{"id":69531,"date":"2023-06-05T11:29:19","date_gmt":"2023-06-05T13:29:19","guid":{"rendered":"https:\/\/www.pasveik.lt\/?p=69531\/sveikatos-ir-medicinos-naujienos"},"modified":"2023-06-05T11:35:27","modified_gmt":"2023-06-05T13:35:27","slug":"hepatorenalinio-sindromo-epidemiologija-patofiziologija-ir-valdymas","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/naujausi-medicinos-straipsniai\/hepatorenalinio-sindromo-epidemiologija-patofiziologija-ir-valdymas\/69531\/","title":{"rendered":"<strong>Hepatorenalinio sindromo epidemiologija, patofiziologija ir valdymas<\/strong>"},"content":{"rendered":"\n<p>Pacientams, kuriems nustatytas kepen\u0173 pa\u017eeidimas, suk\u0117l\u0119s ciroz\u0119 ar portin\u0119 hipertenzij\u0105, da\u017enai nustatomas ir inkst\u0173 funkcijos sutrikimas. Da\u017eniausiai inkst\u0173 funkcijos sutrikimo prie\u017eastys yra daugialyp\u0117s, o specifinis gydymas&nbsp;\u2013 ribotas. Kepen\u0173 ciroz\u0117, suk\u0117lusi \u016bmin\u012f inkst\u0173 funkcijos nepakankamum\u0105 (IFN), yra blogos prognoz\u0117s diagnoz\u0117, nes jiems i\u0161sivysto portin\u0117 hipertenzija ir inkst\u0173 kraujotakos disfunkcija. Pacientai, sergantys kepen\u0173 ciroze, suk\u0117lusia IFN, sudaro apie 11&nbsp;proc. vis\u0173 stacionarizuojam\u0173 pacient\u0173&nbsp;[1, 2]. Sergantiesiems pa\u016bm\u0117jusia ciroze portin\u0117 hipertenzija sutrikdo hemodinamik\u0105, yra aktyvinamos renino, angiotenzino ir aldosterono sistemos, simpatin\u0117s nerv\u0173 sistemos, o tai sukelia inkst\u0173 kraujagysli\u0173 susiaur\u0117jim\u0105, kuris v\u0117liau atlieka pagrindin\u012f vaidmen\u012f hepatorenalin\u0117je sistemoje [3, 4]. Sergant portine hipertenzija, padid\u0117ja azoto monoksido ir prostaciklin\u0173 gamyba&nbsp;[5]. \u0160\u012f efekt\u0105 i\u0161 prad\u017ei\u0173 kompensuoja hiperdinamin\u0117 kraujotaka ir padid\u0117j\u0119s kraujo t\u016bris, tod\u0117l padid\u0117ja \u0161irdies susitraukim\u0173 da\u017enis. Tiesa, progresuojant kepen\u0173 ligai, \u0161irdies t\u016brin\u0117 i\u0161eiga nepadid\u0117ja tiek, kad kompensuot\u0173 kraujagysli\u0173 i\u0161sipl\u0117tim\u0105 [6, 7]. Istori\u0161kai, kol nebuvo \u012frodym\u0173, dauguma pacient\u0173, kuriems nustatytas inkst\u0173 funkcijos sutrikimas d\u0117l l\u0117tin\u0117s kepen\u0173 ligos ir ascito, neturint inkst\u0173 ligos po\u017eymi\u0173, buvo laikomi sergantys hepatorenalinio sindromo sukeltu \u016bminiu IFN. Hepatorenalinio sindromo klasifikacija buvo suskirstyta \u012f 2 tipus: 1 tipas&nbsp;\u2013 inkst\u0173 funkcija pablog\u0117ja per kelias dienas ar savaites; 2 tipas&nbsp;\u2013 inkst\u0173 funkcijos sutrikimas i\u0161sivysto per kelis m\u0117nesius&nbsp;[8]. \u0160ios klasifikacijos buvo atsisakyta, nes ji neatspindi tikslaus klinikinio scenarijaus. Tarptautinis ascito klubas pasi\u016bl\u0117 atnaujint\u0105 klasifikacij\u0105. Joje ligoniai, sergantys diagnozuota kepen\u0173 ciroze ir \u016bminiu inkst\u0173 pa\u017eeidimu, suskirstyti \u012f atskirus pogrupius pagal pagrindin\u0119 patologij\u0105&nbsp;[1, 9]. Pacient\u0173, sergan\u010di\u0173 kepen\u0173 ciroze, \u016bminio inkst\u0173 pa\u017eeidimo prie\u017eastys yra kitos. Jos nurodytos naujoje klasifikacijoje ir apima prerenalines prie\u017eastis, tul\u017eies p\u016bsl\u0117s nefropatij\u0105 ir \u016bminius inkst\u0173 kanal\u0117li\u0173 pa\u017eeidimus. <em>L\u0117tin\u0117 inkst\u0173 liga<\/em>&nbsp;\u2013 terminas, kuriam priklauso prie\u017eastys, strukt\u016bri\u0161kai pa\u017eeid\u017eian\u010dios inkst\u0173 parenchim\u0105, \u012ftraukiant ir glomerulopatijas, intersticines inkst\u0173 ligas, bei prie\u017eastys, da\u017eniausiai susijusios su gretutin\u0117mis ligomis, pavyzd\u017eiui, cukriniu diabetu, arterine hipertenzija&nbsp;[1, 10]. Patofiziologinis \u016bminio IFN mechanizmas, esant \u016bminiam ir l\u0117tiniam kepen\u0173 nepakankamumui, n\u0117ra ai\u0161kus, nes pacientai gali sirgti arba nesirgti heptorenaliniu sindromu esant \u016bminiam IFN&nbsp;[10]. \u0160iuo metu hepatorenalinio sindromo gydymo galimyb\u0117s yra tik palaikomosios, tod\u0117l da\u017eniausiai reikalinga kepen\u0173 transplantacija. Nepaisant pastaruoju metu ie\u0161kom\u0173 nauj\u0173 gydymo metod\u0173, reikalingas optimalus pacient\u0173 gydymas ir tinkamesnis patofiziologinio mechanizmo supratimas, kai diagnozuojamas hepatorenalinis ir nehepatorenalinis sindromas sergant IFN [11, 12].<\/p>\n\n\n\n<p>\u0160ioje ap\u017evalgoje aptariami naujausi patogenez\u0117s, diagnostikos ir gydymo metodai.<\/p>\n\n\n\n<p><strong>Epidemiologija<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p>\u016aminis inkst\u0173 pa\u017eeidimas nustatomas 25\u201350&nbsp;proc. ciroze sergan\u010di\u0173 pacient\u0173 [13]. \u016aminis IFN pagal kilm\u0119 skirstomas \u012f prerenalin\u012f, parenchimin\u012f ir obstrukcin\u012f. Prerenalin\u0117s prie\u017eastys, t.&nbsp;y. hipovolemija ir hepatorenalinis sindromas, esant pa\u017eeistai inkst\u0173 funkcijai, kartu sudaro apie 60\u201370&nbsp;proc. vis\u0173 IFN prie\u017eas\u010di\u0173 [14], o hepatorenalinis sindromas&nbsp;\u2013 11\u201320&nbsp;proc.&nbsp;[14, 15].<\/p>\n\n\n\n<p>Esmin\u0117s inkst\u0173 pa\u017eeidimo prie\u017eastys sudaro apie 30&nbsp;proc. vis\u0173 prie\u017eas\u010di\u0173, kurioms priklauso i\u0161eminis pa\u017eeidimas, \u016bmin\u0117 inkst\u0173 kanal\u0117li\u0173 nekroz\u0117, \u016bminis glomerulonefritas, \u016bminis intersticinis nefritas, o postrenalines (obstrukcin\u0117s) prie\u017eastys yra gana retos (&lt;1&nbsp;proc.) [14, 16]. \u016aminis IFN yra susij\u0119s su 2\u201331&nbsp;proc. padid\u0117jusia mirtingumo rizika vertinant stacionarizuotus ciroze segan\u010dius pacientus, kuriems diagnozuotas IFN; dalis j\u0173 iki patekimo \u012f ligonin\u0119 nei\u0161gyvena [17, 18]. 1 ir 12 m\u0117nesi\u0173 mirtingumas sudaro atitinkamai 58&nbsp;proc. ir 63&nbsp;proc. atvej\u0173 [17, 19].<\/p>\n\n\n\n<p><strong>Klasifikacija<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p>Ankstesn\u0117je klasifikacijoje hepatorenalinis sindromas buvo skirstomas \u012f 2&nbsp;tipus:<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>1 tipas: hepatorenalinis sindromas, kuriuo susirgus inkst\u0173 funkcija prast\u0117ja labai greitai&nbsp;\u2013 per 2 savaites, kai kreatinino koncentracija serume yra didesn\u0117 kaip 2,5&nbsp;mg\/dl;<\/li>\n\n\n\n<li>2 tipas: hepatorenalinis sindromas, kuriam b\u016bdingas progresuojantis l\u0117tesn\u0117s eigos vidutinio sunkumo IFN, o kreatinino koncentracija serume svyruoja nuo 1,5 iki 2,5&nbsp;mg\/dl&nbsp;[20].<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<p>Pagrindin\u0117 buvusios klasifikacijos problema ta, kad ji buvo paremta vieninteliu veiksniu&nbsp;\u2013 kreatinino koncentracija serume. Nebuvo atsi\u017evelgiama \u012f pagrindin\u0119 patologij\u0105 ir etiologij\u0105. Kreatinino koncentracija serume tiksliai neatspindi pacient\u0173, sergan\u010di\u0173 kepen\u0173 ciroze, inkst\u0173 funkcijos sutrikimo sunkumo. Tam \u012ftak\u0105 gali tur\u0117ti keli veiksniai&nbsp;\u2013 suma\u017e\u0117jusi kepen\u0173 kreatino sintez\u0117 kepenyse, netinkama mityba ir kt.&nbsp;[21].<\/p>\n\n\n\n<p>2007 metais nefrolog\u0173 ir intensyviosios terapijos gydytoj\u0173 mokslinink\u0173 grup\u0117 pasi\u016bl\u0117 nauj\u0105 IFN apibr\u0117\u017eim\u0105 [22]. Vertinama kreatinino serume vert\u0117 padid\u0117ja nuo pradinio lygio 0,3\u00a0mg\/dl (>26,5\u00a0mmol\/l), arba 50\u00a0proc. nuo pradinio rodmens per 48\u00a0val. [9]. \u0160is apibr\u0117\u017eimas buvo paremtas stebimaisiais duomenimis, siejan\u010diais \u016bminio IFN stadijos sunkum\u0105 ir paciento i\u0161gyvenamum\u0105\u00a0[13, 17]. Tarptautinis ascito klubas nurod\u0117 nauj\u0105 definicij\u0105 ir diagnostinius kriterijus sergant hepatorenalinio sindromo sukeltu \u016bminiu IFN. Be to, nebetaikyta ribin\u0117 2,5\u00a0mg\/dl kreatinino koncentracijos serume riba, kuri buvo svarbi diagnozuojant hepatorenalin\u012f sindrom\u0105.<\/p>\n\n\n\n<p>Remiantis naujuoju apibr\u0117\u017eimu, hepatorenalinio sindromo sukeltas IFN i\u0161sivysto tada, kai pacientams, sergantiems pa\u017eengusia kepen\u0173 ciroze, pablog\u0117ja inkst\u0173 funkcija, atitinkanti tarptautinius IFN kriterijus neatsi\u017evelgiant \u012f albumino koncentracijos padid\u0117jim\u0105, kai n\u0117ra nefrotoksini\u0173 agent\u0173 (aminoglikozidai, nesteroidiniai vaitai nuo u\u017edegimo, kontrastin\u0117s med\u017eiagos) poveikio, \u0161oko ar strukt\u016brin\u0117s inkst\u0173 ligos po\u017eymi\u0173 (apibr\u0117\u017et\u0173 kaip proteinurija\u00a0\u2013 &lt;500\u00a0mg\/d., hematurija\u00a0\u2013 &lt;50 eritrocit\u0173 reg\u0117jimo lauke ir normalus inkst\u0173 UG vaizdas) [1]. Atnaujinta klasifikacija remiasi patofiziologin\u0117mis savyb\u0117mis. Nehepatorenalinio sindromo atveju, esant inkst\u0173 pa\u017eeidimui, apra\u0161omos kitos IFN prie\u017eastys, \u012fskaitant tul\u017eies p\u016bsl\u0117s nefropatij\u0105, prerenalin\u0119 hipovolemij\u0105, kuri\u0105 gali sukelti kraujavimas, gausus diuretik\u0173 vartojimas ar kitas didelis skys\u010di\u0173 netekimas, \u016bminis kanal\u0117li\u0173 pa\u017eeidimas, \u016bmin\u0117 inkst\u0173 kanal\u0117li\u0173 nekroz\u0117 ar IFN, kur\u012f sukelia vidin\u0117s inkst\u0173 prie\u017eastys [1].<\/p>\n\n\n\n<p><strong>Patofiziologija<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p>Apra\u0161yti keli patofiziologiniai mechanizmai, kod\u0117l i\u0161sivysto inkst\u0173 funkcijos pa\u017eeidimas sergant hepatorenaliniu sindromu, i\u0161plitusia ciroze ir portine hipertenzija.<\/p>\n\n\n\n<p><strong>Kraujagysli\u0173 i\u0161sipl\u0117timas<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p>Klasikin\u0117 ir tradicin\u0117 hepatorenalinio sindromo komplikacijos (IFN) i\u0161sivystymo hipotez\u0117 yra inkst\u0173 funkcijos pablog\u0117jimas, kur\u012f sukelia stiprus sisteminis kraujagysli\u0173 i\u0161sipl\u0117timas ir v\u0117lesnis inkst\u0173 kraujagysli\u0173 susiaur\u0117jimas. Did\u0117janti portin\u0117 hipertenzija pa\u017eeid\u017eia kraujagysli\u0173 endotel\u012f, taip sukeldama vazodilatatori\u0173 (prostanoid\u0173, NO) i\u0161siskyrim\u0105 ir intensyv\u0173 kraujagysli\u0173 i\u0161sipl\u0117tim\u0105 [23, 24]. Vidutinis arterinio kraujo spaudimo suma\u017e\u0117jimas lemia renino, angiotenzino ir aldosterono sistemos, visceralin\u0117s simpatin\u0117s nerv\u0173 sistemos aktyvinim\u0105, tod\u0117l d\u0117l hemodinamiko kompensavimo padid\u0117ja \u0161irdies t\u016brinis i\u0161metimas ir \u0161irdies susitraukim\u0173 da\u017enis.<\/p>\n\n\n\n<p>Padid\u0117j\u0119s vazopresino i\u0161siskyrimas ir endotelino sekrecija prisideda prie suma\u017e\u0117jusios intraglomerulin\u0117s kraujotakos t\u0117km\u0117s. Progresuojanti kepen\u0173 liga lemia tolesn\u012f smulki\u0173j\u0173 kraujagysli\u0173 i\u0161sipl\u0117tim\u0105 ir inkst\u0173 kraujagysli\u0173 susiaur\u0117jim\u0105, sukeliant\u012f funkcin\u012f inkst\u0173 sutrikim\u0105. Aldosteronas ir vazopresinas sukelia tiek vandens, tiek natrio kiekio susilaikym\u0105, kuris dar labiau komplikuoja ascit\u0105 [25, 26]. Dabartinis klinikinis hepatorenalinio sindromo esant inkst\u0173 pa\u017eeidimui gydymas skirtas smulki\u0173j\u0173 kraujagysli\u0173 vazodilatacijai ir t\u016briui ma\u017einti naudojant albumin\u0105 ir vazokonstriktorius. \u0160i gydymo strategija daugumai pacient\u0173 pagerina inkst\u0173 funkcij\u0105, ta\u010diau apie 40&nbsp;proc. atvej\u0173 ji i\u0161lieka pakitusi [27]. Tai rodo, kad pacientai buvo arba klaidingai suklasifikuoti, arba i\u0161sivyst\u0117 kiti mechanizmai.<\/p>\n\n\n\n<p><strong>\u0160irdies disfunkcija<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p><em>Ciroz\u0117s sukelta kardiomiopatija<\/em>&nbsp;\u2013 terminas, apib\u016bdinantis sutrikusi\u0105 \u0161irdies funkcij\u0105 pacientams, sergantiems kepen\u0173 ciroze. Pa\u017eeidimas nustatomas net 50&nbsp;proc. atvej\u0173. Pa\u017eymima, kad pacientams, turintiems sutrikusi\u0105 \u0161irdies funkcij\u0105, i\u0161sivysto nenormalus atsakas tiek \u012f fiziologin\u012f, tiek \u012f patologin\u012f stres\u0105. Sutrikusi \u0161irdies funkcija yra susijusi su blogesne prognoze. Pacientams, kuri\u0173 b\u016bkl\u0117 komplikuota ascitu, skiriami beta blokatoriai gali dar labiau pabloginti inkst\u0173 funkcij\u0105 d\u0117l hipotenzinio poveikio [28, 29].<\/p>\n\n\n\n<p><strong>Antinks\u010di\u0173 nepakankamumas<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p>Apie 25&nbsp;proc. pacient\u0173, sergan\u010di\u0173 dekompensuota kepen\u0173 ciroze, pasirei\u0161kia antinks\u010di\u0173 nepakankamumas [30]. Tai paveikia \u0161ird\u012f, suma\u017e\u0117ja beta adrenergini\u0173 receptori\u0173 poveikis ir modifikuojamas katecholamin\u0173 poveikis miokardo susitraukimui ir kraujagysli\u0173 jautrumui [31].<\/p>\n\n\n\n<p><strong>U\u017edegimas<\/strong> <\/p>\n\n\n\n<p>Sisteminis u\u017edegimas yra pagrindinis veiksnys, lemiantis inkst\u0173 funkcijos sutrikim\u0105 pa\u017eengusia kepen\u0173 ciroze sergantiems pacientams&nbsp;[32]. Tyrime su kepen\u0173 ciroze, komplikuota spontaniniu bakteriniu peritonitu, sergan\u010diais pacientais buvo nustatytas didesnis antiu\u017edegimini\u0173 citokin\u0173 (\u012fskaitant ir interleukin\u0105 (IL)&nbsp;6 ir tumoro nekroz\u0117s faktori\u0173 alfa) kiekis kraujyje, palyginti su pacientais, kuriems nebuvo nustatytas spontaninis bakterinis peritonitas&nbsp;[33].<\/p>\n\n\n\n<p><strong>Nehepatorenalinio sindromo sukelto IFN patofiziologija<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p>Nehepatorenalinio sindromo sukeltas IFN apima visas kitas \u016bminio IFN prie\u017eastis nustatant dekompensuot\u0105 ciroz\u0119. \u0160ioms prie\u017eastims priklauso: prerenalin\u0117s prie\u017eastys, sukelian\u010dios hipovolemij\u0105; perteklinis diuretik\u0173 vartojimas; kraujavimas i\u0161 vir\u0161utinio vir\u0161kinimo trakto, visos kitos skys\u010di\u0173 netekimo prie\u017eastys; toksinis i\u0161siskirian\u010di\u0173 tul\u017eies r\u016bg\u0161\u010di\u0173 poveikis inkst\u0173 kanal\u0117liams; kitos inkst\u0173 nepakankamumo prie\u017eastys (\u016bmin\u0117 kanal\u0117li\u0173 pa\u017eaida ar nekroz\u0117, \u016bminis intersticinis nefritas). Sisteminis u\u017edegimas vertinamas kaip vienas pagrindini\u0173 mechanizm\u0173, sukelian\u010di\u0173 nehepatorenalinio sindromo IFN pacientams, sergantiems pa\u017eengusia kepen\u0173 ciroze. Esant dauginiam organ\u0173 nepakankamumui (l\u0117tiniam kepen\u0173 nepakankamumui), padid\u0117jusiai bilirubino koncentracijai serume ir nei\u0161gydomoms infekcijoms, pacient\u0173 atsakas \u012f palaikom\u0105j\u012f gydym\u0105 albuminu ir terlipresinu yra suma\u017e\u0117j\u0119s&nbsp;[34, 35]. \u012edomu tai, kad sunkus inkst\u0173 funkcijos sutrikimas buvo susij\u0119s su padid\u0117jusiais u\u017edegimo \u017eymenimis (IL-6, IL-8, \u017emogaus nemerkaptalbuminas&nbsp;2), bet ne su reninu plazmoje ir kopeptino koncentracija [36]. \u0160ie pakitimai rodo, kad pacientai, sergantys kepen\u0173 ciroze, komplikuota IFN, yra susij\u0119 su sisteminiu u\u017edegimu. Retrospektyviajame tyrime buvo tiriami 65 ciroze sergantys pacientai. Tiriamiesiems buvo atlikta inkst\u0173 biopsija d\u0117l nepaai\u0161kinamos inkst\u0173 disfunkcijos, kai kreatinino koncentracija serume buvo &gt;1,5&nbsp;mg\/dl, nebuvo nustatytos hematurijos, proteinurijos. 28 pacientams inkst\u0173 biopsijos m\u0117ginyje nustatyti strukt\u016briniai pakitimai, \u012fskaitant l\u0117tin\u012f tubulointersticin\u012f pa\u017eeidim\u0105, glomerul\u0173 ir kraujagysli\u0173 pa\u017eeidim\u0105. \u0160ie duomenys rodo, kad \u0161iai pacient\u0173 grupei kartu gali b\u016bti b\u016bdingas ir parenchiminis pa\u017eeidimas. Bakterij\u0173 i\u0161plitimas organizme padidina sistemin\u012f citokin\u0173 ir lipopolisacharid\u0173 kiek\u012f, kurie tiesiogiai veikia inkst\u0173 tubulines l\u0105steles, ir apoptoz\u0117s b\u016bdu sukelia kaspaz\u0117s medijuojam\u0105 keli\u0105&nbsp;[37]. \u0160\u012f inkst\u0173 pa\u017eeidim\u0105 padeda suma\u017einti norfloksacinas. I\u0161siskirian\u010dios tul\u017eies r\u016bg\u0161tys taip pat yra susijusios su \u016bminiu IFN d\u0117l tiesioginio j\u0173 poveikio inkst\u0173 tubul\u0117ms. Tul\u017eies r\u016bg\u0161tys, kurios kaupiasi organizme, didina bilirubino koncentracij\u0105 serume; tuo galima paai\u0161kinti ry\u0161\u012f tarp didesn\u0117s bilirubino koncentracijos ir blogesni\u0173 rezultat\u0173 bei atsako \u012f gydym\u0105 terlipresinu&nbsp;[35]. Net ir esant skirtingiems patogeneziniams mechanizmams ir inkst\u0173 funkcijos pa\u017eeidimo potipiams, j\u0173 charakteristikos sutampa. Kadangi tik 40&nbsp;proc. pacient\u0173, sergan\u010di\u0173 hepatorenaliniu sindromu, komplikuotu IFN, reaguoja \u012f gydym\u0105 terlipresinu ir albuminu, yra kyla tikimyb\u0117, kad inkst\u0173 i\u0161emija gali i\u0161sivystyti \u012f nehepatorenalinio sindromo sukelt\u0105 IFN, sukelti u\u017edegiminius poky\u010dius ir kanal\u0117li\u0173 \u017e\u016bt\u012f. Nepaisant pradinio atsako, 80&nbsp;proc. sergan\u010di\u0173 hepatorenaliniu sindromu, komplikuotu IFN, pacient\u0173 mir\u0161ta per 3 m\u0117nesius. Reikia pasteb\u0117ti, kad pacientai, sergantys l\u0117tin\u0117mis gretutin\u0117mis ligomis, pavyzd\u017eiui, cukriniu diabetu, sistemine hipertenzija, nealkoholine parieb\u0117jusi\u0173 kepen\u0173 liga, l\u0117tiniais virusiniais hepatitais&nbsp;B ar C, kitomis glomerulin\u0117mis, intersticin\u0117mis nefropatijoms, gali tur\u0117ti tam tikr\u0105 nustatyt\u0105 inkst\u0173 parenchimos pa\u017eeidim\u0105 nepaisant kepen\u0173 funkcijos sutrikimo laipsnio&nbsp;[10].<\/p>\n\n\n\n<p><strong>\u016aminio IFN bio\u017eymenys<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p>Anksti prad\u0117ti gydyti \u016bmin\u012f IFN ir atskirti jo tipus svarbu d\u0117l tolim\u0173j\u0173 i\u0161ei\u010di\u0173. Bio\u017eymenys yra naudojami nustatant ligos etiologij\u0105 ir prognoz\u0119, parenkant konkret\u0173 gydym\u0105. Klinikin\u0117je praktikoje diagnozei nustatyti naudojamas kreatinino koncentracijos serume tyrimas, kuriuo siekiama \u012fvertinti IFN sunkum\u0105, ta\u010diau jo koncentracij\u0105 lemia ne tik inkst\u0173 funkcija, bet ir baltym\u0173 suvartojimas su maistu, raumen\u0173 mas\u0117, neinkstinis klirensas [38].<\/p>\n\n\n\n<p>Daugumai pacientui, sergan\u010di\u0173 pa\u017eengusia dekompensuota ciroze, nustatomas ascitas ir skys\u010di\u0173 perteklius, o tai turi \u012ftakos tiksliam kreatinino koncentracijos serume matavimui. Padid\u0117jusi bilirubino koncentracija taip pat gali tur\u0117ti \u012ftakos kreatinino koncentracijos kraujo serume tikslumui nustatyti plazmos m\u0117giniuose d\u0117l spektrinio poveikio ir reaguojant su tyrime dalyvaujan\u010diais reagentais, d\u0117l kuri\u0173 gali suma\u017e\u0117ti laboratorijoje nustatoma kreatinino koncentracija serume [39]. Tod\u0117l tiriant pacientus, kuri\u0173 bilirubino koncentracija kraujyje didel\u0117, pirmenyb\u0117 teikiama alternatyviems kreatinino koncentracijos nustatymo metodams, o ne kolorimetriniams tyrimams. Daugelyje \u0161ali\u0173 fermentiniai kreatinino koncentracijos matavimai yra brangesni, palyginti su standartiniais matavimo metodais, tod\u0117l galimi ne visose gydymo \u012fstaigose.<\/p>\n\n\n\n<p>Frakcionuotas natrio i\u0161siskyrimas buvo pla\u010diai naudojamas diferencijuoti pacientus, sergan\u010dius prerenaliniu IFN. Tiesa, pacientams, sergantiems hepatorenalio sindromo sukeltu IFN, frakcionuotas natrio kiekis gali b\u016bti suma\u017e\u0117j\u0119s, tod\u0117l klinikin\u0117je praktikoje jis neturi jokios reik\u0161m\u0117s&nbsp;[40]. Literat\u016broje nurodoma matuoti dalin\u012f \u0161lapalo kiek\u012f kaip \u017eymen\u012f diferencijuojant inkst\u0173 hipoperfuzij\u0105 ir kanal\u0117li\u0173 pa\u017eeidim\u0105 [41]. \u0160lapalas yra filtruojamas glomeruluose, v\u0117l absorbuojamas proksimaliniuose inkst\u0173 kanal\u0117liuose, tada koncentruojasi vidin\u0117je meduloje, kad b\u016bt\u0173 sukurtas koncentracijos gradientas [42]. Taigi bet koks kanal\u0117li\u0173 pa\u017eeidimas gali sukelti jo padid\u0117jim\u0105 ir dalin\u012f i\u0161siskyrim\u0105. Kadangi diuretikai daugiausiai veikia kylan\u010di\u0105j\u0105 Henl\u0117s kilp\u0105 ir distalinius inkst\u0173 kanal\u0117lius, \u0161lapalas turi ma\u017eiau \u012ftakos diuretik\u0173 poveikiui&nbsp;[40]. Kelete tyrim\u0173 rekomenduojama matuoti cistatino&nbsp;C kiek\u012f serume kaip alternatyv\u0105 kreatinino koncentracijai serume inkst\u0173 funkcijai \u012fvertinti ir taip numatyti prognoz\u0119. Cistatinas&nbsp;C i\u0161siskiria i\u0161 vis\u0173 k\u016bno l\u0105steli\u0173 branduoli\u0173 ir laisvai praeina pro glomerulus. Buvo manoma, kad jis pasi\u0161alina i\u0161skirtinai per inkstus [43].<\/p>\n\n\n\n<p>Neseniai atliktame stebimajame tyrime, kuriame dalyvavo 350 pacient\u0173, sergan\u010di\u0173 ciroze, komplikuota ascitu, nurodoma, kad cistatinas&nbsp;C yra nepriklausomas mir\u0161tamumo ir hepatorenalinio sindromo prognostinis veiksnys, palyginti su kreatinino koncentracija serume. Ta\u010diau cistatino&nbsp;C kiekis labiau padid\u0117ja sergant u\u017edegimin\u0117mis ligomis, o anks\u010diau atliktuose tyrimuose pasteb\u0117tas laipsni\u0161kas jo padid\u0117jimas tarp pacient\u0173, kuriems pagal Childo ir Pugho funkcin\u0119 klas\u0119 nustatoma klas\u0117 nuo A iki C, ir n\u0117ra ai\u0161ku, ar nepakinta cistatino C klirensas pacientams, sergantiems pa\u017eengusia kepen\u0173 ciroze. Cistatino C koncentracija gali kisti ir dien\u0105. Tam \u012ftak\u0105 gali tur\u0117ti am\u017eius, vaistai, gretutin\u0117s ligos bei kiti veiksniai, pavyzd\u017eiui, r\u016bkymas. Standartizuoti cistatino C tyrimai padidina matavim\u0173 patikimum\u0105. Nors padid\u0117jusi citatino C reik\u0161m\u0117 yra labiau prognostin\u0117, n\u0117ra \u012frodyta, kad \u0161is tyrimas yra prana\u0161esnis u\u017e kreatinino koncentracijos matavim\u0105 vertinant inkst\u0173 funkcij\u0105.<\/p>\n\n\n\n<p>Vienas naujausi\u0173 bio\u017eymen\u0173, serumo neutrofil\u0173 gelatinaz\u0117, yra pla\u010diausiai i\u0161tirtas \u017eymuo. Jis daugiausia sintetinamas kepenyse, bet gali b\u016bti i\u0161skiriamas inkst\u0173 kanal\u0117liuose po \u012fvykusio u\u017edegimo (i\u0161eminio, toksinio). Kiti \u0161lapimo sistemos bio\u017eymenys, tokie kaip IL-18, kepen\u0173 riebal\u0173 r\u016bg\u0161tis jungiantis baltymas, \u012f insulin\u0105 pana\u0161us augimo hormonas&nbsp;1, nepadeda nustatyti ai\u0161ki\u0173 kriterij\u0173 ir skirtum\u0173.<\/p>\n\n\n\n<p><strong>Gydymas<\/strong> <\/p>\n\n\n\n<p>Anksti nustatyta diagnoz\u0117 ir greitai paskirtas medikamentinis gydymas yra svarb\u016bs gydant hepatorenalin\u012f sindrom\u0105, nes inkst\u0173 funkcijos pa\u017eeidimas gali progresuoti negr\u012f\u017etamai. Hepatorenalinio sindromo valdymo standartas yra pagr\u012fstas supratimu apie hemodinamin\u0119 disfunkcij\u0105, kuri grind\u017eiama patogeneze. Pacientai, sergantys kepen\u0173 ciroze, komplikuota inkst\u0173 funkcija bei ascitu, turi b\u016bti gydomi pagal tarptautines rekomendacijas&nbsp;[44]. Optimizuoti bio\u017eymenys leid\u017eia atskirti hepatorenalin\u012f sindrom\u0105 nuo strukt\u016brinio inkst\u0173 pa\u017eeidimo. Idealiu atveju bet koki\u0173 galim\u0173 nefrotoksini\u0173 vaist\u0173 (NVNU, diuretikai, AKFI, antibiotikai, kt.) doz\u0117s turi b\u016bti suma\u017eintos ar nutrauktas j\u0173 vartojimas, koreguota hipovolemija.<\/p>\n\n\n\n<p>Intravaskulinio t\u016brio \u012fvertinimas yra pagrindinis \u017eingsnis siekiant tinkamai suvaldyti hipovolemij\u0105. Centrinio veninio spaudimo steb\u0117jimas atlieka ribot\u0105 vaidmen\u012f, nes jis blogai koreliuoja su kraujagysli\u0173 sistemos reakcija \u012f skys\u010di\u0173 balans\u0105. Be to, d\u0117l ascito padid\u0117ja centrinis veninis sl\u0117gis be atitinkamai padid\u0117jusios skilvelio perkrovos [45]. Klinikin\u0117se rekomendacijose si\u016bloma naudoti vazokonstriktorius kartu su albuminu kaip pirmojo pasirinkimo metod\u0105 gydant hepatorenalinio sindromo sukelt\u0105 IFN, kad b\u016bt\u0173 galima suma\u017einti smulki\u0173j\u0173 kraujagysli\u0173 i\u0161sipl\u0117tim\u0105. Da\u017eniausiai naudojami vazokonstriktoriai yra norepinefrinas, vazopresino analogai (terlipresinas), somatostatino analogai (oktreotidas) ir midodrinas [46]. Terlipresinas yra labiausiai i\u0161tirtas vazopresorius \u0161ioje grup\u0117je [47], tod\u0117l Europoje &nbsp;yra laikomas pirmojo pasirinkimo vaistu gydant hepatorenalinio sindromo sukelt\u0105 IFN. Vaistas turi didesn\u012f afinitet\u0105 vazopresino 1 receptoriams, palyginti su vazopresino&nbsp;2 receptoriais inkstuose [48], nesukelia inkst\u0173 kraujagysli\u0173 susiaur\u0117jimo. Tiesa, terlipresinas yra stiprus vazokontriktorius, kuris gali sukelti i\u0161emij\u0105, tod\u0117l jo negalima vartoti pacientams, sergantiems simptomine i\u0161emine \u0161irdies liga, periferini\u0173 arterij\u0173 liga ir jei neseniai buvo \u012fvyk\u0119s insultas.<\/p>\n\n\n\n<p>Palyginamieji tyrimai parod\u0117, kad norepinefrinas yra alternatyva gydant hepatorenaliniu sindromu sergan\u010dius pacientus. Vaistas sukelia ma\u017eiau nepageidaujam\u0173 rei\u0161kini\u0173. Tyrimais \u012frodyta, kad terlipresin\u0105, skiriam\u0105 nepertraukiama infuzija, pacientai toleruoja geriau. Perspektyviajame tyrime nepertraukiamo terlipresino infuzijos saugumo profilis ir veiksmingumas pacientams, sergantiems hepatorenalinio sindromo sukeltu IFN, buvo lyginamas su boliuso doze, pradedant nuo 0,5&nbsp;mg 4&nbsp;k.\/d. Nustatyta gerokai ma\u017eiau nepageidaujam\u0173 rei\u0161kini\u0173 t\u0119stin\u0117s infuzijos grup\u0117je, palyginti su periodiniu boliuso skyrimu. Klinikiniai tyrimai parod\u0117, kad svarbiausias veiksnys siekiant s\u0117kmingo atsako \u012f albumino terapij\u0105 yra sumin\u0117 doz\u0117. Albuminas yra svarbus onkotiniam sl\u0117giui plazmoje palaikyti, mikroelement\u0173 ir hormon\u0173 perna\u0161ai, ta\u010diau yra svarbus ir detoksikacijai. Skys\u010dio pakeitimas albuminu turi ir teorini\u0173 prana\u0161um\u0173, palyginti su kristaloidais, atsi\u017evelgiant tiek \u012f antiu\u017edegimines, tiek \u012f antioksidacines savybes [49].<\/p>\n\n\n\n<p><strong>Ascito drena\u017eas<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p>Pacientams, sergantiems kepen\u0173 ciroze, simptomams suma\u017einti atliekama paracentez\u0117. Ascito drena\u017eas gali sukelti hipotenzij\u0105 ir i\u0161emin\u012f inkst\u0173 pa\u017eeidim\u0105, tod\u0117l, norint suma\u017einti 5&nbsp;l ar didesn\u012f kiek\u012f, rekomenduojama j\u012f pakeisti albuminu. Nekontroliuojamuosiuose tyrimuose \u012frodyta, kad pacientams, sergantiems hepatorenalinio sindromo sukeltu IFN, inkst\u0173 funkcija pager\u0117jo atlikus paracentez\u0119 esant padid\u0117jusiam pilvo spaudimui, kada suma\u017einamas intrarenalinis sl\u0117gis, tod\u0117l pager\u0117ja diastolin\u0117 perfuzija [50]. Kepen\u0173 persodinimas yra geriausias gydymo b\u016bdas pacientams, sergantiems hepatorenalinio sindromo sukeltu \u016bminiu IFN.<\/p>\n\n\n\n<p>Nustatyta, kad bendras 1 ir 5 met\u0173 pacient\u0173 i\u0161gyvenamumas po transplantacijos yra atitinkamai 77&nbsp;proc. ir 69&nbsp;proc. [51].<\/p>\n\n\n\n<p>Inkst\u0173 funkcija prie\u0161 transplantacij\u0105 gali b\u016bti svarbus veiksnys inkst\u0173 disfunkcijai i\u0161sivystyti po inkst\u0173 transplantacijos. IFN epizodui u\u017esit\u0119sus ilgiau nei 6 savaites, tikimyb\u0117, kad inkst\u0173 funkcija atsikurs, yra ma\u017ea, tod\u0117l tikslinga b\u016bt\u0173 atsi\u017evelgti \u012f kombinuot\u0105 kepen\u0173 ir inkst\u0173 transplantacij\u0105 [52]. Nors kepen\u0173 transplantacija yra idealus pasirinkimas, jis prieinamas ne visiems pacientams.<\/p>\n\n\n\n<p><strong>Pakaitin\u0117 inkst\u0173 terapija<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p>Pakaitin\u0117s inkst\u0173 terapijos (PIT) poveikis yra prie\u0161taringas. PIT pacientams, sergantiems hepatorenaliniu sindromu, yra naudinga tik tada, kai procesas yra \u016bminis ir negr\u012f\u017etamas arba planuojama kepen\u0173 transplantacija. Transjuguliarinis intrahepatinis portosisteminis \u0161untavimas (TIPS)&nbsp;\u2013 &nbsp;viena galimybi\u0173 pacientams, kurie nesulaukia atsako \u012f farmakologinius vaistus ir paskirt\u0105 gydym\u0105 arba stebimi atkry\u010diai, gydyti. TIPS suma\u017eina inkst\u0173 vazokonstriktoriaus endotelino&nbsp;1 kiek\u012f, intrarenalin\u012f spaudim\u0105 ir padidina diastolin\u0119 kraujotak\u0105 [53].<\/p>\n\n\n\n<p>Da\u017enesnis hepatin\u0117s encefalopatijos da\u017enis riboja \u012fprastin\u012f TIPS naudojim\u0105 kaip \u012fprast\u0105 terapin\u012f variant\u0105 [54].<\/p>\n\n\n\n<p>Nebivololis yra tre\u010dios kartos neselektyvusis beta adrenoblokatorius, kuris buvo tiriamas atliekant D-galaktozamino sukelt\u0105 hepatorenalin\u012f sindrom\u0105 \u017eiurk\u0117ms. Nustatyta, kad jis turi antioksidantini\u0173, antiu\u017edegimini\u0173 savybi\u0173, pasi\u017eymi protekcin\u0117mis ir hepatoprotekcin\u0117mis savyb\u0117mis. Taigi nebivololis gali tapti vienu perspektyvi\u0173 vaist\u0173, naudojam\u0173 prevencijai, ar kaip papildomas vaistas pacientams, sergantiems hepatorenaliniu sindromu [55].<\/p>\n\n\n\n<p>Pentoksifilinas rekomenduojamas alkoholiniam hepatitui gydyti, siekiant suma\u017einti u\u017edegim\u0105 ir u\u017edegim\u0105 sukelian\u010dius citokinus (pvz., tumoro nekroz\u0117s alfa) [56]. Apibendrinant galima teigti, kad nauja klasifikacija ir tolesn\u0117 pa\u017eanga siekiant suprasti hepatorenalinio sindromo patofiziologinius pagrindus pad\u0117s sukurti naujesnius \u0161ios ligos, susijusios su dideliu mir\u0161tamumu, gydymo metodus.<\/p>\n\n\n\n<p><strong>Gyd. Julija Jurgaityt\u0117<\/strong> <br>Lietuvos sveikatos moksl\u0173 universiteto ligonin\u0117s Kauno klinikos<\/p>\n\n\n\n<p><\/p>\n\n\n\n<p><strong>Literat\u016bra &nbsp;<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p>1. Angeli P, Gines P, Wong F, et al. Diagnosis and management of acute kidney injury in patients with cirrhosis: revised consensus recommendations of the International Club of Ascites. J Hepatol. 2015;62:968-74.<br>2. Weil D, Levesque E, McPhail M, et al. Prognosis of cirrhotic patients admitted to intensive care unit: a meta-analysis. Ann Intensive Care. 2017;7:33.<br>3. Gines P, Guevara M, Arroyo V, Rodes J. Hepatorenal syndrome. Lancet. 2003;362:1819-27.<br>4. El-Naggar MM, Khalil el-SA, El-Daker MA, Salama MF. Bacterial DNA and its consequences in patients with cirrhosis and culture-negative, non-neutrocytic ascites. J Med Microbiol. 2008;57:1533-8.<br>5. Sol_e C, Sol_a E, Morales-Ruiz M, et al. Characterization of inflammatory response in acute-on-chronic liver failure and relationship with prognosis. Sci Rep. 2016;6:32341.<br>6. Krag A, Bendtsen F, Henriksen JH, M\u00f8ller S. Low cardiac output predicts development of hepatorenal syndrome and survival in patients with cirrhosis and ascites. Gut. 2010;59:105-10.<br>7. Schneider AW, Kalk JF, Klein CP. Effect of losartan, an angiotensin II receptor antagonist, on portal pressure in cirrhosis. Hepatology. 1999;29:334-9.<br>8. Salerno F, Gerbes A, Gines P, Wong F, Arroyo V. Diagnosis, prevention and treatment of hepatorenal syndrome in cirrhosis. Postgrad Med J. 2007;84:662-70.<br>9. Wong F, Nadim MK, Kellum JA, et al. Working Party proposal for a revised classification system of renal dysfunction in patients with cirrhosis. Gut. 2011;60:702-9.<br>10. Davenport A, Sheikh MF, Lamb E, Agarwal B, Jalan R. Acute kidney injury in acute-on-chronic liver failure: where does hepatorenal syndrome fit? Kidney Int. 2017;92:1058-70.<br>11. Boyer TD, Sanyal AJ, Wong F, et al. Terlipressin plus albumin is more effective than albumin alone in improving renal function in patients with cirrhosis and hepatorenal syndrome type 1. Gastroenterology. 2016;150:1579-89. e2.<br>12. Wong F, Pappas SC, Boyer TD, et al. Terlipressin improves renal function and reverses hepatorenal syndrome in patients with systemic inflammatory response syndrome. Clin Gastroenterol Hepatol. 2017;15:266-72. e1.<br>13. Piano S, Rosi S, Maresio G, et al. Evaluation of the Acute Kidney Injury Network criteria in hospitalized patients with cirrhosis and ascites. J Hepatol. 2013;59:482-9.<br>14. Garcia-Tsao G, Parikh CR, Viola A. Acute kidney injury in cirrhosis. Hepatology. 2008;48:2064-77.<br>15. Fang J-T, Tsai M-H, Tian Y-C, et al. Outcome predictors and new score of critically ill cirrhotic patients with acute renal failure. Nephrol Dial Transplant. 2008;23:1961-9.<br>16. Hartleb M, Gutkowski K. Kidneys in chronic liver diseases. World J Gastroenterol. 2012;18:3035-49.<br>17. Belcher JM, Garcia-Tsao G, Sanyal AJ, et al. Association of AKI with mortality and complications in hospitalized patients with cirrhosis. Hepatology. 2013;57:753-62.<br>18. Scott RA, Austin AS, Kolhe N V, McIntyre CW, Selby NM. Acute kidney injury is independently associated with death in patients with cirrhosis. Frontline Gastroenterol. 2013;4:191-7.<br>19. D\u2019Amico G, Garcia-Tsao G, Pagliaro L. Natural history and prognostic indicators of survival in cirrhosis: a systematic review of 118 studies. J Hepatol. 2006;44:217-31.<br>20. Salerno F, Gerbes A, Gin_es P, Wong F, Arroyo V. Diagnosis, prevention and treatment of hepatorenal syndrome in cirrhosis. Gut. 2007;56:1310-8.<br>21. Francoz C, Glotz D, Moreau R, Durand F. The evaluation of renal function and disease in patients with cirrhosis. J Hepatol. 2010;52:605-13.<br>22. Mehta RL, Kellum JA, Shah S V, et al. Acute kidney injury network: report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury. Crit Care. 2007;11:1-8.<br>23. Martin P-Y, Gin_es P, Schrier RW. Nitric oxide as a mediator of hemodynamic abnormalities and sodium and water retention in cirrhosis. N Engl J Med. 1998;339:533-41.<br>24. Gines P. Schrier R. , Gin_es P. Renal failure in cirrhosis. N Engl J Med. 2009;361:1279-90.<br>25. Sol_a E, Gin_es P. Renal and circulatory dysfunction in cirrhosis: current management and future perspectives. J Hepatol. 2010;53:1135-45.<br>26. Kastelan S, Ljubicic N, Kastelan Z, Ostojic R, Uravic M. The role of duplex-doppler ultrasonography in the diagnosis of renal dysfunction and hepatorenal syndrome in patients with liver cirrhosis. Hepatogastroenterology. 2004;51:1408-12<br>27. Fabrizi F, Dixit V, Martin P. Meta-analysis: terlipressin therapy for the hepatorenal syndrome. Aliment Pharmacol Ther. 2006;24:935-44.<br>28. Serst_e T, Melot C, Francoz C, et al. Deleterious effects of betablockers on survival in patients with cirrhosis and refractory ascites. Hepatology. 2010;52:1017-22.<br>29. Mandorfer M, Bota S, Schwabl P, et al. Nonselective b blockers increase risk for hepatorenal syndrome and death in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis. Gastroenterology. 2014;146:1680-90. e1.<br>30. Acevedo J, Fern_andez J, Prado V, et al. Relative adrenal insufficiency in decompensated cirrhosis: relationship to short-term risk of severe sepsis, hepatorenal syndrome, and death. Hepatology. 2013;58:1757-65.<br>31. Theocharidou E, Krag A, Bendtsen F, M\u00f8ller S, Burroughs AK. Cardiac dysfunction in cirrhosis \u2212 does adrenal function play a role? A hypothesis. Liver Int. 2012;32:1327-32.<br>32. Thabut D, Massard J, Gangloff A, et al. Model for end-stage liver disease score and systemic inflammatory response are major prognostic factors in patients with cirrhosis and acute functional renal failure. Hepatology. 2007;46:1872-82.<br>33. Navasa M, Follo A, Filella X, et al. Tumor necrosis factor and interleukin-6 in spontaneous bacterial peritonitis in cirrhosis: relationship with the development of renal impairment and mortality. Hepatology. 1998;27:1227-32.<br>34. Rodr_\u0131guez E, Elia C, Sol_a E, et al. Terlipressin and albumin for type-1 hepatorenal syndrome associated with sepsis. J Hepatol. 2014;60:955-61.<br>35. Barreto R, Fagundes C, Guevara M, et al. Type-1 hepatorenal syndrome associated with infections in cirrhosis: natural history, outcome of kidney function, and survival. Hepatology. 2014;59:1505-13.<br>36. Cl_aria J, Stauber RE, Coenraad MJ, et al. Systemic inflammation in decompensated cirrhosis: characterization and role in acuteon &#8211; chronic liver failure. Hepatology. 2016;64:1249-64.<br>37. Jo SK, Cha DR, Cho WY, et al. Inflammatory cytokines and lipopolysaccharide induce fas-mediated apoptosis in renal tubular cells. Nephron. 2002;91:406-15.<br>38. Davenport A, Agrawal B, Wright G, et al. Can non-invasive measurements aid clinical assessment of volume in patients with cirrhosis? World J Hepatol. 2013;5:433-8.<br>39. Cobbaert CM, Baadenhuijsen H, Weykamp CW. Prime time for enzymatic creatinine methods in pediatrics. Clin Chem. 2009;55:549-58.<br>40. Carvounis CP, Nisar S, Guro-Razuman S. Significance of the fractional excretion of urea in the differential diagnosis of acute renal failure. Kidney Int. 2002;62:2223-9.<br>41. Patidar KR, Kang L, Bajaj JS, Carl D, Sanyal AJ. Fractional excretion of urea: a simple tool for the differential diagnosis of acute kidney injury in cirrhosis. Hepatology. 2018;68:224-33<br>42. Fenton RA, Knepper MA. Urea and renal function in the 21<sup>st<\/sup> century: insights from knockout mice. J Am Soc Nephrol. 2007;18:679-88.<br>43. Stevens LA, Coresh J, Greene T, Levey AS. Assessing kidney function\u2014measured and estimated glomerular filtration rate. N Engl J Med. 2006;354:2473-83<br>44. Angeli P, Gin_es P, Wong F, et al. Erratum: diagnosis and management of acute kidney injury in patients with cirrhosis: revised consensus recommendations of the International Club of Ascites. J Hepatol. 2015;62:968-74.<br>45. Marik PE, Baram M, Vahid B. Does central venous pressure predict fluid responsiveness? A systematic review of the literature and the tale of seven mares. Chest. 2008;134:172-8.<br>46. Gin_es P, Angeli P, Lenz K, et al. EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis. J Hepatol. 2010;53:397-417).<br>47. Gifford FJ, Morling JR, Fallowfield JA. Systematic review with meta-analysis: vasoactive drugs for the treatment of hepatorenal syndrome type 1. Aliment Pharmacol Ther. 2017;45:593-603.<br>48. Bernadich C, Bandi JC, Melin P, Bosch J. Effects of F-180, a new selective vasoconstrictor peptide, compared with terlipressin and vasopressin on systemic and splanchnic hemodynamics in a rat model of portal hypertension. Hepatology. 1998;27: 351-6.<br>49. Valerio C, Theocharidou E, Davenport A, Agarwal B. Human albumin solution for patients with cirrhosis and acute on chronic liver failure: beyond simple volume expansion. World J Hepatol. 2016;8:345-54.<br>50. Umgelter A, Reindl W, Franzen M, Lenhardt C, Huber W, Schmid RM. Renal resistive index and renal function before and after paracentesis in patients with hepatorenal syndrome and tense ascites. Intensive Care Med. 2009;35:152-6.<br>51. Ruiz R, Barri YM, Jennings LW, et al. Hepatorenal syndrome: a proposal for kidney after liver transplantation (KALT). Liver Transpl. 2007;13:838-43.<br>52. Nadim MK, Kellum JA, Davenport A, et al. Hepatorenal syndrome: the 8th International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group. Crit Care. 2012;16: R23.<br>53. Umgelter A, Reindl W, Geisler F, Saugel B, Huber W, Berger H, et al. Effects of TIPS on global end-diastolic volume and cardiac output and renal resistive index in ICU patients with advanced alcoholic cirrhosis. Ann Hepatol. 2010;9:40-5.<br>54. Song T, R\u20acossle M, He F, Liu F, Guo X, Qi X. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt for hepatorenal syndrome: a systematic review and meta-analysis. Dig Liver Dis. 2018;50:323-30.<br>55. Atwa A, Hegazy R, Mohsen R, Yassin N, Kenawy S. Protective effects of the third generation vasodilatory beta &#8211; blocker nebivolol against D-galactosamine &#8211; induced hepatorenal syndrome in rats. Open Access Maced J Med Sci. 2017;5:880-92. 56. Kang DJ, Kakiyama G, Betrapally NS, Herzog J, Nittono H, Hylemon PB, et al. Rifaximin exerts beneficial effects independent of its ability to alter microbiota composition. Clin Transl Gastroenterol. 2016;7:e187.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Pacientams, kuriems nustatytas kepen\u0173 pa\u017eeidimas, suk\u0117l\u0119s ciroz\u0119 ar portin\u0119 hipertenzij\u0105, da\u017enai nustatomas ir inkst\u0173 funkcijos sutrikimas. Da\u017eniausiai inkst\u0173 funkcijos sutrikimo prie\u017eastys yra daugialyp\u0117s, o specifinis gydymas&nbsp;\u2013 ribotas. Kepen\u0173 ciroz\u0117, suk\u0117lusi \u016bmin\u012f inkst\u0173 funkcijos nepakankamum\u0105 (IFN), yra blogos prognoz\u0117s diagnoz\u0117, nes jiems i\u0161sivysto portin\u0117 hipertenzija ir inkst\u0173 kraujotakos disfunkcija. Pacientai, sergantys kepen\u0173 ciroze, suk\u0117lusia IFN, sudaro&#8230;<\/p>\n","protected":false},"author":35,"featured_media":69534,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[27322],"tags":[],"site":[27238],"post_item_type":[27345],"class_list":["post-69531","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-ligu-gydymas","site-sindromas-lt"],"acf":{"post_sites":[27238]},"aioseo_notices":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/69531","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/35"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=69531"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/69531\/revisions"}],"acf:term":[{"embeddable":true,"taxonomy":"site","href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/site\/27238"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/69534"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=69531"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=69531"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=69531"},{"taxonomy":"site","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/site?post=69531"},{"taxonomy":"post_item_type","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/post_item_type?post=69531"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}