\n
\u00a0<\/p>\n
Metaboliniam sindromui (MS) kelet\u0105 pastar\u0173j\u0173 met\u0173 skiriama daug d\u0117mesio. Nors apra\u0161ytas G. Reaven jau prie\u0161 keliolika met\u0173, itin aktualus jis tapo, kai pasaulyje i\u0161plito nutukimo ir cukrinio diabeto (CD) epidemija. Pats terminas sindromas <\/i>nusako, kad tai n\u0117ra papras\u010diausiai tyrimu patvirtinama diagnoz\u0117. Metabolin\u012f sindrom\u0105 sudaro keletas endogenini\u0173 rizikos veiksni\u0173, kurie yra glaud\u017eiai susij\u0119 tarpusavyje. Kiekvieno asmens rizikos veiksni\u0173 \u201erinkinys\u201c gali b\u016bti skirtingas, bet visi jie tiesiogiai skatina ateroskleroz\u0117s, kuri \u017ealoja \u0161irdies ir kraujagysli\u0173 sistem\u0105, vystym\u0105si.<\/p>\n
\u00a0<\/b><\/p>\n
Kod\u0117l klinikin\u0117je praktikoje svarbu atpa\u017einti metabolin\u012f sindrom\u0105<\/b><\/p>\n
Nusta\u010dius MS, galima atskirti tuos asmenis, kuriems labai padid\u0117jusi aterosklerozin\u0117s ligos bei 2 tipo cukrinio diabeto rizika. MS gydymo tikslas \u2013 suma\u017einti \u0161irdies ir kraujagysli\u0173 lig\u0173 (\u0160KL) rizik\u0105 ir apsaugoti nuo CD. Asmenis, sergan\u010dius CD, gydyti reikia intensyviau, nes j\u0173 \u0160KL rizika keliskart didesn\u0117. MS diagnostikos kriterijus suformulavo net kelios medicinos organizacijos. Pasaulio sveikatos organizacija (PSO ) pagrindiniu rizikos veiksniu nurod\u0117 atsparum\u0105 insulinui, nes vyrauja nuomon\u0117, jog b\u016btent atsparumas insulinui yra pagrindin\u0117 MS prie\u017eastis. Tod\u0117l PSO apibr\u0117\u017etyje gliukoz\u0117s netoleravimo laipsnis yra b\u016btinas kriterijus, o<\/p>\n
Nacionalin\u0117s cholesterolio mokymo programos III (NCEP ATP III ) \u2013 neb\u016btinas. Pagal Tarptautin\u0117s diabeto federacijos (TD F) apibr\u0117\u017eim\u0105, b\u016btinas diagnostinis kriterijus \u2013 pilvinis nutukimas<\/a> (irgi stipriai susij\u0119s su atsparumu insulinui). Kai yra pilvinis nutukimas<\/a>, diagnozei patvirtinti pakanka dviej\u0173 papildom\u0173 veiksni\u0173, i\u0161vardyt\u0173 ATP III apibr\u0117\u017eime. ATP III kriterijus paprasta taikyti, tad klinikin\u0117je praktikoje skai\u010diuojami sindromo po\u017eymiai, kurie b\u016btinai turi b\u016bti t\u0119stiniai. MS apima net kelet\u0105 metabolini\u0173 sutrikim\u0173, bet svarbiausi keturi:<\/p>\n \u0084. Pilvinis nutukimas<\/a> (juosmens apimtis vyr\u0173 \u2265 102 cm,moter\u0173 \u2265 88 cm);<\/p>\n \u0084. Arterin\u0117 hipertenzija (AH);<\/p>\n \u0084. Sutrik\u0119s gliukoz\u0117s toleravimas (glikemija > 5,6 mmol\/l arba cukrinis diabetas);<\/p>\n \u0084. Aterogenin\u0117 dislipidemija (padid\u0117jusi triglicerid\u0173 ir suma\u017e\u0117jusi didelio tankio lipoprotein\u0173 (DT L) cholesterolio koncentracija).<\/p>\n Metabolini\u0173 sutrikim\u0173 kilm\u0117 yra endogenin\u0117, taigi suprantama, jog egzistuoja tam tikras ry\u0161ys tarp MS sudedam\u0173j\u0173 sutrikim\u0173. Renkantis bet kurio i\u0161 j\u0173 gydym\u0105, svarbu, ar vaistas veikia ir kitus MS veiksnius, gretutines ligas: jei j\u0173 dar n\u0117ra \u2013 svarbu nei\u0161provokuoti, jei yra \u2013 koreguoti ir nepabloginti.<\/p>\n Aktyviausiai gydoma arterin\u0117 hipertenzija. Statistika rodo, kad nekomplikuota (arba izoliuota) AH sudaro tik vien\u0105 ketvirtadal\u012f atvej\u0173, o kitiems trims ketvirtadaliams pacient\u0173 kartu b\u016bna dislipidemija (net 26 proc.), kr\u016btin\u0117s angina<\/a>, kairiojo skilvelio disfunkcija, i\u0161emin\u0117 \u0161irdies liga<\/a>, CD , miokardo infarktas<\/a> (MI), \u0161irdies nepakankamumas ar aritmijos (iki 20 proc.) [1].<\/p>\n \u00a0<\/b><\/p>\n Kaip antihipertenziniai vaistai gali paveikti kitus MS sudedamuosius sutrikimus<\/b><\/p>\n Atsakym\u0105 atskleis toliau apra\u0161omas metabolinio sindromo klinikinis atvejis.<\/p>\n Anamnez\u0117:<\/p>\n \u0084. Pacientas, vyri\u0161kis, 65 met\u0173.<\/p>\n \u0084. Dirba montuotoju.<\/p>\n \u0084. R\u016bko apie 45 m. \u0084. Epizodi\u0161kai i\u0161matuojamas padid\u0117j\u0119s AKS \u2013 ne nuolat vartoja losartano ir hidrochlorotiazido sud\u0117tin\u012f vaist\u0105.<\/p>\n \u0084. Anks\u010diau gydytas simvastatinu \u2013 vartoti nenori, nes<\/p>\n \u201evis tiek cholesterolis buvo per didelis\u201c. \u0084. \u201eNegerumas\u201c kr\u016btin\u0117je \u0161altame ore, pa\u0117j\u0117jus.<\/p>\n \u0084. Sirg\u0119s inkst\u0173 liga.<\/p>\n \u0084. T\u0117tis sirgo MI, mir\u0117 po pakartotinio insulto.<\/p>\n Objektyv\u016bs duomenys:<\/p>\n \u0084. \u016agis \u2013 178 cm, svoris \u2013115 kg (KMI \u2013 35).<\/p>\n \u0084. Pilvinis nutukimas<\/a> (juosmens apimtis \u2013 113 cm).<\/p>\n \u0084. AKS \u2013 160\/98 mm Hg, \u0160SD \u2013 92 k.\/min.<\/p>\n Laboratorini\u0173 tyrim\u0173 rodmenys:<\/p>\n \u0084. Gliukoz\u0117 plazmoje \u2013 6,7 mmol\/l<\/p>\n uu atliktas GTM: 2 ta\u0161kas \u2013 7,9 mmol\/l;<\/p>\n \u0084. Lipidograma:<\/p>\n uu Bendrojo cholesterolio koncentracija \u2013 8,5 mmol\/l;<\/p>\n uu MTL \u2013 3,28;<\/p>\n uu DT L \u2013 0,8;<\/p>\n uu TG \u2013 5,6 mmol\/l;<\/p>\n uu padid\u0117j\u0119s \u0161lapimo r\u016bg\u0161ties kiekis kraujyje;<\/p>\n \u0084. \u0160lapime \u2013 30 mg\/l baltymo;<\/p>\n \u0084. EKG \u2013 ne\u017eenkliai nusileid\u0119s ST segmentas po \u0117jimo m\u0117ginio.<\/p>\n Gydymas:<\/p>\n \u0084. antiaterogenin\u0117 prediabetin\u0117 dieta;<\/p>\n \u0084. hipertenzijai ir tachikardijai koreguoti \u2013 Tarka<\/a> <\/i>(trandolaprilum<\/i><\/p>\n 2 mg \/verapamilum <\/i>180 mg);<\/p>\n \u0084. nuo dislipidemijos \u2013 Lipanthyl <\/i>200 mg;<\/p>\n \u0084. rekomenduojama GTM kartoti kasmet, steb\u0117ti d\u0117l podagros.<\/p>\n \u00a0<\/b><\/p>\n Kod\u0117l gydymui pasirinkti b\u016btent \u0161ie vaistai? <\/b><\/p>\n \u00a0<\/b><\/p>\n Pacientui neabejotinai diagnozuojamas metabolinis sindromas: yra visi keturi pagrindiniai MS sudedamieji sutrikimai (nutukimas<\/a>, AH, sutrikusi gliukoz\u0117s apykaita, aterogenin\u0117 dislipidemija (ma\u017ea DT L chol., didel\u0117 TG koncentracija), be to, mikroalbuminurija, tachikardija ir kr\u016btin\u0117s angina<\/a>. Taigi koreguoti vien kraujosp\u016bd\u012f nepakanka, o b\u016btina atsi\u017evelgti \u012f gretutines b\u016bkles, kuri\u0173 eigai \u012ftakos gali tur\u0117ti antihipertenziniai vaistai. Arterin\u0117s hipertenzijos 2007 m. gydymo gair\u0117se toliau i\u0161vardytais atvejais (esant MS, aterosklerozei,kr\u016btin\u0117s anginai, mikroalbuminurijai) rekomenduojama skirti angiotenzin\u0105 konvertuojan\u010dio fermento inhibitori\u0173 (AKFI), kalcio kanal\u0173 blokatori\u0173 (KK B) [2].<\/p>\n \u00a0<\/b><\/p>\n Kas l\u0117m\u0117 verapamilio ir trandolaprilio sud\u0117tinio vaisto skyrim\u0105? <\/b><\/p>\n Ar Tarka<\/a> <\/i>atitinka antihipertenziniam <\/b>vaistui keliamus reikalavimus? Norint gerai kontroliuoti <\/b>AH da\u017eniausiai reikalingas ne vienas vaistas. Labai svarb\u016bs <\/b>veiksniai \u2013 ilgas vaisto veikimas bei didelis duob\u0117s <\/b>ir vir\u0161\u016bn\u0117s santykis, kas u\u017etikrina tolygi\u0105 AKS kontrol\u0119 <\/b>ir vaist\u0105 galima vartoti vien\u0105 kart\u0105 per par\u0105. Farmakokinetikos tyrimai rodo, kad trandolaprilis turi daugum\u0105 optimalaus antihipertenzinio vaisto savybi\u0173: didel\u012f duob\u0117s ir vir\u0161\u016bn\u0117s santyk\u012f, ilgiausi\u0105 skilimo pusperiod\u012f, veikia ilgiau kaip 24 valandas, tad vartojamas kart\u0105 per dien\u0105 [3, 4, 6, 11]. Tai vienas i\u0161 dviej\u0173 tikr\u0173j\u0173 vien\u0105 kart\u0105 per<\/i> par\u0105 <\/i>vartojam\u0173 AKFI. Kitus AKFI reik\u0117t\u0173 vartoti 2 ar 3 kartus per par\u0105. Trandolaprilio veiksmingumas koreguojant kraujosp\u016bd\u012f \u012frodytas TR AIL tyrime, kuriame trims ketvirtadaliams tiriam\u0173j\u0173 sistolinis AKS suma\u017e\u0117jo 21,5 mm Hg ir diastolinis \u2013 11,9 mm Hg [5]. Verapamilis klinikin\u0117je praktikoje vartojamas jau ilgiau kaip 30 met\u0173, ir pakanka tyrim\u0173 \u012frodym\u0173 apie jo saugum\u0105 bei veiksmingum\u0105: gydant AH (EVEREST H), suma\u017eina mirtingum\u0105 36 proc. po MI, kai n\u0117ra \u0161irdies nepakankamumo (DAVIT ); esant stabiliaikr\u016btin\u0117s anginai, lyginant su metoprololiu (APSIS); suma\u017eina did\u017ei\u0173j\u0173 komplikacij\u0173 po PVAA (VESP A); regresuoja a. carotis <\/i>ateroskleroz\u0117s pa\u017eeidimai (VHAS) [9]. Trandolaprilio ir verapamilio derinys efektyviai suma\u017eina kraujosp\u016bd\u012f, vir\u0161ijant\u012f 160 mm Hg, o itin gerai \u2013 didesn\u012f nei 180 mm Hg (suma\u017e\u0117ja 58,6 mm Hg) [7]. Be to, verapamilis suma\u017eina \u0161irdies susitraukim\u0173 da\u017en\u012f (\u0160SD), jo variabilum\u0105, ma\u017eiau did\u0117ja sistolinis AKS bei \u0160SD streso atveju. \u0160i verapamilio savyb\u0117 \u012frodyta ,,Vamphyre\u201c tyrime, lyginant su kitu KKB amlodipinu. Nustatyta, kad gydant verapamiliu i\u0161siskiria ma\u017eiau streso hormono norepinefrino, ma\u017e\u0117ja vyraujanti SNS \u012ftaka AH, didesnis baro receptori\u0173 jautrumas, tod\u0117l naudinga j\u012f skirti, kai AH lydi tachikardija [8]. Da\u017enas klausimas \u2013 o jei yra AH, bet \u0160SD normalus, pavyzd\u017eiui, 75 k.\/min. Tyrim\u0173 rezultatai rodo, jog, vartojant 240 mg verapamilio, \u0160SD suma\u017e\u0117ja nuo 75 k.\/min. iki 69 k.\/min. Vadinasi, skirti Tarka<\/a> <\/i>pacientams, kuri\u0173 \u0161irdies ritmas normalus, yra saugu. Taigi, verapamilio ir trandolaprilio derinys patikimai ma\u017eina AKS ir pasi\u017eymi \u0161ird\u012f apsaugan\u010diu poveikiu. Tyrimuose nustatyta, kad ilgalaikis gydymas verapamiliu pagerina endotelio funkcij\u0105, o trandolaprilis \u2013 apsaugo mikrocirkuliacij\u0105 nuo strukt\u016brini\u0173 pa\u017eeidim\u0173 [18]. Diuretikai ir beta adrenoblokatoriai ma\u017eina su AH susijus\u012f bendr\u0105j\u012f mirtingum\u0105 ir mir\u0161tamum\u0105, ta\u010diau \u0161irdies ir kraujagysli\u0173 komplikacij\u0173 da\u017enumas suma\u017e\u0117ja nedaug. Tai leid\u017eia manyti, kad \u0161ie vaistai nepalankiai veikia kitus \u0160KL rizikos veiksnius (gliukoz\u0117s metabolizm\u0105 ir lipid\u0173 profil\u012f) [23].<\/p>\n \u00a0<\/b><\/p>\n Ar AH gydoma kitaip, kai gliukoz\u0117s apykaita sutrikusi<\/b><\/p>\n Esant MS, CD rizika labai didel\u0117. Tod\u0117l vaistas, skiriamas AH gydyti, kai yra ir gliukoz\u0117s apykaitos sutrikimas, turi b\u016bti metaboli\u0161kai neutralus. Tyrimai rodo, kad did\u017eiausia rizika susirgti CD yra tiems, kurie vartoja diuretikus (hidrochlorotiazid\u0105) ir beta adrenoblokatorius [10]. Kuo skiriasi verapamilio ir trandolaprilio bei losartano ir hidrochlorotiazido sud\u0117tini\u0173 vaist\u0173 poveikis glikemijai? ST AR tyrime palygintas j\u0173 poveikis: AKS abiem vaistais koreguotas vienodai, bet gydytiems losartano ir hidrochlorotiazido sud\u0117tiniu vaistu gliukoz\u0117s koncentracija kraujyje padid\u0117jo (1,44 mmol\/l), o labiausiai tiems, kurie vartojo maksimali\u0105 vaisto doz\u0119. Vartojusiems Tarka<\/a><\/i>, prie\u0161ingai, gliukoz\u0117s koncentracija net suma\u017e\u0117jo (-0,21 mmol\/l) ir nauj\u0173 CD atvej\u0173 nustatyta tris kartus ma\u017eiau [11].<\/p>\n \u00a0<\/b><\/p>\n Kod\u0117l Tarka<\/a> <\/i>nedidina gliukoz\u0117s koncentracijos?<\/b><\/p>\n Gliukoz\u0117s metabolizm\u0105 lemia riebaliniame audinyje gaminamas hormonas adiponektinas. Jis ma\u017eina gliukoz\u0117s koncentracij\u0105 plazmoje, yra svarbus reguliuojant lipid\u0173 katabolizm\u0105, t. y. laisv\u0173j\u0173 riebal\u0173 r\u016bg\u0161\u010di\u0173 ir triglicerid\u0173 kiek\u012f, sustiprina azoto oksido gamyb\u0105 ir pagerina endotelio funkcij\u0105. Adiponektinas laikomas vienu stipriausi\u0173 ir svarbiausi\u0173 CD rizikos indikatori\u0173, pasi\u017eymi antidiabetiniu, antiaterogeniniu ir u\u017edegim\u0105 slopinan\u010diu poveikiu [13, 14]. Trandolaprilis, o ypa\u010d Tarka<\/a><\/i>, padidina adiponektino kiek\u012f, tod\u0117l j\u012f naudinga skirti asmenims, turintiems metabolizmo sutrikim\u0173.<\/p>\n \u00a0<\/b><\/p>\n Ar naudingas AKFI ir KKB derinys sergant CD<\/b><\/p>\n ST ARLET tyrime steb\u0117ta, kaip Tarka<\/a> <\/i>veikia gliukoz\u0117s koncentracij\u0105 gydant AH ir CD sergan\u010dius pacientus. Pavartojus vaisto, atliktas gliukoz\u0117s toleravimo m\u0117ginys \u2013 net pusei asmen\u0173, kuri\u0173 gliukoz\u0117s koncentracija tyrimo prad\u017eioje buvo padid\u0117jusi, padid\u0117jimo neliko [26]. K\u0105 klinikin\u0117je praktikoje rei\u0161kia glikozilinto hemoglobino (HbA1c) padid\u0117jimas 1 proc.? Tai s\u0105lygoja bendrojo mirtingumo padid\u0117jim\u0105 29 proc., nuo I\u0160L \u2013 44 proc., nuo \u0160KL \u2013 38 proc. Taigi, HbA1c \u2013 svarbus ne tik CD metabolin\u0117s<\/b> kontrol\u0117s, bet ir \u0160KL rizikos \u017eymuo<\/b>, o vaistai, padidinantys gliukoz\u0117s koncentracij\u0105 kraujyje, blogina CD baigtis [27]. TRAVEND tyrime AH ir 2 tipo CD sergan\u010dius pacientus gydant verapamilio ir trandolaprilio sud\u0117tiniu vaistu HbA1c nepadid\u0117jo, o gydant enalaprilio ir hidrochlorotiazido \u2013 did\u0117jo, nes glikemijos rodikliai blog\u0117jo [31]. INVEST tyrime gydant Tarka<\/a><\/i> CD suma\u017e\u0117jo 15 proc. [12]. \u0160ie duomenys patvirtina, kad Tarka<\/a> <\/i>yra metaboli\u0161kai neutralus vaistas.<\/p>\n