{"id":69614,"date":"2023-07-29T08:20:58","date_gmt":"2023-07-29T10:20:58","guid":{"rendered":"https:\/\/www.pasveik.lt\/?p=69614\/sveikatos-ir-medicinos-naujienos"},"modified":"2023-06-22T11:22:28","modified_gmt":"2023-06-22T13:22:28","slug":"intrahepatine-nesciuju-cholestaze","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/naujausi-medicinos-straipsniai\/intrahepatine-nesciuju-cholestaze\/69614\/","title":{"rendered":"Intrahepatin\u0117 n\u0117\u0161\u010di\u0173j\u0173 cholestaz\u0117<\/strong>"},"content":{"rendered":"\n

Intrahepatin\u0117 n\u0117\u0161\u010di\u0173j\u0173 cholestaz\u0117 (INC) \u2013 tai kepen\u0173 liga, pasirei\u0161kianti odos nie\u017euliu, 10\u2013100 kart\u0173 padid\u0117jusia tul\u017eies r\u016bg\u0161\u010di\u0173 (TR) koncentracija kraujyje, atsirandanti da\u017eniausiai antr\u0105j\u012f\u2013tre\u010di\u0105j\u012f n\u0117\u0161tumo trimestr\u0105, kai n\u0117ra nustatyta kita kepen\u0173 liga [1, 2].<\/p>\n\n\n\n

Tai da\u017eniausia kepen\u0173 liga, diagnozuojama n\u0117\u0161tumo metu [2]. Tiksli \u0161ios ligos etiologija n\u0117ra ai\u0161ki, ta\u010diau manoma, kad INC i\u0161sivystymui turi \u012ftakos genetiniai, hormoniniai, aplinkos veiksniai, prie\u0161 n\u0117\u0161tum\u0105 persirgtos kepen\u0173 ligos [2].<\/p>\n\n\n\n

Pasteb\u0117tas sergamumo ry\u0161ys tarp n\u0117\u0161\u010diosios ir jos pirmos eil\u0117s giminai\u010di\u0173, ypa\u010d motinos (sirgusios INC) ir dukros. Nustatyta, kad INC da\u017eniau pasirei\u0161kia tam tikrose etnin\u0117se grup\u0117se. Taip pat apie 60\u201380 % moter\u0173 INC pasikartoja kit\u0173 n\u0117\u0161tum\u0173 metu. Molekulini\u0173-genetini\u0173 tyrim\u0173 metu nustatyta, kad ABCB4 (MDR3) ir ABCB11 gen\u0173 mutacijos yra susijusios su \u0161eimine INC [3].<\/p>\n\n\n\n

INC atsiradimui turi \u012ftakos ir n\u0117\u0161tumo metu padid\u0117jusi lytini\u0173 hormon\u0173 koncentracija kraujo serume. Tai pagrind\u017eia fakt\u0105, kad INC da\u017eniausiai diagnozuojama II-ojo trimestro pabaigoje ir III-ajame n\u0117\u0161tumo trimestre, kai yra auk\u0161\u010diausia estrogen\u0173 ir progesteron\u0173 monosulfat\u0173, disulfat\u0173 koncentracija moters organizme [2]. Daugiavaisio n\u0117\u0161tumo metu INC pasitaiko da\u017eniau, nes jo metu lytini\u0173 hormon\u0173 koncentracija b\u016bna didesn\u0117 palyginti su vienvaisiu. INC b\u016bdingesn\u0117 vyresnio am\u017eiaus moterims, kurios prie\u0161 n\u0117\u0161tum\u0105 vartojo dideles dozes peroralini\u0173 kontraceptik\u0173. Po gimdymo n\u0117\u0161\u010di\u0173j\u0173 cholestaz\u0117s simptomai gana greitai praeina, padid\u0117jusi kepen\u0173 ferment\u0173 koncentracija susinormalizuoja, nes nustoja gamintis dideli kiekiai lytini\u0173 hormon\u0173 [4].<\/p>\n\n\n\n

Pasteb\u0117ta, kad kai kuriose valstyb\u0117se (pvz., \u0160vedijoje, Suomijoje, \u010cil\u0117je) sergamumas \u0161ia liga i\u0161auga \u017eiemos sezonu, vasar\u0105 sergama re\u010diau. Ma\u017eas seleno kiekis kraujo serume taip pat turi \u012ftakos INC i\u0161sivystymui [2, 5].<\/p>\n\n\n\n

INC atvejai pasitaiko visame pasaulyje, jie varijuoja nuo <1 proc. iki 15 proc., ta\u010diau n\u0117ra ai\u0161ki\u0173 prie\u017eas\u010di\u0173, kod\u0117l paplitimas skiriasi. Pavyzd\u017eiui, JAV susirgim\u0173 da\u017enumas yra 0,32\u20135,6 proc., o Europoje paplitimas yra vos 0,5\u20131,5 proc., kur did\u017eiausias sergamumas stebimas Skandinavijos \u0161alyse [2, 5, 6]. Lietuvoje INC serga 0,5 proc. n\u0117\u0161\u010di\u0173j\u0173. Pats did\u017eiausias sergamumas fiksuojamas \u010cil\u0117je ir Bolivijoje \u2013 15 proc. [2, 5, 6].<\/p>\n\n\n\n

Klinika<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Sergant INC da\u017eniausiai II-ojo pabaigoje ir III-ajame n\u0117\u0161tumo trimestre (po 30 n\u0117\u0161tumo savai\u010di\u0173) moteris vargina odos nie\u017eulys be pirminio odos pa\u017eeidimo po\u017eymi\u0173, neskaitant nusikasymo \u017eymi\u0173. Nie\u017eulys atsiranda d\u0117l to, kad tul\u017eies druskos kaupiasi poodyje. Da\u017eniausiai vargina deln\u0173 ir pad\u0173 nie\u017eulys. Jis gali b\u016bti \u012fvairaus pob\u016bd\u017eio: nuo nestipraus iki nuolatinio stipraus, intensyv\u0117jan\u010dio nakt\u012f, net sutrikdan\u010dio mieg\u0105. Kartais n\u0117\u0161\u010diosios skund\u017eiasi viso k\u016bno nie\u017euliu. Iki 25 proc. sergan\u010di\u0173j\u0173 INC moter\u0173 po 1\u20134 savai\u010di\u0173 nuo nie\u017eulio prad\u017eios gali pasireik\u0161ti gelta [4]. Lengva gelta pastebima tik i\u0161 pageltusi\u0173 aki\u0173 oden\u0173 (subicterus<\/em>); sunki, kai bilurubino koncentracija didesn\u0117 nei 34,2 \u00b5mol\/l \u2013 pasirei\u0161kia viso k\u016bno gelta (icterus<\/em>), ypa\u010d gerai matoma gleivin\u0117se, sklerose, veido ir liemens srityse [1]. Pacient\u0117s gali sk\u0173stis ir patams\u0117jusiu \u0161lapimu. Retesni simptomai: nuovargis, skausmas de\u0161iniajame pa\u0161onkaulyje, suma\u017e\u0117j\u0119s apetitas, pykinimas, v\u0117mimas, steator\u0117ja, balk\u0161vos i\u0161matos.<\/p>\n\n\n\n

Tul\u017eies r\u016bg\u0161tys, kai j\u0173 koncentracija kraujo serume padid\u0117ja daugiau kaip 40 \u00b5mol\/l, gali sukelti vaisiaus komplikacij\u0173 [5, 7]. Kontrakcinis tul\u017eies r\u016bg\u0161\u010di\u0173 poveikis gimdai gali i\u0161provokuoti ir savaimin\u012f prie\u0161laikin\u012f gimdym\u0105, ta\u010diau siekiant i\u0161vengti didesni\u0173 komplikacij\u0173 vaisiui, n\u0117\u0161tumo metu aku\u0161eris ginekologas da\u017enai pasirenka su\u017eadinti gimdym\u0105 prie\u0161 laik\u0105. Tul\u017eies r\u016bg\u0161tys, pra\u0117jusios placentos barjer\u0105, slopina vaisiaus antinks\u010dius, toksi\u0161kai veikia kepenis, kardiomiocitus ir sukelia vaisiaus \u0161irdies aritmijas, kurios gali pasibaigti intrauterine mirtimi [7]. Padid\u0117j\u0119s \u0161i\u0173 r\u016bg\u0161\u010di\u0173 kiekis taip pat gali sukelti nestabili\u0105 vaisiaus b\u016bkl\u0119 d\u0117l hipoksijos, \u016bmin\u012f respiracin\u012f distreso sindrom\u0105. Neretai vaisiaus vandenys yra u\u017eter\u0161iami mekonijumi, atsilieka jo augimas. Retais atvejais, d\u0117l negydytos INC, pasitaiko komplikacij\u0173 ir moterims: pogimdyvinis kraujavimas, cezario pj\u016bvio operacija (\u0161ios komplikacijos gali b\u016bti susijusios su su\u017eadintu prie\u0161 laik\u0105 gimdymu), n\u0117\u0161\u010di\u0173j\u0173 pielonefritas, riebaluose tirpi\u0173 vitamin\u0173 A, D, E, K tr\u016bkumas ankstyvos INC atveju, osteopenija, odos pa\u017eeidimai, miego ir koncentracijos sutrikimai [1, 4]. <\/p>\n\n\n\n

Nors \u0161i liga n\u0117ra pavojinga moteriai, ta\u010diau vaisiui ji gali b\u016bti net pra\u017e\u016btinga, tod\u0117l b\u016btinas INC sekimas ir tinkamas gydymas.<\/p>\n\n\n\n

Diagnostika<\/strong><\/p>\n\n\n\n

\u0160iuo metu Lietuvoje intrahepatinei cholestazei nustatyti yra remiamasi 2014 metais i\u0161leista, Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos patvirtinta (LR SAM \u012fsakymas Nr. V-900) metodika ,,N\u0117\u0161tumas ir ekstragenitalin\u0117s ligos (\u0161irdies ligos, kepen\u0173 ligos, epilepsija)\u201c <\/em>[1]. <\/em>Remiantis gair\u0117mis, n\u0117\u0161\u010dioms moterims besiskund\u017eiant nie\u017euliu ir \u012ftariant INC atliekamas: bendrasis kraujo tyrimas, tul\u017eies r\u016bg\u0161\u010di\u0173 (TR) koncentracijos tyrimas, kepen\u0173 ferment\u0173 tyrimas, diferencin\u0117 diagnostika, kurios metu atmetamos kitos kepen\u0173 sutrikimo prie\u017eastys [1].<\/p>\n\n\n\n

Da\u017enai laboratoriniai poky\u010diai atsilieka nuo klinikini\u0173 simptom\u0173, d\u0117l to apsunkinamas ligos diagnozavimas. Vienas i\u0161 svarbiausi\u0173 ir pagrindini\u0173 laboratorini\u0173 poky\u010di\u0173 yra bendras TR koncentracijos serume padid\u0117jimas. Daugiau nei 90 proc. INC sergan\u010di\u0173 moter\u0173 tyrim\u0173 rezultatuose stebimas TR koncentracijos padid\u0117jimas [2]. Esant cholestazei rezultatai gali padid\u0117ti nuo 10 iki 100 kart\u0173 daugiau, nei nustatyta norma.

<\/p>\n\n\n\n

Remiantis tarptautin\u0117mis gair\u0117mis, Amerikos gastroenterolog\u0173 rekomendacijomis INC nustatoma kai TR koncentracija yra > 10 \u03bcmol\/l [2,8,9]. Turint tul\u017eies r\u016bg\u0161\u010di\u0173 koncentracijas INC galima klasifikuoti \u012f lengv\u0105 INC kai koncentracija yra 10\u201340 \u03bcmol\/l ir \u012f sunki\u0105 esant daugiau nei 40 \u03bcmol\/l (tai sudaro apie 20 proc. globaliai nagrin\u0117t\u0173 atvej\u0173) [2, 8]. Taip pat svarbu atkreipti d\u0117mes\u012f \u012f tul\u017eies r\u016bg\u0161ties koncentracijos kylim\u0105, nes jai did\u0117jant da\u017enesnis perinatalini\u0173 mir\u010di\u0173 skai\u010dius [5]. Vis d\u0117lto literat\u016broje pateiktos ribin\u0117s vert\u0117s yra skirtingos d\u0117l matavimo metodo, tiriamos populiacijos ar n\u0117\u0161tumo am\u017eiaus diagnoz\u0117s metu, da\u017eniausiai ribin\u0117 vert\u0117 INC diagnozei nustatyti varijuoja nuo 6\u201310 \u03bcmol\/l [10]. Tad net ir esant tul\u017eies r\u016bg\u0161\u010di\u0173 koncentracijai kraujyje < 6\u201310 \u03bcmol\/l, bet klini\u0161kai pasirei\u0161kus nie\u017euliui, negalima atmesti INC [1].<\/p>\n\n\n\n

Kiti taip pat diagnosti\u0161kai bei ligos eigai vertinti svarb\u016bs laboratoriniai tyrimai yra kepen\u0173\u0328 ferment\u0173 kiekio nustatymas. Rezultatai vertinami pagal n\u0117\u0161tumo laikotarpio normas. <\/p>\n\n\n\n

            1 pav. Kepen\u0173 ferment\u0173 norm\u0173 ribos n\u0117\u0161tumo metu[11]<\/p>\n\n\n\n

 <\/td>Ne n\u0117\u0161tumo metu<\/td>I tre\u010ddalis<\/td>II tre\u010ddalis<\/td>III tre\u010ddalis<\/td><\/tr><\/thead>
ALT<\/td>0\u201340<\/td>6\u201332<\/td> <\/td> <\/td><\/tr>
AST<\/td>7\u201340<\/td>10\u201328<\/td>11\u201329<\/td>11\u201330<\/td><\/tr>
\u0160F<\/td>30\u2013130<\/td>32\u2013100<\/td>43\u2013135<\/td>133\u2013418<\/td><\/tr>
GGT<\/td>11\u201350<\/td>5\u201337<\/td>5\u201343<\/td>3\u201341<\/td><\/tr><\/tbody><\/table><\/figure>\n\n\n\n

<\/p>\n\n\n\n

Iki 60 proc. pacien\u010di\u0173 nustatoma padid\u0117jusi serumo aminotransferazi\u0173 koncentracija [12]. Da\u017eniausiai kiekis siekia ma\u017eiau nei du kartus nei vir\u0161utin\u0117 normos riba, bet kartais gali siekti daugiau nei 1000 vnt\/l. Alaninaminotransferaz\u0117s (ALT) ir aspartatamintransferaz\u0117s (AST) aktyvumas INC metu gali padid\u0117ti nuo 2 iki 10 kart\u0173. Tad labai svarbu tikslingai diferencijuoti n\u0117\u0161\u010di\u0173j\u0173 cholestaz\u0119 nuo virusini\u0173 hepatit\u0173 [2]. Taip pat INC nuo kit\u0173 su n\u0117\u0161tumu susijusi\u0173 sutrikim\u0173, kuriems b\u016bdingas padid\u0117j\u0119s transaminazi\u0173 kiekis (pvz., HELLP sindromas, sunki preeklampsija) gali pad\u0117ti atskirti tik jai b\u016bdingas nie\u017eulio pasirei\u0161kimas. \u00a0

<\/p>\n\n\n\n

Kiti kepen\u0173 funkcij\u0105 apib\u016bdinantys rodikliai n\u0117ra naudojami INC diagnoz\u0117s pagrindimui. \u0160armin\u0117 fosfataz\u0117 n\u0117ra specifin\u0117 cholestazei n\u0117\u0161tumo metu d\u0117l placentos izofermento ekspresijos, tad normalaus n\u0117\u0161tumo atveju bus padid\u0117jusi iki 4 kart\u0173 [13].  25 proc. pacien\u010di\u0173 gali b\u016bti padid\u0117j\u0119s bendras ir tiesioginis bilirubino kiekis, bet bilirubino koncentracija retai vir\u0161ija 100 \u03bcmol\/l. Gamagliutamiltransferaz\u0117s padid\u0117jimas n\u0117ra b\u016bdingas. Visgi jei nustatomas, tuomet tikslinga ie\u0161koti MDR 3 geno mutacijos ar kitos kepen\u0173 ligos [1].<\/p>\n\n\n\n

Be laboratorini\u0173 b\u016bd\u0173 galima atlikti ir fizin\u012f i\u0161tyrim\u0105. Kartais nustatomas jautrumas de\u0161iniajame vir\u0161utiniame pilvo kvadrante, tad patikslinama atliekant pilvo organ\u0173 ultragarsin\u012f tyrim\u0105. Esant INC tyrimo metu vaizdas b\u016bna normalus, hepatin\u0117 parenchima normali kartais pastebimas intrahepatini\u0173 latak\u0173 i\u0161sipl\u0117timas. Histopatologija retai reikalinga, nes diagnozuojant INC biopsija n\u0117ra b\u016btina.<\/p>\n\n\n\n

Svarbu tirti, steb\u0117ti moteris, sergan\u010dias INC, da\u017eniau nei normalaus n\u0117\u0161tumo metu. Cholestaz\u0117 n\u0117ra vien diskomfort\u0105 n\u0117\u0161\u010diajai sukelianti b\u016bkl\u0117, jos metu did\u0117ja prie\u0161laikinio gimdymo, mekonijaus patekimo \u012f vaisiaus vandenis ir vaisiaus \u017e\u016bties d\u0117l toksinio tul\u017eies r\u016bg\u0161\u010di\u0173 poveikio rizika [2].<\/p>\n\n\n\n

Gydymas<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Pagrindin\u0117s INC gydymo indikacijos yra suma\u017einti moter\u012f varginan\u010dius simptomus ir perinatalinio sergamumo, mirtingumo rizik\u0105. Nors nie\u017eulys \u2013 varginantis simptomas, dideli\u0173 komplikacij\u0173 moters organizmui INC nesukelia.<\/p>\n\n\n\n

Gydymas gali b\u016bti skiriamas empiri\u0161kai \u2013 nusta\u010dius nie\u017eul\u012f ir neatlikus kepen\u0173 ferment\u0173, TR tyrimo, ar nusta\u010dius padid\u0117jusius kepen\u0173 ferment\u0173, TR tyrim\u0173 rezultatus.<\/p>\n\n\n\n

Pagrindinis medikamentinis gydymo metodas \u2013 tai ursodeoksicholio r\u016bg\u0161tis (UDCR). Remiantis tyrim\u0173 duomenimis, vartojant \u0161\u012f vaist\u0105 42 proc. pacien\u010di\u0173 nie\u017eulys pranyko visai, 61 proc. nie\u017eulys suma\u017e\u0117jo, taip pat manoma, kad UDCR pagerina laboratorini\u0173 rodikli\u0173 rezultatus, naujagimi\u0173 i\u0161eitis ir neturi toksi\u0161ko poveikio vaisiui [14].<\/p>\n\n\n\n

Doz\u0117, nuo kurios reik\u0117t\u0173 prad\u0117ti gydym\u0105, n\u0117ra nustatyta, bet manoma, kad optimalu skirti 15 mg\/kg per dien\u0105 iki gimdymo [2]. \u0160is vaistas gerai toleruojamas, da\u017eniausiai nesukelia \u0161alutini\u0173 rei\u0161kini\u0173. Paskyrus gydym\u0105, nie\u017eulio suma\u017e\u0117jimas stebimas per 1\u20132 sav., biocheminiai rodikliai susinormalizuoja per 3\u20134 savaites [2]. Jeigu nie\u017eulys nesuma\u017e\u0117ja per kelias savaites, doz\u0119 galima didinti kas savait\u0119 iki maksimalios \u2013 21 mg\/kg per dien\u0105 [2].<\/p>\n\n\n\n

Remiantis metaanaliz\u0117s duomenimis [14 – 17], \u012f kuri\u0105 \u012ftraukta 12 studij\u0173 ir i\u0161 viso 662 pacientai, nustatyta, kad pacient\u0117s, gavusios UDCR tur\u0117jo geresnes i\u0161eitis, nei tos, kurios gavo alternatyv\u0173 gydym\u0105 ar gydymo negavo. Nors metaanaliz\u0117s negin\u010dija UDCR veiksmingumo, ta\u010diau tiriam\u0173j\u0173 skai\u010dius \u012fvairiose studijose nedidelis, i\u0161lieka didel\u0117 paklaidos tikimyb\u0117.<\/p>\n\n\n\n

Taikant gydym\u0105 nerekomenduojama padidinti UDCR doz\u0117s, i\u0161liekant padid\u0117jusiems laboratorini\u0173 tyrim\u0173 rezultatams, ar nutraukti n\u0117\u0161tumo, suma\u017e\u0117jus laboratorini\u0173 tyrim\u0173 rezultatams. Jeigu pasiekta maksimali UDCR doz\u0117, o nie\u017eulys i\u0161lieka didelis ir sunkiai pakeliamas, rekomenduojama prid\u0117ti papildom\u0105 medikament\u0105: S-adenozil-metionin\u0105, cholestiramin\u0105, rifampicin\u0105 [2].<\/p>\n\n\n\n

S-adenozil-metioninas \u2013 tai gliutationo derivatas, kuris turi \u012ftakos hepatocito plazmin\u0117s membranos sud\u0117\u010diai, padidina metilinim\u0105 ir tul\u017eies, r\u016bg\u0161\u010di\u0173, hormon\u0173 metabolit\u0173 i\u0161skyrim\u0105 i\u0161 hepatocito. \u0160is vaistas skiriamas intraveni\u0161kai ir n\u0117ra efektyvesnis nei UDCR [13<\/strong>], efektyvios s-adenozil-metionino doz\u0117s 800\u20131000 mg\/d [13<\/strong>]. Remiantis Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos metodikomis, \u0161is vaistas n\u0117ra rekomenduojamas intrahepatinei n\u0117\u0161\u010di\u0173j\u0173 cholestazei gydyti [1].<\/p>\n\n\n\n

Cholestiraminas pagerina tul\u017eies r\u016bg\u0161\u010di\u0173 absorbcij\u0105 \u017earnyne, taip padidindamas j\u0173 ekskrecij\u0105 su i\u0161matomis. Cholestiraminas skiriamas per burn\u0105 pradedant nuo 2 iki 4 g per dien\u0105 ir pama\u017eu didinant iki 16 g per dien\u0105 [2]. Ta\u010diau \u0161io vaisto poveikis nie\u017euliui yra nedidelis, be to, jis gali sukelti viduri\u0173 u\u017ekiet\u0117jim\u0105, diskomfort\u0105 pilve, riebaluose tirpi\u0173 vitamin\u0173 sutrikus\u012f \u012fsisavinim\u0105 (pvz., vit. K).<\/p>\n\n\n\n

Rifampicinas \u2013 \u0161is medikamentas suma\u017eina nie\u017eul\u012f moterims ne n\u0117\u0161tumo metu, ta\u010diau nepageidaujami \u0161io medikamento poveikiai yra pykinimas, suma\u017e\u0117j\u0119s apetitas, hemolizin\u0117 anemija, inkst\u0173 funkcijos nepakankamumas, hepatitas, tod\u0117l jis taip pat da\u017eniausiai nenaudojamas INC gydyti [2].<\/p>\n\n\n\n

Prenatalin\u0117 prie\u017ei\u016bra<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Rekomenduojama tok\u012f n\u0117\u0161tum\u0105 pri\u017ei\u016br\u0117ti bent du kartus per savait\u0119, ta\u010diau pagr\u012fst\u0173 \u012frodym\u0173, kad da\u017enas vaisiaus b\u016bkl\u0117s vertinimas pad\u0117s nustatyti tuos n\u0117\u0161tumus, kurie yra padid\u0117jusios rizikos \u2013 n\u0117ra. Viename tyrime nepasteb\u0117ta joki\u0173 vaisiaus NST poky\u010di\u0173, o kituose pasteb\u0117ti NST pakitimai kelias dienas prie\u0161 \u012fvykstant vaisiaus \u017e\u016b\u010diai [17].<\/p>\n\n\n\n

Manoma, kad nestresinis testas ar kiti vaisiaus b\u016bkl\u0117s vertinimai n\u0117\u0161tumo metu (biofizinis profilis, kasdienis vaisiaus judesi\u0173 vertinimas) n\u0117ra efektyv\u016bs sp\u0117jant vaisiaus \u017e\u016bt\u012f, nes vaisiaus \u017e\u016bties mechanizmas pagr\u012fstas staigiais poky\u010diais, o ne l\u0117tiniu placentos kraujotakos pa\u017eeidimu [1, 17]. Ta\u010diau, nesant pakankamai svari\u0173 \u012frodym\u0173 prie\u0161 vaisiaus b\u016bkl\u0117s vertinim\u0105 ar patvirtinto \u012frodyto vaisiaus mirties mechanizmo, dauguma tarptautini\u0173 rekomendacij\u0173 neatmeta vaisiaus b\u016bkl\u0117s steb\u0117jimo reikalingumo [1]. <\/p>\n\n\n\n

N\u0117\u0161tumo u\u017ebaigimas<\/strong><\/p>\n\n\n\n

N\u0117\u0161tumo u\u017ebaigimas tur\u0117t\u0173 b\u016bti parinktas pasv\u0117rus staigios vaisiaus mirties ir vaisiaus nei\u0161ne\u0161iotumo rizik\u0105. Jungtin\u0117se Amerikos Valstijose atliktoje studijoje tirti 1,6 milijonai n\u0117\u0161\u010di\u0173 moter\u0173 su ir be INC, kurios gimd\u0117 2005\u20132008 m. Moterims su INC, nustatyta, kad perinatalinis mirtingumas ma\u017eiausias u\u017ebaigiant n\u0117\u0161tum\u0105 b\u016btent 36 savait\u0119. Ma\u017eesnis mir\u0161tamumas buvo pasteb\u0117tas ir n\u0117\u0161tum\u0105 u\u017ebaigiant 37 sav., palyginti su 38 ir 39 sav. Nors \u0161io tyrimo rezultatai svarb\u016bs formuojant rekomendacijas, pagrindiniai tr\u016bkimai, nulemiantys didel\u0119 paklaidos tikimyb\u0119, yra ma\u017eas perinatalini\u0173 mir\u010di\u0173 skai\u010dius, be to, nebuvo pateiktas motinos tul\u017eies r\u016bg\u0161\u010di\u0173 kiekis, transaminazi\u0173 lygis, diagnoz\u0117s nustatymo laikas (gestacijos savait\u0117), gydymas [18].<\/p>\n\n\n\n

Remiantis UptoDate duomen\u0173 baze, rekomenduojama gimdym\u0105 su\u017eadinti prie\u0161 36 n\u0117\u0161tumo savaites, moterims, kurioms nustatyta INC ir: 1) nepraeinantis, labai didelis motinos nie\u017eulys, refrakterinis gydymui 2) gelta, 3) vaisiaus \u017e\u016btis prie\u0161 36 sav. d\u0117l intrahepatin\u0117s n\u0117\u0161\u010di\u0173j\u0173 cholestaz\u0117s anamnez\u0117je 4) tul\u017eies r\u016bg\u0161\u010di\u0173 koncentracija kraujyje \u2265100 micromol\/l [2, 19, 20].<\/p>\n\n\n\n

Karali\u0161kosios aku\u0161eri\u0173 ginekolog\u0173 kolegijos rekomendacijose teigiama, kad n\u0117\u0161tumo nutraukimas 37 sav. + 0 d. yra pagr\u012fstas, ypa\u010d tuo atveju, jei yra dideli biochemini\u0173 rodikli\u0173 nukrypimai [13].<\/p>\n\n\n\n

Amerikos aku\u0161eri\u0173 ir ginekolog\u0173 draugija rekomenduoja n\u0117\u0161tumo u\u017ebaigim\u0105 su\u0117jus nuo 36 + 0 sav. iki 37 sav. + 0 d. ar diagnoz\u0117s metu, jeigu n\u0117\u0161tumas i\u0161ne\u0161iotas. Ankstesnis n\u0117\u0161tumo u\u017ebaigimas galimas, priklausant nuo klinikin\u0117s situacijos [2].<\/p>\n\n\n\n

Remiantis Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos patvirtintomis metodikomis [1], sprendimas su\u017eadinti gimdym\u0105 priimamas individualiai, atsi\u017evelgiant \u012f pacient\u0117s b\u016bkl\u0119 bei aku\u0161erin\u0119 situacij\u0105. Rekomenduojama gimdym\u0105 su\u017eadinti iki 39 n\u0117\u0161tumo savait\u0117s, jei pacient\u0117s b\u016bkl\u0117 stabili, kepen\u0173 ferment\u0173 rodikliai nedid\u0117ja.<\/p>\n\n\n\n

Cholestaz\u0117 po gimdymo<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Rekomenduojama \u012fvertinti moters kepen\u0173 ferment\u0173 tyrimus pra\u0117jus 6\u20138 sav. po gimdymo. Nesusitvarkius kepen\u0173 ferment\u0173 rodikliams \u2013 \u012ftarti kepen\u0173 lig\u0105, indikuotina gyd. gastroenterologo konsultacija [2]. Remiantis Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos patvirtintomis metodikomis [1], ankstyvuoju pogimdyviniu laikotarpiu, rekomenduojama atlikti kepen\u0173 ferment\u0173 tyrimus 3\u20135 dien\u0105 po gimdymo dinamikai vertinti, jei reikia, tikslinga gyd. gastroenterologo konsultacija, v\u0117lyvuoju pogimdyviniu laikotarpiu \u2013 kartoti kepen\u0173 ferment\u0173 tyrimuis po 2 ir 6\u20138 sav. po gimdymo. Jei \u0161ie kepen\u0173 rodmenys nesuma\u017e\u0117ja ar turi tendencij\u0105 kilti, moter\u012f reikia si\u0173sti pas specialist\u0105 konsultuotis ir tirti d\u0117l kit\u0173 kepen\u0173 lig\u0173. Taip pat svarbu pamin\u0117ti, kad intrahepatin\u0117 n\u0117\u0161\u010di\u0173j\u0173 cholestaz\u0117 n\u0117ra kontraindikacija \u017eindymui.<\/p>\n\n\n\n

Apibendrinimas<\/strong><\/p>\n\n\n\n

INC \u2013 tai kepen\u0173 liga, pasirei\u0161kianti odos nie\u017euliu, padid\u0117jusia tul\u017eies r\u016bg\u0161\u010di\u0173 koncentracija kraujyje, atsirandanti da\u017eniausiai antr\u0105j\u012f\u2013tre\u010di\u0105j\u012f n\u0117\u0161tumo trimestr\u0105, kai nenustatoma kitos kepen\u0173 ligos. Moteris da\u017eniausiai vargina \u012fvairaus pob\u016bd\u017eio deln\u0173 ir pad\u0173 nie\u017eulys, suintensyv\u0117jantis nakt\u012f. <\/p>\n\n\n\n

Remiantis gair\u0117mis, n\u0117\u0161\u010dioms moterims besiskund\u017eiant nie\u017euliu ir \u012ftariant INC atliekamas: bendrasis kraujo tyrimas, TR koncentracijos tyrimas, kepen\u0173 ferment\u0173 tyrimas, diferencin\u0117 diagnostika, kurios metu atmetamos kitos kepen\u0173 sutrikimo prie\u017eastys.<\/p>\n\n\n\n

Pagrindin\u0117s intrahepatin\u0117s n\u0117\u0161\u010di\u0173j\u0173 cholestaz\u0117s komplikacijos \u2013 tai vaisiaus \u017e\u016btis, mekonijumi suter\u0161ti vaisiaus vandenys, prie\u0161laikinis gimdymas, naujagimi\u0173 kv\u0117pavimo sutrikimo sindromas.<\/p>\n\n\n\n

Gydymas skiriamas nusta\u010dius padid\u0117jusius kepen\u0173 ferment\u0173, tul\u017eies r\u016bg\u0161\u010di\u0173 rodiklius arba empiri\u0161kai \u2013 prasid\u0117jus b\u016bdingam nie\u017euliui, atmetus kitus susirgimus. Pagrindinis medikamentinis gydymo metodas \u2013 tai ursodeoksicholio r\u016bg\u0161tis. Nusta\u010dius ICH rekomenduojama \u0161io vaisto doz\u0117 yra iki 15 mg\/kg per dien\u0105 iki gimdymo. N\u0117\u0161tum\u0105 remiantis Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos patvirtintomis metodikomis u\u017ebaigti iki 39 n\u0117\u0161tumo savait\u0117s, jei pacient\u0117s b\u016bkl\u0117 stabili, kepen\u0173 ferment\u0173 rodikliai nedid\u0117ja. Esant nestabiliai b\u016bklei, spr\u0119sti pagal klinikin\u0119 situacij\u0105.<\/p>\n\n\n\n

Moterims po gimdymo, v\u0117lyvuoju pogimdyviniu laikotarpiu \u2013 kartoti kepen\u0173 ferment\u0173 tyrimus po 2 ir 6\u20138 sav. po gimdymo. Jei \u0161ie kepen\u0173 rodmenys nesuma\u017e\u0117ja ar turi tendencij\u0105 kilti, moter\u012f reikia si\u0173sti pas specialist\u0105 konsultuotis ir tirti d\u0117l kit\u0173 kepen\u0173 lig\u0173.<\/p>\n\n\n\n

<\/p>\n\n\n\n

Laugalyt\u0117 E. 1<\/sup>, Lingyte I. 1<\/sup>, Einikyte R. 1, 2<\/sup>, prof. D. Rama\u0161auskait\u0117 1, 2<\/sup>
1<\/sup>Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas
2<\/sup>Vilniaus universiteto Santaros klinik\u0173 Aku\u0161erijos ir ginekologijos centras<\/p>\n\n\n\n

<\/p>\n\n\n\n

Literat\u016bra<\/p>\n\n\n\n

1. V. Abraitis, A. Arlauskien\u0117, L. Bagu\u0161yt\u0117, E. Bar\u010dait\u0117, D. Bartkevi\u010dien\u0117, T. Bir\u017eietis, \u017d. Bumbulien\u0117 ir kt. N\u0117\u0161tumas ir ekstragenitalin\u0117s ligos (\u0161irdies ligos, kepen\u0173 ligos, epilepsija). Aku\u0161erin\u0117s metodikos. Vilnius. 2014. Prieiga per internet\u0105: https:\/\/sam.lrv.lt
2. Keith D Lindor, MDRichard H Lee, MD Intrahepatic cholestasis of pregnancy. <\/em>UpToDate, 2019. Prieiga per internet\u0105: www. uptodate.com
3. Intrahepatic cholestasis of pregnancy. Genetics Home Reference, 2019. Prieiga per internet\u0105: https:\/\/ghr.nlm.nih.gov\/condition\/intrahepatic-cholestasis-of-pregnancy.
4. A. Kolektyvai, Klinikin\u0117 hepatologija. LSMU leidybos namai. 2014.
5. Ovadia C, Williamson C. Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy. Clin. Dermatol.<\/em>, 2016.
6. Luo XL, Zhang WY. Obstetrical Disease Spectrum in China\u202f: An Epidemiological Study of 111 , 767 Cases in 2011. Chinese medical journal, 2015 128: 9.
7. Atalay MA. Intrahepatic cholestasis of pregnancy\u202f: Relationship between bile acid levels and maternal and fetal complications. J Turk Soc Obstet Gynecol 2014;3:148\u201352.
8. Geenes V, Williamson C. Intrahepatic cholestasis of pregnancy. World Gastroenterol. 2009 May 7;15(17):2049-66.
9. Laura N. Bull1 and Juan Vargas  Serum Bile Acids in Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy: Not just a Diagnostic test Hepatology. 2014 Apr; 59(4): 1220\u20131222.
10. Pathak B, Sheibani L, Lee RH. Cholestasis of pregnancy. Obstetrics and Gynaecology Clinics of North America 2010;37(2):269\u201082.
11. Girling JC, Dow E. Liver function tests in preeclampsia: importance of comparison with reference range derived from normal pregnancy. Br J Obs. Gynecol. 1997, 104: 246\u201350.
12. Manzotti C, Casazza G, Stimac T. Total serum bile acids or serum bile acid profile, or both, for the diagnosis of intrahepatic cholestasis of pregnancy (Protocol). Cochrane Database Syst Rev. 2017;
13. Obstetric Cholestasis. Royal College of Obstetricians and Gynecologists. No. 43, 2011.
14. Liu J, A. M. Murray, E. B. Mankus, K. E. Ireland, and P. S. Ramsey, \u201eAdjuvant Use of Rifampin for Refractory Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy\u201c, vol. 132, no. 3, pp. 678\u2013681, 2018.
15. Mela M, Ncuso AMA. Review article\u202f: pruritus in cholestatic and other liver diseases. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17: 857\u2013870.
16. Glantz A, Marschall H, Lammert F. Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy: a Randomized Controlled Trial Comparing Dexamethasone and Ursodeoxycholic Acid. Hepatology 42, 6:1399\u20131405.
17. Geenes V, Chambers J, Khurana R, Wikstrom E, Sia W, Mandair D, Elias E, Marschall H, Hague W, Williamson C. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology Rifampicin in the treatment of severe intrahepatic cholestasis of pregnancy. Eur. J. Obstet. Gynecol. 2015. 189: 59\u201363.
18. Puljic A., Kim E., Page J., Esakoff T., Shaffer B., Lacoursiere DY, Caughey AB. The risk of infant and fetal death by each additional week of expectant management in intrahepatic cholestasis of pregnancy by gestational age. Am. J. <\/em>Obstet. Gynecol.<\/em>. 2015. 12\u201314.
19. Bacq Y, Lecuyer A, Gendrot C, Potin J, Andres CR, Aubourg A. Ursodeoxycholic acid therapy in intrahepatic cholestasis of pregnanpregnancy\u202f: Results in real-world conditions and factors predictive of response to treatment. Dig. Liver Dis., 2016.49, 1:63\u201369.
20. Oztekin D, Aydal I, Oztekin O, Okcu S, Borekci R, Tinar S. Predicting fetal asphyxia in intrahepatic cholestasis of pregnancy. Arch Gynecol Obstet. 2009. 280:975\u2013979.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

Intrahepatin\u0117 n\u0117\u0161\u010di\u0173j\u0173 cholestaz\u0117 (INC) \u2013 tai kepen\u0173 liga, pasirei\u0161kianti odos nie\u017euliu, 10\u2013100 kart\u0173 padid\u0117jusia tul\u017eies r\u016bg\u0161\u010di\u0173 (TR) koncentracija kraujyje, atsirandanti da\u017eniausiai antr\u0105j\u012f\u2013tre\u010di\u0105j\u012f n\u0117\u0161tumo trimestr\u0105, kai n\u0117ra nustatyta kita kepen\u0173 liga [1, 2]. Tai da\u017eniausia kepen\u0173 liga, diagnozuojama n\u0117\u0161tumo metu [2]. Tiksli \u0161ios ligos etiologija n\u0117ra ai\u0161ki, ta\u010diau manoma, kad INC i\u0161sivystymui turi \u012ftakos genetiniai, hormoniniai,…<\/p>\n","protected":false},"author":35,"featured_media":69615,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[27322],"tags":[],"site":[27238],"post_item_type":[27345],"class_list":["post-69614","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-ligu-gydymas","site-sindromas-lt"],"acf":{"post_sites":[27238]},"aioseo_notices":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/69614","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/35"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=69614"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/69614\/revisions"}],"acf:term":[{"embeddable":true,"taxonomy":"site","href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/site\/27238"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/69615"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=69614"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=69614"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=69614"},{"taxonomy":"site","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/site?post=69614"},{"taxonomy":"post_item_type","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/post_item_type?post=69614"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}