\u0161inimo padid\u0117jimas. Diltiazem\u0105 reik\u0117t\u0173 atsargiai skirti su beta blokatoriais, nes \u0161ie vaistai pasi\u017eymi sinerginiu poveikiu sinusinio bei atrioventrikulinio mazg\u0173 laidumo ma\u017einimui. Pacientams nereik\u0117t\u0173 skirti trumpai veikian\u010dio nifedipino, nebent jiems jau yra paskirti beta blokatoriai, nes nifedipinas gali padidinti mirties rizik\u0105 (III klas\u0117s rekomendacija ACC\/AHA gair\u0117se). Ilgai veikian\u010di\u0173 dihidropiridinini\u0173 KKB rizika ir nauda gydant \u016aKS be ST pakilimo n\u0117ra i\u0161tirta.<\/p>\n\n\n\n<p><strong><em>Ranolazinas<\/em><\/strong><\/p>\n\n\n\n<p>Ranolazinas yra antiangininis medikamentas, kuris blokuoja v\u0117lyv\u0105j\u012f natrio jon\u0173 sugr\u012f\u017eim\u0105 \u012f l\u0105stel\u0119 ir suma\u017eina \u017ealing\u0105 vidul\u0105stelinio natrio ir kalcio jon\u0173 pervir\u0161\u012f, kurie didina miokardo i\u0161emij\u0105. Tyrime MERLIN-TIMI 36 buvo tiriamas ranolazino aktyvumas ir saugumas. Tyrime dalyvavo 6&nbsp;560 pacient\u0173, sergan\u010di\u0173 \u016aKS be ST pakilimo, kuriems pirmieji simptomai pasirei\u0161k\u0117 ne v\u0117liau kaip prie\u0161 48&nbsp;val. Deja, tyrimas nebuvo u\u017ebaigtas, tod\u0117l negalima pateikti rekomendacij\u0173 skirti \u0161\u012f vaist\u0105 MI\/\u2013\/ST \u016bminei stadijai gydyti.<\/p>\n\n\n\n<p><strong><em>Renino, angiotenzino ir aldosterono sistemos inhibitoriai<\/em><\/strong><\/p>\n\n\n\n<p>Angiotenzin\u0105 konvertuojan\u010dio fermento inhibitoriai (AKFI) ir angiotenzino receptori\u0173 blokatoriai (ARB) tur\u0117t\u0173 b\u016bti prad\u0117ti skirti ir t\u0119siami nepertraukiamai visiems pacientams, kuri\u0173 KS i\u0161metimo frakcija yra ma\u017eesn\u0117 nei 0,40, ir visiems pacientams, sergantiems arterine hipertenzija, cukriniu diabetu ar stabili\u0105ja l\u0117tine inkst\u0173 liga, nebent \u0161i\u0173 vaist\u0173 skyrimas b\u016bt\u0173 kontraindikuotinas. Per pirm\u0105sias 24&nbsp;val. po \u016bminio MI AKFI tur\u0117t\u0173 b\u016bti vartojami atsargiai, nes \u0161ie medikamentai gali sukelti hipotenzij\u0105 ar inkst\u0173 disfunkcij\u0105. AKFI ir ARB derinys gali padidinti nepageidaujam\u0173 rei\u0161kini\u0173 da\u017en\u012f, tod\u0117l jo reik\u0117t\u0173 vengti.<\/p>\n\n\n\n<p>Aldosterono blokatoriai rekomenduojami pacientams, kurie neserga sunku inkst\u0173 nepakankamumu ar hiperkalemija, jau yra gydomi AKFI ir beta blokatoriais, jiems nustatytas \u0161irdies nepakankamumas, cukrinis diabetas arba KS i\u0161metimo frakcija yra \u22640,40.<\/p>\n\n\n\n<p>Tyrime pacientai, sergantys \u016bminiu MI ir KS disfunkcija (KS i\u0161metimo frakcija &lt;0,40) su ar be \u0161ierdies nepakankamumo, buvo atsitiktinai suskirstyti \u012f grupes pagal tai, ar per 3\u201314 dien\u0173 po \u016bminio MI gavo eplerenon\u0105 (selektyv\u0173j\u012f aldosterono blokatori\u0173). Eplerenonas ma\u017einant mirtingum\u0105 ilguoju laikotarpiu buvo toks pats efektyvus kaip ir AKFI bei beta blokatoriai. \u0160iuo metu n\u0117ra atsitiktin\u0117s imties kontroliuojam\u0173j\u0173 tyrim\u0173 duomen\u0173 apie spironolaktono poveik\u012f po \u016bminio MI.<\/p>\n\n\n\n<p><strong>Antitrombocitin\u0117 terapija gydant MI\/\u2013\/ST\/<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p>I\u0161 vis\u0173 prie\u017eas\u010di\u0173, sukelian\u010di\u0173 \u016aKS, \u012fskaitant ir MI\/\u2013\/ST, arterij\u0173 tromboz\u0117 pagal da\u017en\u012f yra antra da\u017eniausia prie\u017eastis, nusileid\u017eianti tik aterosklerotin\u0117s plok\u0161tel\u0117s ply\u0161imui ar erozijai. Trombocit\u0173 adhezija, aktyvinimas ir agregacija yra atlieka reik\u0161ming\u0105 vaidmen\u012f susidarant arterij\u0173 trombams, tod\u0117l antitrombocitin\u0117 terapija kriti\u0161kai svarbi gydant MI\/\u2013\/ST. Formuojantis trombui, aktyvinami \u012fvair\u016bs trombocit\u0173 signal\u0173 perdavimo keliai, tod\u0117l jie yra potencial\u016bs farmakoterapijos taikiniai.<br>MI\/\u2013\/ST gydyti patvirtintos 3 pagrindin\u0117s antitrombocitini\u0173 vaist\u0173 klas\u0117s (<em>3&nbsp;lentel\u0117<\/em>):<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\"><li>aspirinas ar peroraliniai COX-1 inhibitoriai;<\/li><li>peroraliniai P2Y12 receptori\u0173 inhibitoriai;<\/li><li>intraveniniai glikoprotein\u0173 (GP) IIb\/IIIa inhibitoriai.<\/li><\/ul>\n\n\n\n<p>JAV maisto ir vaist\u0173 administracija (angl.&nbsp;<em>The Food and Drug Administration<\/em>) neseniai patvirtino ir nauj\u0105 intravenin\u012f P2Y12 antagonist\u0105 kangrelor\u0105 invaziniam MI\/\u2013\/ST gydymui.<\/p>\n\n\n\n<p><strong> <\/strong><\/p>\n\n\n\n<figure class=\"wp-block-table\"><table><tbody><tr><td>&nbsp;<\/td><\/tr><tr><td>Vaistas<\/td><td>Dozavimas ir specialios indikacijos<\/td><\/tr><tr><td>Aspirinas<\/td><td>\u012esotinamoji doz\u0117: 162\u2013325 mg <br>Palaikomoji doz\u0117: 81 mg\/d., t\u0119siant neribotai<\/td><\/tr><tr><td>Klopidogrelis<\/td><td>\u012esotinamoji doz\u0117: 300\u2013600 mg <br>Palaikomoji doz\u0117: 75 mg\/d. 12 m\u0117nesi\u0173<\/td><\/tr><tr><td>Prasugrelis<\/td><td>\u012esotinamoji doz\u0117: 60 mg <br>Palaikomoji doz\u0117: 10 mg\/d. 12 m\u0117nesi\u0173 <br>Skirti tik tiems pacientams, kuriems planuojamas ankstyvasis invazinis gydymas <br>\u012esotinam\u0105j\u0105 doz\u0119 skirti atliekant perkutanin\u0119 koronarin\u0119 intervencij\u0105 ir \u017einant kraujagysli\u0173 anatomij\u0105 <br>Vengti skirti pacientams, kuriems diagnozuotas insultu ar praeinantysis i\u0161eminis smegen\u0173 priepuolis, vyresniems nei 75 met\u0173 ir\u00a0\/\u00a0ar sveriant &lt;60\u00a0kg<\/td><\/tr><tr><td>Tikagreloras<\/td><td>\u012esotinamoji doz\u0117: 180 mg <br>Palaikomoji doz\u0117: 90 mg 2\u00a0k.\/d. <br>Teikiama pirmenyb\u0117 tikagrelolui, o ne klopidogreliui nepriklausomai nuo pasirinktos gydymo taktikos (konservatyvios ar invazin\u0117s)<\/td><\/tr><tr><td>GP IIb\/IIIa inhibitoriai Abciksimabas Tirofibanas Eptifibatidas<\/td><td>Skirti pacientams, kuriems pasirenkama ankstyvoji invazin\u0117 gydymo taktika ir dviguba antitrombocitin\u0117 terapija esant vidutinei\u00a0\/\u00a0didelei rizikai <br>Pirmenyb\u0119 teikti eptifibatidui ir tirofibanui, nes jie pasi\u017eymi greitai praeinan\u010diu veikimu, o j\u0173 poveik\u012f galima atkurti skiriant trombocit\u0173 mas\u0117s transfuzijas<\/td><\/tr><\/tbody><\/table><figcaption><strong>3 lentel\u0117. Antitrombocitiniai vaistai gydant MI\/\u2013\/ST<\/strong><\/figcaption><\/figure>\n\n\n\n<p><strong><em>Aspirinas<\/em><\/strong><\/p>\n\n\n\n<p>Negr\u012f\u017etamai inhibuodamas COX-1, kuris lemia tromboksano-2, pasi\u017eymin\u010dio ir vazokonstrikcin\u0117mis savyb\u0117mis, susidarym\u0105, aspirinas ma\u017eina trombocit\u0173 agregacij\u0105. Jei n\u0117ra kontraindikacij\u0173, pradin\u0117 \u012fsotinamoji (162\u2013325&nbsp;mg) doz\u0117 tur\u0117t\u0173 b\u016bti skiriama visiems pacientams, kuriems \u012ftariamas MI\/\u2013\/ST kuo \u012fmanoma anks\u010diau. Palaikomajai terapijai reik\u0117t\u0173 skirti 81&nbsp;mg aspirino doz\u0119. Ma\u017eesnei dozei reik\u0117t\u0173 teikti pirmenyb\u0119, nes didel\u0117s doz\u0117s (\u2265160&nbsp;mg) siejamos su padid\u0117jusia kraujavimo rizika (ypa\u010d i\u0161 vir\u0161kinimo trakto), o geresni\u0173 i\u0161ei\u010di\u0173 rezultat\u0173 nepasiekiama.<\/p>\n\n\n\n<p><strong><em>P2Y12 inhibitoriai<\/em><\/strong><\/p>\n\n\n\n<p>\u0160iuo metu yra patvirtinti 4 P2Y12 receptori\u0173 inhibitoriai, tinkami dvigubai antitrombocitinei terapijai (DATT) MI\/\u2013\/ST gydyti.<\/p>\n\n\n\n<p><strong><em>Klopidogrelis<\/em><\/strong><\/p>\n\n\n\n<p>Vienas \u017einomiausi\u0173 tyrim\u0173 CURE (angl.&nbsp;<em>Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events<\/em>), nagrin\u0117jan\u010di\u0173 DATT gydymo efektyvum\u0105, atskleid\u0117, kad klopidogrelio ir aspirino derinys buvo prana\u0161esnis u\u017e gydym\u0105 vien aspirinu. \u0160is derinys suma\u017eino DNK\u012e da\u017en\u012f tiek \u016bmin\u0117je faz\u0117je, tiek ir dar 11 m\u0117nesi\u0173 stebint pacientus. Rekomenduojama 300\u2013600&nbsp;mg pradin\u0117 \u012fsotinamoji klopidogrelio doz\u0117, toliau t\u0119siant palaikom\u0105j\u0105 75&nbsp;mg\/d. doz\u0119 bent 12 m\u0117nesi\u0173, nepriklausomai nuo pasirinktos gydymo taktikos (revaskuliarizacija PKI, AKJO ar medikamentinis gydymas). 600&nbsp;mg \u012fsotinamoji doz\u0117, palyginti su 300&nbsp;mg doze, pasi\u017eymi greitesniu ir patikimesniu trombocit\u0173 agregacijos slopinimu, ta\u010diau da\u017eniau sukelia ir kraujavim\u0105. Pacientams, kuriems planuojamas ankstyvas invazinis gydymas, reik\u0117t\u0173 skirti 600&nbsp;mg \u012fsotinam\u0105j\u0105 doz\u0119, nes tyrimo CURRENT-OASIS&nbsp;7 (angl.&nbsp;<em>Clopidogrel and Aspirin Optimal Dose Usage to Reduce Recurrent Events \u2013 Seventh Organization to Assess Strategies in Ischemic Syndromes<\/em>) rezultatai parod\u0117, kad pasirinkus \u0161i\u0105 taktik\u0105 pasiekiama geriausi\u0173 rezultat\u0173.<\/p>\n\n\n\n<p>Klopidogrelio farmakodinamikos tyrimuose paai\u0161k\u0117jo, kad pacient\u0173 farmakologinis atsakas \u012f klopidogrel\u012f varijuoja, o daliai populiacijos poveikio jis neturi. Klopidogrelio neefektyvumas \u0161iems pacientams siejamas su genetine kepen\u0173 citochromo P-450 mutacija, d\u0117l kurios l\u0117t\u0117ja klopidogrelio provaisto virtimas aktyviu metabolitu.<\/p>\n\n\n\n<p><strong>Prasugrelis<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p>Trumpesni prasugrelio matabolinio aktyvinimo keliai, skirtingai nei klopidogrelio, leid\u017eia grei\u010diau pasiekti antiagregacin\u012f efekt\u0105 ir u\u017etikrina pastovesn\u012f veikim\u0105. Prasugrelis i\u0161 prad\u017ei\u0173 yra provaisto formos, kuri metabolizuojant virsta aktyvia vaisto forma, ta\u010diau metabolizmui reikalingas tik vienas etapas.<\/p>\n\n\n\n<p>Tyrimu RITON TIMI 38 (angl.&nbsp;<em>Trial to Assess Improvement in Therapeutic Outcomes by Optimizing Platelet Inhibition with Prasugrel-Thrombolysis in Myocardalia Infarction<\/em>) nustatyta, kad prasugrelio skyrimas per 14,5 m\u0117nesio stebim\u0105j\u012f laikotarp\u012f 19&nbsp;proc. suma\u017eino blog\u0173 i\u0161ei\u010di\u0173, \u012fskaitant mirt\u012f, nemirtin\u0105 MI ir nemirtin\u0105 insult\u0105, da\u017en\u012f, palyginti su klopidogreliu. Tiesa, prasugrelis da\u017eniau sukeldavo did\u012fj\u012f kraujavim\u0105, \u012fskaitant ir pavojing\u0105 gyvybei ar net mirtin\u0105.<\/p>\n\n\n\n<p>Tyrime TRILOGY ACS (angl.&nbsp;<em>Targeted Platelet Inhibition to Clarify the Optimal Strategy to Medically Manage Acute Coronary Syndromes<\/em>) nepavyko \u012frodyti prasugrelio prana\u0161umo prie\u0161 klopidogrel\u012f pasirinkus konservatyviojo gydymo medikamentais taktik\u0105, tod\u0117l prasugrelis n\u0117ra rekomenduojamas gydant pacientus, kuriems nebuvo atlikta revaskuliarizacija.<\/p>\n\n\n\n<p>Tyrimo ACCOAST (palygintas prasugrelio skyrimas prie\u0161 pat PKI su to paties vaisto skyrimu i\u0161 karto nusta\u010dius MI\/\u2013\/ST\/) rezultatai parod\u0117, kad ankstyvasis prevencinis prasugrelio skyrimas nesuma\u017eino i\u0161emijos i\u0161sivystymo rizikos, ta\u010diau padidino kraujavimo rizik\u0105.<\/p>\n\n\n\n<p>D\u0117l \u0161i\u0173 prie\u017eas\u010di\u0173 dabartin\u0117se gair\u0117se nurodoma, kad prasugrelio skyrim\u0105 gydant \u016aKS be ST pakilimo vietoj klopidogrelio galima svarstyti tik tais atvejais, kai PKI planuojama i\u0161 anksto ir yra nustatyta ai\u0161ki koronarini\u0173 arterij\u0173 anatomija, skiriant 60&nbsp;mg \u012fsotinam\u0105j\u0105, o v\u0117liau 10&nbsp;mg palaikom\u0105j\u0105 doz\u0119. Prasugrelis kontraindikuotinas pacientams, kuriems anks\u010diau \u012fvyko cerebrovaskulinis kraujavimas ar i\u0161emija. Nustatyta, kad prasugrelis neturi jokio teigiamo poveikio vyresniems nei 75 met\u0173 pacientams, ir tiems, kuri\u0173 k\u016bno mas\u0117 yra &lt;60&nbsp;kg, tod\u0117l \u0161iais atvejais jo skirti taip pat nerekomenduojama.<\/p>\n\n\n\n<p><strong>Tikagreloras<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p>Tikagreloras gr\u012f\u017etamai inhibuoja P2Y12 ADF receptorius ir pasi\u017eymi greitesniu farmakodinaminiu aktyvumu nei klopidogrelis. Tikagrelolo n\u0117ra provaisto formos, tod\u0117l jam nereikalingas metabolizavimas \u012f aktyvi\u0105 form\u0105. Tyrime PLATO (angl.&nbsp;<em>The platelet inhibition and patient outcomes<\/em>) buvo lyginamas tikagreloro (180&nbsp;mg \u012fsotinamoji ir 90&nbsp;mg 2&nbsp;k.\/d. palaikomoji doz\u0117) ir klopidogrelio (300\u2013600&nbsp;mg \u012fsotinamoji ir 75&nbsp;mg\/d. palaikomoji doz\u0117) efektyvumas. Vertinant tikagrelolo poveik\u012f po 30 dien\u0173, gauti geresni rezultatai. V\u0117liau \u0161is prana\u0161umas buvo i\u0161laikytas dar 12 m\u0117nesi\u0173. Did\u017eiojo kraujavimo da\u017enis, \u012fskaitant ir su AKJO susijus\u012f kraujavim\u0105, tarp abiej\u0173 grupi\u0173 nesiskyr\u0117. Vienas svarbiausi\u0173 tyrimo PLATO rezultat\u0173 buvo gerokai suma\u017e\u0117j\u0119s mirtingumas skiriant tikagrelor\u0105. Antii\u0161eminis tikagreloro poveikio prana\u0161umas nepriklaus\u0117 nuo pasirinktos gydymo strategijos (invazin\u0117 <em>vs.<\/em> konservatyvioji), am\u017eiaus, rizikos veiksni\u0173, k\u016bno svorio, ankstesn\u0117s anamnez\u0117s (\u012fskaitant ir praeinan\u010diuosius smegen\u0173 i\u0161emijos priepuolius, insult\u0105) ar genotipo. Reikia pamin\u0117ti, kad \u0161io tikagreloro prana\u0161umo nebuvo steb\u0117ta \u0160iaur\u0117s Amerikos populiacijoje, kuri buvo \u012ftraukta \u012f tyrim\u0105. Pastarasis rezultatas v\u0117liau buvo susietas su dideli\u0173 dozi\u0173 aspirino (&gt;100&nbsp;mg\/d.) vartojimu. D\u0117l \u0161ios prie\u017easties reik\u0117t\u0173 suma\u017einti aspirino doz\u0119 iki 81&nbsp;mg, kai kartu pradedamas skirti ir tikagreloras. Nustatyta, kad tikagreloras gali sukelti bradikardij\u0105 ir dusul\u012f (iki 15&nbsp;proc. pacient\u0173, ta\u010diau beveik niekada simptomai n\u0117ra tokie ry\u0161k\u016bs, kad b\u016bt\u0173 nutraukiamas vaisto vartojimas).<\/p>\n\n\n\n<p><strong>Kangreloras<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p>Kangreloras yra intraveniniu b\u016bdu skiriamas P2Y12 inhibitorius. J\u012f JAV maisto ir vaist\u0173 administracija yra patvirtinusi kaip galim\u0105 papildom\u0105 vaist\u0105 pacientams, kuriems atlikta PKI \u012fvykus MI\/\u2013\/ST ir anks\u010diau nebuvo skirtas peroralinis P2Y12 inhibitorius, dar n\u0117ra skirtas GP IIb\/IIIa antagonistas. Kadangi yra skiriamas intraveniniu b\u016bdu, kangreloras pasi\u017eymi greita poveikio prad\u017eia ir pabaiga, minimalia s\u0105veika su kitais vaistais, be to, n\u0117ra metabolizuojamas kepenyse. D\u0117l \u0161i\u0173 prie\u017eas\u010di\u0173 kangreloras gali apeiti kai kuriuos apribojimus, su kuriais susiduria peroraliniai P2Y12 inhibitoriai. Pavyzd\u017eiui, kangreloras gali b\u016bti naudingas pacientams, kurie negali vaisto vartoti peroraliai (da\u017enai vemiant, kai ligonis be s\u0105mon\u0117s ar intubuotas). Be to, jei pacientui v\u0117liau reikalinga revaskuliarizacija, greita kangreloro poveikio pabaiga u\u017etikrina minimali\u0105 did\u017ei\u0173j\u0173 kraujavim\u0173 rizik\u0105 po AKJO. Kangreloro teigiamas poveikis daugiausiai siejamas su suma\u017e\u0117jusia perioperacinio MI i\u0161sivystymo ir stento tromboz\u0117s rizika. Tyrimas CHAMPION PHOENIX (angl.&nbsp;<em>Cangrelor versus standard therapy to acHieve optimal Management of Platelet InhibitiON PHOENIX<\/em>) buvo kritikuojamas d\u0117l prasto modelio nagrin\u0117jant klopidogrelio grup\u0117s rezultatus. Manoma, kad ma\u017eesn\u0117 klopidogrelio \u012fsotinamoji doz\u0117 ir u\u017edelstas palaikomosios doz\u0117s skyrimas gal\u0117jo lemti geresn\u012f kangreloro poveik\u012f, palyginti su klopidogreliu. Dabartin\u0117se gair\u0117se, kalbant apie MI\/\u2013\/ST gydym\u0105, pirmenyb\u0117 teikiama tikagrelorui, nes jis pasi\u017eymi did\u017eiausiu prana\u0161umu, tod\u0117l lyginti kagrelor\u0105 su klopidogreliu n\u0117ra labai tikslinga. Dabartin\u0117se gair\u0117se kangreloro vartojimas n\u0117ra patvirtintas.<\/p>\n\n\n\n<p><strong><em>Intraveniniai glikoproteino IIb\/IIIa receptoriaus inhibitoriai<\/em><\/strong><\/p>\n\n\n\n<p>GP IIb\/IIIa inhibitori\u0173 (GPI) (abciksimabas, tirofibanas, eptifibatidas) vartojimas pastaruoju metu gerokai suma\u017e\u0117jo, nes \u0161iandien da\u017eniau pasirenkami P2Y12 inhibitoriai ir naujieji antikoaguliantai. Vardijant GPI privalumus, reik\u0117t\u0173 pamin\u0117ti j\u0173 efektyvum\u0105, greit\u0105 veikimo prad\u017ei\u0105, gr\u012f\u017etam\u0105 veikim\u0105, farmakogenetini\u0173 variacij\u0173 nebuvim\u0105 ir farmakoekonomin\u012f na\u0161um\u0105. Dabartin\u0117se gair\u0117se rekomenduoja skirti GPI tiems MI\/\u2013\/ST sergantiems pacientams, kuriems nustatoma didel\u0117s rizikos po\u017eymiai (pvz., didel\u0117 troponino koncentracija). Pacientams, kuriems atliekama PKI, GPI suma\u017eina i\u0161emini\u0173 \u012fvyki\u0173 (da\u017eniausiai MI) da\u017en\u012f, nors kai kuriuose tyrimuose \u0161\u012f privalum\u0105 nusveria padid\u0117jusi kraujavimo tikimyb\u0117. Pacientai, kuriems gresia didel\u0117 kraujavimo rizika, paprastai n\u0117ra \u012ftraukiami \u012f tyrimus, analizuojan\u010dius GPI efektyvum\u0105, tod\u0117l klinikin\u0117je praktikoje \u0161ie vaistai skiriami pacientams, kuriems b\u016bdinga ma\u017ea kraujavimo tikimyb\u0117.<\/p>\n\n\n\n<p>Remiantis tyrim\u0173 <em>ACUITY Timing<\/em> (angl.&nbsp;<em>Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage Strategy<\/em>) ir EARLY ACS (angl.&nbsp;<em>Early Glycoprotein IIb\/ IIIa Inhibition in Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndrome<\/em>) duomenimis, n\u0117ra jokio teigiamo efekto GPI skiriant prevencijai, palyginti su \u012fprastu GPI naudojimu, ta\u010diau did\u0117ja kraujavimo rizika, tod\u0117l sprendim\u0105 d\u0117l GPI skyrimo da\u017eniausiai priima intervencinis kardiologas, atlikdamas PKI ir \u012fvertindamas koronar\u0173 anatomij\u0105, kraujavimo rizik\u0105, P2Y12 ir antikoaguliant\u0173 efektyvum\u0105.<\/p>\n\n\n\n<p><strong>Antikoaguliacija gydant MI\/\u2013\/ST<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p>Antikoaguliantai tur\u0117t\u0173 b\u016bti skiriami visiems \u016aKS sergantiems pacientams po pirmin\u0117s ap\u017ei\u016bros. Antitrombocitin\u0117s ir antikoaguliacin\u0117s terapijos derinys yra efektyvesnis nei bet kuri terapija atskirai. JAV anitkoaguliacijai yra patvirtinti 4 variantai, kurie pacientui parenkami individualiai: nefrakcionuotas heparinas, enoksaparinas, fondaparinuksas ir bivalirudinas (<em>4&nbsp;lentel\u0117<\/em>).<\/p>\n\n\n\n<p><\/p>\n\n\n\n<figure class=\"wp-block-table\"><table><tbody><tr><td>&nbsp;<\/td><\/tr><tr><td>Vaistas<\/td><td>Dozavimas ir specialiosios indikacijos<\/td><\/tr><tr><td>Enoksaparinias<\/td><td>1 mg\/kg SC kas 12\u00a0val. visos hospitalizacijos metu arba kol bus atlikta PKI <br>Skirti ma\u017eesn\u0119 1\u00a0mg\/kg\/d. SC doz\u0119, kai kreatinino klirensas yra &lt;30\u00a0mL\/min. (rekomenduojama svarstyti nefrakcionuoto heparino skyrim\u0105)<\/td><\/tr><tr><td>Nefrakcionuotas heparinas<\/td><td>\u012esotinamoji doz\u0117 yra 60\u00a0TV\/kg (did\u017eiausia 4\u00a0000\u00a0TV), v\u0117liau t\u0119sti 12\u00a0TV\/kg\/val. (daugiausiai 1\u00a0000\u00a0TV\/val.) dar 48\u00a0val. arba kol bus atlikta PKI <br>Koreguoti infuzuojam\u0105 doz\u0119 pagal terapin\u012f ADTL interval\u0105<\/td><\/tr><tr><td>Fondaparinuksas<\/td><td>2,5mg SC kasdien visos hospitalizacijos metu arba kol bus atlikta PKI <br>Jeigu atliekama PKI ir skiriamas fondaparinuksas, reikia skirti papildom\u0105 antikoaguliant\u0105 <br>Kontraindikuotinas, jei kreatinino klirensas yra &lt;30\u00a0mL\/min. <br>Neveikia \u012fprastini\u0173 antikoaguliacini\u0173 parametr\u0173, pavyzd\u017eiui, ADTL ar AKT<\/td><\/tr><tr><td>Bivalirudinas<\/td><td>\u012esotinamoji doz\u0117 yra 0,1\u00a0mg\/kg, palaikomoji\u00a0\u2013 0,25\u00a0mg\/kg\/val. <br>Skirti, kol bus atlikta PKI tik tiems pacientams, kuriems parenkama ankstyvojo invazinio gydymo taktika<\/td><\/tr><tr><td><em>ADTL&nbsp;\u2013 aktyvintas dalinis tromboplastino laikas, PKI&nbsp;\u2013 perkutanin\u0117 koronarin\u0117 intervencija, SC&nbsp;\u2013 po oda.<\/em><em><\/em><\/td><\/tr><\/tbody><\/table><figcaption><strong>4 lentel\u0117. Antikoaguliantai MI\/\u2013\/ST gydyti<\/strong><\/figcaption><\/figure>\n\n\n\n<p>Antikoagulianto pasirinkimas priklauso nuo daugyb\u0117s veiksni\u0173 (pvz., kraujavimo rizikos, inkst\u0173 funkcijos, vietin\u0117s ligonin\u0117s gydymo protokol\u0173, vaist\u0173 prieinamumo ir kainos). Nerekomenduojama mai\u0161yti dviej\u0173 antitrombinini\u0173 antikoaguliant\u0173 (i\u0161skyrus nefrakcionuot\u0105 heparin\u0105, skiriant po fondaparinukso), ypa\u010d nefrakcionuoto heparino ir ma\u017eos molekulin\u0117s mas\u0117s heparin\u0173 (MMMH). Dauguma atvej\u0173 i\u0161 karto po PKI reik\u0117t\u0173 nutraukti antikoaguliacij\u0105.<\/p>\n\n\n\n<p><strong>Nefrakcionuotas heparinas<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p>Heparinas ma\u017eina tromb\u0173 susidarym\u0105 prisijungdamas prie antitrombino ir paversdamas j\u012f greitai veikian\u010diu trombinu ir X faktoriaus inhibitoriumi. Dauguma tyrim\u0173, skirt\u0173 nefrakcionuoto heparino efektyvumui nustatyti, atlikti dar prie\u0161 atsirandant fibrinolizei ir PKI. Metaanaliz\u0117, apimanti 6 tyrimus, lyginusius nefrakcionuoto heparino efektyvum\u0105 su placebu ar negydoma kontroline grupe, parod\u0117 33&nbsp;proc. mirtingumo suma\u017e\u0117jim\u0105 po MI. Ta\u010diau \u0161ie rezultatai padidino tiriamiesiems kraujavim\u0105. Gair\u0117se rekomenduojama prad\u017eiai skirti nefrakcionuoto heparino bolius\u0105, doz\u0119 parenkant pagal k\u016bno svor\u012f (60&nbsp;TV\/kg), ir toliau t\u0119sti infuzij\u0105 (12&nbsp;TV\/kg\/val. grei\u010diu) ir atid\u017eiai stebint koaguliacijos rodiklius (pirm\u0105sias 6&nbsp;val., kol bus pasiekta terapin\u0117 vaisto koncentracija, v\u0117liau&nbsp;\u2013 kas 12\u201324&nbsp;val.) ir prireikus koreguojant doz\u0119.<\/p>\n\n\n\n<p>Pacientams, kuriems atliekama PKI, nefrakcionuotas heparinas skiriamas suleid\u017eiant boliusu doz\u0119 \u012f ven\u0105, o tolesn\u0117 doz\u0117 koreguojama arba pagal aktyvint\u0105 kre\u0161\u0117jimo laik\u0105 (AKT, siekiant rodikl\u012f palaikyti tarp 250\u2013350) arba pagal svor\u012f (da\u017eniausiai skiriama 70\u2013100&nbsp;TV\/kg). Nefrakcionuotas heparinas pasi\u017eymi skirtingu bioprieinamumu individualiems pacientams, tod\u0117l rekomenduojama doz\u0119 koreguoti remiantis AKT, ypa\u010d skiriant vaist\u0105 ilgesniam laikotarpiui. Jeigu kartu skiriami ir GPI, doz\u0119 reikia suma\u017einti.<\/p>\n\n\n\n<p>Vartojant nefrakcionuot\u0105 heparin\u0105, gana da\u017enai sukeliama heparino indukuota trombocitopenija. Nuolatinis steb\u0117jimas ir saugumas (kraujavimas ir trombocitopenija) yra pagrindiniai \u0161io vaisto tr\u016bkumai. Palyginti su kitais antikoaguliantais, heparino doz\u0119 lengva steb\u0117ti, jis pasi\u017eymi geru kainos ir poveikio santykiu, be to, jo poveik\u012f galima panaikinti skiriant protamin\u0105.<\/p>\n\n\n\n<p><strong>MMMH ar enoksaparinas<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p>MMMH rekomenduojami visiems pacientams nepriklausomai nuo pirmin\u0117s gydymo strategijos. Tyrimo ESSENVE (angl.&nbsp;<em>Efficacy and Safety of Subcutaneous Enoxaparin in Non-Q-Wave Coronary Events<\/em>) duomenimis, enoksaparinas suma\u017eino gr\u012f\u017etam\u0173 i\u0161emini\u0173 \u012fvyki\u0173 da\u017en\u012f, diagnostini\u0173 ir terapini\u0173 proced\u016br\u0173 poreik\u012f, be to, \u0161is teigiamas poveikis i\u0161liko ir vertinant rezultatus po met\u0173. Metaanaliz\u0117, \u012f kuri\u0105 buvo \u012ftraukti 21&nbsp;945 pacientai, sergantys MI\/\u2013\/ST, nefrakcionuotas heparinas buvo lyginamas su MMMH. Nustatyta, kad enoksaparinas 10&nbsp;proc. suma\u017eino mirties ar MI tikimyb\u0119 per pirmas 30 dien\u0173. Be to, skiriant enoksaparin\u0105 pacientams, gydomiems invaziniais metodais, suma\u017e\u0117jo mirties, MI ir jo komplikacij\u0173, did\u017eiojo kraujavimo rizika. Ta\u010diau did\u017eiausiu \u0161iuo metu atliktu didel\u0117s rizikos MI\/\u2013\/ST pacient\u0173, kuriems taikytas ankstyvas invazinis gydymas, tyrimu SYNERGY (angl.&nbsp;<em>Superior Yield of the New Strategy of Enoxaparin, Revascularization and Glycoprotein IIb\/IIIa Inhibitors<\/em>) nustatyta, kad n\u0117ra statisti\u0161kai reik\u0161mingo skirtumo pagal mir\u010di\u0173 da\u017en\u012f ar MI per pirm\u0105sias 30 dien\u0173 tarp pacient\u0173, gydom\u0173 nefrakcionuotu heparinu ir MMMH. Tyrime TIMI nustatyta padid\u0117jusi did\u017eiojo kraujavimo rizika vartojant enoksaparin\u0105, o tyrime GUSTO (angl.&nbsp;<em>Global Utilization of Streptokinaze and Tissue Plasminogen Activator for Occluded Coronary Arteries<\/em>) kraujavimo ar tranfuzij\u0173 poreikio da\u017enis nebuvo statisti\u0161kai reik\u0161mingas padid\u0117j\u0119s. Kai kurie padid\u0117jusio kraujavimo rizikos atvejai gali b\u016bti siejami su nefrakcionuoto heparino prie\u0161 PKI paskyrimu prie\u0161 atrenkant pacientus \u012f tyrim\u0105 ir skiriant enoksaparin\u0105. Skiriant enoksaparin\u0105 kaip pradin\u0119 antikoaguliacin\u0119 terapij\u0105 pacientams, kuriems parenkama invazyvi gydymo strategija, svarbu laikytis \u0161i\u0173 rekomendacij\u0173: atliekant PKI, nerekomenduojama papildomai skirti enoksaparino, jei paskutin\u0117 doz\u0117 buvo skirta prie\u0161 ma\u017eiau nei 8&nbsp;val.; papildoma 0,3&nbsp;mg\/kg intravenin\u0117 boliuso doz\u0117 gali b\u016bti skiriama, jei pra\u0117jo daugiau nei 8&nbsp;val. po paskutin\u0117s enoksaparino doz\u0117s; vis\u0105 enoksaparino doz\u0119 (0,5&nbsp;mg\/kg) intraveniniu b\u016bdu rekomenduojama skirti, jei nuo paskutin\u0117s doz\u0117s skyrimo pra\u0117jo daugiau nei 12&nbsp;val. ir pacientas n\u0117ra gav\u0119s 2 poodini\u0173 dozi\u0173 arba n\u0117ra ai\u0161ku, prie\u0161 kiek laiko suleista paskutin\u0117 doz\u0117.<\/p>\n\n\n\n<p><strong>Bivalirudinas<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p>Bivalirudinas priskiriamas tiesioginiams trombino inhibitoriams. Bivalirudino efektyvumas vertintas tyrime ACUITY, kuriame dalyvavo 13&nbsp;819 vidutin\u0117s ir didel\u0117s rizikos pacient\u0173. Jiems buvo parinkta invazinio gydymo strategija. Tiriamieji buvo suskirstyti \u012f 3 grupes: pirmajai grupei skirtas nefrakcionuotas heparinas ar MMMH kartu su GPI, antrajai&nbsp;\u2013 bivalirudinas kartu su GPI, tre\u010diajai&nbsp;\u2013 tik bivalirudinas. Dauguma pacient\u0173, be aspirino, antikoaguliant\u0173 ir GPI, prie\u0161 PKI gavo ir klopidogrel\u012f (300&nbsp;mg). Tyrimu \u012frodyta, kad n\u0117ra statisti\u0161kai reik\u0161mingo skirtumo pagal i\u0161emini\u0173 \u012fvyki\u0173 ar did\u017eiojo kraujavimo da\u017en\u012f per pirm\u0105sias 30 dien\u0173. Vieno bivalirudino skyrimas, palyginti su nefrakcionuoto heparino ir sisteminio GPI skyrimu, nenusileido efektyvumui pagal i\u0161emini\u0173 \u012fvyki\u0173 da\u017enio suma\u017e\u0117jim\u0105, ta\u010diau pasi\u017eym\u0117jo ma\u017eesniu did\u017eiojo kraujavimo da\u017eniu, d\u0117l ko pager\u0117jo bendrasis 30 dien\u0173 pacient\u0173 i\u0161gyvenamumas.<\/p>\n\n\n\n<p>Reikia pasteb\u0117ti, kad \u012frodymai, remiantys bivalirudino vartojim\u0105, daugiausiai yra paremti lyginant j\u0173 efektyvum\u0105 su didel\u0117s doz\u0117s nefrakcionuoto heparino skyrimu ar nefrakcionuoto heparino ir GPI deriniu, o \u0161ie gydymo variantai rutini\u0161kai n\u0117ra taikomi. Palyginti su nefrakcionuotu heparinu, bivalirudinas yra brangesnis. Bivalirudinas (0,1&nbsp;mg\/kg boliuso \u012fsotinamoji doz\u0117, v\u0117liau&nbsp;\u2013 0,25&nbsp;mg\/kg\/val. palaikomoji doz\u0117 pacientams, kuriems nustatytas &lt;30&nbsp;mL\/min. kreatinino klirensas) gali b\u016bti skiriamas kaip alternatyva nefrakcionuotam heparinui ar enoksaparinui pacientams, kuriems planuojama atlikti PKI.<\/p>\n\n\n\n<p><strong>Fondaparinuksas<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p>Fondaparinuksas&nbsp;\u2013 sintetinis polisacharidas, inhibuojantis aktyvint\u0105 X kre\u0161\u0117jimo faktori\u0173. Tyrime OASIS-5 pacientai, sergantys \u016aKS be ST pakilimo, buvo suskirstyti \u012f 2 grupes, i\u0161 kuri\u0173 viena grup\u0117 gavo poodin\u0119 2,5&nbsp;mg fondoparinukso, kita&nbsp;\u2013 poodin\u0119 1&nbsp;mg\/kg enoksaparino doz\u0119 2&nbsp;k.\/d. 8 dienas. Vertinant i\u0161emini\u0173 \u012fvyki\u0173 pasirei\u0161kim\u0105 pra\u0117jus 9 dienoms, skirtumo tarp grupi\u0173 nebuvo, bet didysis kraujavimas statisti\u0161kai reik\u0161mingai re\u010diau pasirei\u0161k\u0117 vartojant fondaparinuks\u0105. Pacientams, kuriems buvo atliekama PKI, kateterio tromboz\u0117 da\u017eniau pasitaikydavo vartojant fondaparinuks\u0105 (0,9&nbsp;proc.) nei enoksaparin\u0105 (0,4&nbsp;proc.). Tik\u0117tina, kad \u0161ios komplikacijos galima i\u0161vengti prie\u0161 PKI skiriant nefrakcionuoto heparino bolius\u0105. Paprastai nefrakcionuoto heparino \u012fsotinamoji doz\u0117 prie\u0161 PKI yra 85&nbsp;TV\/kg. Tyrime FUTURA\/OASIS-8 (angl.&nbsp;<em>Fondaparinux Trial With Unfractionated Heparin During Revascularization in Acute Coronary Syndromes\/OASIS-8<\/em>) nustatyta, kad optimali nefrakcionuoto heparino doz\u0117 prie\u0161 PKI pacientams, gydomiems fondaparinuksu, yra 85&nbsp;TV\/kg, papildomai koreguojama pagal AKT (gydomiems GPI tikslinga ma\u017eesn\u0117 nei 60&nbsp;TV\/kg doz\u0117). Fondaparinuks\u0105 galima skirti visiems pacientams, sergantiems \u016aKS be ST pakilimo.<\/p>\n\n\n\n<p><strong>Argatrobanas<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p>Argatrobanas&nbsp;\u2013 dar vienas tiesioginis trombino inhibitorius, indikuotinas trombozi\u0173 profilaktikai pacientams, kuriems nustatyta heparino sukelta trombocitopenija ir kuriems atliekama PKI. Stabili vaisto koncentracija kraujo plazmoje pasiekiama po 1\u20133&nbsp;val. nuo suleidimo intraveniniu b\u016bdu. D\u0117l matabolizavimo kepenyse vaist\u0105 galima skirti pacientams, sergantiems inkst\u0173 nepakankamumu. Paprastai skiriama 2&nbsp;\u00b5g\/kg\/min. intravenin\u0117 doz\u0117, koreguojama palaikant dalin\u012f aktyvint\u0105 tromboplastino laik\u0105 1,5\u20133 kartus didesn\u012f nei norma (nevir\u0161ijant &gt;100&nbsp;s.)<\/p>\n\n\n\n<p><strong>Gydymo taktika<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p>Gydant MI\/\u2013\/ST, gydymo taktika priklauso nuo \u012fvairi\u0173 veiksni\u0173 ir kiekvienam pacientui tur\u0117t\u0173 b\u016bti parenkama individualiai. Paskyrus antitrombocitin\u0119, antitrombotin\u0119 ir antianginin\u0119 terapij\u0105, toliau galimos 3 gydymo kryptys (<em>5&nbsp;lentel\u0117<\/em>):<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\"><li>i\u0161 karto taikoma invazin\u0117 taktika (pra\u0117jus &lt;2&nbsp;val.);<\/li><li>planin\u0117 invazin\u0117 taktika: ankstyvoji (pra\u0117jus 2\u201324&nbsp;val.) ar atid\u0117ta (24\u201372&nbsp;val.);<\/li><li>konservatyvioji, i\u0161emij\u0105 ma\u017einanti taktika.<\/li><\/ul>\n\n\n\n<p><\/p>\n\n\n\n<figure class=\"wp-block-table\"><table><tbody><tr><td>&nbsp;<\/td><\/tr><tr><td>Skubaus invazinio gydymo taktika (&lt;2&nbsp;val.)<\/td><td>U\u017esit\u0119susi kr\u016btin\u0117s angina nepaisant medikamentinio gydymo<br>\u0160N po\u017eymiai ir\u00a0\/\u00a0ar naujas atsirad\u0119s ar pablog\u0117j\u0119s mitralinio vo\u017etuvo nesandarumas<br>Hemodinaminis nestabilumas<br>Skilvelin\u0117 tachikardija ar skilveli\u0173 virp\u0117jimas<\/td><\/tr><tr><td>Ankstyvo invazinio gydymo taktika (&lt;24&nbsp;val.)<\/td><td>GRACE bal\u0173 suma >140<br>Dinaminiai EKG poky\u010diai (naujai atsirad\u0119s ST nusileidimas)<br>Did\u0117jantis troponinas<\/td><\/tr><tr><td>V\u0117lyvo invazinio gydymo taktika (24\u201372&nbsp;val.)<\/td><td>N\u0117 vienas i\u0161 auk\u0161\u010diau i\u0161vardyt\u0173 kriterij\u0173, bet yra:<br>Cukrinis diabetas<br>LIL (GFG &lt;60)<br>KS IF (&lt;40\u00a0proc.)<br>Anks\u010diau taikyta AKJO ar PKI (per pastaruosius 6 m\u0117nesius)<br>GRACE bal\u0173 suma yra 109\u2013140, TIMI bal\u0173 suma \u22652<br>Ankstyvoji poinfarktin\u0117 angina \u00a0<\/td><\/tr><tr><td>Konservatyvusis i\u0161emijos gydymas<\/td><td>Ma\u017ea rizika (TIMI: 0\/1, GRACE &lt;109)<br>Ma\u017eos rizikos moterys (ypa\u010d esant neigiamam troponinui)<br>\u0160iai gydymo taktikai pirmenyb\u0119 teikia pacientas arba gydytojas, jei n\u0117ra didel\u0117s rizikos veiksni\u0173<\/td><\/tr><tr><td><em>AKJO&nbsp;\u2013 aortokoronarini\u0173 jung\u010di\u0173 operacija, LIL&nbsp;\u2013 l\u0117tin\u0117 inkst\u0173 liga, EKG&nbsp;\u2013elektrokardiograma, GFG&nbsp;\u2013 glomerul\u0173 filtracijos greitis, GRACE&nbsp;\u2013 angl. <\/em>Global Registry of Acute Coronary Events<em>, \u0160N&nbsp;\u2013 \u0161irdies nepakankamumas, KS IF&nbsp;\u2013 kairiojo skilvelio i\u0161metimo frakcija, PKI&nbsp;\u2013 perkutanin\u0117 koronarin\u0117 intervencija, TIMI&nbsp;\u2013 angl. <\/em>Thrombolysis in Myocardial Infarction.<\/td><\/tr><\/tbody><\/table><figcaption><strong>5 lentel\u0117. MI\/\u2013\/ST gydymo taktika<\/strong><\/figcaption><\/figure>\n\n\n\n<p>Invazin\u012f gydym\u0105 nedelsiant rekomenduojama skirti visiems pacientams, kuriems neatl\u0117gsta angininis skausmas gydant medikamentais, esant hemodinaminiam nestabilumui, ilgalaik\u0117ms aritmijoms. \u0160iems pacientams tur\u0117t\u0173 b\u016bti atliekama vainikini\u0173 kraujagysli\u0173 angiografija ir revaskuliarizacija. Visi lik\u0119 pacientai tur\u0117t\u0173 b\u016bti skirstomi \u012f rizikos grupes pagal klinikin\u0119 ligos i\u0161rai\u0161k\u0105 ir anamnez\u0119. TIMI ir GRACE rizikos skai\u010diuokl\u0117s padeda \u012fvertinti paciento rizik\u0105 ir j\u012f priskirti ma\u017eos, vidutin\u0117s ar didel\u0117s rizikos grupei. Naudojant TIMI rizikos skal\u0119, prognozuojama blog\u0173 i\u0161ei\u010di\u0173 tikimyb\u0117 per pirm\u0105sias 14 dien\u0173, o GRACE rodo mirties rizik\u0105 hospitalizacijos metu ir per pirmuosius 6 m\u0117nesius po hospitalizacijos.<\/p>\n\n\n\n<p>Invazin\u0117 gydymo taktika leid\u017eia greitai \u012fvertinti paciento rizikos grup\u0119, nes nustatoma vainikini\u0173 kraujagysli\u0173 anatomija. Did\u017eiausias \u0161ios taktikos privalumas yra galimyb\u0117 priimti konkret\u0173 sprendim\u0105, nes i\u0161 karto atliekama revaskuliarizacija ir taip u\u017ekertamas kelias tolesn\u0117ms \u016aKS komplikacijoms, pacientas grei\u010diau i\u0161ra\u0161omas i\u0161 ligonin\u0117s. Kalbant apie konservatyviosios taktikos naud\u0105, reikia pasteb\u0117ti, kad kai kuri\u0173 pacient\u0173 b\u016bkl\u0117 stabilizuojami vien medikamentiniu gydymu, tod\u0117l jiems nebereikia vainikini\u0173 arterij\u0173 angiografijos su revaskuliarizacija&nbsp;\u2013 i\u0161vengiama perteklin\u0117s invazin\u0117s proced\u016bros, ma\u017eesn\u0117s gydymo s\u0105naudos.<\/p>\n\n\n\n<p>Dauguma didel\u0117s apimties klinikini\u0173 tyrim\u0173 ir metaanalizi\u0173 \u012frodyta, kad rutini\u0161kai taikoma invazin\u0117 taktika padeda suma\u017einti pacient\u0173 mirtingum\u0105, MI ir pasikartojan\u010dios anginos da\u017en\u012f. Atlikus tyrim\u0105 ICTUS (angl.&nbsp;<em>Invasive vs Conservative Treatment in Unstable coronary Syndromes<\/em>), tarp \u0161i\u0173 dviej\u0173 gydymo strategij\u0173 statisti\u0161kai reik\u0161mingo skirtumo nebuvo nustatyta. Be to, tyrimas RITA-3 (angl.&nbsp;<em>Third Randomized Intervention Treatment of Angina<\/em>), kuriame pacientai buvo stebimu 10 met\u0173, parod\u0117, kad mirtingumo suma\u017e\u0117jimas nustatytas pra\u0117jus 5 metams po invazin\u0117s taktikos taikymo susilygina su konservatyviosios taktikos rezultatais pra\u0117jus 10 met\u0173. \u012erodymai, kuriais remiantis tur\u0117t\u0173 b\u016bti parenkamas optimalus laikas koronarografijai, kai yra stabilus MI\/\u2013\/ST, prie\u0161taringi. Atsitiktin\u0117s imties kontroliuojam\u0173 tyrim\u0173 metaanaliz\u0117s parod\u0117, kad abiem atvejais mirtingumas statisti\u0161kai reik\u0161mingai nesiskyr\u0117, ta\u010diau pasikartojanti i\u0161emija retesn\u0117 buvo tiems pacientams, kuriems buvo parenkamas ankstyvasis invazinis gydymas. Kai kurie tyrimai sieja i\u0161emini\u0173 \u012fvyki\u0173 suma\u017e\u0117jim\u0105 su ankstyvosios invazin\u0117s taktikos parinkimu, o kituose tyrimuose nustatytas didesnis \u0161irdies pa\u017eeidimo bio\u017eymen\u0173 padid\u0117jimas pasirinkus ankstyv\u0105j\u0105 intervencij\u0105. Neseniai atliktas tyrimas parod\u0117 bendr\u0105j\u012f mirtingumo ir naujai i\u0161sivys\u010diusio MI da\u017enio suma\u017e\u0117jim\u0105 taikant ankstyv\u0105j\u0105 invazin\u0119 taktik\u0105 per pirmas 30 dien\u0173 ir vertinant po 1 met\u0173. Kadangi ankstyvoji intervensin\u0117 taktika nereikalauja papildom\u0173 ekonomini\u0173 i\u0161tekli\u0173, \u0161iuo metu ji laikoma logi\u0161kesniu pasirinkimo variantu.<\/p>\n\n\n\n<p><strong>Subgrup\u0117s<\/strong><\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\"><li><strong>Senyvo am\u017eiaus pacientai<\/strong>. Tyrimais TACTICS-TIMI 18 (angl.&nbsp;<em>Treat Angina with Tirofiban and Determine Cost of Therapy with and Invasive or Conservative Strategy-Thrombolysis In Myocardial Infarction<\/em>) ir <em>After Eighty Study<\/em> nustatytas invazin\u0117s taktikos prana\u0161umas.<\/li><li><strong>Moterys.<\/strong> Tyrimo FRISC-II (angl.&nbsp;<em>Fast Revascularisation during InStability in Coronary artery disease<\/em>) rezultatai parod\u0117, kad revaskuliarizacija suma\u017eino MI ir mir\u010di\u0173 da\u017en\u012f vyr\u0173 populiacijoje, ta\u010diau moter\u0173 populiacijai \u012ftakos netur\u0117jo. Tuo tarpu tyrime TACTICS-TIMI 18 mir\u010di\u0173, MI ar rehospitalizacij\u0173 da\u017enis taikant invazin\u012f gydym\u0105 suma\u017e\u0117jo tiek vyrams, tiek moterims. Metaanalizi\u0173 duomenys rodo, kad invazin\u0117 taktika did\u017eiausi\u0105 poveik\u012f ma\u017einant mir\u010di\u0173, MI ar hospitalizacijos da\u017en\u012f turi vyrams ir didel\u0117s rizikos moter\u0173 grupei, o ma\u017eos rizikos moter\u0173 grupei reik\u0117t\u0173 teikti pirmenyb\u0119 konservatyviajam gydymui. Invazin\u0117 taktika priskiriama III klas\u0117s rekomendacijoms, tod\u0117l jos rinktis neder\u0117t\u0173.<\/li><li><strong>Cukriniu diabetu sergantys pacientai.<\/strong> Tyrim\u0173 metaanaliz\u0117 rodo, kad ankstyvoji invazin\u0117 gydymo strategija leid\u017eia suma\u017einti pasikartojan\u010dio nemirtino MI da\u017en\u012f, o lik\u0119 rezultatai nesiskiria nuo bendrosios populiacijos.<\/li><\/ul>\n\n\n\n<p>Pacientams, kuriems parenkama konservatyvioji i\u0161emijos gydymo taktika, nelikus i\u0161emijos simptom\u0173 ramyb\u0117je ar esant ma\u017eam fiziniam aktyvumui, tur\u0117t\u0173 b\u016bti \u012fvertinama tolesn\u0117 ligos rizika &nbsp;neinvaziniais kr\u016bvio m\u0117giniais. Atliekant nedidelio kr\u016bvio m\u0117ginius, EKG yra tinkamiausias testas pacientams, gebantiems toleruoti nedidel\u012f fizin\u012f kr\u016bv\u012f. Jeigu EKG ST segmento poslink\u012f \u012fvertinti sunku, papildomai reik\u0117t\u0173 atlikti kr\u016bvio m\u0117ginius ir \u0161irdies vaizdinimo tyrimus. Pacientams, kurie netoleruoja nedidelio fizinio kr\u016bvio, reik\u0117t\u0173 atlikti farmakologinius kr\u016bvio m\u0117ginius kartu su \u0161irdies vaizdinimo metodais. Jeigu liga asimptomin\u0117 ilgiau kaip 12\u201324&nbsp;val. sergant nestabili\u0105ja kr\u016btin\u0117s angina ar 2\u20135 dienas sergant MI\/\u2013\/ST, ma\u017eos rizikos pacientams galima atlikti pilnus kr\u016bvio m\u0117ginius iki simptom\u0173 atsiradimo. Jeigu atlikus neinvazin\u012f kr\u016bvio m\u0117gin\u012f nustatoma ry\u0161ki KS disfunkcija (i\u0161metimo frakcija &lt;0,40), didelis perfuzijos defektas priekin\u0117je sienel\u0117je&nbsp;\/&nbsp;daugybin\u0117se sienel\u0117s vietose ar echoskopu nustatomos \u0161irdies sienel\u0117s hipokinetin\u0117s zonos, reik\u0117t\u0173 svarstyti ankstyvosios angiografijos galimyb\u0119.<\/p>\n\n\n\n<p><strong>Apibendrinimas<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p>\u016aKS be ST pakilimo gydymas nuolat kinta. Tai atsispindi pastaraisiais metais atnaujintose gair\u0117se. \u016aKS i\u0161tyrimo ir gydymo taktika tur\u0117t\u0173 b\u016bti parenkama individualiai kiekvienam pacientui, remiantis \u0161iuo metu sukauptais mokslo \u012frodymais ir geriausia klinikine patirtimi.<\/p>\n\n\n\n<p><strong>Gyd. Mindaugas Lizaitis<\/strong><br><strong>Vilniaus universiteto ligonin\u0117s Santaros klinikos<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p>Parengta pagal <em>Tarlan Hedayati, MDa, Neha Yadav, MBBSb, Jagadish Khanagavi, MDc. Non-ST-Segment Acute Coronary Syndromes. Cardiol Clin. 2018;36:37-52. <\/em><a href=\"https:\/\/doi.org\/10.1016\/j.ccl.2017.08.003\"><em>https:\/\/doi.org\/10.1016\/j.ccl.2017.08.003<\/em><\/a><em> 0733-8651\/18\/ 2017 Elsevier Inc.<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>\u016aminiai koronariniai sindromai (\u016aKS) apima vis\u0105 grup\u0119 su miokardo i\u0161emija susijusi\u0173 lig\u0173, kurioms priklauso nestabilioji kr\u016btin\u0117s angina (NKA), miokardo infarktas be ST segmento pakilimo (MI\/\u2013\/ST, angl.&nbsp;non-ST-elevation myocardial infarction&nbsp;\u2013 NSTEMI) ir miokardo infarktas su ST segmento pakilimu (MI\/+\/ST, angl. ST-elevation myocardial infarction&nbsp;\u2013 STEMI). NKA ir MI\/\u2013\/ST ligoms b\u016bdingas tas pats patofiziologinis vystymosi kelias, ta\u010diau skiriasi sunkumo&#8230;<\/p>\n","protected":false},"author":35,"featured_media":66706,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[27322],"tags":[8499],"site":[],"post_item_type":[27345],"class_list":["post-66705","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-ligu-gydymas","tag-miokardo-infarktas"],"acf":{"post_sites":false},"aioseo_notices":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/66705","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/35"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=66705"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/66705\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/66706"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=66705"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=66705"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=66705"},{"taxonomy":"site","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/site?post=66705"},{"taxonomy":"post_item_type","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/post_item_type?post=66705"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}