Senstant visuomenei ir ger\u0117jant l\u0117tin\u0117mis ligomis sergan\u010di\u0173 pacient\u0173 medicininei prie\u017ei\u016brai, nei\u0161vengiamai daugiau skiriama vaist\u0173 ir ilg\u0117ja j\u0173 vartojimo laikas. Siekiant i\u0161vengti l\u0117tin\u0117s ligos pa\u016bm\u0117jimo ar su liga susijusi\u0173 komplikacij\u0173, daug d\u0117mesio skiriama j\u0173 prevencijai. Vienas da\u017eniausi\u0173 pirmin\u0117s ar antrin\u0117s lig\u0173 prevencijos komponent\u0173 yra antitrombozin\u0117 terapija. Antitrombozinei terapijai da\u017enai pasirenkami antiagregantai, antikoaguliantai ir j\u0173 deriniai. Su \u0161i\u0173 vaist\u0173 vartojimu susijusio kraujavimo i\u0161 vir\u0161kinimo trakto da\u017enis did\u0117ja. Vartojant antiagregantus, kraujavimo rizika padid\u0117ja 2\u20134 kartus, o vartojant antikoaguliantus \u2013 iki 8 kart\u0173. Pacient\u0173, kraujuojan\u010di\u0173 i\u0161 vir\u0161utin\u0117s vir\u0161kinimo trakto dalies, mirtingumas siekia 10 proc., o i\u0161 apatin\u0117s \u2013 apie 2\u20134 proc. Sunkus kraujavimas yra susij\u0119s su reik\u0161mingai didesne mirties, miokardo infarkto ir insulto rizika. \u0160i\u0105 rizik\u0105 didina antitrombozini\u0173 vaist\u0173 nutraukimas kraujuojant ir v\u0117lyvas vartojimo atnaujinimas. Neretai antikoaguliant\u0173 ir antiagregant\u0173 skyrimas gydant kraujavim\u0105 i\u0161 vir\u0161kinimo trakto kelia klinikin\u0119 dilem\u0105 \u2013 per anksti atnaujinus antitrombozin\u0119 terapij\u0105, did\u0117ja pakartotinio kraujavimo rizika, ta\u010diau delsimas skirti \u0161iuos vaistus gali lemti trombozes [1\u20137].<\/p>\n\n\n\n
N\u0117ra atlikta daug tyrim\u0173, analizuojan\u010di\u0173 antitrombozini\u0173 vaist\u0173 atnaujinim\u0105 gydant kraujavim\u0105 i\u0161 vir\u0161kinimo trakto. Nors parengta nema\u017eai praktini\u0173 rekomendacij\u0173, ta\u010diau turim\u0173 duomen\u0173 nepakanka tarptautin\u0117ms gair\u0117ms sudaryti. \u0160iame straipsnyje pateikiama literat\u016bros, nagrin\u0117jan\u010dios optimali\u0105 antitrombozini\u0173 vaist\u0173 skyrimo taktik\u0105 gydant \u016bmin\u012f kraujavim\u0105 i\u0161 vir\u0161kinimo trakto, ap\u017evalga.<\/p>\n\n\n\n
Europos kardiolog\u0173 draugija dvigubos antiagregacin\u0117s terapijos gair\u0117se pacientams, kuriems pasirei\u0161k\u0117 nedidelis kraujavimas i\u0161 vir\u0161kinimo trakto, rekomenduoja nenutraukti antitrombozinio gydymo. Po silpno kraujavimo epizodo gydytojas tur\u0117t\u0173 persvarstyti dvigubos antiagregacin\u0117s terapijos indikacijas ir planuojam\u0105 \u0161ios terapijos skyrimo trukm\u0119. Pacientams, kurie vartoja tikagrelol\u0105 ar presugrel\u012f, jei leid\u017eia klinikin\u0117 situacija, rekomenduojama pakeisti \u0161iuos vaistus \u012f silpnesn\u012f P2Y12 inhibitori\u0173, pirmenyb\u0119 teikiant klopidogreliui. Jei pacientui buvo skirta triguba antitrombozin\u0117 terapija (antikoaguliantas ir 2 antiagregantai), patariama apsvarstyti jos keitim\u0105 \u012f dvigub\u0105 antiagregacin\u0119 terapij\u0105 (klopidogrelis ir antikoaguliantas). Kai nedidelis kraujavimas yra susij\u0119s su vitamino K antagonistais, rekomenduojama laikinai nutraukti \u0161i\u0173 vaist\u0173 vartojim\u0105, kol tarptautinis normalizuotas santykis (TNS) bus <2, jei buvo diagnozuotas vaisto perdozavimas. Nauj\u0173j\u0173 antikoaguliant\u0173 vartotojams, kuriems i\u0161sivyst\u0117 silpnas kraujavimas, rekomenduojama praleisti vien\u0105 kasdien\u0119 vaisto doz\u0119 [1].<\/p>\n\n\n\n
Kraujavimas laikomas vidutini\u0161kai sunkiu, kai hemoglobino koncentracija kraujyje suma\u017e\u0117ja \u226520 mmol\/l arba pacientui yra indikuotinas stacionarinis gydymas. Europos kardiolog\u0173 draugijos dvigubos antiagregacin\u0117s terapijos ir prie\u0161ird\u017ei\u0173 virp\u0117jimo gair\u0117se, esant didelei trombozi\u0173 rizikai, rekomenduojama nenutraukti antitrombozinio gydymo d\u0117l nepalankaus naudos ir \u017ealos santykio. Kitu atveju reik\u0117t\u0173 koreguoti antitrombozini\u0173 vaist\u0173 skyrim\u0105 [1].<\/p>\n\n\n\n
Kai pacientas kraujuoja aktyviai, si\u016bloma laikinai nutraukti dvigub\u0105 antiagregacin\u0119 terapij\u0105, o kraujavim\u0105 sustabd\u017eius pakeisti j\u0105 \u012f monoterapin\u012f gydym\u0105 antiagregantais. \u0160iuo atveju diagnozavus kraujavim\u0105 i\u0161 vir\u0161utin\u0117s vir\u0161kinimo trakto dalies pirmenyb\u0119 reik\u0117t\u0173 teikti P2Y12 inhibitoriams. Atnaujinti dvigub\u0105 antiagregacin\u0119 terapij\u0105 rekomenduojama po 3 dien\u0173 nuo patikimo aktyvaus kraujavimo sustabdymo ir apsvarstyti dvigubos antiagregacin\u0117s terapijos skyrimo trukm\u0117s trumpinim\u0105 ar vartojamo P2Y12 inhibitoriaus keitim\u0105 \u012f klopidogrel\u012f. Trigub\u0105 antiagregacin\u0119 terapij\u0105 rekomenduojama keisti \u012f dvigub\u0105 antiagregacin\u0119 terapij\u0105 [1].<\/p>\n\n\n\n
Gair\u0117se si\u016bloma nutraukti antikoaguliant\u0173 skyrim\u0105 per os, <\/em>o su vitamino K antagonistais susijus\u012f kraujavim\u0105 gydyti skiriant vitamin\u0105 K \u012f ven\u0105, atsi\u017evelgiant \u012f TNS reik\u0161m\u0119. Naujiesiems antikoaguliantams (i\u0161skyrus dabigatran\u0105) antidoto n\u0117ra, tod\u0117l svarbiausias prie\u0161nuodis tampa laikas. Rekomenduojama kuo tiksliau i\u0161siai\u0161kinti paskutin\u0117s naujojo antikoagulianto doz\u0117s suvartojimo laik\u0105 ir apsvarstyti veiksnius, tokius kaip inkst\u0173 nepakankamumas, kurie gali lemti vaisto koncentracijos kraujyje padid\u0117jim\u0105. Jei paskutin\u0117 vaisto doz\u0117 buvo suvartota prie\u0161 2\u20134 val., gali b\u016bti skirta aktyvinta anglis. Vartojantiems dabigatran\u0105 reik\u0117t\u0173 apsvarstyti dializ\u0117s galimyb\u0119. Rekomenduojama atnaujinti antikoaguliant\u0173 per os <\/em>skyrim\u0105 pra\u0117jus 1 savaitei po kraujavimo sustabdymo, palaikant ma\u017eiausi\u0105 priimtin\u0105 TNS reik\u0161m\u0119 vartojantiems vitamino K antagonistus arba skirti ma\u017eiausi\u0105 efektyvi\u0105 doz\u0119 vartojantiems naujuosius antikoaguliantus [1, 6].<\/p>\n\n\n\n Sunkus kraujavimas apibr\u0117\u017eiamas kaip hemoglobino kiekio kraujyje suma\u017e\u0117jimas >30 mmol\/l. \u0160iuo atveju pacientas yra hospitalizuojamas, bet i\u0161lieka hemodinami\u0161kai stabilus [1]. Da\u017eniausios sunkaus kraujavimo i\u0161 vir\u0161kinimo trakto prie\u017eastys yra peptin\u0117s opos, kurioms formuotis \u012ftak\u0105 turi Helicobacter pylori<\/em> infekcija, druskos r\u016bg\u0161ties hipersekrecija, nesteroidini\u0173 vaist\u0173 nuo u\u017edegimo (NVNU), kortikosteroid\u0173 ir antikoaguliant\u0173 vartojimas, psichologinis stresas [4, 7]. NVNU lemia erozij\u0173 ir op\u0173 susiformavim\u0105 vir\u0161kinimo trakte, o antikoaguliantai i\u0161provokuoja kraujavim\u0105 i\u0161 jau esan\u010di\u0173 pa\u017eeidim\u0173 [5].<\/p>\n\n\n\n Rekomendacijos, skirtos vidutinio sunkumo kraujavimui valdyti, taikomos ir sunkiam kraujavimui. Pacientams, kurie vartoja vitamino K antagonistus ir nepatenka \u012f didel\u0117s trombozi\u0173 rizikos grup\u0119, rekomenduojama skirti ne tik vitamino K \u012f ven\u0105, bet ir \u0161vie\u017eiai \u0161aldytos plazmos transfuzijas, 4 kre\u0161\u0117jimo faktori\u0173 protrombino komplekso koncentrat\u0105. Nepaisant nema\u017eos trombozi\u0173 rizikos (>1 proc.), 4 kre\u0161\u0117jimo faktori\u0173 protrombino komplekso koncentratas skiriamas ir pacientams, kurie vartoja naujuosius antikoaguliantus. Esant kraujavimui, susijusiam su dabigatranu, rekomenduojama skirti idarucizumabo. Oland\u0173 antitrombozini\u0173 vaist\u0173 skyrimo gair\u0117se kraujavimui gydyti nepatariama skirti desmopresino, nes jis kontraindikuotinas koronarine \u0161irdies liga sergantiems pacientams. Patariama nutraukti vis\u0173 antitrombozini\u0173 vaist\u0173 skyrim\u0105 ir j\u0173 neatnaujinti, jei kraujavimas t\u0119siasi nepaisant skiriamo gydymo [1].<\/p>\n\n\n\n Pacientams, kuriems diagnozuotas gyvybei pavojingas kraujavimas, visi antitromboziniai vaistai tur\u0117t\u0173 b\u016bti skubiai nutraukti. Gydant labai sunk\u0173 kraujavim\u0105, reik\u0117t\u0173 remtis visomis iki \u0161iol aptartomis rekomendacijomis. Sustabd\u017eius aktyv\u0173 kraujavim\u0105, antitrombozinius vaistus rekomenduojama atnaujinti po vieno m\u0117nesio [1].<\/p>\n\n\n\n Pagrindiniai pakartotinio kraujavimo i\u0161 vir\u0161kinimo trakto rizikos veiksniai yra senyvas am\u017eius, nestabili hemodinamika kraujuojant, gretutin\u0117s ligos (\u0161irdies nepakankamumas, koronarin\u0117 \u0161irdies liga, inkst\u0173 nepakankamumas, kepen\u0173 nepakankamumas, metastazav\u0119s navikas) ir endoskopu nustatytas vir\u0161kinimo trakto pa\u017eeidimas. Kelios skal\u0117s (angl. Rockall score, Glasgow-Blatchford Bleeding score, Baylor bleeding score<\/em>) yra pasi\u016blytos pakartotinio kraujavimo i\u0161 vir\u0161kinimo trakto rizikai vertinti (1 lentel\u0117<\/em>).<\/p>\n\n\n\n <\/p>\n\n\n\n <\/p>\n\n\n\n Trombozi\u0173 rizika po antitrombozini\u0173 vaist\u0173 nutraukimo priklauso nuo vaist\u0173 skyrimo indikacijos. Ma\u017eiausia trombozi\u0173 rizika yra nutraukus antiagregantus, kurie buvo skirti pirminei prevencijai. \u0160irdies kraujagysli\u0173 stentavimas (1 m\u0117nesis po stentavimo vaistais nedengtu stentu ir 6\u201312 m\u0117nesiai po stentavimo vaistais dengtu stentu), aortokoronarinis \u0161untavimas, \u016bminis koronarinis sindromas ar insultas per pastaruosius 3 m\u0117nesius, nutraukus antiagregant\u0173 skyrim\u0105, trombozi\u0173 rizik\u0105 padidina 3 kartus.<\/p>\n\n\n\n Da\u017eniausia antikoaguliant\u0173 skyrimo indikacija yra prie\u0161ird\u017ei\u0173 virp\u0117jimas, mechaninis \u0161irdies vo\u017etuvas, gili\u0173j\u0173 ven\u0173 tromboz\u0117 ar plau\u010di\u0173 arterijos tromboembolija. Did\u017eiausia trombozi\u0173 rizika nutraukus antikoaguliant\u0173 vartojim\u0105 turi pacientai, sergantys prie\u0161ird\u017ei\u0173 virp\u0117jimu ir kartu jau sirg\u0119 i\u0161eminiu insultu, ir pacientai, turintys mechanin\u012f \u0161irdies vo\u017etuv\u0105. \u0160ioms pacient\u0173 grup\u0117ms ilgalaikis antikoaguliant\u0173 nutraukimas nerekomenduojamas. Kita vertus, sergantiems gili\u0173j\u0173 ven\u0173 tromboze ligoniams trumpalaikis antikoaguliant\u0173 nutraukimas tromboembolijos rizikos labai nepadidina [5].<\/p>\n\n\n\n Tromboz\u0119 lemian\u010di\u0173 ir pakartotin\u012f kraujavim\u0105 skatinan\u010di\u0173 veiksni\u0173 balansas yra vienas svarbiausi\u0173 aspekt\u0173, \u012f kur\u012f tur\u0117t\u0173 b\u016bti atkreipiamas d\u0117mesys prie\u0161 atnaujinant antitrombozin\u0119 terapij\u0105 po kraujavimo i\u0161 vir\u0161kinimo trakto (2 lentel\u0117<\/em>) [4, 5, 7].<\/p>\n\n\n\n <\/p>\n\n\n\n <\/p>\n\n\n\n Svartyti apie ankstesn\u012f antitrombozin\u0117s terapijos atnaujinim\u0105 rekomenduojama, kai kraujavimas sustabdytas neabejotinai, jis \u012fvyko terapiniame TNS fone, vir\u0161utin\u0117je vir\u0161kinimo trakto dalyje be ankstesnio proton\u0173 siurblio inhibitori\u0173 vartojimo. Vaist\u0173 vartojim\u0105 rekomenduojama atnaujinti anks\u010diau, jei antiagregantai buvo skirti pirminei prevencijai, o antikoaguliantai \u2013 po dviburio mechaninio aortos vo\u017etuvo implantavimo, arba pacientams, sergantiems prie\u0161ird\u017ei\u0173 virp\u0117jimu ir surinkusiems ma\u017e\u0105 CHA2<\/sub>DS2<\/sub>-VASC <\/sub>bal\u0173 sum\u0105. Infarktas ar insultas anamnez\u0117je, mechaninis \u0161irdies vo\u017etuvas, prie\u0161ird\u017ei\u0173 virp\u0117jimas ir didel\u0117 CHA2<\/sub>DS2<\/sub>-VASC <\/sub>bal\u0173 suma, ne\u017einoma kraujavimo prie\u017eastis ar vieta, kraujavimas nepaisant geros TNS kontrol\u0117s ar vir\u0161utin\u0117s vir\u0161kinimo trakto dalies kraujavimas nepaisant proton\u0173 siurblio inhibitori\u0173 vartojimo lemia antitrombozin\u0117s terapijos atnaujinimo atid\u0117jim\u0105 (3 lentel\u0117<\/em>) [5].<\/p>\n\n\n\n <\/p>\n\n\n\n <\/p>\n\n\n\n Antiagregantai<\/strong><\/p>\n\n\n\n Antiagregantai ma\u017eina trombozi\u0173 rizik\u0105, negr\u012f\u017etamai slopindami trombocit\u0173 funkcijas. Aspirino monoterapija yra standartin\u0117 antiagregacin\u0117 terapija, skiriama kardiovaskulini\u0173 \u012fvyki\u0173 prevencijai. Aspirino monoterapijos naud\u0105 nusveria padid\u0117jusi kraujavimo i\u0161 vir\u0161kinimo trakto rizika, kuri priklauso nuo skiriamos vaisto doz\u0117s ir individuli\u0173 paciento indikacij\u0173. Kasdieninis 300 mg\/d. aspirino vartojimas kraujavimo rizik\u0105 padidina 2 kartus, palyginti su kasdieniu 100 mg vartojimu. Kita vertus, nutraukus aspirino skyrim\u0105, 2 kartus padid\u0117ja trombozi\u0173 rizika pacientams, kuriems \u0161is vaistas skirtas po \u0161irdies kraujagysli\u0173 stentavimo [2, 5, 8].<\/p>\n\n\n\n Aktyvaus kraujavimo metu rekomenduojama nutraukti aspirino ar kito vartojamo antiagreganto skyrim\u0105. Jei antiagregantas buvo skirtas antrinei prevencijai, patariama atnaujinti vaisto skyrim\u0105 minimaliomis ir efektyviomis doz\u0117mis, pra\u0117jus 1\u20133 dienoms po kraujavimo sustabdymo, kartu skiriant proton\u0173 siurblio inhibitori\u0173. Esant didelei pakartotinio kraujavimo rizikai, si\u016bloma neu\u017et\u0119sti antiagregacin\u0117s terapijos nutraukimo ilgiau nei 10 dien\u0173. Jei antiagregantas buvo skirtas pirminei prevencijai, rekomenduojama apsvarstyti vaisto vartojimo nutraukim\u0105. Pakartotinio kraujavimo i\u0161 vir\u0161kinimo trakto opos ilgalaikei prevencijai rekomenduojama \u012fvertinti antiagregant\u0173 skyrimo indikacijas ir, jei \u012fmanoma, vaist\u0173 skyrimo nebeatnaujinti. Pacientams, kuriems reikalingas antiagreganto skyrimas, rekomenduojama skirti selektyviuosius COX-2 inhibitorius ma\u017eiausiomis efektyviomis doz\u0117mis kartu su proton\u0173 siurblio inhibitoriumi. Atnaujinant antiagregant\u0173 skyrim\u0105, pirmenyb\u0119 rekomenduojama teikti ma\u017eoms aspirino doz\u0117ms nei klopidogreliui [2, 5, 8].<\/p>\n\n\n\n Amerikos gastroenterolog\u0173 kolegijos gair\u0117se, esant nesmarkiam kraujavimui i\u0161 apatinio vir\u0161kinimo trakto, rekomenduojama nepertraukiamai t\u0119sti aspirino vartojim\u0105, jei vaistas buvo skirtas antrinei prevencijai. Jei d\u0117l nepalankaus naudos ir \u017ealos santykio antiagregacin\u0117 terapija buvo nutraukta, rekomenduojama j\u0105 atnaujinti kuo ank\u0161\u010diau po kraujavimo sustabdymo ir ne v\u0117liau kaip po 7 dien\u0173 [4].<\/p>\n\n\n\n Europos gastroenterolog\u0173 endoskopuotoj\u0173 gair\u0117se ir Europos kardiolog\u0173 ekspert\u0173 susitarime rekomenduojama pacientams, vartojantiems dvigub\u0105 antiagregacin\u0119 terapij\u0105 antrinei prevencijai, t\u0119sti vaist\u0173 skyrim\u0105 nepertraukiamai, jei endoskopu aktyvaus kraujavimo nesteb\u0117ta. Jei endoskopu aktyvus kraujavimas buvo steb\u0117tas, rekomenduojama nutraukti abiej\u0173 vaist\u0173 skyrim\u0105 24 val., kol kraujavimas bus sustabdytas, o paciento b\u016bkl\u0117 stabilizuosis. Patariama pasitarti su kardiologu prie\u0161 nutraukiant klopidogrelio skyrim\u0105. Europos kardiolog\u0173 draugija rekomenduoja apsvarstyti laikotarpio, kur\u012f planuojama skirti dvigub\u0105 antiagregacin\u0119 terapij\u0105, sutrumpinim\u0105 arba keisti jau skiriamus vaistus \u012f aspirino ir klopidogrelio derin\u012f [5, 8].<\/p>\n\n\n\n Did\u017eiausia trombozi\u0173 rizika yra pirmuosius 6 m\u0117nesius po \u016bmaus koronarinio sindromo, pirm\u0105sias 30\u201345 dienas po stentavimo vaistai nedengtu stentu, pirmuosius 6 m\u0117nesius po stentavimo vaistais dengtais stentais. \u0160iais laikotarpiais rekomenduojama nenutraukti antiagregant\u0173 skyrimo [5]. Didel\u0117je prospektyvin\u0117je studijoje, \u012f kuri\u0105 \u012ftrauktas 5 031 pacientas po koronarini\u0173 kraujagysli\u0173 stentavimo, nustatyta, kad trombozi\u0173 rizika yra did\u017eiausia pirmas 7 dienas po antitrombozini\u0173 vaist\u0173 nutraukimo. Aspirino t\u0119simas ir laikinas klopidogrelio nutraukimas gali b\u016bti patikimas pacientams, kurie turi vaistais dengtus stentus. Atsitiktini\u0173 im\u010di\u0173 studijose nustatyta, kad trumpa dviguba antiagregacin\u0117 terapija, trunkanti 3\u20136 m\u0117nesius, gali b\u016bti pakankama, kai buvo implantuotas antros kartos vaistais dengtas stentas. Kai kraujavimas prasideda po 3\u20136 m\u0117nesi\u0173 po stentavimo antros kartos stentais, galima apsvarstyti klopidogrelio vartojimo nutraukim\u0105, t\u0119siant aspirino monoterapij\u0105. Implantavus naujausi\u0105 stent\u0105 (be polimero, padengt\u0105 umirolimuzu), galima dvigub\u0105 antiagregacin\u0119 terapij\u0105 nutraukti jau po 30 dien\u0173 nuo stentavimo [2, 3]. Jei kraujuojant pacientui buvo nuspr\u0119sta nutraukti klopidogrelio skyrim\u0105, rekomenduojama j\u012f atnaujinti po 5 dien\u0173 d\u0117l did\u0117jan\u010dios stento tromboz\u0117s rizikos. Vaistais nedengti stentai pasi\u017eymi ankstyva endotelizacija kuri leid\u017eia dvigub\u0105 antiagregacin\u0119 terapij\u0105 keisti \u012f viengub\u0105 jau po 4\u20136 savai\u010di\u0173 nuo stentavimo [3, 8].<\/p>\n\n\n\n Antikoaguliantai<\/strong><\/p>\n\n\n\n 8\u201315 proc. pacient\u0173, kraujuojan\u010di\u0173 i\u0161 vir\u0161kinimo trakto, vartoja varfarin\u0105 [3, 7]. \u0160io vaisto skilimo pusperiodis yra apie 40 val. Jei TNS yra 2\u20133, vadinasi, prireiks 4 dien\u0173, kol TNS suma\u017e\u0117s iki 1,5 po vaisto nutraukimo [2]. Trombozi\u0173 rizika nutraukus varfarino skyrim\u0105 did\u0117ja ir priklauso nuo \u0161io vaisto skyrimo indikacij\u0173 ir individualios paciento rizikos.<\/p>\n\n\n\n Pacientams, kuri\u0173 trombozi\u0173 rizika yra didel\u0117 (mechaninis mitralinis \u0161irdies vo\u017etuvas, implantuotas ne vienas mechaninis \u0161irdies vo\u017etuvas, mechaninis \u0161irdies vo\u017etuvas ir insultas ar prie\u0161ird\u017ei\u0173 virp\u0117jimas anamnez\u0117je, mechaninis \u0161irdies vo\u017etuvas implantuotas anks\u010diau nei prie\u0161 6 m\u0117nesius, prie\u0161ird\u017ei\u0173 virp\u0117jimas (CHADS2<\/sub> 5\u20136 balai), prie\u0161ird\u017ei\u0173 virp\u0117jimas kartu su reumatiniu \u0161irdies vo\u017etuv\u0173 pa\u017eeidimu, venin\u0117 tromboz\u0117 per pastaruosius 3 m\u0117nesius), rekomenduojama atnaujinti varfarino skyrim\u0105 kuo ank\u0161\u010diau po patikimos endoskopin\u0117s hemostaz\u0117s atlikimo. Kol bus pasiektas terapinis TNS, rekomenduojama skirti ma\u017eos molekulin\u0117s mas\u0117s heparin\u0105 [2, 8, 9]. Pacientams, kurie turi didel\u0119 ne tik trombozi\u0173, bet ir pakartotinio kraujavimo rizik\u0105, rekomenduojama skirti ma\u017eos molekulin\u0117s mas\u0117s heparin\u0105 po 48\u201372 val. sustabd\u017eius kraujavim\u0105 bei atlikti endoskopin\u0119 kontrol\u0119 [3, 9]. Prad\u0117jus gydym\u0105 varfarinu, rekomenduojama da\u017eniau kartoti TNS tyrim\u0105, jei yra TNS padid\u0117jim\u0105 lemian\u010dios s\u0105lygos: viduriavimas, infekcija, antibiotik\u0173 terapija, stazinis \u0161irdies nepakankamumas [5]. Esant labiliam TNS ar kai kraujavimas yra susij\u0119s su varfarino vartojimu, rekomenduojama \u0161\u012f vaist\u0105 keisti \u012f nauj\u0105j\u012f antikoaguliant\u0105, pirmenyb\u0119 teikiant apiksabanui [3]. Europos gastroenterolog\u0173 endoskopuotoj\u0173 draugijos gair\u0117se pacientams, kurie kraujuoja i\u0161 vir\u0161kinimo trakto vidutini\u0161kai intensyviai ar intensyviau ir vartoja antikoaguliantus, rekomenduojama atnaujinti antikoaguliant\u0173 skyrim\u0105 7\u201315 dienomis po kraujavimo sustabdymo. Pacientams, kurie turi didel\u0119 trombozi\u0173 rizik\u0105, \u0161iuos vaistus galima atnaujinti jau pirm\u0105j\u0105 savait\u0119 po kraujavimo sustabdymo [1, 3, 5, 7, 9]. Europos kardiolog\u0173 draugijos sutarime nurodoma, kad gydymas antikoaguliantais turi b\u016bti atnaujintas, kai tik tromboz\u0117s rizika vir\u0161ija pakartotinio kraujavimo rizik\u0105, o daugeliu atvej\u0173 tai atitinka 1 savait\u0119 po kraujavimo sustabdymo. Remiantis su varfarinu atliktomis studijomis, teigiama, kad 7\u201315 dienos po kraujavimo yra optimalus laikas antikoaguliantams atnaujinti [4, 9].<\/p>\n\n\n\n Naujos kartos antikoaguliantai<\/strong><\/p>\n\n\n\n Kai kraujavimui i\u0161 vir\u0161kinimo trakto \u012ftak\u0105 daro sunkiai titruojama varfarino koncentracija kraujyje, rekomenduojama varfarin\u0105 keisti naujos kartos antikoaguliantais. Naujieji antikoaguliantai skirstomi \u012f 2 r\u016b\u0161is \u2013 trombino inhibitoriai (dabigatranas) ir Xa kre\u0161\u0117jimo faktoriaus inhibitoriai (rivaroksabanas, apiksabanas, edoksabanas). Jei n\u0117ra inkst\u0173 ar kepen\u0173 funkcijos nepakankamumo, vaisto veikimas baigiasi per 12\u201324 val. \u0160i\u0173 vaist\u0173 antikoaguliacinio veikimo vertinimas sud\u0117tingas, nes aktyvintas dalinis tromboplastino laikas ir protrombino laikas neu\u017etikrina tiksli\u0173 kre\u0161\u0117jimo rodikli\u0173 steb\u0117senos, o specifiniai laboratoriniai testai n\u0117ra lengvai prieinami [2, 5, 6, 9].<\/p>\n\n\n\n Tyrimai, lyginantys naujuosius antikoaguliantus su varfarinu, parod\u0117, kad naujieji antikoaguliantai pasi\u017eymi ma\u017eesne sunkaus kraujavimo rizika, ta\u010diau didel\u0117s dabigatrano ir edoksabano doz\u0117s, rivaroksabanas turi didesn\u0119 kraujavimo i\u0161 vir\u0161kinimo trakto rizik\u0105 nei varfarinas. Tos pa\u010dios studijos parod\u0117, kad ma\u017eos apiksabano ir edoksabano doz\u0117s turi ma\u017eiausi\u0105 kraujavimo i\u0161 vir\u0161kinimo trakto rizik\u0105, palyginti su kitais naujaisiais antikoaguliantais [2, 4, 9]. Atlikus 4 atsitiktini\u0173 im\u010di\u0173 tyrim\u0173 metaanaliz\u0119, kuri \u012ftrauk\u0117 42 411 pacient\u0173, nustatyta, kad naujosios kartos antikoaguliantai labai suma\u017eina mirtingum\u0105 ir intrakranijin\u0117s hemoragijos da\u017en\u012f, ta\u010diau padidina kraujavimo i\u0161 vir\u0161kinimo trakto da\u017en\u012f, palyginti su varfarinu [2, 4, 6].<\/p>\n\n\n\n Nauj\u0173j\u0173 antikoaguliant\u0173 kiek\u012f kraujyje lemia vartojama vaisto doz\u0117, paskutin\u0117s vaisto doz\u0117s vartojimo laikas, kreatinino klirensas (<50 ml\/min.), kepen\u0173 funkcijos nepakankamumas, k\u016bno svoris (<50 kg, >120 kg ar KMI 35 kg\/m2<\/sup>), moteri\u0161koji lytis ir kiti paciento vartojami vaistai (amiodaronas, verapamilis, diltiazemas, klaritromicinas, eritromicinas, ketokonazolis, ciklosporinai, tamoksifenas). Jei pacientas, vartojantis \u0161iuos vaistus, pradeda kraujuoti i\u0161 vir\u0161kinimo trakto, o paskutin\u0117 vaisto doz\u0117 buvo suvartota daugiau nei prie\u0161 12 val., pacientui nenustatyta veiksni\u0173, kurie gali lemti vaisto koncentracijos kraujyje padid\u0117jim\u0105, tik\u0117tina, kad naujieji antikoaguliantai n\u0117ra susij\u0119 su \u0161iuo kraujavimo epizodu [2, 6].<\/p>\n\n\n\n Galimos kelios gydymo taktikos, kai kraujavimas yra susij\u0119s su naujaisiais antikoaguliantais. Jei dabigatranas buvo vartotas anks\u010diau nei prie\u0161 2\u20133 val., rekomenduojama atlikti skrand\u017eio plovim\u0105 bei skirti aktyvintos anglies. Su kitais naujaisiais antikoaguliantais studijos n\u0117ra atliktos. Nepakanka duomen\u0173, \u012frodan\u010di\u0173 \u0161vie\u017eiai \u0161aldytos plazmos, vitamino K ar rekombinantinio kre\u0161\u0117jimo faktoriaus VIIa skyrimo naud\u0105. Atliekant hemodializ\u0119, iki 35 proc. gali suma\u017e\u0117ti dabigatrano antikoaguliacinis poveikis. Tiesa, jei kraujavimas yra susij\u0119s su kitu antikoaguliantu, hemodializ\u0117 n\u0117ra efektyvi. Idarucizumabas yra vienintelis nauj\u0173j\u0173 antikoaguliant\u0173 antidotas, kuris skiriamas su dabigatranu susijusiam kraujavimui gydyti [2, 6].<\/p>\n\n\n\n Azijos \u0161ali\u0173 gair\u0117se rekomenduoja atnaujinti nauj\u0173j\u0173 antikoaguliant\u0173 skyrim\u0105 po 3 dien\u0173 nuo kraujavimo sustabdymo. Rekomendacija paremta trumpu nauj\u0173j\u0173 antikoaguliant\u0173 skilimo pusperiod\u017eiu ir minimaliu liekamuoju antikoaguliaciniu poveikiu. Jei kraujavimas yra susij\u0119s su naujojo antikoagulianto vartojimu, rekomenduojama atnaujinant jo skyrim\u0105 rinktis ma\u017eiausias efektyvias dozes ir, jei leid\u017eia klinikin\u0117 situacija, keisti naudot\u0105 nauj\u0105j\u012f antikoaguliant\u0105 apiksabanu [3, 6, 9]. <\/p>\n\n\n\n Nedaug duomen\u0173 yra apie ma\u017eos molekulin\u0117s mas\u0117s heparin\u0173 skyrim\u0105 prie\u0161 intervencin\u0119 proced\u016br\u0105 pacientams, vartojantiems naujuosius antikoaguliantus. Remiantis turimais duomenimis, teigiama, kad heparino skyrimas nesuma\u017eina kardiovaskulini\u0173 \u012fvyki\u0173 rizikos, ta\u010diau lemia reik\u0161mingai didesn\u012f sunki\u0173 kraujavim\u0173 da\u017en\u012f. Rekomenduojama neskirti heparino kaip tarpin\u0117s terapijos prie\u0161 intervencin\u0119 proced\u016br\u0105 pacientams, vartojantiems naujuosius antikoaguliantus [2, 6, 9].<\/p>\n\n\n\n Apibendrinimas <\/strong><\/strong><\/p>\n\n\n\n Kraujavimas \u2013 da\u017ena komplikacija antitrombozin\u0119 terapij\u0105 gydom\u0173 pacient\u0173 grup\u0117je. \u0160i\u0173 vaist\u0173 skyrimas po kraujavimo sustabdymo da\u017enai yra problemati\u0161kas. Nors antiagregant\u0173 ir antikoaguliant\u0173 atnaujinimas gali lemti pakartotin\u012f kraujavim\u0105, ta\u010diau \u0161i\u0173 vaist\u0173 laikinas ar visi\u0161kas nutraukimas didina trombozi\u0173 rizik\u0105. Deja patikim\u0173 duomen\u0173 \u0161ia tema dar tr\u016bksta. Remiantis turimais \u012frodymais, sutariama, kad atlikus u\u017etikrint\u0105 endoskopin\u0119 hemostaz\u0119 antitromboziniai vaistai turi b\u016bti atnaujinti kaip galima grei\u010diau. U\u017edelstas vaist\u0173 atnaujinimas lemia blogesnes trombozini\u0173 \u012fvyki\u0173 i\u0161eitis nei pakartotinis kraujavimas [2]. Rekomenduojama \u012fvertinti kraujavimo rizik\u0105 ir, atsi\u017evelgus \u012f naudos ir \u017ealos santyk\u012f, priimti individual\u0173 sprendim\u0105 konkre\u010diam pacientui.<\/p>\n\n\n\n Agn\u0117 Dik\u010di\u016bt\u01171, 2<\/sup><\/strong><\/p>\n\n\n\n 1 <\/sup>Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Klinikin\u0117s medicinos instituto Gastroenterologijos, nefrourologijos ir chirurgijos klinika 1. Gimbel M. E., Minderhoud S. C. S., Ten Berg J. M. A practical guide on how to handle patients with bleeding events while on oral antithrombotic treatment. Nieuwegein, the Netherlands: Neth Heart J, 2018, 26: 341\u2013351. Senstant visuomenei ir ger\u0117jant l\u0117tin\u0117mis ligomis sergan\u010di\u0173 pacient\u0173 medicininei prie\u017ei\u016brai, nei\u0161vengiamai daugiau skiriama vaist\u0173 ir ilg\u0117ja j\u0173 vartojimo laikas. Siekiant i\u0161vengti l\u0117tin\u0117s ligos pa\u016bm\u0117jimo ar su liga susijusi\u0173 komplikacij\u0173, daug d\u0117mesio skiriama j\u0173 prevencijai. Vienas da\u017eniausi\u0173 pirmin\u0117s ar antrin\u0117s lig\u0173 prevencijos komponent\u0173 yra antitrombozin\u0117 terapija. Antitrombozinei terapijai da\u017enai pasirenkami antiagregantai, antikoaguliantai ir j\u0173 deriniai. Su…<\/p>\n","protected":false},"author":35,"featured_media":67223,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[27322],"tags":[3477],"site":[],"post_item_type":[27345],"class_list":["post-67222","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-ligu-gydymas","tag-antitrombotinis-gydymas"],"acf":{"post_sites":false},"aioseo_notices":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/67222","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/35"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=67222"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/67222\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/67223"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=67222"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=67222"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=67222"},{"taxonomy":"site","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/site?post=67222"},{"taxonomy":"post_item_type","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/post_item_type?post=67222"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}Sunkus kraujavimas<\/h1>\n\n\n\n
Gyvybei pavojingas kraujavimas<\/h1>\n\n\n\n
Pakartotinio kraujavimo ir tromboz\u0117s rizikos veiksniai<\/h1>\n\n\n\n
<\/td> 0<\/td> 1<\/td> 2<\/td> 3<\/td><\/tr> Am\u017eius (metai)<\/td> <60<\/td> 60\u201379<\/td> >80<\/td> <\/td><\/tr> Hemodinamika
\u2013 Sistolinis AKS
\u2013 Pulsas<\/td> <\/td> >100
>100<\/td><100<\/td> <\/td><\/tr> Gretutin\u0117s ligos<\/td> <\/td> <\/td> \u0160irdies nepakankamumas Koronarin\u0117 \u0161irdies liga<\/td> Inkst\u0173 nepakankamumas
Kepen\u0173 nepakankamumas
Metastazav\u0119s navikas<\/td><\/tr>Diagnoz\u0117<\/td> Mallory\u2013Weisso sindromas<\/td> Kitos<\/td> Vir\u0161kinimo trakto navikas<\/td> <\/td><\/tr> Kraujavimo po\u017eymiai<\/td> <\/td> <\/td> Kraujas
Pulsuojanti kraujagysl\u0117
Aktyvus kraujavimas<\/td> <\/td><\/tr><\/tbody><\/table>
AKS \u2013 arterinis kraujo spaudimas.<\/em>
<2 balai \u2013 ma\u017ea pakartotinio kraujavimo rizika, >8 balai \u2013 didel\u0117 mirties rizika.<\/em><\/figcaption><\/figure>\n\n\n\n Veiksniai<\/strong><\/td> U\u017e vaist\u0173 atnaujinim\u0105<\/strong><\/td> Prie\u0161 vaist\u0173 atnaujinim\u0105<\/strong><\/td><\/tr> Susij\u0119 su kraujavimu:<\/strong><\/td> <\/td> <\/td><\/tr> \u017dinomas ir koreguojamas kraujavimo \u0161altinis<\/td> +++<\/td> <\/td><\/tr> \u017dinomas ir nekoreguojamas kraujavimo \u0161altinis<\/td> +<\/td> <\/td><\/tr> Ne\u017einomas kraujavimo \u0161altinis<\/td> <\/td> +<\/td><\/tr> Antikoaguliant\u0173 indikacijos:<\/strong><\/td> <\/td> <\/td><\/tr> Mechaninis \u0161irdies vo\u017etuvas<\/td> +++<\/td> <\/td><\/tr> Idiopatin\u0117 ar pasikartojanti ven\u0173 tromboz\u0117<\/td> +++<\/td> <\/td><\/tr> Provokuota ven\u0173 tromboz\u0117 po 3 m\u0117nesi\u0173 gydymo<\/td> <\/td> +++<\/td><\/tr> Ven\u0173 tromboz\u0117 kartu su C\/S baltymo ar antitrombino stoka<\/td> ++<\/td> <\/td><\/tr> Prie\u0161ird\u017ei\u0173 virp\u0117jimas ir insultas anamnez\u0117je arba didel\u0117 CHA2<\/sub>DS2<\/sub>-VASC <\/sub>bal\u0173 suma<\/td> +++ <\/td> <\/td><\/tr> Prie\u0161ird\u017ei\u0173 virp\u0117jimas ir ma\u017ea CHA2<\/sub>DS2<\/sub>-VASC <\/sub>bal\u0173 suma<\/td> +<\/td> <\/td><\/tr> Prie\u0161ird\u017ei\u0173 virp\u0117jimas be kit\u0173 insulto rizikos veiksni\u0173<\/td> <\/td> +++ <\/td><\/tr> Kiti:<\/strong><\/td> <\/td> <\/td><\/tr> Netvarkingas antikoaguliant\u0173 vartojimas<\/td> <\/td> +<\/td><\/tr> Tvarkingas antikoaguliant\u0173 vartojimas, ta\u010diau nestabilus TNS<\/td> <\/td> +<\/td><\/tr> Inkst\u0173 nepakankamumas<\/td> <\/td> +<\/td><\/tr> Bloga prognoz\u0117 ir trumpa tik\u0117tina gyvenimo trukm\u0117<\/td> <\/td> +<\/td><\/tr><\/tbody><\/table> Didel\u0117<\/strong> (>10 proc. per metus)<\/strong><\/td> Vidutin\u0117<\/strong> (4\u201310 proc. per metus)<\/strong><\/td> Ma\u017ea<\/strong> (<4 proc. per metus)<\/strong><\/td><\/tr> Protezuotas \u0161irdies vo\u017etuvas:
Mitralinio vo\u017etuvo protezas
Senesnio tipo aortos vo\u017etuvai
Insultas prie\u0161 <6 m\u0117nesius
Prie\u0161ird\u017ei\u0173 virp\u0117jimas:
CHADS2<\/sub> 5\u20136 balai
Insultas prie\u0161 <3 m\u0117nesius
Reumatin\u0117 vo\u017etuv\u0173 liga
Venin\u0117 tromboz\u0117:
GVT prie\u0161 3 m\u0117nesius
Sunki trombofilija (baltymo C, S ar antitrombino deficitas, antifosfolipidiniai antik\u016bnai)<\/td>Dviej\u0173 lapeli\u0173 aortos vo\u017etuvas kartu su:
prie\u0161ird\u017ei\u0173 virp\u0117jimu, insultu anamnez\u0117je, hipertenzija, cukriniu diabetu, staziniu \u0161irdies nepakankamumu, >75 metai
CHADS2<\/sub> 3\u20134 balai
CHADS2<\/sub> 2 balai ir insultas anamnez\u0117je
GVT prie\u0161 3\u201312 m\u0117nesius
Nesunki trombofilija (Leideno faktoriaus mutacija, protrombino geno mutacija)
Pakartotin\u0117 GVT
Aktyvus navikas<\/td>Dviej\u0173 lapeli\u0173 aortos vo\u017etuvas be insulto rizikos veiksni\u0173
CHADS2<\/sub> 0\u20131 balai
CHADS2<\/sub> 2 balai
GVT prie\u0161 > 12 m\u0117n.<\/td><\/tr><\/tbody><\/table>
3 lentel\u0117. Trombozi\u0173 rizika u\u017edelsus atnaujinti antikoaguliant\u0173 skyrim\u0105<\/strong><\/figcaption><\/figure>\n\n\n\n
2 <\/sup>Vilniaus universiteto ligonin\u0117s Santaros<\/em> klinik\u0173 Hepatologijos, gastroenterologijos ir dietologijos centras<\/p>\n\n\n\nLiterat\u016bra<\/h1>\n\n\n\n
2. Kyaw H. M., Chan F. K. L. Managing antithrombotic agents in the setting of avute gastrointestinal bleeding. Hong Kong: Gastrointest endoscopy clin N Am, 2018, 28: 351 \u2013 361.
3. Scott, M. J. Veitch, A. Thachil, J. Reintroduction of anti-thrombotic therapy after a gastrointestinal haemorrhage: if and when? UK: British Journal of Haematology, 2017, 177: 185\u2013197.
4. Kido K., Scalese M. J. Management of oral anticoagulation therapy after gastrointestinal bleeding: whrther to, when to, and how to restart an anticoagulation therapy. USA: Annals of Pharmacotherapy, 2017, 51 (11): 1000\u20131007.
5. Pipilis A., Makrygiannis S., Chrisanthopoulou E. et al. Gastrointestinal bleeding in patients receiving antiplatelet and anticoagulant therapy: practical guidance dor restarting therapy and avoiding recurrences. Athens: Hellenic J Cardiol, 2014, 55: 499 \u2013 509.
6. Kyaw M. H., Chan F. K. L. When to resume direct oral anticoagulants following gastrointestinal bleeding. Hong Kong: Clinical Gastroenterology and Hepatology, 2018, 16: 1870\u20131871.
7. Witt. D. M. What to do after the bleeding: resuming anticoagulation after major bleeding. USA, Hematology Am Soc Hematol Educ Program, 2016, 1: 620\u2013624.
8. Gutermann I. K., Niggemeier V., Zimmerli L. U. et al. Gastrointestinal bleeding and anticoagulant or antiplatelet drugs: systematic search for clinical practice guidelines. Switzerland: Medicine, 2015, 94 (1): e377.
9. Radelli F., Dentali F., Repici A. Management of anticoagulation in patients with acute gastrointestinal bleeding. Italy: Digestive and Liver diseae, 2015, 47: 621\u2013627.
10. Solakoglu T., Koseoglu H., Atalay R. et al. Impact of anti-aggregant, anti-coagulant and non-steroidal anti-inflammatory drugs on hospital outcomes in patients with peptic ulcer bleeding. Turkey: The Saudi Journal of Gastroenterology, 2014, 20: 113\u2013118.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"