{"id":6958,"date":"2015-12-23T16:19:43","date_gmt":"2015-12-23T16:19:43","guid":{"rendered":""},"modified":"2015-12-23T23:57:12","modified_gmt":"2015-12-23T23:57:12","slug":"po-transplantaciju-igytos-alergijos","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/rekomenduojamos-naujienos\/po-transplantaciju-igytos-alergijos\/6958\/","title":{"rendered":"Po transplantacij\u0173 \u012fgytos alergijos"},"content":{"rendered":"

Roberta Bagarauskyt\u0117, med. dr. Laura Malinauskien\u0117 <\/b><\/span><\/p>\n

Vilniaus universiteto ligonin\u0117s Santari\u0161ki\u0173 klinik\u0173 Pulmonologijos ir alergologijos centras<\/span><\/p>\n

\u00a0<\/p>\n

\u012evadas <\/b><\/p>\n

Manoma, kad sergamum\u0105 alergin\u0117mis ligomis lemia genetika ir aplinka, ta\u010diau kas turi \u012ftakos nau\u00adjos alergijos i\u0161sivystymui po transplantacijos, kai re\u00adcipientas iki tol netur\u0117jo alergin\u0117ms ligoms b\u016bding\u0173 simptom\u0173? 1988 metais medicinin\u0117je literat\u016broje Agosti su bendraautoriais (1) pirm\u0105 kart\u0105 apra\u0161\u0117 klinikin\u012f atve\u00adj\u012f, kai po alogenin\u0117s kraujodaros kamienini\u0173 l\u0105steli\u0173 transplantacijos pasirei\u0161k\u0117 su imunoglobulinu E (IgE) susijusi\u0173 padid\u0117jusio jautrumo reakcij\u0173. Po beveik 10 met\u0173 Legendre su bendraautoriais (2) apra\u0161\u0117 pirm\u0105 atvej\u012f, kai alergija maistui sergantis kepen\u0173 donoras \u201eperdav\u0117\u201c alergij\u0105 iki tol jokios alergijos netur\u0117jusiam recipientui, kuriam pasirei\u0161k\u0117 pasyviai \u012fgytos alergijos simptomai po transplantacijos. Literat\u016broje da\u017eniausiai tokie atvejai apra\u0161omi pediatriniams pacientams, ta\u010diau \u0161i transplantacijos komplikacija gali pasireik\u0161ti ir su\u00adaugusiesiems. Sergamumas po transplantacijos \u012fgyta alergija maistui pasirei\u0161kia 6\u201357 proc. (remiantis \u012fvai\u00adri\u0173 autori\u0173 atliktomis studijomis) (3). Alergija gali pasi\u00adreik\u0161ti \u012fvairiai: vir\u0161kinimo trakto simptomais, dilg\u0117line, angioedema, atopin\u0117mis ligomis (atopiniu dermatitu, alerginiu rinitu ar alergine bronch\u0173 astma) ar anafilak\u00adsiniu \u0161oku. Suaugusiesiems \u0161ios alergijos da\u017eniausiai i\u0161sivysto po kamienini\u0173 kraujodaros l\u0105steli\u0173 transplan\u00adtacijos, o vaikams \u2013 po kepen\u0173 transplantacijos. Ma\u00ad\u017eiau \u012fgytos alergijos atvej\u0173 po transplantacijos (\u012eAT) apra\u0161yta po plonojo \u017earnyno, plau\u010di\u0173 transplantacij\u0173, pavieniai atvejai \u2013 po \u0161irdies, inkst\u0173, kasos transplan\u00adtacij\u0173. Vyrams ir moterims \u012eAT pasirei\u0161kia vienodai da\u017enai (2, 4\u20139). Taip pat pasteb\u0117ta, kad \u012eAT da\u017eniau\u00adsiai i\u0161sivysto pirmaisiais metais po transplantacijos (5, 6, 8). Tiesa, vis dar i\u0161lieka ne\u017einoma \u0161ios patologijos patogenez\u0117, \u012fvair\u016bs autoriai pateikia skirtingas \u0161\u012f feno\u00admen\u0105 ir galimas jo prie\u017eastis ai\u0161kinan\u010dias hipotezes.<\/p>\n

\u00a0<\/b><\/p>\n

Klinikinis atvejis <\/b><\/p>\n

57 met\u0173 moteris kreip\u0117si \u012f gydytoj\u0105 alergolog\u0105 ir klinikin\u012f imunolog\u0105 d\u0117l bir\u017eelio ir liepos m\u0117nesiais at\u00adsiradusi\u0173 ry\u0161ki\u0173 alerginio rinito simptom\u0173 (\u010diaudulio, a\u0161arojimo, vandeningos rinor\u0117jos, nosies ir aki\u0173 nie\u017eu\u00adlio). Anks\u010diau pacient\u0117 niekada nesirgo jokiomis atopi\u00adn\u0117mis ligomis, \u0161eimoje alergin\u0117mis ligomis sirgusi\u0173j\u0173 n\u0117ra. Pacientei d\u0117l l\u0117tinio inkst\u0173 nepakankamumo prie\u0161 2 metus, pavasar\u012f, buvo transplantuotas kadaverinis inks\u00adtas. T\u0173 pa\u010di\u0173 met\u0173 vasar\u0105 atsirado min\u0117t\u0173 simptom\u0173. Po transplantacijos pacientei skirta imunosupresija takroli\u00admuzu ir metilprednizolonu. Atlikus odos d\u016brio m\u0117ginius steb\u0117tos 3+ teigiamos reakcijos varpini\u0173 \u017eoli\u0173 ir kie\u010di\u0173 \u017eiedadulk\u0117ms. Skirtas gydymas antihistamininiais pre\u00adparatais buvo efektyvus. Pacient\u0117 per Nacionalin\u012f trans\u00adplantacij\u0173 biur\u0105 anonimi\u0161kai susisiek\u0117 su donoro t\u0117vais ir i\u0161 j\u0173 gavo atsakym\u0105, kad jauno am\u017eiaus donoras nuo vaikyst\u0117s sirgo \u0161ienlige ir buvo alergi\u0161kas motiejuk\u0173, migli\u0173 ir kie\u010di\u0173 \u017eiedadulk\u0117ms.<\/p>\n

\u00a0<\/b><\/p>\n

\u012eAT patogenez\u0117 <\/b><\/p>\n

\u012eAT patogenez\u0117 iki galo n\u0117ra i\u0161tirta. Daugiausia diskusij\u0173 kelia imunosupresijos (ypa\u010d takrolimuzo) ir paties persodinto organo (ypa\u010d kepen\u0173) \u012ftaka \u012eAT i\u0161si\u00advystymui. Siekiant \u012fvertinti j\u0173 svarb\u0105, ne tik vertinama donor\u0173 \/ recipient\u0173 informacija, bet ir gyv\u016bn\u0173 mode\u00adliai. Pastarieji rodo, kad kepenyse vykstantys procesai gali b\u016bti svarb\u016bs imunin\u0117s tolerancijos maisto antige\u00adnams susiformavimui, ta\u010diau vis dar yra per ma\u017eai tie\u00adsiogini\u0173 \u012frodym\u0173, kad taip yra ir \u017emon\u0117ms. Watanabe ir bendraautoriai (10) atliko bandymus su pel\u0117mis ir \u012frod\u0117, kad maisto alergen\u0173 sukelta T helperi\u0173 poliari\u00adzacija \u012f Th2, kurie toliau skatina padid\u0117jusio jautrumo reakcij\u0173 procesus, vyksta b\u016btent kepenyse.<\/p>\n

\u00a0<\/b><\/p>\n

Transplantato \u012ftaka <\/b><\/p>\n

Maisto alergija po transplantacijos (MAT) da\u017eniau\u00adsiai pasirei\u0161kia po kepen\u0173, kaul\u0173 \u010diulp\u0173 ir plonojo \u017ear\u00adnyno transplantacij\u0173. Visuose \u0161iuose organuose gausu limfocit\u0173 ir antigen\u0105 pateikian\u010di\u0173 l\u0105steli\u0173. Daugiausia diskusij\u0173 sukelia \u012eAT po kepen\u0173 ir inkst\u0173 transplanta\u00adcij\u0173. Lyginant recipientus su skirtingais transplantatais, steb\u0117ta, kad recipientams, po inkst\u0173 persodinimo gydo\u00admiems takrolimuzu, alergijos maistui da\u017eniausiai neat\u00adsiranda, palyginti su recipientais po kepen\u0173 transplan\u00adtacijos (11). Tai rodyt\u0173, kad naujai atsiradusi MAT pri\u00adklauso nuo paties transplantato tipo. Dauguma autori\u0173 mano, kad naujai i\u0161sivys\u010diusi MAT yra susijusi su per\u00adsodintame organe esan\u010diomis pluripotentin\u0117mis hema\u00adtopoetin\u0117mis audini\u0173 ir transplantato l\u0105stel\u0117mis (j\u0173 ypa\u010d gausu kepenyse) (3). Alergenai i\u0161 vir\u0161kinimo trakto pe vena portae <\/i>nune\u0161ami b\u016btent \u012f kepenis, kur vyksta T limfocit\u0173 aktyvacija (3). Kepenyse esan\u010dios dendritin\u0117s l\u0105stel\u0117s ir kepen\u0173 sinus\u0173 endotelio l\u0105stel\u0117s naiviuosius CD4+ T limfocitus paskatina diferencijuotis \u012f Th2. Be to, bandymuose su pel\u0117mis pasteb\u0117ta, kad CD4+ T lim\u00adfocitai kepenyse indukuoja plazmocitus sekretuoti spe\u00adcifinius maisto alergenams IgE (10). Vis d\u0117lto negalima pamir\u0161ti, kad atliekant inksto transplantacijas skiriama papildoma imunosupresija prednizolonu ir mofetilio mikofenolatu. Didel\u0117s prednizolono doz\u0117s gali slopinti putli\u0173j\u0173 l\u0105steli\u0173 degranuliacij\u0105 kontakto su maisto aler\u00adgenais metu, o mofetilio mikofenolatas slopina humo\u00adralin\u012f imunitet\u0105, taip pat ir IgE gamyb\u0105 (3). Legendre su bendraautoriais (2) apra\u0161\u0117 klinikin\u012f atvej\u012f, kai i\u0161 vie\u00adno donoro organus transplantavo 2 recipientams. Per\u00adsodinus kepen\u0173-inksto kompleks\u0105, vienam recipientui po transplantacijos i\u0161sivyst\u0117 alergija maistui, o persodi\u00adnus kasos-inksto kompleks\u0105 kitam recipientui, alergija nepasirei\u0161k\u0117. Corris su bendraautoriais (12) pasteb\u0117jo, kad persodinus plau\u010dius i\u0161 donor\u0173, kurie sirgo lengvos formos astma, recipientai, kurie iki transplantacijos ne\u00adsirgo bronch\u0173 astma, po transplantacijos susirgo sun\u00adkesne jos forma. Manoma, kad strukt\u016brin\u0117s ir imunin\u0117s l\u0105stel\u0117s, esan\u010dios kv\u0117pavimo takuose, yra perkeliamos transplantuojant plau\u010dius, o kartu perkeliamas ir dono\u00adro bronch\u0173 astmos fenotipas recipientui.<\/p>\n

\u00a0<\/b><\/p>\n

Imunosupresijos ypatumai (takrolimuzas ir ciklosporinas A) <\/b><\/p>\n

Kitas pagrindinis veiksnys MAT i\u0161sivystyti reci\u00adpientams yra imunosupresinis gydymas, skiriamas sie\u00adkiant i\u0161vengti transplantato atmetimo. Vartojami kal\u00adcineurino inhibitoriai, ciklosporinas A (CsA) arba ta\u00adkrolimuzas, kurie blokuoja T limfocit\u0173 citokin\u0173 gamy\u00adb\u0105. Jie naudojami kaip pirmo pasirinkimo preparatai imunosupresinei terapijai po transplantacijos. Nusta\u00adtyta, kad takrolimuzas yra prana\u0161esnis u\u017e CsA. Ry\u0161\u012f tarp gydymo takrolimuzu po kepen\u0173 transplantacijos ir alergijos maistui i\u0161sivystymo pirm\u0105 kart\u0105 1997 me\u00adtais apra\u0161\u0117 Lacaille (13). V\u0117liau Maarof (14) apra\u0161\u0117, kad alergija maistui po kepen\u0173 persodinimo pasirei\u0161\u00adk\u0117 4,5 proc. ir 26 proc. recipient\u0173, kuri\u0173 imunosupre\u00adsijai atitinkamai skirti CsA ir takrolimuzas. Tai gali\u00adma b\u016bt\u0173 sieti su stipresniu takrolimuzo veikimu slo\u00adpinant imunin\u0119 sistem\u0105 \u2013 takrolimuzas labiau nei CsA didina IL-5, IL-10, IL-13, IgE gamyb\u0105, labiau slopina IL-2 produkcij\u0105, sukelia didesn\u012f Th1 ir Th2 santykio disbalans\u0105. Taip pat takrolimuzas, prie\u0161ingai nei CsA, dar sukelia \u017earnyno pa\u017eeidim\u0105, slopina vidul\u0105stelin\u0117s energijos gamyb\u0105 bei padidina \u017earnyno pralaidum\u0105, d\u0117l ko did\u0117ja pralaidumas baltymams, kartu ir IgE ga\u00admyba prie\u0161 \u0161iuos baltymus. Taigi takrolimuzo imuno\u00admoduliacinis efektas, ypa\u010d jo polinkis slopinant IL-2 gamyb\u0105 labiau veikti Th2 fenotip\u0105, taip pat jo poveikis \u017earnyno pralaidumui, yra potencialiai svarbus. Mano\u00adma, kad vartojant takrolimuz\u0105, nepaisant transplantuo\u00adto organo tipo, i\u0161lieka MAT i\u0161sivystymo tikimyb\u0117 (3).<\/p>\n

Atliktos kelios studijos, siekiant \u012fvertinti MAT i\u0161si\u00advystym\u0105 priklausomai nuo imunosupresijai skirto kal\u00adcineurino inhibitoriaus. Gruber su bendraautoriais (15) vertino MAT i\u0161sivystymo rizik\u0105 pacientams po inks\u00adt\u0173 transplantacijos, vartojant takrolimuz\u0105 arba CsA. Remiantis gautais duomenimis, MAT i\u0161sivyst\u0117 2 kar\u00adtus da\u017eniau vartojant takrolimuz\u0105 nei CsA (atitinkamai 15 proc. ir 8 proc.). J\u0173 rezultatai rodo, kad po transplanta\u00adcijos imunosupresijai vartojamas takrolimuzas yra susi\u00adj\u0119s su padid\u0117jusia rizika su IgE susijusiai sensibilizacijai.<\/p>\n

\u00a0<\/b><\/p>\n

Kiti mechanizmai <\/b><\/p>\n

N\u0117 viena ankstesni\u0173 hipotezi\u0173 tiksliai nepaai\u0161kina, kod\u0117l alergijos da\u017eniau pasirei\u0161kia vaikams, vartojan\u00adtiems takrolimuz\u0105, o ne CsA (numanomas pagrindi\u00adnis mechanizmas yra Th1 ir Th2 santykio disbalan\u00adsas arba imunosupresija). Galimi ir kiti potencial\u016bs mechanizmai:<\/p>\n