{"id":8067,"date":"2013-11-22T14:08:43","date_gmt":"2013-11-22T14:08:43","guid":{"rendered":""},"modified":"2013-11-22T14:08:43","modified_gmt":"2013-11-22T14:08:43","slug":"kraujavimo-is-varikoziniu-mazgu-gydymo-principai","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/naujausi-medicinos-straipsniai\/kraujavimo-is-varikoziniu-mazgu-gydymo-principai\/8067\/","title":{"rendered":"Kraujavimo i\u0161 varikozini\u0173 mazg\u0173 gydymo principai"},"content":{"rendered":"

\u012evadas <\/strong><\/p>\n

Diagnozavus kepen\u0173 ciroz\u0119, varikozinis stem\u00adpl\u0117s ven\u0173 i\u0161sipl\u0117timas nustatomas 30 proc. ligoni\u0173, o esant dekompensuotai cirozei \u2013 60 proc. ir da\u017e\u00adniau. Gastroezofaginis kraujavimas<\/a> yra viena da\u017e\u00adniausi\u0173 portin\u0117s hipertenzijos komplikacij\u0173. Da\u017e\u00adniausiai kraujuoja stempl\u0117s venos, re\u010diau \u2013 plono\u00adsios dvylikapir\u0161t\u0117s \u017earnos ar pradin\u0117s tu\u0161\u010diosios \u017earnos dalies ir hemorojin\u0117s venos. Tiesa, gastro\u00adezofaginis varikozinis kraujavimas<\/a> yra da\u017eniausias vir\u0161utin\u0117s vir\u0161kinimo trakto dalies kraujavimo atve\u00adjis \u2013 sudaro apie 70 proc. toki\u0173 kraujavim\u0173. Per pir\u00admuosius metus, nusta\u010dius varikozin\u012f stempl\u0117s ven\u0173 i\u0161sipl\u0117tim\u0105, kraujuoja 12\u201330 proc. ligoni\u0173. Karto\u00adtiniai ankstyvi ar v\u0117lyvi kraujavimai b\u016bna taip pat apie 70 proc. atvej\u0173 (1).<\/p>\n

Kraujavimo i\u0161 varikozini\u0173 mazg\u0173 rizika <\/strong><\/p>\n

D\u0117l ciroz\u0117s atsirad\u0119s aktyvus kraujavimas<\/a> i\u0161 vir\u0161kinimo trakto tre\u010ddal\u012f atvej\u0173 baigiasi mirtimi.<\/p>\n

Aktyvaus kraujavimo baigtis priklauso nuo krau\u00adjavimo kontrol\u0117s, komplikacij\u0173 gydymo ir preven\u00adcijos.<\/p>\n

Skiriamos 2 varikozinio kraujavimo faz\u0117s: \u016bmi ir v\u0117lyva. V\u0117lyvosios faz\u0117s metu yra didel\u0117 pakar\u00adtotinio kraujavimo rizika (2). \u016ami faz\u0117 praside\u00adda aktyviu kraujavimu. Tik apie 50 proc. pacien\u00adt\u0173 kraujavimas<\/a> sustoja savaime. Pacientams, ku\u00adriems pagal Child <\/em>klasifikacij\u0105 nustatytas C kla\u00ads\u0117s kepen\u0173 funkcijos nepakankamumas, sponta\u00adnin\u0117 hemostaz\u0117 yra ypa\u010d ma\u017eai tik\u0117tina (3). Be to, portinio spaudimo padid\u0117jimas >20 mmHg yra susij\u0119s su didesne pakartotinio kraujavimo rizi\u00adka (4). Aktyvi infekcija taip pat didina \u0161i\u0105 rizik\u0105, be to, yra susijusi su daugybiniu organ\u0173 funkci\u00adjos nepakankamumu.<\/p>\n

Pasibaigus kraujavimui, per 6 savaites pa\u00adkartotinio kraujavimo rizika i\u0161lieka padid\u0117jusi. Ypa\u010d didel\u0117 ji yra per pirm\u0105sias 48\u201372 val. Dau\u00adgiau nei 50 proc. pakartotinio kraujavimo atve\u00adj\u0173 nustatoma per pirm\u0105sias 10 dien\u0173 po buvusio kraujavimo (5).<\/p>\n

Ankstyvo pakartotinio kraujavimo rizikos veiks\u00adniai: 1. Am\u017eius >60 met\u0173. 2. Inkst\u0173 funkcijos nepakankamumas. 3. Plat\u016bs varikoziniai mazgai. 4. Itin aktyvus pirmas kraujavimo epizodas (hemo\u00adglobino kiekio suma\u017e\u0117jimas <80 g\/l) (5).<\/p>\n

Pakartotinio kraujavimo ir mirties rizika pacien\u00adtams, kurie po pirmojo kraujavimo i\u0161gyveno 6 sa\u00advaites, yra tokia pati, kaip ir nekraujavusiems paci\u00adentams. Vien\u0173 met\u0173 i\u0161gyvenamumo prognoz\u0117 pa\u00adcientams, kurie po kraujavimo i\u0161gyveno 2 savaites, yra 52 proc. (2). Esant aktyviam kraujavimui i\u0161 va\u00adrikozini\u0173 mazg\u0173, mirtingumas per 3 dienas siekia 15\u201320 proc. (6).<\/p>\n

Kraujavimo stabdymas <\/strong><\/p>\n

Gydymo tikslai: \u00b7Koreguoti hipovolemij\u0105, stabilizuoti hemodina\u00admik\u0105. \u00b7Kuo grei\u010diau sustabdyti kraujavim\u0105. \u00b7U\u017ekirsti keli\u0105 ankstyvam kartotiniam kraujavi\u00admui. \u00b7U\u017ekirsti keli\u0105 su kraujavimu susijusioms kom\u00adplikacijoms. \u00b7Koreguoti kepen\u0173 funkcijos sutrikimus.<\/p>\n

Hemodinamikos stabilizavimas. Turi b\u016bti gr\u0105\u00ad\u017eintas netekto kraujo kiekis, esant reikalui, atlie\u00adkama kre\u0161umo faktori\u0173 transfuzija. Per pirmas 48 val. gali suma\u017e\u0117ti trombocit\u0173. Jei tromboci\u00adtopenija <50 000\/mm3, tuomet indikuotina trombo\u00adcit\u0173 mas\u0117s transfuzija. Atliekant kraujo komponent\u0173 transfuzijas, atkuriant hipovolemij\u0105, svarbu steb\u0117ti skys\u010di\u0173 balans\u0105, nes esant j\u0173 perkrovai, did\u0117ja porti\u00adnis spaudimas ir pakartotinio kraujavimo rizika (7). Pacientams, kuriems skiriami dideli kiekiai kraujo komponent\u0173 transfuzij\u0173, tur\u0117t\u0173 b\u016bti stebimas joni\u00adzuoto kalcio kiekis kraujyje (kadangi citratai suri\u0161a jonizuot\u0105 kalc\u012f) ir trombocitopenijos.<\/p>\n

Rekombinantinis VIIa faktorius. <\/em>Kai kuriems pacientams, ypa\u010d tiems, kuriems yra skys\u010di\u0173 perkrova, kraujavimui stabdyti skiriamos \u0161vie\u017eiai \u0161aldytos plazmos gali nepakakti. Atliktuose nedi\u00addel\u0117s apimties klinikiniuose tyrimuose nustatyta, kad tokiems pacientams rekombinantinis VIIa fak\u00adtorius padidina serumo protrombino kiek\u012f (8\u201314). Remiantis 2 atlikt\u0173 atsitiktin\u0117s imties klinikini\u0173 tyrim\u0173 duomenimis bei 1 metaanalize, nustatyta, kad rekombinantis VIIa faktorius n\u0117ra pakankamai efektyvus stabdant aktyv\u0173 kraujavim\u0105 i\u0161 varikozi\u00adni\u0173 mazg\u0173 (14\u201316).<\/p>\n

Medikamentinis gydymas<\/span><\/em>. Prie\u0161 atliekant endo\u00adskopin\u012f tyrim\u0105, gali b\u016bti taikomas gydymas vais\u00adtais. Skiriama vazopresino derinio su nitroglicerinu, terlipresino, somatostatino ar oktreotido. \u0160ie vais\u00adtai stabdo \u016bmin\u012f kraujavim\u0105 ir sudaro palankesnes s\u0105lygas atlikti endoskopin\u012f tyrim\u0105 ir skleroterapij\u0105.<\/p>\n

Intraveninis vazopresinas (0,4 vieneto boliuso, t\u0119siant 0,4\u20131 vnt.\/min. palaikom\u0105j\u0105 infuzij\u0105) suke\u00adlia tiesiogin\u012f mezenterini\u0173 arterioli\u0173 vazokonstrik\u00adcin\u012f poveik\u012f, suma\u017eina veninio kraujo pritek\u0117jim\u0105 \u012f vart\u0173 ven\u0105 ir taip suma\u017eina portin\u012f spaudim\u0105 (17). Daugelio klinikini\u0173 tyrim\u0173 metu analizuotas vazo\u00adpresino efektyvumas kontroliuojant aktyv\u0173 krauja\u00advim\u0105. Skiriant vazopresin\u0105, pradin\u0117 hemostaz\u0117 pa\u00adsiekiama 60\u201380 proc. kraujuojan\u010di\u0173 pacient\u0173, ta\u010diau jis nesuma\u017eina pakartotinio kraujavimo ir mirties ri\u00adzikos (18). Be to, sukeldamas ekstrasplanchnin\u0119 va\u00adzokonstrikcij\u0105, gali lemti miokardo, galvos smege\u00adn\u0173, \u017earnyno, gal\u016bni\u0173 i\u0161emij\u0105. D\u0117l \u0161i\u0173 prie\u017eas\u010di\u0173 vazo\u00adpresinas vartojamas ypa\u010d retai. Jei tam tikrais atvejais vazopresino skyrimas yra b\u016btinas, j\u012f rekomenduoja\u00adma derinti su nitroglicerinu (10\u201350 \u03bcg\/min.) \u2013 tuo\u00admet vazopresinas sukelia hipotenzij\u0105 vart\u0173 venos sistemoje, o nitroglicerinas suma\u017eina jo sistemin\u012f hemodinamin\u012f poveik\u012f (19\u201322).<\/p>\n

Terlipresinas yra sintetinis vazopresino analo\u00adgas. Pradin\u0117 doz\u0117 yra 2 mg i\/v, kas 4 val. stebimas jo poveikis. Nustojus kraujavimui, doz\u0117 gali b\u016bti ma\u017einama iki 1 mg i\/v. \u0160io preparato efektyvumas vertintas 20 klinikini\u0173 tyrim\u0173 (18). Atliktoje meta\u00adanaliz\u0117je nustatyta, kad terlipresinas statisti\u0161kai pa\u00adtikimai efektyviau nei placebas suma\u017eina mirtingu\u00admo rizik\u0105 kraujuojantiems pacientams (RR 0,66; 95 proc. PI 0,49\u20130,88) (18).<\/p>\n

Terlipresinas yra sintetinis vazopresino analogas. J\u012f galima skirti pakartotin\u0117mis injekcijomis. Terli\u00adpresino pradedama skirti nuo 2 mg doz\u0117s i\/v kas 4 val., o sustojus kraujavimui, jo doz\u0117 ma\u017einama kas 4 val. po 1 mg\/val. Tyrimuose, kuriuose lygintas ter\u00adlipresino, somatostatino, oktreotido ir endoskopinio gydymo efektyvumas gydant aktyv\u0173 kraujavim\u0105, nustatyta, kad, palyginti terlipresino ir oktreotido poveik\u012f hemodinami\u0161kai stabiliems ciroze sergan\u00adtiems pacientams, terlipresino poveikis hemodina\u00admikai buvo pastovesnis nei oktreotido.<\/p>\n

Somatostatinas ir jo analogai. Somatostatinas slopina vazodilatacini\u0173 hormon\u0173, toki\u0173 kaip gliuka\u00adgonas, i\u0161siskyrim\u0105 ir tokiu b\u016bdu sukelia splanchnin\u0119 vazodilatacij\u0105, suma\u017eina kraujo pritek\u0117jim\u0105 \u012f vart\u0173 ven\u0105 (23). Jo skilimo pusperiodis yra labai trumpas, skyla per 1 min. po boliuso infuzijos.<\/p>\n

Oktreotidas yra ilgo veikimo somatostatino ana\u00adlogas. Jis skiriamas 50 \u03bcg boliusu, toliau t\u0119siant in\u00adfuzij\u0105 50 \u03bcg\/val. grei\u010diu 3\u20135 dienas.<\/p>\n

Didesn\u0117s oktreotido doz\u0117s nepadidina hipotenzi\u00adnio poveikio vart\u0173 venoje, ta\u010diau gali padidinti sis\u00adtemin\u012f venin\u012f spaudim\u0105. Optimali gydymo trukm\u0117 n\u0117ra ai\u0161ki, nors daugumoje atlikt\u0173 klinikini\u0173 tyrim\u0173 jis buvo skiriamas 5 dienas.<\/p>\n

Buvo atlikti klinikiniai tyrimai, kuriuose lygintas somatostatino ir skleroterapijos efektyvumas stab\u00addant kraujavim\u0105 (24\u201327). Nustatyta, kad sklerote\u00adrapija n\u0117ra efektyvesn\u0117 u\u017e somatostatin\u0105 ar oktreo\u00adtid\u0105 (24). Buvo atliktas atsitiktin\u0117s imties tyrimas, kuriame dalyvavo 70 pacient\u0173 su aktyviu kraujavi\u00admu i\u0161 vir\u0161kinimo trakto. Pacientams buvo skirta so\u00admatostatino ar taikoma skleroterapija (25). Pradin\u0117 hemostaz\u0117 (80 ir 83 proc.), ankstyvo pakartotinio kraujavimo rizika (25 ir 17 proc.) ir mirtingumo ri\u00adzika (29 ir 23 proc.) abiejose tiriam\u0173j\u0173 grup\u0117se sta\u00adtisti\u0161kai patikimai nesiskyr\u0117.<\/p>\n

Ta\u010diau, atlikt\u0173 tyrim\u0173 duomenimis, taikant abu \u0161iuos gydymo b\u016bdus, suma\u017e\u0117ja pakartotinio krauja\u00advimo tikimyb\u0117, pager\u0117ja i\u0161gyvenamumas (28\u201330). Klinikiniame tyrime, kuriame dalyvavo 100 aktyviai kraujuojan\u010di\u0173 pacient\u0173, buvo skiriamas kombinuo\u00adtas gydymas skleroterapija bei somatostatinu. Nu\u00adstatyta, kad kombinuota terapija buvo efektyvesn\u0117 kontroliuojant aktyv\u0173 kraujavim\u0105 (92 ir 76 proc.) ir ma\u017einant ankstyvo pakartotinio kraujavimo rizi\u00adk\u0105 (93 ir 76 proc.).<\/p>\n

Somatostatinas ir endoskopinis mazg\u0173 ligavi\u00admas. Buvo atlikta keletas tyrim\u0173, kuri\u0173 metu ver\u00adtintas kombinuotos terapijos efektyvumas, skiriant medikamentin\u012f gydym\u0105 ir varikozini\u0173 mazg\u0173 liga\u00advim\u0105 (31, 32). Atlikt\u0173 tyrim\u0173 duomenimis, kombi\u00adnuota terapija yra efektyvesn\u0117, nei vien tik endosko\u00adpinis mazg\u0173 ligavimas (31, 32). Tiesa, \u012ftakos mir\u00adtingumui \u0161is gydymas netur\u0117jo.<\/p>\n

Endoskopinis gydymas<\/span><\/em>. Endoskopija yra ir diagnos\u00adtin\u0117, ir gydomoji proced\u016bra esant kraujavimui i\u0161 vir\u0161ki\u00adnimo trakto. Endoskopinis gydymas gali b\u016bti taiko\u00admas dvejopai \u2013 atliekant skleroterapij\u0105 arba liguo\u00adjant varikozinius mazgus.<\/p>\n

Skleroterapijos metu \u012f varikozin\u012f mazg\u0105 injek\u00adcine adata suleid\u017eiamas sklerozantas.<\/p>\n

Liguojant varikozinius mazgus, ant varikozinio mazgo u\u017ever\u017eiamas elastinis \u017eiedas.<\/p>\n

Balionin\u0117 tamponada<\/span><\/em>. Tai geras b\u016bdas trumpalai\u00adkei hemostazei. Atlikt\u0173 tyrim\u0173 metu nustatyta, kad stabdant kraujavim\u0105 balionine tamponada, pradin\u0117 hemostaz\u0117 pasiekiama 30\u201390 proc. pacient\u0173 (32\u2013 37). Efektyvumas priklauso nuo pacient\u0173 parinki\u00admo \u0161iam gydymui taikyti, taikomo medikamentinio gydymo ir personalo patirties. Balionin\u0117 tamponada da\u017eniausia b\u016bna nes\u0117kminga pacientams, kuriems medikamentinis gydymas yra neefektyvus, nustaty\u00adtas ankstyvas pakartotinis kraujavimas<\/a>. Balioninei tamponadai naudojami Sengstaken-Blakemore <\/em>arba Minesotos zondai. Jie \u012fvedami \u012f stempl\u0119 grie\u017etai lai\u00adkantis protokole apra\u0161yt\u0173 taisykli\u0173.<\/p>\n

Viena pagrindini\u0173 problem\u0173 taikant balionin\u0119 tamponad\u0105 yra didel\u0117 pakartotinio kraujavimo rizi\u00adka atleidus balion\u0105. Taip pat viena komplikacij\u0173, ga\u00adlin\u010di\u0173 sukelti mirt\u012f, yra stempl\u0117s ply\u0161imas.<\/p>\n

Atlikt\u0173 tyrim\u0173 duomenimis, kraujavim\u0105 stab\u00addant balionine tamponada, komplikacij\u0173 pasirei\u0161k\u0117 14 proc. pacient\u0173. Da\u017eniausia tai buvo atvejai, kai zond\u0105 ved\u0117 ma\u017eai patyr\u0119s personalas (33). Be to, zon\u00addas turi b\u016bti atsargiai vedamas pacientams, kuriems diagnozuotas kv\u0117pavimo funkcijos nepakankamu\u00admas, \u0161irdies aritmijos, stemplin\u0117s angos i\u0161var\u017ea (38).<\/p>\n

Transjugulinis intrahepatinis portosisteminis \u0161untas (TIPS)<\/span><\/em>. Atlikti klinikiniai tyrimai su akty\u00adviai kraujuojan\u010diais i\u0161 varikozini\u0173 mazg\u0173 pacien\u00adtais, kuriems endoskopinis gydymas buvo neefek\u00adtyvus (kraujavimas<\/a> pasikartojo per pirmas 72 val.), o chirurginis gydymas kontraindikuotinas d\u0117l gretu\u00adtini\u0173 b\u016bkli\u0173 (sepsio, komos, pneumonijos, dauginio organ\u0173 funkcijos nepakankamumo, inkst\u0173 funkcijos nepakankamumo, kit\u0173 sunki\u0173 gretutini\u0173 patologij\u0173) (39). \u0160iems pacientams buvo atlikta balionin\u0117 tam\u00adponada ir per 12 val. suformuotas transjugulinis in\u00adtrahepatinis portosisteminis \u0161untas. Hemostaz\u0117 pa\u00adsiekta 90 proc. pacient\u0173, 63 proc. pacient\u0173, kuriems nebuvo kv\u0117pavimo funkcijos nepakankamumo, nu\u00adstatytas 30 dien\u0173 i\u0161gyvenamumas, 30 dien\u0173 i\u0161gyve\u00adnamumas \u2013 90 proc.<\/p>\n

\"Kraujavimo<\/p>\n

Angiografijos metu suformuojamas ma\u017eo rezis\u00adtenti\u0161kumo kanalas tarp hepatin\u0117s venos ir intrahe\u00adpatin\u0117s vart\u0173 venos dalies (da\u017eniausiai de\u0161in\u0117s \u0161a\u00adkos). Suformuotas \u0161untas leid\u017eia kraujui gr\u012f\u017eti \u012f sis\u00adtemin\u0119 kraujotak\u0105. Jis funkcionuoja taip pat kaip chirurgin\u0117s operacijos metu suformuoti portokava\u00adliniai \u0161untai \u0161onas \u012f \u0161on\u0105.<\/p>\n

Chirurginis gydymas. <\/span><\/em>Jei kraujavimas<\/a> po en\u00addoskopinio stabdymo nesiliauja arba jei po 24 val. kontroline gastroskopija nustatomas ankstyvas kar\u00adtotinis kraujavimas<\/a>, atliekama antroji endoskopin\u0117 kraujavimo stabdymo proced\u016bra. Ligoniai, kuriems kraujavimas<\/a> nesiliauja ar kartojasi, gydomi chirur\u00adginiais b\u016bdais. Chirurginiam gydymui taikomos \u0161untin\u0117s ir ne\u0161untin\u0117s operacijos. \u0160untini\u0173 operaci\u00adj\u0173 metu suformuojamai portokavaliniai, splenore\u00adnaliniai \u0161untai. Ne\u0161untini\u0173 operacij\u0173 metu gali b\u016bti atliekamas stempl\u0117s pj\u016bvis, liguojami kraujuojan\u00adtys varikoziniai mazgai ir stempl\u0117 v\u0117l u\u017esiuvama. Arba gali b\u016bti atliekama gastroezofagin\u0117s jungties devaskuliarizacija.<\/p>\n

Komplikacij\u0173 gydymas ir profilaktika <\/strong><\/p>\n

Komplikacijos, susijusios su kraujavimu ar jo gydymu, daro \u012ftak\u0105 pacient\u0173 mirtingumui (40). Hemostaz\u0117 da\u017eniausiai yra pasiekiama, ta\u010diau kyla su kraujavimu susijusi\u0173 komplikacij\u0173. Pagrindin\u0117s komplikacijos, galin\u010dios sukelti mirt\u012f, yra aspiracija<\/a>, pneumonija, sepsis, pa\u016bm\u0117j\u0119s l\u0117tinis inkst\u0173 funkci\u00adjos nepakankamumas, hepatin\u0117 encefalopatija<\/a>, inks\u00adt\u0173 funkcijos nepakankamumas (3, 40, 41).<\/p>\n

Aspiravimas. <\/em><\/strong>Daug kraujuojantiems pacientams rekomenduojama endotrach\u0117jin\u0117 intubacija (42). Tie\u00adsa, n\u0117ra ai\u0161ku, ar ji apsaugo nuo aspiracin\u0117s pneumo\u00adnijos. Vieno atlikto klinikinio tyrimo duomenimis, rizika gali net padid\u0117ti (43). Sprendimas priklauso nuo gydytojo. Endotrach\u0117jin\u0117 intubacija, esant he\u00admatemezei, prie\u0161 endoskopij\u0105 palengvina endosko\u00adpin\u0119 proced\u016br\u0105, ypa\u010d jei pacientas yra intoksikuo\u00adtas, a\u017eituotas.<\/p>\n

Ar nazogastrinio zondo \u012fvedimas apsaugo nuo aspiracijos, taip pat n\u0117ra \u012frodyta. \u017dinoma, kad zon\u00addas u\u017etikrina skrand\u017eio dekompresij\u0105 ir palengvi\u00adna kraujo pa\u0161alinim\u0105 endoskopi- jos metu. Infekcijos ir antibiotik\u0173 var- tojimas<\/em>. <\/strong>Bakterin\u0117s infekcijos nu- statomos 20 proc. ciroze sergan- \u010di\u0173 pacient\u0173, kurie stacionarizuo- jami d\u0117l kraujavimo. Daugiau nei 50 proc. pacient\u0173 infekcija atsi- randa jau stacionare (44). \u0160iems pacientams yra padid\u0117jusi mirties rizika (44). Da\u017eniausiai nustatomos infek- cijos: \u0161lapimo tak\u0173 (apie 12\u201329 proc.), spontaninis bakterinis pe- ritonitas (7\u201323 proc.), kv\u0117pavimo tak\u0173 (6\u201310 proc.) ir pirmin\u0117 bak- teremija (4\u201311 proc.). Daugumos atlikt\u0173 klinikini\u0173 tyrim\u0173 duomenimis, skiriant pro- filaktin\u012f antibakterin\u012f gydym\u0105 pa- cientams, sergantiems kepen\u0173 ci- roze, suma\u017einama bakterini\u0173 in- fekcij\u0173 ir mirtingumo rizika (45\u2013 48). Antibiotikai taip pat suma\u017eina pakartotinio kraujavimo tikimyb\u0119 pacientams, kurie stacionarizuoti d\u0117l kraujavimo i\u0161 stempl\u0117s vari- kozini\u0173 mazg\u0173 (49). Ta\u010diau optimalaus sprendimo, kuriems pacien- tams, kiek ilgai ir kok\u012f antibakterin\u012f gydym\u0105 reikia skirti, n\u0117ra ai\u0161ku. \u012erodyta profilaktinio antibiotik\u0173 skyrimo nauda, ta\u010diau tai \u012frodan\u010diuose tyrimuose tirta nedidel\u0117 imtis pacient\u0173, kuriems kepen\u0173 funk- cijos nepakankamumas buvo ne vienodo laipsnio, taip pat skyr\u0117si ir kraujavimo prie\u017eastys (nors dviem tre\u010ddaliams buvo diagnozuotas kraujavimas<\/a> i\u0161 stem- pl\u0117s varikozini\u0173 mazg\u0173), be to, skyr\u0117si antibakteri- nio gydymo taktika. Atlikus 8 placebu kontroliuojam\u0173 tyrim\u0173, ku- riuose dalyvavo 864 pacientai, ap\u017evalg\u0105, nustatyta, kad antibakterinis gydymas gerokai suma\u017eino mir- tingumo (reliatyvi rizika (RR) 0,75, 95 proc., pati- kimumo intervalas (PI) 0,55\u20130,95), bakterini\u0173 in-fekcij\u0173, \u012fskaitant bakteriemij\u0105, pneumonij\u0105, spon- tanin\u012f bakterin\u012f peritonit\u0105, ir \u0161lapimo tak\u0173 infekcij\u0173 (RR 0,40, 95 proc., PI 0,32\u20130,51) rizik\u0105 (44, 50). Buvo atlikta dar viena metaanaliz\u0117 12 klinikini\u0173 tyrim\u0173, kuri\u0173 metu lygintos pacient\u0173 grup\u0117s, skiriant profilaktin\u012f antibakterin\u012f gydym\u0105, placeb\u0105 ir neski- riant jokio papildomo gydymo. Nustatyta, kad pro- filaktin\u0117 antibiotik\u0173 terapija suma\u017eina bendr\u0105 mir- tingumo (RR 0,79, 95 proc. PI 0,63\u20130,98), mirtin- gumo nuo bakterini\u0173 infekcij\u0173 rizik\u0105 (RR 0,43, PI 95 proc., 0,19\u20130,97), bakterini\u0173 infekcij\u0173 (RR 0,35, 95 proc., PI 0,26\u20130,47), pakartotinio kraujavimo (RR 0,53, 95 proc., PI 0,38\u20130,74) rizik\u0105 bei suma- \u017eina stacionarinio gydymo dien\u0173 skai\u010di\u0173 (vidutinis skirtumas 1,9 dienos, 95 proc., PI 3,8\u20130,02) (51). Remiantis atlikt\u0173 tyrim\u0173 duomenimis, galima daryti i\u0161vad\u0105, kad pacientams, sergantiems kepen\u0173 ciroze ir nusta\u010dius kraujavim\u0105 i\u0161 vir\u0161kinimo trakto (varikozini\u0173 mazg\u0173 ar kitos prie\u017easties), turi b\u016bti ski- riamas profilaktinis antibakterinis gydymas, geriau- sia prie\u0161 endoskopij\u0105 (nors efektyvumas nustatytas ir skiriant po jos). Antibakterinio gydymo efektyvumas yra didesnis pacientams, kuriems nustatyta didesnio laipsnio kepen\u0173 ciroz\u0117<\/a> (pagal Child <\/em>klasifikacij\u0105 B ar C klas\u0117s), ta\u010diau \u0161is gydymas turi b\u016bti skiriamas ir sergantiesiems lengvesnio laipsnio ciroze (46). Optimalus antibiotik\u0173 vartojimas ir trukm\u0117 n\u0117ra ai\u0161ki. \u012erodant j\u0173 efektyvum\u0105, buvo atlikti tyrimai, ku- ri\u0173 metu buvo vartojami ne vienodo spektro, skirtin- g\u0173 dozi\u0173 antibiotikai, j\u0173 vartojimo trukm\u0117 taip pat skyr\u0117si (nuo vienkartin\u0117s doz\u0117s iki 10 dien\u0173 gydy- mo kurso). Daugeliu atvej\u0173 buvo skiriami chino-lonai: ofloksacinas nuo 4 000 mg, norfloksacinas 400\u2013800 mg, ciprofloksacinas 400\u20131 000 mg. Re- \u010diau buvo skiriami cefalosporinai, chinolonai ski- riami su amoksicilino ir klavulano r\u016bg\u0161ties deriniu, nesiabsorbuojantys antibiotikai, imipenemas. Vieno atsitiktin\u0117s imties klinikinio tyrimo duomenimis, pa\u00adlyginti su norfloksacinu, intraveninis ceftriaksonoas (1 g\/d. skiriamas savait\u0119) yra statisti\u0161kai patikimai efektyvesnis (52).<\/p>\n

Jei pacientai i\u0161leid\u017eiami i\u0161 stacionaro ir antibak\u00adterinis gydymas buvo t\u0119siamas ma\u017eiau nei 7 dienas, ambulatori\u0161kai skiriamas peroralinis norfloksacinas (400 mg 2 k\/d.) iki sumin\u0117s 7 dien\u0173 doz\u0117s.<\/p>\n

Svarbu atsi\u017evelgti \u012f atsparum\u0105 antibiotikams. Kai kuriose gydymo \u012fstaigose atsparumas chinolonams tapo svarbia problema (48). Atsparumo chinolonams tikimyb\u0117 yra padid\u0117jusi pacientams, kuriems spon\u00adtaninio bakterinio peritonito profilaktikai yra skiria\u00admas peroalinis norfloksacinas (52).<\/p>\n

Amerikos kepen\u0173 lig\u0173 tyrim\u0173 asociacija (angl. American Association for the Study of Liver Dis\u00adeases<\/em>) i\u0161leido antibakterinio gydymo gaires (53): \u00b7Trumpalaikis (maksimaliai 7 dienas) profilak\u00adtinis antibakterinis gydymas turi b\u016bti skiriamas visiems ciroze sergantiems pacientams, kuriems nustatytas kraujavimas<\/a> i\u0161 vir\u0161kinimo trakto. Peroralinis norfloksacinas (400 mg 2 k.\/d.) ar intraveninis ciprofloksacinas (pacientams, ku\u00adriems peraoralinis vaisto skyrimas negalimas). \u00b7Pacientams, kuri\u0173 ciroz\u0117 pa\u017eengusi, geriau skirti intravenin\u012f ceftriakson\u0105 (1 g\/d.), ypa\u010d besigy\u00addantiems centruose, kur nustatytas atsparumas chinolonams.<\/p>\n

Hepatin\u0117 encefalopatija<\/a><\/em><\/strong>. <\/strong>Ji turi b\u016bti gydoma ski\u00adriant laktulioz\u0119 ir aktyviai ie\u0161kant kit\u0173 (be kraujavi\u00admo) encefalopatijos prie\u017eas\u010di\u0173. Viena galim\u0173 prie\u00ad\u017eas\u010di\u0173 \u2013 hipokalemija<\/a>, kuri gali i\u0161sivystyti d\u0117l padi\u00add\u0117jusios amoniako gamybos inkstuose (54). Meta\u00adbolin\u0117 alkaloz\u0117, hipokalemija<\/a>, nulemta diuretik\u0173 ar v\u0117mimo, taip pat gali prisid\u0117ti skatinant amoniako jud\u0117jim\u0105 per kraujo ir smegen\u0173 barjer\u0105.<\/p>\n

Inkst\u0173 funkcijos nepakankamumas<\/em><\/strong>. <\/strong>Inkst\u0173 funkcijos nepakankamumo rizika (d\u0117l \u016bmios tubuli\u00adn\u0117s nekroz\u0117s ar prisid\u0117jusio hepatorenalinio sindro\u00admo) gali b\u016bti suma\u017einta koreguojant skys\u010di\u0173 balans\u0105 ir vengiant aminoglikozid\u0173, nereikaling\u0173 transfuzij\u0173.<\/p>\n

Kiti po\u017eymiai<\/em><\/strong>. <\/strong>Alkoholio vartojantiems pacien\u00adtams turi b\u016bti skiriamas tiaminas. Pacientai turi b\u016bti stebimi d\u0117l abstinencijos simptom\u0173. Pacientams, ku\u00adriems nustatytas mitybos nepakankamumas, galima hipofosfatemija ir hipokalemija<\/a>, ypa\u010d po dekstro\u00adz\u0117s infuzij\u0173, kadangi po j\u0173 serume padid\u0117ja insuli\u00adno koncentracija, skatinamas fosforo ir kalio gr\u012f\u017ei\u00admas \u012f l\u0105stel\u0119 (55).<\/p>\n

Apibendrinimas <\/strong><\/p>\n

\u00b7D\u0117l ciroz\u0117s atsirad\u0119s aktyvus kraujavimas<\/a> i\u0161 vir\u0161kinimo trakto tre\u010ddal\u012f atvej\u0173 baigiasi mirtimi. \u00b7Aktyvaus kraujavimo baigtis priklauso nuo kraujavimo kontrol\u0117s, komplikacij\u0173 gydymo ir prevencijos. \u00b7Endoskopiniam gydymui taikoma skleroterapija, varikozini\u0173 mazg\u0173 ligavimas. \u00b7Hemostaz\u0117 efektyvesn\u0117, kai endoskopinis gydy\u00admas derinamas su medikamentiniu gydymu. \u00b7Pacientams, kuriems diagnozuotas kraujavimas<\/a> i\u0161 varikozini\u0173 mazg\u0173, infekcij\u0173 profilaktikai skiriamas antibakterinis gydymas chinolonais.<\/p>\n

Pareng\u0117 gyd. Dalia Kasperavi\u010di\u016bt\u0117 <\/em><\/p>\n

LSMU Gastroenterologijos klinika<\/em><\/p>\n

\u017durnalas \u201eInternistas\u201c <\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

Diagnozavus kepen\u0173 ciroz\u0119, varikozinis stem\u00adpl\u0117s ven\u0173 i\u0161sipl\u0117timas nustatomas 30 proc. ligoni\u0173, o esant dekompensuotai cirozei \u2013 60 proc. ir da\u017e\u00adniau. Gastroezofaginis kraujavimas yra viena da\u017e\u00adniausi\u0173 portin\u0117s hipertenzijos komplikacij\u0173. Da\u017e\u00adniausiai kraujuoja stempl\u0117s venos, re\u010diau \u2013 plono\u00adsios dvylikapir\u0161t\u0117s \u017earnos ar pradin\u0117s tu\u0161\u010diosios \u017earnos dalies ir hemorojin\u0117s venos. Tiesa, gastro\u00adezofaginis varikozinis kraujavimas yra da\u017eniausias vir\u0161utin\u0117s vir\u0161kinimo trakto dalies kraujavimo atve\u00adjis \u2013 sudaro apie 70 proc. toki\u0173 kraujavim\u0173. Per pir\u00admuosius metus, nusta\u010dius varikozin\u012f stempl\u0117s ven\u0173 i\u0161sipl\u0117tim\u0105, kraujuoja 12\u201330 proc. ligoni\u0173. Karto\u00adtiniai ankstyvi ar v\u0117lyvi kraujavimai b\u016bna taip pat apie 70 proc. atvej\u0173 (1).<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":8068,"comment_status":"open","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[27313],"tags":[1318,1203,2,1034,197,803,1094,328,24,60,327,55],"site":[],"post_item_type":[27345],"class_list":["post-8067","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-gydymo-naujienos","tag-chirurginis-gydymas","tag-encefalopatija","tag-infekcijos","tag-komplikacijos","tag-kraujavimas","tag-kraujavimo-rizika","tag-medikamentinis","tag-nepakankamumas","tag-profilaktikai","tag-terapija","tag-venos","tag-virskinimo"],"acf":{"post_sites":false},"aioseo_notices":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/8067","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=8067"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/8067\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/8068"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=8067"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=8067"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=8067"},{"taxonomy":"site","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/site?post=8067"},{"taxonomy":"post_item_type","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/post_item_type?post=8067"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}