{"id":67626,"date":"2022-02-22T06:39:56","date_gmt":"2022-02-22T08:39:56","guid":{"rendered":"https:\/\/www.pasveik.lt\/?p=67626\/sveikatos-ir-medicinos-naujienos"},"modified":"2022-02-22T06:42:05","modified_gmt":"2022-02-22T08:42:05","slug":"gimdos-kaklelio-vezio-biologines-terapijos-apzvalga-nacionalinio-vezio-instituto-patirtis","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/naujausi-medicinos-straipsniai\/gimdos-kaklelio-vezio-biologines-terapijos-apzvalga-nacionalinio-vezio-instituto-patirtis\/67626\/","title":{"rendered":"Gimdos kaklelio v\u0117\u017eio biologin\u0117s terapijos ap\u017evalga: Nacionalinio v\u0117\u017eio instituto patirtis"},"content":{"rendered":"\n

Pasaulyje gimdos kaklelio v\u0117\u017eys u\u017eima 4 viet\u0105 tarp naujai diagnozuot\u0173 moter\u0173 v\u0117\u017eio atvej\u0173 ir sudaro beveik 8 proc. vis\u0173 v\u0117\u017eio atvej\u0173 [1]. Nuo 2006 met\u0173 Lietuvoje pastebima sergamumo gimdos kaklelio v\u0117\u017eiu ma\u017e\u0117jimo tendencija: 2006 metais u\u017eregistruoti 541 nauji gimdos kaklelio v\u0117\u017eio atvejai, 2007 metais \u2013 487, 2008 metais \u2013 524, 2009 metais \u2013 457, 2010 metais \u2013 506, 2011 metais \u2013 452 ir 2012 metais \u2013 431 atvejis. \u017dmogaus papilomos virusas (\u017dPV) yra pagrindinis gimdos kaklelio neoplazijos i\u0161sivystymo rizikos veiksnys ir gali b\u016bti nustatytas 99,7 proc. moter\u0173, sergan\u010di\u0173 gimdos kaklelio v\u0117\u017eiu [2]. Sergant invaziniu gimdos kaklelio v\u0117\u017eiu, da\u017eniausiai nustatomi \u017dPV 16 ir \/ ar 18 tipai, kurie sudaro iki 71 proc. vis\u0173 atvej\u0173 [3]. Nors pasaulyje, kaip ir Lietuvoje, taikomos prevencin\u0117s gimdos kaklelio v\u0117\u017eio programos, gimdos kaklelio v\u0117\u017eys vis dar da\u017eniausiai diagnozuojamas v\u0117lyv\u0173j\u0173 stadij\u0173. 5 met\u0173 i\u0161gyvenamumas sergant I stadijos gimdos kaklelio karcinoma siekia 80\u201393 proc., o sergant III stadijos gimdos kaklelio karcinoma \u2013 tik 32\u201335 proc., IV stadijos \u2013 apie 15 proc. [4].<\/p>\n\n\n\n

Nors ligos prie\u017eastiniai veiksniai daugeliu atvej\u0173 yra ai\u0161k\u016bs, ta\u010diau didelis sergamumas ir v\u0117lyva diagnostika vis dar i\u0161lieka pagrindine problema, o ma\u017eas gydymo galimybi\u0173 pasirinkimas, nedidel\u0117s sisteminio gydymo galimyb\u0117s kelia nauj\u0173, inovatyvi\u0173, gerokai i\u0161gyvenimo trukm\u0119 prailginan\u010di\u0173 gydymo metod\u0173 b\u016btinyb\u0117s klausim\u0105.<\/p>\n\n\n\n

Literat\u016bros ap\u017evalga<\/strong><\/p>\n\n\n\n

\u0160iuo metu pasaulyje vieti\u0161kai i\u0161plitusio ir progresuojan\u010dio neoperabilaus gimdos kaklelio v\u0117\u017eio naujausias gydymo metodas yra chemoterapija, derinama su biologine terapija bevacizumabu, angiogenez\u0117s inhibitoriumi. Bevacizumabas \u2013 rekombinantinis humanizuotas monokloninis antik\u016bnas, kuris slopina naviko angiogenez\u0119, inhibuodamas kraujagysli\u0173 endotelio augimo faktori\u0173 A (VEGF-A) [5]. Naviko l\u0105stel\u0117s ekspresuoja VEGF, kuris skatina naviko vaskuliarizacij\u0105, taip apr\u016bpindamas v\u0117\u017eines l\u0105steles mitybin\u0117mis med\u017eiagomis ir deguonimi. Bevacizumabas, veikdamas per VEGF blokavim\u0105, skatina naviko l\u0105steli\u0173 \u017e\u016bt\u012f ir ma\u017eina ligos metastazavimo rizik\u0105 [6].<\/p>\n\n\n\n

Chemoterapija platinos pagrindu, derinama su bevacizumabu, pasaulyje yra pirmojo pasirinkimo gydymo metodas esant recidyvavusiam, metastazavusiam ar progresuojan\u010diam neoperabiliam gimdos kaklelio v\u0117\u017eiui [7]. \u0160ios gydymo rekomendacijos pagr\u012fstos Gynecologic Oncology Group<\/em> 240<\/em> (GOG 240) klinikinio tyrimo duomenimis. Tyrimo duomenimis, bendrasis i\u0161gyvenamumas (BI) naudojant chemoterapij\u0105 platinos pagrindu, derinam\u0105 su bevacizumabu, buvo 16,8 m\u0117nesio, palyginti su 13,3 m\u0117nesio BI pacien\u010di\u0173, gavusi\u0173 tik chemoterapij\u0105. Moter\u0173, kurioms anks\u010diau nebuvo taikyta dubens organ\u0173 radioterapija, BI taikant sistemin\u012f gydym\u0105 siek\u0117 24,5 m\u0117nesio, palyginti su 16,8 m\u0117nesio moter\u0173, gavusi\u0173 tik chemoterapij\u0105. Palyginus i\u0161gyvenamum\u0105 moter\u0173, gavusi\u0173 chemoterapij\u0105 su bevacizumabu ir gavusi\u0173 tik chemoterapij\u0105 po diagnozuoto ligos progresavimo, didesni\u0173 i\u0161gyvenamumo skirtum\u0173 nebuvo (8,4 m\u0117nesio, palyginti su 7,1 m\u0117nesio). Ligos atsakas \u012f gydym\u0105 nustatytas net 49 proc. pacien\u010di\u0173, palyginti su 36 proc. sergan\u010di\u0173 moter\u0173, gavusi\u0173 tik chemoterapij\u0105 [8\u20139].<\/p>\n\n\n\n

Kaip ir kiekvienas sud\u0117tinis gydymas, chemoterapija, derinama su biologine terapija, sukelia daugiau nepageidaujam\u0173 rei\u0161kini\u0173. Klinikinio tyrimo duomenimis, da\u017eniausiai pasirei\u0161k\u0117 arterinio kraujo spaudimo svyravimas ar anks\u010diau diagnozuotos arterin\u0117s hipertenzijos pablog\u0117jimas (iki 25 proc. pacien\u010di\u0173). Kiti da\u017enesni klini\u0161kai reik\u0161mingi nepageidaujami rei\u0161kiniai, tokie kaip genitointestinalin\u0117 fistul\u0117 (apie 3 proc.), genitourinarin\u0117 fistul\u0117 (apie 3 proc.), III\u2013IV laipsnio neutropenija (apie 36 proc., palyginti su 26 proc. tarp gavusi\u0173 tik chemoterapij\u0105) ir arteriovenin\u0117 tromboz\u0117 ar tromboembolija (apie 8 proc.), sutrik\u0119s \u017eaizd\u0173 gijimas bei izoliuota proteinurija, pasirei\u0161k\u0117 re\u010diau ir buvo labiau susij\u0119 su biologin\u0117s terapijos nepageidaujamu poveikiu [7\u201310]. Per pirmuosius 9 gydymo m\u0117nesius nebuvo didesni\u0173 gyvenimo kokyb\u0117s skirtum\u0173 tarp ligoni\u0173, gavusi\u0173 chemoterapij\u0105 su biologine terapija, ir ligoni\u0173, gavusi\u0173 tik chemoterapij\u0105 [9, 10].<\/s><\/p>\n\n\n\n

Taigi, remiantis GOG 204 tyrimu, bevacizumabas, derinamas su chemoterapija platinos pagrindu, nuo 2014 met\u0173 yra patvirtintas kaip efektyviausias pirmojo pasirinkimo metodas, taikomas recidyvavusiam, progresuojan\u010diam ar metastazavusiam gimdos kaklelio v\u0117\u017eiui gydyti. \u0160is gydymo metodas nuo 2016 met\u0173 yra s\u0117kmingai taikomas Lietuvoje, taip pat ir Nacionaliniame v\u0117\u017eio institute (NVI). \u0160iame straipsnyje ap\u017evelgsime gimdos kaklelio v\u0117\u017eio gydymo bevacizumabu NVI statistik\u0105.<\/p>\n\n\n\n

NVI patirtis gydant gimdos kaklelio v\u0117\u017e\u012f angiogenez\u0117s inhibitoriumi<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Ligoni\u0173 ir ligos charakteristikos<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Vieti\u0161kai i\u0161plitusios, neoperabilios, metastazavusios ar progresuojan\u010dios gimdos kaklelio karcinomos chemoterapija, derinama su bevacizumabu, pagal \u0161iuo metu Lietuvos Respublikoje galiojan\u010di\u0105 vaist\u0173 kompensavimo tvark\u0105, NVI yra skiriama nuo 2016 met\u0173 liepos m\u0117nesio. Per \u0161\u012f laikotarp\u012f NVI buvo diagnozuotas 261 naujas gimdos kaklelio karcinomos atvejis. Net 46 moterims jau diagnoz\u0117s prad\u017eioje buvo patvirtinta IV ligos stadija. 18 i\u0161 \u0161i\u0173 pacien\u010di\u0173 (39 proc.) kaip pirminis gydymas buvo taikomas chemospindulinis gydymas, 3 (7 proc.) \u2013 tik spindulinis gydymas, 12 pacien\u010di\u0173 (26 proc.) b\u016bkl\u0117 diagnoz\u0117s prad\u017eioje buvo per sunki chemoterapiniam gydymui. Nuo to laiko iki 2018 met\u0173 rugpj\u016b\u010dio m\u0117nesio bevacizumabu, derinamu su chemoterapija (schema \u2013 cisplatina \/ paklitakselis), buvo gydomos 32 gimdos kaklelio karcinoma sergan\u010dios moterys. 13 j\u0173 (40 proc.) gydymas buvo taikomas d\u0117l IV stadijos ligos, likusioms pacient\u0117ms (po 6 proc. pirmin\u0117 diagnoz\u0117 buvo IB ir IIA stadijos liga, 13 proc. \u2013 IIB stadija, 35 proc. \u2013 IIIB stadija) gydymas buvo taikomas d\u0117l ligos atkry\u010dio. Am\u017eiaus vidurkis, kai buvo diagnozuotas gimdos kaklelio v\u0117\u017eys, buvo 53 metai. Nustatant diagnoz\u0119, jauniausia gydoma pacient\u0117 buvo 36 met\u0173, vyriausia \u2013 70 met\u0173. Kaip ir pasaulyje, did\u017ei\u0105j\u0105 dal\u012f diagnozuot\u0173 gimdos kaklelio onkologini\u0173 lig\u0173 (88 proc.) sudar\u0117 plok\u0161\u010dial\u0105stelin\u0117 karcinoma, likusioji dalis (22 proc.) \u2013 adenokarcinoma. Net 88 proc. vis\u0173 histologini\u0173 variant\u0173 buvo blogos diferenciacijos (G3) karcinoma. 34 proc. vis\u0173 ligoni\u0173 sisteminis gydymas pagal schem\u0105 cisplatina \/ paklitakselis \/ bevacizumabas buvo taikomas kaip pirmojo pasirinkimo gydymas, ta\u010diau dauguma gydyt\u0173 moter\u0173 j\u012f gavo po nustatyto tolesnio ligos progresavimo (63 proc.) ar esant persistuojan\u010diai ligai po taikyto gydymo (3 proc.). \u0160ioms moterims anks\u010diau buvo taikytas kitas radikalusis pirminis gydymas: operacinis (3 proc.), chemospindulinis (56 proc.) ar tik spindulinis (9 proc.).<\/p>\n\n\n\n

Gydymo ypatumai<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Gydymo pagal schem\u0105 cisplatina \/ paklitakselis \/ bevacizumabas kas 3 savaites cikl\u0173 skai\u010diaus vidurkis siek\u0117 7,65 ciklo. Daugiausia buvo realizuota 13 cikl\u0173, ma\u017eiausiai \u2013 2. N\u0117ra didesnio  duomen\u0173 skirtumo, palyginti NVI turimus duomenis su GOG 240 klinikinio tyrimo duomenimis. Pastarajame vidutinis gydymo cikl\u0173 skai\u010dius buvo 6 ciklai, o gydymo cikl\u0173 skai\u010dius tarp vis\u0173 gydyt\u0173 moter\u0173 svyravo nuo 2 iki 12 cikl\u0173 [8\u201310].<\/p>\n\n\n\n

Nepageidaujami gydymo rei\u0161kiniai<\/strong>    <\/p>\n\n\n\n

Remiantis GOG 204 tyrimo duomenimis, da\u017eniausi nepageidaujami rei\u0161kiniai buvo susij\u0119 su biologin\u0117s terapijos veikimu. Pana\u0161i nepageidaujamo gydymo poveikio tendencija pasirei\u0161k\u0117 ir tarp NVI gydyt\u0173 pacien\u010di\u0173. 34 proc. gydyt\u0173 moter\u0173 pa\u016bm\u0117jo, tapo sunkai kontroliuojama ar buvo naujai diagnozuota pirmin\u0117 arterin\u0117 hipertenzija, 13 proc. buvo nustatyta izoliuota proteinurija, net 9 proc. gydyt\u0173 moter\u0173 buvo diagnozuotos genitointestinalin\u0117s ar genitourinarin\u0117s fistul\u0117s. Kiti nepageidaujami gydymo rei\u0161kiniai (polineuropatija \u2013 44 proc., kaul\u0173 skausmai \u2013 28 proc., hematologinis toksi\u0161kumas \u2013 13 proc.) gali b\u016bti labiau siejami su chemoterapijos poveikiu.<\/p>\n\n\n\n

I\u0161 vis\u0173 gydyt\u0173 pacien\u010di\u0173 gydymas bevacizumabu buvo nutrauktas tik 2 moterims (6 proc.); prie\u017eastys \u2013 gydant diagnozuotos fistul\u0117s. Anks\u010diau skirtas chemospindulinis gydymas visuomet yra rizikos veiksnys gastrointestinalinio trakto (GI) perforacijai ir fistuli\u0173 susidarymui. GOG 204 tyrime visoms pacient\u0117ms, kurioms i\u0161sivyst\u0117 GI trakto perforacja ar fistul\u0117s, anks\u010diau buvo taikytas chemospindulinis gydymas [9\u201310]. Chemospindulinis gydymas, kaip pirmojo pasirinkimo gydymas esant ankstyvajai ligos stadijai, buvo taikytas ir NVI gydytoms pacient\u0117ms, kurioms gydymo metu buvo diagnozuotos GI trakto fistul\u0117s. GI trakto perforacija ir fistul\u0117s da\u017eniau diagnozuojamos, jei liga recidyvuoja dubenyje, yra diagnozuota pilvapl\u0117v\u0117s karcinoz\u0117, anks\u010diau buvo taikyta spindulin\u0117 terapija, yra GI trakto obstrukcija, pakartotin\u0117s chirurgin\u0117s intervencijos, u\u017edegimin\u0117s \u017earnyno ligos ar \u017earn\u0173 rezekcija praeityje.<\/p>\n\n\n\n

Gydymo rezultatai<\/strong><\/strong><\/p>\n\n\n\n

Prad\u0117tas gydymas bevacizumabu iki \u0161iol yra t\u0119siamas 12 pacien\u010di\u0173 (38 proc.). Net 11 pacien\u010di\u0173 (34 proc.) \u0161iuo metu yra aktyviai stebimos po baigto gydymo, 2 pacient\u0117ms (6 proc.) yra taikomas antrosios eil\u0117s paliatyvusis, o 1 pacientei (3 proc.) \u2013 simptominis gydymas. Pagrindin\u0117s gydymo nutraukimo prie\u017eastys buvo progresuojan\u010dios ir gyvenimo kokyb\u0119 bloginan\u010dios nepageidaujamos reakcijos (pvz., polineuropatija, 34 proc.), asmenin\u0117s pacien\u010di\u0173 prie\u017eastys (nebeatvyko ar atsisak\u0117 t\u0119sti gydym\u0105, 16 proc.), visi\u0161kas ligos atsakas (9 proc.) bei tolesnis ligos progresavimas vykstant gydymui (3 proc.). Vidutinis laikas iki ligos progresavimo baigus gydym\u0105 buvo 5 m\u0117nesiai (ma\u017eiausias \u2013 progresavimas vykstant gydymui, ilgiausias laiko tarpas \u2013 11 m\u0117nesi\u0173). 4 i\u0161 gydyt\u0173 pacien\u010di\u0173 jau yra mirusios, ta\u010diau \u0161ios mirtys nesiejamos su gydymo ciplatina \/ paklitakseliu \/ bevacizumabu toksi\u0161kumu.<\/p>\n\n\n\n

I\u0161vados<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Remdamiesi literat\u016bros, klinikini\u0173 tyrim\u0173 ir NVI gydyt\u0173 pacien\u010di\u0173 duomen\u0173 ap\u017evalga, galime teigti, kad chemoterapija, derinama su biologine terapija bevacizumabu, gerokai prailgina pacien\u010di\u0173, sergan\u010di\u0173 i\u0161plitusiu gimdo kaklelio v\u0117\u017eiu, i\u0161gyvenamum\u0105 ir teikia daug vilties. Atsi\u017evelgiant \u012f galimus gyvybei pavojingus nepageidaujamus rei\u0161kinius, labai svarbu tinkamai atrinkti pacientes gydymui. GOG 240 tyrime buvo naudoti tam tikri grie\u017eti atrankos kriterijai, kurie pad\u0117jo suma\u017einti nepageidaujam\u0173 rei\u0161kini\u0173 rizik\u0105 ir leido tik\u0117tis geresni\u0173 gydymo rezultat\u0173 (1 pav<\/em>.) [8\u201310]. Manome, kad \u0161ie kriterijai b\u016bt\u0173 naudingi gydytojui praktikui prie\u0161 apsisprend\u017eiant d\u0117l gydymo angiogenez\u0117s inhibitoriumi. Ligon\u0117s, kuri\u0173 bendra b\u016bkl\u0117 pagal ECOG yra 2 ir daugiau, netur\u0117t\u0173 b\u016bti gydomos bevacizumabu. Diagnozavus abipus\u0119 hidronefroz\u0119, prie\u0161 pradedant gydym\u0105 b\u016btina atkurti \u0161lapimtaki\u0173 praeinamum\u0105 stentavimu arba suma\u017einti hidronefroz\u0119 perkutaniniu inkst\u0173 drenavimu. Siekiant suma\u017einti nepageidaujam\u0173 rei\u0161kini\u0173 rizik\u0105, gimdos kaklelio v\u0117\u017eiu sergan\u010dioms ligon\u0117ms po tam tikr\u0173 proced\u016br\u0173 bevacizumabo tur\u0117t\u0173 b\u016bti skiriama tik \u0161iais atvejais:<\/p>\n\n\n\n