Antitrombozinis gydymas geriamuoju aspirinu ir P2Y12 inhibitoriumi yra pla\u010diai paplit\u0119s, siekiant apsaugoti pacientus nuo \u016bmini\u0173 koronarini\u0173 \u012fvyki\u0173 po jau patirto \u016bminio koronarinio sindromo\u00a0[1]. Aterotrombozinio proceso metu vien\u0105 pagrindini\u0173 vaidmen\u0173 atlieka trombocitai, tod\u0117l adekvatus antitrombozinis gydymas suma\u017eina i\u0161eminio sindromo pasikartojimo rizik\u0105. Aspirino ir antrojo antitrombozinio vaisto (klopidogrelio, prasugrelio, tikagreloro) derinys yra antitrombozinio gydymo standartas. Da\u017eniausiai jis skiriamas pirmuosius 12 m\u0117nesi\u0173 po \u016bminio koronarinio \u012fvykio [2]. Tiesa, pasitaiko, kai \u0161io gydymo trukm\u0117 tur\u0117t\u0173 b\u016bti trumpinama arba ilginama. Kada reik\u0117t\u0173 taip daryti, aptarsime \u0161iame straipsnyje.<\/p>\n
\u00a0<\/b><\/p>\n
Antitrombozinis gydymas dviej\u0173 vaist\u0173 deriniu<\/b><\/p>\n
Tyrimo CURE duomenimis, antitrombozinis gydymas aspirinu ir klopidogreliu yra efektyvesnis, nei gydymas vienu aspirinu, nes 20\u00a0proc. suma\u017eina i\u0161emin\u0119 rizik\u0105 [2]. Vidutin\u0117 gydymo trukm\u0117 \u0161iame tyrime buvo 9 m\u0117nesiai (nuo 3 iki 12 m\u0117nesi\u0173). Po \u0161io tyrimo klopidogrelis pripa\u017eintas auksiniu standartu gydant pacientus, sergan\u010dius \u016bminiu koronariniu sindromu, pirmuosius metus. V\u0117liau Europos ir Amerikos rekomendacijos patvirtino antitrombozin\u012f gydym\u0105 \u0161iuo deriniu pirmuosius 12 m\u0117nesi\u0173 (rekomendacij\u0173 stiprumas atitiko IA lyg\u012f). Nepaisant to, per tuos 12 m\u0117nesi\u0173 nema\u017ea dalis pacient\u0173 patyr\u0117 pasikartojan\u010dius i\u0161eminius rei\u0161kinius, tod\u0117l buvo sukurti naujesni P2Y12 inhibitoriai\u00a0[3]. TRITON TIMI 38 studijoje nustatyta, kad antitrombozinis gydymas deriniu yra efektyvesnis tuomet, kai skiriamas aspirinas su prasugreliu, nei tuomet, kai skiriamas aspirinas su klopidogreliu (vidutin\u0117 gydymo trukm\u0117\u00a0\u2013 14,5 m\u0117nesio (nuo 6 iki 15 m\u0117nesi\u0173)) [3]. V\u0117liau PLATO studijoje nustatyta, kad tikagreloro ir aspirino derinys yra geresnis u\u017e aspirino ir klopidogrelio derin\u012f pacientams, sergantiems \u016bminiu koronariniu sindromu, vidutini\u0161kai gydant 9,3 m\u0117nesio (nuo 6 iki 12 m\u0117nesi\u0173) [4]. Abiejose studijose naujieji P2Y12 inhibitoriai suma\u017eino i\u0161emin\u0119 rizik\u0105, ta\u010diau padidino komplikacij\u0173, susijusi\u0173 su kraujavimu, rizik\u0105. I\u0161 kitos pus\u0117s kraujavimo rizika did\u0117ja lygiagre\u010diai antitrombozinio gydymo deriniu trukmei, nepriklausomai nuo pasirinkto P2Y12 vaisto [5]. Nors rekomenduojama skirti antitrombozin\u012f gydym\u0105 deriniu 12 m\u0117nesi\u0173, daliai pacient\u0173 gydymo trukm\u0119 reikia koreguoti. \u00a0<\/p>\n
\u00a0<\/b><\/p>\n
Trukm\u0117<\/b><\/p>\n
Kai kuriuose tyrimuose nustatyta, kad antitrombozinio gydymo deriniu po \u016bminio koronarinio sindromo trukm\u0117 gali b\u016bti trumpesn\u0117 nei 12 m\u0117nesi\u0173. Kit\u0173 tyrim\u0173 duomenys rodo, kad \u0161is gydymas turi trukti ilgiau. Antitrombozinis gydymas dviej\u0173 vaist\u0173 deriniu b\u016btinas siekiant suma\u017einti stentin\u0117s tromboz\u0117s rizik\u0105, palaikyti revaskuliarizacij\u0105 vainikin\u0117se kraujagysl\u0117se po perkutanin\u0117s koronarin\u0117s intervencijos [6]. Pirmos kartos vaistus i\u0161skiriantis stentas yra pakankamai efektyvus, ta\u010diau kartu 12 m\u0117nesi\u0173 rekomenduojama skirti \u00a0antitrombozin\u012f gydym\u0105 deriniu. Naujos kartos vaistus i\u0161skiriantys stentai yra prana\u0161esni ir leid\u017eia koreguoti gydymo trukm\u0119 [7]. Esant didelei kraujavimo rizikai, rekomenduojama antitrombozinio gydymo deriniu trukm\u0119 ma\u017einti iki 1 m\u0117nesio (arba 3\u20136 m\u0117nesi\u0173) ir d\u0117ti naujos kartos vaistus i\u0161skiriant\u012f stent\u0105. Manoma, kad pacientams, kuriems b\u016bdinga didel\u0117 pasikartojan\u010di\u0173 i\u0161emini\u0173 atvej\u0173 rizika, reikia skirti ilgesn\u012f nei 12 m\u0117nesi\u0173 antitrombozin\u012f gydym\u0105 dviej\u0173 vaist\u0173 deriniu. Keletas tyrim\u0173 atskleid\u0117, kad daliai pacient\u0173 antitrombozinio gydymo prat\u0119simas yra susij\u0119s su reik\u0161mingu pasikartojan\u010di\u0173 i\u0161emini\u0173 rei\u0161kini\u0173 rizikos suma\u017e\u0117jimu ir gali b\u016bti susij\u0119s su mirtingumo suma\u017e\u0117jimu, palyginti su antitrombozine terapija vienu vaistu [8,\u00a09]. Tyrime PEGASUS-TIMI dalyvavo 54 pacientai, kuriems jau buvo pra\u0117j\u0119 daugiau nei vieni metai po miokardo infarkto. Tiriamieji atsitiktiniu b\u016bdu buvo suskirstyti \u012f dvi grupes: dalis su aspirinu gavo tikagrelor\u0105, dalis\u00a0\u2013 placeb\u0105 [9]. Po 33 m\u0117nesi\u0173 steb\u0117jimo paai\u0161k\u0117jo, kad pacientams, vartojantiems tik aspirin\u0105, tiek pirmaisiais, tiek antraisiais metais i\u0161lieka pana\u0161i pasikartojan\u010di\u0173 kardiovaskulini\u0173 \u012fvyki\u0173 rizika. Vartojantiems tikagrelor\u0105 tiriamiesiems i\u0161emin\u0117 rizika per 3 metus suma\u017e\u0117jo. \u0160i rizika suma\u017e\u0117jo visiems pacientams, net ir tiems, kuriems nebuvo atlikta koronarin\u0117 angioplastika. Palyginti su placebu, kraujavimo rizika buvo didesn\u0117 vartojant tikagrelor\u0105, mirtin\u0173 hemoragij\u0173 rizika i\u0161liko pana\u0161i, o bendras naudos ir rizikos santykis persisv\u0117r\u0117 \u012f tikagreloro pus\u0119. Taigi dabar i\u0161lieka pagrindinis i\u0161\u0161\u016bkis i\u0161skirti pacient\u0173 grupes, kurioms reikalinga koreguota <\/b>antitrombozinio gydymo dviej\u0173 vaist\u0173 deriniu trukm\u0117. \u0160io gydymo t\u0119simas yra susij\u0119s su retesniais i\u0161eminiais recidyvais, ta\u010diau galima kraujavimo rizika. Kraujavimo \u012fvertinimas yra pagrindinis aspektas ir tur\u0117t\u0173 b\u016bti pakartotinai vertinamas skiriant antritrombozin\u012f gydym\u0105 dviej\u0173 vaist\u0173 deriniu.<\/p>\n
\u00a0<\/b><\/p>\n
Deeskalacija<\/b><\/p>\n
Pirmosiomis paromis ir savait\u0117mis stebimas padid\u0117j\u0119s trombocit\u0173 aktyvumas, tod\u0117l nema\u017eai d\u0117mesio skiriama stipriam antitromboziniam gydymui esant \u016bminei fazei. V\u0117liau parenkamas silpnesnis gydymas. Tyrime TOPIC steb\u0117ti pacientai, kuriems pra\u0117jus m\u0117nesiui po \u016bminio koronarinio sindromo buvo skirtas gydymas aspirinu ir naujesniu P2Y12 blokatoriumi, bei pacientai, kurie gydyti aspirinu ir klopidogreliu. Tyrimo rezultatai atskleid\u0117, kad tokia deeskalacijos strategija suma\u017eino kraujavimo da\u017en\u012f, abiej\u0173 grupi\u0173 i\u0161eminiai rei\u0161kiniai nesiskyr\u0117 [10]. Daugumoje dabartini\u0173 rekomendacij\u0173 pritariama, kad, remiantis trombocit\u0173 funkcijos tyrimu, pacientams po \u016bmaus koronarinio sindromo gali b\u016bti taikomas deeskalacinis antritrombozinis gydymas dviej\u0173 vaist\u0173 deriniu [11].<\/p>\n
\u00a0<\/b><\/p>\n
Kitas antitrombozinis gydymas<\/b><\/p>\n
Pasteb\u0117ta, kad i\u0161emij\u0173 rizika i\u0161lieka pra\u0117jus metams po \u016bminio koronarinio \u012fvykio. Kai kuri\u0173 autori\u0173 duomenimis, tai rodo poreik\u012f prat\u0119sti antitrombozin\u012f gydym\u0105 dviem vaistais ilgiau. Tyrime COMPASS dalyvavusiems pacientams prie standartinio antitrombozinio gydymo buvo prid\u0117ta nedidel\u0117 antikoagulianto doz\u0117 [12]. Tyrime steb\u0117ti 27\u00a0395 pacientai, kuriems koronarini\u0173 ar periferini\u0173 arterij\u0173 liga buvo nustatyta prie\u0161 daugiau nei 1 metus. Aspirino (<100\u00a0mg\/p.) ir ma\u017eos rivaroksabano doz\u0117s (2,5\u00a0mg 2\u00a0k.\/p.) derinys suma\u017eino mir\u010di\u0173, insulto ir miokardo infarkto rizik\u0105 (lyginta su gydymu vien aspirinu arba rivaroksabanu 5\u00a0mg 2\u00a0k.\/p.). Kraujavimo rizika buvo didesn\u0117 sud\u0117tinio gydymo grup\u0117je, ta\u010diau da\u017eniausiai tai buvo gyvybei nepavojingas kraujavimas i\u0161 vir\u0161kinimo trakto. Manoma, kad didel\u0117s rizikos pacientams, pra\u0117jus metams po \u016bminio koronarinio \u012fvykio, prie pagrindinio gydymo vert\u0117t\u0173 prid\u0117ti ma\u017eas rivaroksabano dozes, ta\u010diau platesnis \u0161io derinio pritaikymas rutinin\u0117je praktikoje turi b\u016bti tiksliau apibr\u0117\u017etas. Kitoje antitrombozinio gydymo strategijoje nurodoma, kad aspirinas turi b\u016bti vartojamas trumpai, o tolesn\u0117 antitrombozin\u0117 terapija turi b\u016bti t\u0119siama P2Y12 inhibitoriumi tam, kad kraujavimo rizika b\u016bt\u0173 minimali. Tyrime GLOBAL LEADERS buvo lyginamas gydymas aspirinu ir tikagreloru m\u0117nes\u012f, toliau 23 m\u0117nesius t\u0119siant vien tikagrelor\u0105 su gydymu aspirinu ir tikagreloru pirmuosius 12 m\u0117nesi\u0173 ir toliau prat\u0119siant gydym\u0105 vien aspirinu dar 12 m\u0117nesi\u0173. Tarp abej\u0173 \u0161i\u0173 grupi\u0173 neatskleista joki\u0173 reik\u0161ming\u0173 mirties skirtum\u0173\u00a0[13].<\/p>\n
\u00a0<\/p>\n
Individualus po\u017ei\u016bris<\/b><\/p>\n
Manoma, kad antitrombozinio gydymo dviej\u0173 vaist\u0173 derini\u0173 trukm\u0117s parinkimas yra individualus. Europos rekomendacijose leid\u017eiama sutrumpinti gydymo trukm\u0119 iki 6 m\u0117nesi\u0173, jeigu yra didel\u0117 kraujavimo rizika, ir prailginti gydym\u0105 iki 36 m\u0117nesi\u0173, jeigu numatoma didel\u0117 trombozin\u0117 rizika ir gydymas deriniu buvo gerai toleruojamas per pirmuosius 12 m\u0117nesi\u0173 [14]. Kaip min\u0117ta, kraujavimo rizika did\u0117ja ilg\u0117jant gydymo trukmei, nepriklausomai nuo P2Y12 inhibitoriaus. PRECIPE DAPT skal\u0117 buvo sukurta \u012fvertinti kraujavimo rizik\u0105 pacientams, hospitalizuotiems d\u0117l \u016bminio koronarinio sindromo. \u0160i skal\u0117 vertina 5 aspektus ir i\u0161skiria pacientus, kuriems yra didel\u0117 kraujavimo rizika, taip pat tuos, kuriems yra didel\u0117 pasikartojan\u010di\u0173 i\u0161emij\u0173 rizika. Pacientams, kurie \u012fvertinami 25 balais, antitrombozinis gydymas dviej\u0173 vaist\u0173 deriniu gali b\u016bti sutrumpinamas iki 6 m\u0117nesi\u0173. DAPT skal\u0117 buvo sukurta siekiant \u012fvertinti, kada antritrombozinis gydymas su tinopiridinu turi b\u016bti t\u0119siamas po 12 m\u0117nesi\u0173. \u0160i skal\u0117 padeda \u012fvertinti i\u0161emijos ir kraujavimo rizik\u0105 per 12\u201330 m\u0117nesi\u0173. Abi skales galima rasti internete.<\/p>\n
\u00a0<\/b><\/p>\n
Apibendrinimas <\/b><\/p>\n
Pagrindin\u0117 antitrombozinio gydymo dviej\u0173 vaist\u0173 deriniu u\u017eduotis yra surasti balans\u0105 tarp padid\u0117jusios i\u0161emijos ir kraujavimo rizikos. Daliai pacient\u0173 pakakt\u0173 ir trumpesnio gydymo, ta\u010diau kitiems net ilgalaikis gydymas neu\u017etikrins norim\u0173 rezultat\u0173. Gydytojui tenka nuolat spr\u0119sti dilem\u0105, kaip ilgai ir kokiais vaist\u0173 deriniais u\u017etikrinti trombozi\u0173 profilaktik\u0105. <\/b><\/p>\n
STRAIPSNIO AUTOR\u0116 \u2013\u00a0Gyd. Aliona Baublien\u0117,\u00a0Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas<\/b><\/p>\n
<\/b><\/p>\n
Literat\u016bra<\/b><\/p>\n
\u00a0<\/p>\n
1. Yusuf S, et al. Clopidogrel in unstable angina to prevent recurrent events trial investigators. Effects of clopi- dogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes with- out ST-segment elevation. N Engl J Med 2001.
2. Mehta SR, et al. Clopidogrel in unstable angina to prevent recurrent events trial (CURE) investigators. Effects of pretreatment with clopidogrel and aspirin followed by long-term therapy in patients undergoing percutaneous coronary intervention: the PCI-CURE study. Lancet 2001.
3. Wiviott SD, et al. TRITON-TIMI 38 Investigators. Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2007.
4. Wallentin L, et al. PLATO Investigators, Freij A, Thors\u00e9n M. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2009.
5. Costa F, et al. Derivation and validation of the predicting bleeding complications in patients undergoing stent implantation and subsequent dual antiplatelet therapy (PRECISE-DAPT) score: a pooled analysis of individual-patient datasets from clinical trials. Lancet 2017.
6. Palmerini T, et al. Mortality in patients treated with extended duration dual antiplatelet therapy after drug eluting stent implantation: a pairwise and Bayesian network meta-analysis of randomised trials. Lancet 2015.
7. Moon JY, et al. Evolution of coronary stent technology and implications for duration of dual antiplatelet therapy. Prog Cardiovasc Dis 2018.
8. Bhatt DL, et al. Patients with prior myocardial infarction, stroke, or symptomatic peripheral arterial disease in the CHARISMA trial. J Am Coll Cardiol 2007.
9. Bonaca MP, et al. Long-term use of ticagrelor in patients with prior myocardial infarction. N Engl J Med 2015.
10. Deharo P, et al. Benefit of switching dual antiplatelet therapy after acute coronary syndrome according to on-treatment platelet reactivity: the TOPIC-VASP prespecified analysis of the TOPIC randomized study. JACC Cardiovasc Interv 2017.
11. Angiolillo DJ, et al. International expert consensus on switching platelet P2Y12 receptor-inhibiting therapies. Circulation 2017.
12. Eikelboom JW, et al. Rivaroxaban with or without aspirin in stable cardiovascular disease. N Engl J Med 2017.
13. Vranckx P, et al. SGLOBAL LEADERS investigators. Ticagrelor plus aspirin for 1 month, followed by ticagrelor monotherapy for 23 months vs aspirin plus clopidogrel or ticagrelor for 12 months, followed by aspirin monotherapy for 12 months after implantation of a drugeluting stent: a multicentre, openlabel, randomised superiority trial. Lancet 2018.
14. Neumann FJ, et al. UESC Scientific Document Group. 2018 ESC\/EACTS guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J 2018.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
Antitrombozinis gydymas geriamuoju aspirinu ir P2Y12 inhibitoriumi yra pla\u010diai paplit\u0119s, siekiant apsaugoti pacientus nuo \u016bmini\u0173 koronarini\u0173 \u012fvyki\u0173 po jau patirto \u016bminio koronarinio sindromo. Aterotrombozinio proceso metu vien\u0105 pagrindini\u0173 vaidmen\u0173 atlieka trombocitai, tod\u0117l adekvatus antitrombozinis gydymas suma\u017eina i\u0161eminio sindromo pasikartojimo rizik\u0105. Aspirino ir antrojo antitrombozinio vaisto (klopidogrelio, prasugrelio, tikagreloro) derinys yra antitrombozinio gydymo standartas.<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":72,"comment_status":"open","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[27322],"tags":[1183,10774,26964,26956,26959,26965,11864,12741,26960,26963,10762,26955,60,26962,26958,26961],"site":[],"post_item_type":[28490],"class_list":["post-71","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-ligu-gydymas","tag-aspirinas","tag-followed","tag-implantation","tag-investigators","tag-leaders","tag-monotherapy","tag-prevent","tag-prior","tag-recurrent","tag-stent","tag-switching","tag-syndromes","tag-terapija","tag-ticagrelor","tag-topic","tag-undergoing"],"acf":{"post_sites":false},"aioseo_notices":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/71","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=71"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/71\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/72"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=71"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=71"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=71"},{"taxonomy":"site","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/site?post=71"},{"taxonomy":"post_item_type","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/post_item_type?post=71"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}