Gastroezofaginio refliukso liga (GERL) \u2013 tai l\u0117tin\u0117 b\u016bkl\u0117, kuri da\u017eniausiai pasirei\u0161kia tipiniais simptomais (r\u0117meniu, atpylimu r\u016bg\u0161\u010diu turiniu) ir d\u0117l refliukso i\u0161sivys\u010diusiais stempl\u0117s gleivin\u0117s pa\u017eeidimais. Pirmo pasirinkimo vaistai GERL gydyti yra proton\u0173 siurblio inhibitoriai (PSI), ta\u010diau apie 30\u201340 proc. atvej\u0173 nepasiekiama gydomojo poveikio \u012fprastomis PSI doz\u0117mis (i\u0161lieka refliukso simptom\u0173, endoskopiniu tyrimu nustatomi ezofagitui b\u016bdingi po\u017eymiai). Tokiu atveju da\u017enai nustatoma neerozin\u0117 GERL forma, funkcinis r\u0117muo ar padid\u0117j\u0119s stempl\u0117s jautrumas. Neretai pacientus vargina atipiniai (ekstraezofaginiai) GERL simptomai, kai gydymas PSI yra neveiksmingas, o endoskopiniu tyrimu stempl\u0117s pa\u017eeidim\u0173 nenustatoma. Tokiu atveju sunku nustatyti, ar simptomus suk\u0117l\u0117 vir\u0161kinimo trakto patologija ar kitos prie\u017eastys, nesusijusios su refliuksu. Pacientus, kuriems \u012ftariama atspari gydymui ar atipin\u0117 GERL, reikia papildomai tirti, nustatyti galimas prie\u017eastis ir parinkti paveikesn\u012f gydym\u0105. Atspari gydymui GERL yra viena chirurginio gydymo indikacij\u0173, ta\u010diau iki \u0161iol n\u0117ra nutarimo, kuriame b\u016bt\u0173 pateiktas tikslus termino apibr\u0117\u017eimas. N\u0117ra iki galo ai\u0161ki pacient\u0173, sergan\u010di\u0173 atipine GERL forma, i\u0161tyrimo ir gydymo taktika.<\/p>\n\n\n\n
\u0160iame straipsnyje apibendrinamos naujausio Azijos ir Ramiojo vandenyno \u0161ali\u0173 nutarimo i\u0161vados apie atsparios GERL prie\u017eastis, diagnostik\u0105 ir gydym\u0105. Remiantis naujausi\u0173 tyrim\u0173 duomenimis, aptariamos pacient\u0173, sergan\u010di\u0173 atipine GERL forma, diagnostikos ir gydymo galimyb\u0117s.<\/p>\n\n\n\n
Apibr\u0117\u017eimai<\/strong><\/p>\n\n\n\n GERL \u2013 l\u0117tin\u0117 b\u016bkl\u0117, kai d\u0117l patologinio gastroezofaginio refliukso pa\u017eeid\u017eiama stempl\u0117s gleivin\u0117 ir\u00a0\/\u00a0ar kiti organai, d\u0117l \u0161io refliukso sukelt\u0173 simptom\u0173 pablog\u0117ja gyvenimo kokyb\u0117. GERL gali pasireik\u0161ti tiek tipiniais, tiek atipiniais simptomais. Tipiniais GERL simptomais laikomi r\u0117muo ir atpylimas r\u016bg\u0161\u010diu turiniu. Remiantis endoskopiniais tyrim\u0173 ir pH-metrijos (ar impedansometrijos) duomenimis, skiriamos kelios GERL formos:<\/p>\n\n\n\n Remiantis Azijos ir Ramiojo vandenyno \u0161ali\u0173 nutarimo i\u0161vadomis, atspari gydymui GERL \u2013 tai b\u016bkl\u0117, kai GERL simptomai i\u0161lieka gydant standartin\u0117mis PSI doz\u0117mis ma\u017eiausiai 8 savaites.<\/p>\n\n\n\n I\u0161skiriamos ir kitos su GERL susijusios b\u016bkl\u0117s:<\/p>\n\n\n\n Epidemiologija<\/strong><\/p>\n\n\n\n Sergamumas GERL pasaulyje kasmet did\u0117ja, ypa\u010d gerai i\u0161sivys\u010diusiose Vakar\u0173 Europos ir \u0160iaur\u0117s Amerikos \u0161alyse. Kiek ma\u017eesni sergan\u010di\u0173 pacient\u0173 skai\u010diai yra Azijos ir Ramiojo vandenyno regione. GERL da\u017enis yra apie 18\u201325 proc., i\u0161 kuri\u0173 78\u201393 proc. pasirei\u0161kia neerozin\u0117 GERL forma. Atsparios gydymui GERL da\u017enis yra 17\u201345 proc. Liga da\u017eniau nustatoma pacientams, sergantiems neerozine GERL forma. Daugiausiai \u012ftakos GERL da\u017enio did\u0117jimui turi nutukimas ir antsvoris. D\u0117l atsparios GERL blog\u0117ja pacient\u0173 gyvenimo kokyb\u0117, ypa\u010d sutrinka miegas ir darbas.<\/p>\n\n\n\n Atsparios GERL prie\u017eastys<\/strong><\/p>\n\n\n\n N\u0117ra vienos atsparumo gydymui PSI prie\u017easties. Prie\u017eastys gali b\u016bti tiek susijusios, tiek nesusijusios su refliuksu (1 lentel\u0117<\/em>). Su refliuksu susijusios prie\u017eastys yra silpnai r\u016bg\u0161tinis ir ner\u016bg\u0161tinis (\u0161arminis) refliuksas, su refliuksu nesusijusios \u2013 sutrikusi skrand\u017eio evakuacija, eozinofilinis ezofagitas, funkcinis r\u0117muo, persidengimo sindromai su dirgliosios \u017earnos sindromu ar visceraliniu hiperjautrumu. Da\u017eniausios atsparios GERL prie\u017eastys yra per menkas skrand\u017eio r\u016bg\u0161ties sekrecijos slopinimas, silpnai r\u016bg\u0161tinis (ar ner\u016bg\u0161tinis) refliuksas ir su neerozine GERL forma susijusios b\u016bkl\u0117s.<\/p>\n\n\n\n Patologinis refliuksas atliekant 24 val. pH-metrij\u0105 nustatomas apie 25 proc. pacient\u0173, sergan\u010di\u0173 atsparia gydymui GERL. Daugumai pacient\u0173 nustatomi ne su r\u016bg\u0161tiniu refliuksu susij\u0119 simptomai. Retesniais atvejais atsako \u012f gydym\u0105 PSI n\u0117ra d\u0117l antsvorio ar citochromo P450 sistemos genotipo, veikian\u010dio PSI metabolizm\u0105. Kai kurie tyrimai rodo, kad psichologiniai veiksniai (depresija) gali daryti \u012ftak\u0105 GERL simptomams, kai n\u0117ra r\u016bg\u0161tinio refliukso.<\/p>\n\n\n\n <\/p>\n\n\n\n Paciento, sergan\u010dio atsparia gydymui GERL, i\u0161tyrimas<\/strong><\/p>\n\n\n\n Pacientams, kuriuos gydant standartin\u0117mis PSI doz\u0117mis negaunama atsako, reikalingi papildomi tyrimai, kad b\u016bt\u0173 nustatyta atsparumo prie\u017eastis ir parinkta tinkama gydymo taktika. Papildom\u0105 i\u0161tyrim\u0105 sudaro vaizdin\u0117 oezofagogastroduodenoskopija (VEGDS) su biopsija (tam tikrais atvejais atliekama didel\u0117s skiriamosios gebos endoskopija) ir funkciniai stempl\u0117s tyrimai (FST): ambulatorin\u0117 24 val. pH-metrija, stempl\u0117s impedansometrija, stempl\u0117s manometrija. Svarbu diferencijuoti tipinius ir atipinius simptomus, erozin\u0119 ir neerozin\u0119 GERL formas, padid\u0117jus\u012f stempl\u0117s jautrum\u0105 ir funkcin\u012f r\u0117men\u012f.<\/p>\n\n\n\n Prie\u0161 atliekant tolesnius tyrimus, b\u016btina dar kart\u0105 \u012fvertinti, ar paciento simptomai yra susij\u0119 su GERL. Detalizuojama anamnez\u0117 \u2013 ai\u0161kinamasi d\u0117l achalazijos, raugulio sindromo galimyb\u0117s, tikslinamasi, ar pacientas tinkamai vartojo reikiam\u0105 PSI doz\u0119. Pacientams, kuriems i\u0161lieka GERL simptom\u0173, rekomenduojama pakartoti VEGDS, siekiant patikslinti GERL form\u0105, atmesti kitas stempl\u0117s ir skrand\u017eio ligas. Atkreipiamas d\u0117mesys, ar n\u0117ra hiatin\u0117s i\u0161var\u017eos, ezofagito ir jo komplikacij\u0173 (strikt\u016br\u0173 ar Barretto stempl\u0117s). VEGDS padeda nustatyti neerozines GERL prie\u017eastis, tokias kaip eozinofilinis ezofagitas, infekcija, leid\u017eia \u012ftarti achalazij\u0105 (stebima stempl\u0117s staz\u0117 arba kardialinis spazmas).<\/p>\n\n\n\n Pacientams, kuriems endoskopiniu tyrimu nenustatoma pakitim\u0173, rekomenduojama atlikti FST (ambulatorin\u0119 pH-metrij\u0105 ar impedansometrij\u0105), siekiant nustatyti ry\u0161\u012f tarp refliukso epizod\u0173 ir paciento jau\u010diam\u0173 simptom\u0173.<\/p>\n\n\n\n Ambulatorin\u0117 24 val. pH-metrija \u2013 tai stempl\u0117s pH matavimas specialiu per nos\u012f \u012fstatytu elektrodu ar specialia belaide kapsule (refliukso epizodas nustatomas, kai pH <4). Stempl\u0117s impedansometrija \u2013 tai elektrinio signalo matavimas stempl\u0117je (svarbu nustatant ner\u016bg\u0161tin\u012f arba t\u016brin\u012f refliuks\u0105), kartu b\u016bna ir pH jutiklis. Paprastai FST atliekami nutraukus PSI vartojim\u0105. Tai ypa\u010d svarbu, jei pacientui nenustatyta pakitim\u0173 ir anks\u010diau n\u0117ra diagnozuotos GERL. Taip galima diagnozuoti neerozin\u0119 GERL form\u0105, padid\u0117jus\u012f stempl\u0117s jautrum\u0105 ar funkcin\u012f r\u0117men\u012f. FST, nenutraukus PSI, atliekami, jei anks\u010diau buvo nustatyta GERL, gydant i\u0161liko persistuojan\u010di\u0173 simptom\u0173, erozinis ezofagitas ar Barretto stempl\u0117. Siekiama i\u0161siai\u0161kinti, kod\u0117l gydymas yra nes\u0117kmingas. Kiek re\u010diau atsparios gydymui GERL etiologijai nustatyti atliekamastempl\u0117s manometrija \u2013 stempl\u0117s ir apatinio stempl\u0117s rauko tonuso matavimas. \u0160is tyrimas da\u017eniausiai atliekamas siekiant atmesti achalazij\u0105. Stempl\u0117s manometrija rodo padid\u0117jus\u012f stempl\u0117s rauko tonus\u0105, ne visi\u0161k\u0105 apatinio stempl\u0117s rauko atsipalaidavim\u0105 ryjant.<\/p>\n\n\n\n Atlikus FST, apskai\u010diuojama simptom\u0173\u00a0\u2013 refliukso asociacijos tikimyb\u0117 (angl.\u00a0symptom association probability\u00a0\u2013 <\/em>SRAT) ir simptom\u0173 indeksas (angl.\u00a0symptom index\u00a0\u2013<\/em> SI). SRAT laikoma teigiama, jei >95\u00a0proc., o SI teigiamas, jei >50\u00a0proc. SI procentas nustatomas pagal d\u0117l refliukso atsiradusi\u0173 simptom\u0173 skai\u010di\u0173 per stebim\u0105j\u012f laik\u0105 (pvz., pacientas 10 kart\u0173 jaut\u0117 simptomus ir 7 i\u0161 j\u0173 buvo susij\u0119 su refliuksu atliekant pH-metrij\u0105 ar impedansometrij\u0105. Tad SI bus 70\u00a0proc.). Nusta\u010dius teigiamus \u00a0SI ir SRAT, yra didel\u0117 GERL tikimyb\u0117. Pacient\u0173, sergan\u010di\u0173 atsparia gydymui GERL, tyrimo ir gydymo taktika yra sud\u0117tin\u0117. Svarbu nustatyti, ar pacientas serga atsparia gydymui GERL, ar simptomai n\u0117ra susij\u0119 su refliuksu. B\u016btina atlikti i\u0161samius tyrim\u0173 FST. Kadangi \u0161ie tyrimai ne visur prieinami, tokiais atvejais rekomenduojama prad\u0117ti ne nuo i\u0161tyrimo, o nuo empirinio gydymo taktikos keitimo.<\/p>\n\n\n\n Atsparia gydymui GERL sergan\u010dio paciento gydymas<\/strong><\/p>\n\n\n\n Viena pagrindini\u0173 gydymo PSI nes\u0117kmi\u0173 prie\u017eas\u010di\u0173 yra gydymo re\u017eimo nesilaikymas ir suboptimalus vaist\u0173 dozavimas. Tik 46 proc. pacient\u0173 PSI vartoja tinkamai (30 min. prie\u0161 valg\u012f). Vadinasi, reikia prad\u0117ti nuo paciento mokymo. PSI doz\u0117s didinimas, keitimas kitu PSI ar skyrimas 2 k.\/d. palengvina GERL simptomus 20\u201326 proc. atsparia GERL sergan\u010di\u0173 pacient\u0173. Atlikt\u0173 tyrim\u0173 duomenimis, ezomeprazolo skyrimas 8 savaites padidina erozin\u0117s GERL formos i\u0161gydymo tikimyb\u0119 5 proc., palyginti su kitais PSI (lansoprazolu, omeprazolu, pantoprazolu). Skiriant 40 mg ezomeprazolo, u\u017etikrinama geresn\u0117 simptom\u0173 kontrol\u0117, nei vartojant 20 mg omeprazolo, bet ne geresn\u0117, palyginti su kitais PSI.<\/p>\n\n\n\n PSI metabolizuojami per citochromo sistemos CYP2C19 izoenzim\u0105. D\u0117l geneti\u0161kai determinuot\u0173 prie\u017eas\u010di\u0173 PSI gali b\u016bti metabolizuojami grei\u010diau, tod\u0117l skrand\u017eio r\u016bg\u0161ties gamyb\u0105 slopinantis poveikis gali b\u016bti silpnesnis. Skiriami aktyv\u016bs (angl. extensive metabolisers<\/em>), vidutiniai (angl. intermediate metobolisers<\/em>) ir l\u0117ti (angl. poor metabolisers<\/em>) skaidikliai. Aktyviems skaidikliams da\u017eniau atsinaujina GERL simptomai ir atspari gydymui GERL. Tyrim\u0173 duomenimis, aktyviems skaidikliams 24 val. pH stabiliausiai palaik\u0117 rabeprazolas, palyginti su standartin\u0117mis lansoprazolo ir omeprazolo doz\u0117mis, o stipriausi\u0105 inhibicin\u012f poveik\u012f tur\u0117jo ezomeprazolas, skiriamas 2 k.\/d. Vidutiniams ir l\u0117tiems skaidikliams efektyviausia skirti PSI 2 k.\/d. (20 mg ezomeprazolo, 20 mg omeprazolo, 30 mg lansoprazolo, 10 mg rabeprazolo).<\/p>\n\n\n\n Dekslansoprazolas yra dvigubo u\u017edelsto atpalaidavimo formos PSI. Veiklioji med\u017eiaga dekslansoprazolas i\u0161siskiria dviem nuo pH priklausomomis faz\u0117mis, tod\u0117l vaist\u0105 galima vartoti bet kuriuo paros laiku, nepriklausomai nuo valgymo laiko. Tyrim\u0173 duomenimis, dekslansoprazolas efektyvesnis gydant neerozin\u0119 GERL (palyginti su placebu) ir gydant erozin\u0119 GERL form\u0105 (palyginti su lansoprazolu).<\/p>\n\n\n\n PSI parinkimas gydant atspari\u0105 gydymui GERL priklauso nuo farmakokinetini\u0173 savybi\u0173, ta\u010diau daugiausiai lemia vaisto kaina, prieinamumas ir vartojimo ypatumai. Be PSI, gydymui papildomai galima skirti H2<\/sub> histamino receptori\u0173 antagonistus (H2<\/sub>RA) ar alginatus. Papildomas H2<\/sub>RA skyrimas vakare prie\u0161 mieg\u0105 veiksmingai suma\u017eina naktinio r\u0117mens simptomus, ta\u010diau rekomenduojamas skirti tik trump\u0105 laik\u0105 d\u0117l galimos tachifilaksijos. Natrio alginato prid\u0117jimas prie PSI statisti\u0161kai reik\u0161mingai padeda sergantiems neerozine GERL.<\/p>\n\n\n\n Baklofenas \u2013 suma\u017eina 24 val. pH, refliukso da\u017en\u012f ir laiko, kai pH <4, trukm\u0119. \u0160is vaistas gal\u0117t\u0173 b\u016bti veiksmingas kaip papildomas gydymas su PSI, ta\u010diau jo vartojimas ribotas d\u0117l nepageidaujam\u0173 rei\u0161kini\u0173 (somnolencijos, galvos svaigimo, silpnumo, drebulio). Baklofenas skiriamas retesniais atvejais pacientams, kuri\u0173 simptom\u0173 prie\u017eastis yra atrijimas, raugulys. Tokiu atveju gali b\u016bti naudinga ir biologinio gr\u012f\u017etamojo ry\u0161io terapija (angl. biofeedback therapy<\/em>).<\/p>\n\n\n\n Gydant atspari\u0105 gydymui GERL, svarbus ne tik medikamentinis gydymas. Sistemin\u0117 16 klinikini\u0173 tyrim\u0173 ap\u017evalga parod\u0117, kad gyvenimo b\u016bdo keitimas (svorio metimas, lovos galv\u016bgalio pak\u0117limas) daro \u012ftak\u0105 ma\u017einant atsparios gydymui GERL simptomus.<\/p>\n\n\n\n Funkcinio r\u0117mens ir padid\u0117jusio stempl\u0117s jautrumo gydymas<\/strong><\/p>\n\n\n\n Pacientai, kuriems nustatomi normal\u016bs stempl\u0117s manometrijos ir pH-metrijos rodmenys, neigiama simptom\u0173 asociacija po FST, diagnozuojamas funkcinis r\u0117muo. Patofiziologinis \u0161io sutrikimo i\u0161sivystymo mechanizmas n\u0117ra tiksliai \u017einomas. Manoma, kad \u012ftakos turi pakit\u0119s stempl\u0117s jautrumas skausmui, stempl\u0117s motorikos sutrikimai ir psichologiniai veiksniai, tod\u0117l PSI da\u017eniausiai yra neveiksmingi. Pagrindine prie\u017eastimi laikomas pakit\u0119s stempl\u0117s visceralinio skausmo suvokimas, tod\u0117l funkcinio r\u0117mens gydymui gali b\u016bti skiriamos ma\u017eos skausmo moduliatori\u0173 doz\u0117s (pvz., tricikliai antidepresantai, selektyv\u016bs serotonino reabsorbcijos inhibitoriai). Skausmo moduliatoriai efektyv\u016bs gydant padid\u0117jus\u012f stempl\u0117s jautrum\u0105.<\/p>\n\n\n\n Pacientams, kuriems yra nustatyt\u0173 gretutini\u0173 psichosomatini\u0173 sutrikim\u0173, gali b\u016bti veiksminga kognityvin\u0117 elgesio terapija, atsipalaidavimo ir kv\u0117pavimo pratimai. Tyrim\u0173 duomenimis, \u0161ios priemon\u0117s suma\u017eina refliukso simptomus, pagerina ligoni\u0173 gyvenimo kokyb\u0119. Yra duomen\u0173, kad kai kuriems pacientams gali b\u016bti veiksminga hipnoz\u0117.<\/p>\n\n\n\n Chirurginio gydymo indikacijos<\/strong><\/p>\n\n\n\n Pacientams, kuriems objektyviais tyrimo metodais patvirtinama atspari gydymui GERL forma, rekomenduojamas chirurginis gydymas. B\u016btina atlikti FST (antirefliuksinis chirurginis gydymas pablogint\u0173 pacient\u0173 sergan\u010di\u0173 achalazija b\u016bkl\u0119).<\/p>\n\n\n\n Remiantis chirurginio GERL gydymo gair\u0117mis (angl. Guidelines for Surgical Treatment of Gastroesophageal Reflux Disease, 2010)<\/em>,indikacijos chirurginiam gydymui (fundoplikacijai) yra:<\/p>\n\n\n\n Cohrane <\/em>sistemin\u0117s ap\u017evalgos duomenimis, laparoskopin\u0117 fundoplikacija pagerino pacient\u0173 gyvenimo kokyb\u0119 pra\u0117jus 3 m\u0117nesiams ir metams po operacijos, palyginti su medikamentiniu gydymu. LOTUS tyrimas parod\u0117, kad po chirurginio gydymo pra\u0117jus 5 metams pager\u0117jo pacient\u0173 gyvenimo kokyb\u0117, o atsinaujinus r\u0117meniui jis buvo lengviau kontroliuojamas, ta\u010diau 5 met\u0173 remisijos laikas buvo ilgesnis skiriant ezomeprazol\u0105 (92 proc. ir 85 proc., p=0,048). Kai kurie mokslininkai nustat\u0117, kad laparoskopin\u0117 fundoplikacija pagerina pacient\u0173, sergan\u010di\u0173 silpnu r\u016bg\u0161tiniu refliuksu, b\u016bkl\u0119. Be to, po operacijos grei\u010diau atsiranda sotumo jausmas, numetama svorio.<\/p>\n\n\n\n Chirurginis gydymas sukelia nema\u017eai nepageidaujam\u0173 rei\u0161kini\u0173. Da\u017eniausios pooperacin\u0117s komplikacijos yra pooperacin\u0117 disfagija (praeina per 3 m\u0117nesius), v\u0117lyva pooperacin\u0117 disfagija (5 proc.), gali varginti \u017eagsulys, sunku atsiraug\u0117ti. Re\u010diau pasitaiko pooperacin\u0117 parastemplin\u0117 i\u0161var\u017ea. R\u0117muo atsinaujina apie 10 proc. pacient\u0173 po 5\u201310 met\u0173 po operacijos. Prie\u0161 skiriant chirurgin\u012f gydym\u0105, b\u016btina kruop\u0161\u010diai atrinkti pacientus, atsi\u017evelgiant \u012f esamas indikacijas ir simptom\u0173 prie\u017eastis.<\/p>\n\n\n\n Ekstraezofagin\u0117s GERL formos diagnostika<\/strong><\/p>\n\n\n\n Ekstraezofagin\u0117s GERL simptomai gali b\u016bti labai \u012fvair\u016bs. Da\u017eniausiai pasirei\u0161kia l\u0117tinis kosulys, aus\u0173, nosies, gerkl\u0117s simptomai (prikimimas, gerkl\u0117s per\u0161\u0117jimas, vidurinis otitas, laringitas), astma, nekardialinis kr\u016btin\u0117s skausmas (NKKS), aspiracija ir kiti. Liga gali pasireik\u0161ti tiek su tipiniais GERL simptomais, tiek ir be j\u0173. Be to, simptom\u0173 etiologija da\u017enai b\u016bna sud\u0117tin\u0117, tod\u0117l parinkti tinkam\u0105 gydym\u0105 yra nemenkas i\u0161\u0161\u016bkis. Pacientus, kuriems pasirei\u0161kia ekstraezofaginiai simptomai ir n\u0117ra efekto gydant PSI, prie\u0161 atliekant VEGDS ir FST rekomenduojama papildomai i\u0161tirti d\u0117l galim\u0173 ne refliukso sukelt\u0173 prie\u017eas\u010di\u0173. Nesant tipini\u0173 GERL simptom\u0173, patologinis refliuksas nustatomas atlikus endoskopin\u012f tyrim\u0105 ir nusta\u010dius ezofagito po\u017eymi\u0173. Nesant endoskopinio tyrimo pakitim\u0173, reikia atlikti FST nutraukus PSI.<\/p>\n\n\n\n Kosulys. <\/strong>Apie 20\u00a0proc. atvej\u0173 l\u0117tinio kosulio prie\u017eastis yra GERL. Tik nedaugeliui pacient\u0173 pasirei\u0161kia tipiniai vir\u0161kinimo trakto simptomai ir\u00a0\/\u00a0ar ezofagitas. Kartu esant tipiniams simptomams, rekomenduojama skirti gydym\u0105 PSI. Esant neveiksmingam gydymui, po 3\u20138 savai\u010di\u0173 rekomenduojama didinti PSI doz\u0119, nesant poveikio\u00a0\u2013 atlikti FST nutraukus PSI. Ry\u0161ys tarp kosulio ir r\u016bg\u0161tinio ar ner\u016bg\u0161tinio refliukso nustatomas apie 45\u00a0proc. atvej\u0173. Pacientams gali b\u016bti naudingas chirurginis gydymas, ta\u010diau juos atrinkti sud\u0117tinga. \u00a0<\/p>\n\n\n\n Aus\u0173, nosies, gerkl\u0117s simptomai. <\/strong>Nustatyti ry\u0161\u012f tarp refliukso ir laringini\u0173 simptom\u0173 (vadinam\u0105j\u012f laringofaringealin\u012f refliuks\u0105) yra sud\u0117tinga, nes laringoskopu matomi pakitimai (refliuksin\u0117 granuloma, balso styg\u0173 edema, kt.) yra nespecifiniai ir remtis vien jais nerekomenduojama. Ezofagito ir\u00a0\/\u00a0ar pakitusio stempl\u0117s pH nustatymas leid\u017eia patvirtinti patologin\u012f GERL tik <40\u00a0proc. pacient\u0173, bei nenurodo tikslios prie\u017easties. Simptomai da\u017eniausiai yra ilgai trunkantys, n\u0117ra ai\u0161kaus j\u0173 i\u0161sivystymo prad\u017eios laiko. Esant tipiniams GERL simptomams, pacientus rekomenduojama prad\u0117ti gydyti empiri\u0161kai 3 m\u0117nesi\u0173 dideli\u0173 dozi\u0173 PSI kursu. Nesant atsako, rekomenduojami FST (impedansometrija). Nesant tipini\u0173 GERL simptom\u0173, si\u016bloma i\u0161 karto atlikti impedansometrij\u0105 nutraukus PSI. \u0160is tyrimas gali pad\u0117ti atmesti GERL diagnoz\u0119, jei nenustatoma joki\u0173 pakitim\u0173.<\/p>\n\n\n\n Astma. <\/strong>Sergant astma nenormali stempl\u0117s pH nustatoma 50,9\u00a0proc., ezofagitas\u00a0\u2013 37,3\u00a0proc., hiatin\u0117 i\u0161var\u017ea\u00a0\u2013 51,2\u00a0proc. atvej\u0173. Teori\u0161kai FST tur\u0117t\u0173 pad\u0117ti identifikuoti pacientus, sergan\u010dius patologiniu refliuksu, ir \u012fvertinti refliukso ir kv\u0117pavimo sutrikimo ry\u0161\u012f. Patologinis r\u016bg\u0161tinis refliuksas da\u017enai yra susij\u0119s su sunkesne astmos forma. Deja, FST negali pad\u0117ti nustatyti, ar gydymas PSI palengvins astmos simptomus. Remiantis atliktais atsitiktin\u0117s imties tyrimais, pacientams, sergantiems sunkiai kontroliuojama astma ir\u00a0\/\u00a0ar naktiniais simptomais be GERL simptom\u0173, turi b\u016bti atliktas FST nutraukus PSI. Pacientams, jau\u010diantiems tipinius GERL simptomus, turi b\u016bti skiriamas gydymas perpus didesn\u0117mis PSI doz\u0117mis 3 m\u0117nesius. Gydymo efektyvumas vertinamas pagal klinikinius (astmos simptomai, gydymo poreikis) ir funkcinius (maksimali i\u0161kv\u0117pimo srov\u0117 (angl. peak expiratory flow<\/em>)) duomenis. Pacientams, kuriems n\u0117ra atsako, naudinga atlikti impedansometrij\u0105 nenutraukus PSI, kad b\u016bt\u0173 nustatytas persistuojantis refliuksas. Chirurginis gydymas skiriamas retesniais atvejais, kai yra \u012frodytas astmos simptom\u0173 ir refliukso ry\u0161ys.<\/p>\n\n\n\n NKKS.<\/strong> NKKS pasirei\u0161kia apie 10 proc. pacient\u0173, sergan\u010di\u0173 GERL. Erozinis ezofagitas nustatomas <10 proc. pacient\u0173, kuriems nustatytas NKKS, tod\u0117l VEGDS n\u0117ra rekomenduojamas kaip rutininis pirmo pasirinkimo tyrimas (nebent yra simptom\u0173, rodan\u010di\u0173 galim\u0105 stempl\u0117s patologij\u0105). \u012etarus NKKS d\u0117l refliukso, rekomenduojama skirti PSI. Esant nes\u0117kmingam gydymui, tiriama d\u0117l atsparios gydymui GERL. 24\u201349 proc. pacient\u0173, sergan\u010di\u0173 NKKS, pH-metrijos duomenys rodo pakitus\u012f stempl\u0117s pH. Ambulatorin\u0117 pH-metrija leid\u017eia nustatyti kr\u016btin\u0117s skausmo ry\u0161\u012f su patologiniu refliuksu ir stempl\u0117s r\u016bg\u0161tingumo poky\u010diais. NKKS pasirei\u0161kia epizodi\u0161kai, tod\u0117l 24 val. tyrimo ne visada u\u017etenka. Belaid\u0117 pH-metrija yra tikslesnis tyrimas, nes u\u017etikrina paciento steb\u0117jim\u0105 96 val.<\/p>\n\n\n\n Apibendrinant turimus duomenis, diagnozuojant GERL refliukso steb\u0117jimas yra ribotas, tod\u0117l nerekomenduojamas kaip rutininis tyrimas. Tr\u016bksta objektyvi\u0173 ir standartizuot\u0173 metod\u0173, kurie patvirtint\u0173 refliukso s\u0105sajas su ekstraezofaginiais rei\u0161kiniais (astma, laringitu). FST yra ma\u017eo jautrumo ir specifi\u0161kumo tyrimai diagnozuojant ekstraezofagin\u0119 GERL, ta\u010diau jie naudingi kaip siekiant nustatyti galim\u0105 refliukso ir atipini\u0173 simptom\u0173 ry\u0161\u012f.<\/p>\n\n\n\n Apibendrinimas<\/strong> <\/p>\n\n\n\n 30\u201340\u00a0proc. GERL atvej\u0173 negaunama atsako gydant \u012fprastin\u0117mis PSI doz\u0117mis (i\u0161lieka refliukso simptom\u0173, ezofagitas). Tokiu atveju \u012ftariama atspari gydymui GERL\u00a0\u2013 i\u0161liekantys ir varginantys GERL simptomai gydant standartin\u0117mis PSI doz\u0117mis ma\u017eiausiai 8 savaites. Neretai pacientus vargina atipiniai (ekstraezofaginiai) GERL simptomai. Tokiu atveju sunku nustatyti, ar simptomus suk\u0117l\u0117 vir\u0161kinimo trakto patologijos ar kitos prie\u017eastys, nesusijusios su refliuksu. Sergant atsparia gydymui GERL forma, papildomai reikia atlikti funkcinius tyrimus (pH-metrija, impedansometrija). Jais patikslinama gydymo nes\u0117km\u0117s prie\u017eastis, parenkamas tinkamesnis gydymas. Pagrindinis atsparios gydymui GERL gydymas yra PSI doz\u0117s didinimas, naujo PSI skyrimas, alginato ar H2<\/sub>RA prid\u0117jimas nak\u010diai. Re\u010diau skiriamas chirurginis gydymas. Prie\u0161 skiriant chirurgin\u012f GERL gydym\u0105, b\u016btina atlikti FST. Refliukso steb\u0117jimas yra ribotas, \u00a0tod\u0117l n\u0117ra rekomenduojamas kaip rutininis tyrimas. Siekiant nustatyti galim\u0105 refliukso ir atipini\u0173 simptom\u0173 ry\u0161\u012f, FST \u0161iuo atveju yra labiau pagalbiniai metodai.<\/p>\n\n\n\n <\/p>\n\n\n\n Gyd. Sandra Strainien\u0117<\/strong> <\/p>\n\n\n\n Parengta pagal: Fock KM, et al. <\/em>Asia-Pacific consensus on the managementof gastro-oesophageal reflux disease: an update focusing on refractory reflux disease and Barrett\u2019s oesophagus. Gut 2016;65:1402-1415; Zerbib F, et al. Modern medical and surgical management of difficult-to-treat GORD. United European Gastroenterology Journal 2013;1(1)21-31.<\/em><\/p>\n\n\n\n <\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":" Gastroezofaginio refliukso liga (GERL) \u2013 tai l\u0117tin\u0117 b\u016bkl\u0117, kuri da\u017eniausiai pasirei\u0161kia tipiniais simptomais (r\u0117meniu, atpylimu r\u016bg\u0161\u010diu turiniu) ir d\u0117l refliukso i\u0161sivys\u010diusiais stempl\u0117s gleivin\u0117s pa\u017eeidimais. Pirmo pasirinkimo vaistai GERL gydyti yra proton\u0173 siurblio inhibitoriai (PSI), ta\u010diau apie 30\u201340 proc. atvej\u0173 nepasiekiama gydomojo poveikio \u012fprastomis PSI doz\u0117mis (i\u0161lieka refliukso simptom\u0173, endoskopiniu tyrimu nustatomi ezofagitui b\u016bdingi po\u017eymiai). Tokiu atveju da\u017enai…<\/p>\n","protected":false},"author":35,"featured_media":67992,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[27322],"tags":[28226],"site":[27309],"post_item_type":[27345],"class_list":["post-67991","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-ligu-gydymas","tag-gastroezofaginis-refliuksas","site-imunitetas-lt"],"acf":{"post_sites":[27309]},"aioseo_notices":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/67991","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/35"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=67991"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/67991\/revisions"}],"acf:term":[{"embeddable":true,"taxonomy":"site","href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/site\/27309"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/67992"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=67991"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=67991"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=67991"},{"taxonomy":"site","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/site?post=67991"},{"taxonomy":"post_item_type","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/post_item_type?post=67991"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}Ne su refliuksu susij\u0119 simptomai<\/strong><\/td> Sutrikusi skrand\u017eio evakucija (da\u017ena) Stempl\u0117s motorikos sutrikimas (achalazija) (da\u017ena) Funkcinis r\u0117muo (da\u017ena) Aerofagija (reta) Eozinofilinis ezofagitas (esant disfagijai)<\/td><\/tr> Su refliuksu susij\u0119 simptomai:<\/strong> silpnai r\u016bg\u0161tinis refliuksas arba \u0161arminis refliuksas<\/td> Stempl\u0117s sienel\u0117s i\u0161sitempimas d\u0117l padid\u0117jusio refliukso t\u016brio Didel\u0117 hiatin\u0117 i\u0161var\u017ea Padid\u0117j\u0119s jautrumas silpnai r\u016bg\u0161tiniam refliuksui<\/td><\/tr> Per menkas skrand\u017eio r\u016bg\u0161ties sekrecijos slopinimas<\/strong><\/td> Netinkamas vaist\u0173 dozavimas (da\u017enai) Netinkamas vaist\u0173 vartojimas (da\u017enai) Zollingerio-Ellisono sindromas (retai) PSI metabolizmo skirtumai Suma\u017e\u0117j\u0119s bioprieinamumas<\/td><\/tr> Padid\u0117j\u0119s stempl\u0117s jautrumas<\/strong><\/td> Ry\u0161ki simptom\u0173 \/ refliukso koreliacija d\u0117l visceralinio hiperjautrumo (padid\u0117j\u0119s jautrumas dirgikliams, esantiems stempl\u0117s spindyje)<\/td><\/tr><\/tbody><\/table>
Vilniaus universiteto ligonin\u0117s Santaros klinik\u0173 Hepatologijos ir gastroenterologijos centras<\/p>\n\n\n\n