<\/p>\n
<\/p>\n
Doc. Vytautas Zabiela<\/span><\/p>\n LSMU MA Kardiologijos klinika<\/span><\/p>\n Svarbiausi tikslai gydant pacientus, kuriems yra prie\u0161ird\u017ei\u0173 virp\u0117jimas (PV), \u2013 kontroliuoti simptomus ir apsaugoti nuo tromboembolini\u0173 komplikacij\u0173. Tie patys jie ir gydant \u0161irdies nepakankamumu (\u0160N) sergan\u010dius pacientus, kuriems yra PV. I\u0161sivys\u010dius PV, \u0161i\u0173 pacient\u0173 b\u016bkl\u0117 blog\u0117ja, nes, pakitus hemodinamikai, \u017eenkliai ir greitai ma\u017e\u0117ja fizinis paj\u0117gumas bei pary\u0161k\u0117ja \u0160N simptomai [1]. <\/span><\/em><\/p>\n PV paplitimas \u0160N ligoni\u0173 grup\u0117je svyruoja tarp 10 ir 50 proc. \u2013 priklauso nuo \u0160N sunkumo ir N\u0160A funkcin\u0117s klas\u0117s [2]. V-Heft<\/em> klinikiniame tyrime nustatyta, kad, esant lengvo ir vidutinio laipsnio \u0160N, PV diagnozuojamas 14 proc. pacient\u0173 [3], o i\u0161 laukian\u010di\u0173j\u0173 \u0161irdies transplantacijos \u2013 20\u201327 proc. [4]. Framingham studijos duomenimis, PV per vienerius metus i\u0161sivysto 5,4 proc. \u0160N ligoni\u0173 [5]. Pamin\u0117tina ir tai, kad PV da\u017enesnis sergant diastoliniu \u0160N, kai sistolin\u0117 kairiojo skilvelio funkcija gera. <\/span><\/p>\n Atlikta daug klinikini\u0173 tyrim\u0173, skirt\u0173 \u012fvertinti pacient\u0173, kuriems yra \u0160N ir PV, prognoz\u0119. CHARM tyrimo duomenimis, PV lemia didesn\u012f bendr\u0105j\u012f \u0160N ligoni\u0173 mir\u0161tamum\u0105 per 38 m\u0117nesius (38 proc., palyginti su 28 proc., kai PV n\u0117ra) [6]. SOLVD tyrime taip pat nustatyta, kad PV yra reik\u0161mingas bendrojo mir\u0161tamumo prognoz\u0117s \u017eymuo [7]. <\/span><\/p>\n Ritmo ar da\u017enio kontrol\u0117?<\/span><\/strong><\/p>\n Labai svarbus klausimas, kuris sprend\u017eiamas gydant \u0160N ir PV sergan\u010dius pacientus, \u2013 koki\u0105 taktik\u0105 pasirinkti: kontroliuoti ritm\u0105 ar da\u017en\u012f. Laikyta, kad sergantiems simptominiu \u0160N ir PV svarbu gr\u0105\u017einti bei palaikyti sinusin\u012f ritm\u0105. Tai gr\u012fsta pasteb\u0117jimu, kad esant sinusiniam ritmui lengviau kontroliuoti \u0160N simptomus. Vis d\u0117lto klinikiniais tyrimais (AFFIRM, RACE, DIAMOND) sinusinio ritmo svarba gerinant i\u0161gyvenamum\u0105, ma\u017einant tromboembolini\u0173 komplikacij\u0173 ar hospitalizavinmo d\u0117l \u0160N da\u017enum\u0105 ne\u012frodyta [8, 9]. Pamin\u0117tini didelio atsitiktini\u0173 im\u010di\u0173 AF-CHF tyrimo rezultatai. \u010cia buvo vertinama kuri, ritmo ar da\u017enio kontrol\u0117s, taktika geresn\u0117 gydant pacientus, sergan\u010dius \u0160N ir PV. Nustatyta, kad per 37 m\u0117nesius mir\u0161tamumas nuo \u0160KL komplikacij\u0173 ritmo ir da\u017enio kontrol\u0117s grup\u0117se nesiskyr\u0117 (27 ir 25 proc.) [10]. \u0160i\u0173 tyrim\u0173 duomenys leid\u017eia teigti, kad gydant daugel\u012f \u0160N pacient\u0173, kuriems yra l\u0117tinis PV, prioritetas gali b\u016bti teikiamas da\u017enio kontrolei, mat taikant ritmo kontrol\u0119 didesn\u0117s i\u0161laidos, da\u017eniau reikia medicinos pagalbos, antiaritminiai vaistai sukelia \u0161alutini\u0173 rei\u0161kini\u0173. Da\u017enio kontrol\u0117s taktika itin priimtina, kai da\u017enis kontroliuojamas lengvai, sinusinio ritmo palaikymo tikimyb\u0117 ateityje ma\u017ea ir n\u0117ra PV sukeliam\u0173 simptom\u0173, kaip antai da\u017eno \u0161irdies plakimo. Ta\u010diau jei PV trikdo hemodinamik\u0105, sunku kontroliuoti skilveli\u0173 susitraukimo da\u017en\u012f arba aritmija<\/a> simptomin\u0117, svarstytinas ir ritmo kontrol\u0117s taikymas. <\/span><\/p>\n Intervencinis PV gydymas <\/span><\/strong><\/p>\n Intervencinio PV gydymo sergant \u0160N duomen\u0173 n\u0117ra daug. Literat\u016broje apra\u0161ytas klinikinis tyrimas, kuriame lygintas ritmo kontrolei u\u017etikrinti atliktos plau\u010di\u0173 ven\u0173 izoliacijos efektyvumas su implantuoto biventrikulinio elektrinio \u0161irdies stimuliatoriaus bei Hiso pluo\u0161to destrukcijos [11]. Tirti II ir III funkcin\u0117s klas\u0117s \u0160N sergantys pacientai, kuriems buvo simptominis PV. Po 6 m\u0117nesi\u0173 plau\u010di\u0173 ven\u0173 izoliacijos grup\u0117je nustatyta reik\u0161mingai padid\u0117jusi kairiojo skilvelio i\u0161st\u016bmimo frakcija (35, palyginti su 28 proc.), geresni \u0161e\u0161i\u0173 minu\u010di\u0173 \u0117jimo m\u0117ginio rezultatai (340, palyginti su 297 me.) bei Minesotos \u0161irdies nepakankamumo klausimyno bal\u0173 skai\u010dius. Pamin\u0117tina ir tai, kad net 30 proc. pacient\u0173, gydyt\u0173 biventrikulinio elektrinio \u0161irdies stimuliatoriaus implantacija ir Hiso pluo\u0161to destrukcija, PV progresavo (i\u0161 paroksizminio \u012f persistentin\u012f), o plau\u010di\u0173 ven\u0173 izoliacijos grup\u0117je \u2013 ne. Vis d\u0117lto plau\u010di\u0173 ven\u0173 izoliacija kol kas dar retai taikomas gydymo metodas, nes n\u0117ra lengvai prieinamas, be to, ir brangus. <\/span><\/p>\n Da\u017enio kontrol\u0117<\/span><\/strong><\/p>\n Da\u017enio kontrol\u0117, t. y. skilveli\u0173 susitraukimo da\u017enio suretinimas, gali nuosaikiai, o atskirais atvejais ir \u017eenkliai pagerinti kairiojo skilvelio i\u0161st\u016bmimo frakcij\u0105. \u0160io gydymo nauda buvo \u012frodyta US Carvedilol Heart Failure Trial<\/em> tyrime [12]: padid\u0117jo kairiojo skilvelio i\u0161st\u016bmimo frakcija (nuo 23 iki 33 proc.), suma\u017e\u0117jo mir\u0161tamumas ir hospitalizavimas d\u0117l \u0160N (7, palyginti su 19). <\/span><\/p>\n Da\u017enio kontrol\u0117s u\u017edavinys \u2013 u\u017etikrinti pakankam\u0105 skilveli\u0173 susitraukimo da\u017en\u012f ramyb\u0117s ir fizinio kr\u016bvio metu. Ankstesn\u0117se PV gydymo gair\u0117se si\u016blyta skilveli\u0173 susitraukimo da\u017en\u012f ramyb\u0117je palaikyti 60\u201380 k.\/min., o vidutinio fizinio kr\u016bvio metu \u2013 90\u2013115 k.\/min. Neseniai paskelbti RACE II tyrimo rezultatai leid\u017eia teigti, kad paisyti toki\u0173 grie\u017et\u0173 rib\u0173 ne visada b\u016btina. Tyrimu \u012frodyta, kad mir\u0161tamumo nuo \u0160KL, hospitalizavimo d\u0117l \u0160N, insulto, gyvybei pavojing\u0173 aritmij\u0173 da\u017enumas grie\u017etos (ramyb\u0117je < 80 k.\/min.) ir negrie\u017etos (ramyb\u0117je < 110 k.\/min.) da\u017enio kontrol\u0117s grup\u0117se nesiskiria [13]. <\/span><\/p>\n Da\u017enio kontrol\u0117s rekomendacijos \u0160N ir PV atvejais [14]:<\/span><\/p>\n o\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/span><\/span><\/span>Rekomenduojamas pirmaeilis vaistas \u2013 beta adrenoreceptori\u0173 blokatorius.<\/span><\/p>\n o\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/span><\/span><\/span>Jei gydymas beta adrenoreceptori\u0173 blokatoriais neefektyvus, papildomai skirtinas digoksinas. Prisimintina, kad digoksinas nema\u017eina \u0161irdies susitraukim\u0173 da\u017enio fizinio kr\u016bvio metu, juo reikia atsargiai gydyti pacientai, kuriems yra inkst\u0173 funkcijos nepakankamumas.<\/span><\/p>\n o\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/span><\/span><\/span>Jei gydymas beta adrenoreceptori\u0173 blokatoriaus ir digoksino deriniu neefektyvus, rekomenduojama gydyti amiodaronu arba jo deriniu su kitais \u0161irdies susitraukimo da\u017en\u012f ma\u017einan\u010diais vaistais. Amiodaronui teikiama pirmenyb\u0117 gydant pacientus, sergan\u010dius \u016bminiu \u0160N su skilveli\u0173 tachiaritmija. Amiodaronas nerekomenduojamas ilgalaikei da\u017enio kontrolei. Atsakingai jis turi b\u016bti skiriamas pacientams, kuriems neu\u017etikrinta saugi hipokoaguliacija (d\u0117l tromboembolini\u0173 komplikacij\u0173 rizikos savaiminio ritmo gr\u012f\u017eimo metu).<\/span><\/p>\n o\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/span><\/span><\/span>Esant dekompensuotam \u0160N, prad\u0117ti gydyti beta adrenoreceptori\u0173 blokatoriais ar didinti j\u0173 dozes nerekomenduojama. \u0160iuo atveju skirtinas digoksinas ar amiodaronas.<\/span><\/p>\n o\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/span><\/span><\/span>Nedihidropiridininiais kalcio kanal\u0173 blokatoriais (verapamiliu, diltiazemu) turi b\u016bti gydoma labai atsargiai, nes gali pablog\u0117ti \u0160N. <\/span><\/p>\n o\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/span><\/span><\/span>Dronedaronas nerekomenduojamas \u0160N ligoniams, kuriems yra sutrikusi sistolin\u0117 kairiojo skilvelio funkcija.<\/span><\/p>\n o\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/span><\/span><\/span>\u0160N ligoniams, kuri\u0173 sistolin\u0117 kairiojo skilvelio funkcija gera (t. y. diastoline disfunkcija), rekomenduojama skirti nedihidropiridininius kalcio kanal\u0173 blokatorius arba beta adrenoreceptori\u0173 blokatorius. <\/span><\/p>\n Jeigu vaistais da\u017enio kontroliuoti nepavyksta, galima implantuoti elektrin\u012f \u0161irdies stimuliatori\u0173 ir atlikti Hiso pluo\u0161to destrukcij\u0105. Svarbu parinkti tinkam\u0105 stimuliatoriaus tip\u0105. DAVID ir MOST tyrimais nustatyta, kad de\u0161iniojo skilvelio stimuliacija VVI tipo prietaisu gali pabloginti \u0160N eig\u0105 ir padidinti PV atkry\u010di\u0173 da\u017enum\u0105 [15, 16]. Jei paciento kairiojo skilvelio i\u0161st\u016bmimo frakcija ma\u017eesn\u0117 nei 40 proc. ir numatoma, kad stimuliatorius atliks daugiau kaip 40 proc. \u0161irdies veiklos, rekomenduojama implantuoti biventrikulin\u012f stimuliatori\u0173. Jei PV paroksizmai ir toliau kartojasi, gali b\u016bti atliekama Hiso pluo\u0161to destrukcija \u2013 ji rekomenduojama, jei efektyvi biventrikulin\u0117 stimuliacija vykdo ma\u017eiau nei 90 proc. \u0161irdies veiklos [17].<\/span><\/p>\n Ritmo kontrol\u0117<\/span><\/strong><\/p>\n Ritmo kontrol\u0117s taktik\u0105 rekomenduojama taikyti pacientams, kuri\u0173 hemodinamika nestabili ar i\u0161lieka simptom\u0173, nepaisant efektyvios da\u017enio kontrol\u0117s. \u0160iems pacientams turi b\u016bti atlikta kardioversija, skiriamas gydymas antiaritminiais vaistais ar net taikomas kateterinis PV gydymas. <\/span><\/p>\n I\u0161tikus pirmajam PV priepuoliui, kardioversij\u0105 galima atlikti ir neskiriant antiaritmini\u0173 vaist\u0173. Ta\u010diau jei ritmas trinka kartotinai, po kardioversijos rekomenduojama skirti amiodarono arba dofetilido. Visi antiaritminiai vaistai ritmui palaikyti sukelia \u0161alutin\u012f poveik\u012f, taigi \u0160N ligoniams antiaritmini\u0173 vaist\u0173 pasirinkimas n\u0117ra didelis. 2011 met\u0173 Amerikos kardiolog\u0173 kolegijos gair\u0117se si\u016bloma vartoti amiodaron\u0105 ir dofetilid\u0105 [18]. 2010 met\u0173 Europos kardiolog\u0173 asociacijos gair\u0117se dofetilido vartoti nerekomenduojama, bet si\u016blomas dronedaronas, kuris kontraindikuotinas esant III, IV funkcin\u0117s klas\u0117s pagal N\u0160A \u0160N ar pa\u016bm\u0117jusiam II klas\u0117s \u0160N [19]. <\/span><\/p>\n Apibendrinant gydym\u0105 antiaritminiais vaistais galima pasakyti, kad amiodaronas efektyviau apsaugo nuo PV nei dronedaronas, amiodaronas yra saugesnis ir efektyvesnis u\u017e dofetilid\u0105. Torsades de pointes<\/em> skilvelin\u0117s tachikardijos rizika ma\u017eiausia vartojant amiodaron\u0105. <\/span><\/p>\n PV kartojimosi profilaktikai vartojamas amiodaronas naudingas tuo, kad nedaro nei neigiamo inotropinio, nei proaritminio poveikio, nepaisant to, kad pailg\u0117ja QT intervalas. Amiodaronui b\u016bdingos ir beta adrenoreceptori\u0173 blokatori\u0173, ir kalcio kanal\u0173 blokatori\u0173 savyb\u0117s, tod\u0117l, net jei j\u012f vartojant pasirei\u0161kia PV paroksizmai, jie b\u016bna nedidelio da\u017enio ir gerai toleruojami. Neder\u0117t\u0173 pamir\u0161ti to, kad amiodaronas sustiprina varfarino veikim\u0105, tod\u0117l kre\u0161\u0117jimo rodikliai tur\u0117t\u0173 b\u016bti aktyviau stebimi. Be to, \u0160N pacientams skirus didesn\u0119 \u012fsotinam\u0105j\u0105 amiodarono doz\u0119 (1200 mg\/p.) da\u017eniau pasitaiko bradikardija ar net reikia laikinos endokardin\u0117s stimuliacijos [20]. <\/span><\/p>\n Dofetilidas yra III klas\u0117s antiaritminis vaistas, efektyvus apsaugant nuo PV \u0160N ligonius. Jis santykinai saugus, ta\u010diau ap\u017evalg\u0173 autoriai nurodo, kad geriau \u0161\u012f vaist\u0105 skirti pacientams, jau turintiems implantuot\u0105 kardioverter\u012f defibriliatori\u0173, ar jaunesniems, kuri\u0173 \u0160N lengvesn\u0117s formos. <\/span><\/p>\n Dronedaronas netinkamas esant III, IV funkcin\u0117s klas\u0117s \u0160N ar sutrikusiai sistolinei kairiojo skilvelio funkcijai, nes efektyvumas ma\u017eas, o saugumas abejotinas. \u0160i\u0105 rekomendacij\u0105 2011 met\u0173 rugs\u0117jo m\u0117nes\u012f paskelb\u0117 Europos medicinos agent\u016bra [21]. Kadangi n\u0117ra tvirt\u0173 \u012frodym\u0173, kad I, II funkcin\u0117s klas\u0117s pagal N\u0160A \u0160N sergan\u010dius pacientus dronedaronu gydyti saugu, si\u016bloma vaist\u0105 vartoti apdairiai. <\/span><\/p>\n Sotalolio, flekainido ir propafenono sergant \u0160N vartoti negalima, nes jie sukelia proaritmin\u012f poveik\u012f ir didina staigios mirties rizik\u0105.\u00a0 <\/span><\/span><\/p>\n Literat\u016bra<\/span><\/strong><\/p>\n 1. <\/span>Parthenakis FI, Patrianakos AP, Skalidis EI, et al. Atrial fibrillation is associated with increased neurohumoral activation and reduced exercise tolerance in patients with non-ischemic dilated cardiomyopathy. Int J Cardiol 2007; 118: 206.<\/span><\/a><\/p>\n 2. <\/span>Maisel WH, Stevenson LW. Atrial fibrillation in heart failure: epidemiology, pathophysiology, and rationale for therapy. Am J Cardiol 2003; 91: 2D.<\/span><\/a><\/p>\n 3. <\/span>Carson PE, Johnson GR, Dunkman WB, et al. The influence of atrial fibrillation on prognosis in mild to moderate heart failure. The V-HeFT Studies. The V-HeFT VA Cooperative Studies Group. Circulation 1993; 87: VI102.<\/span><\/a><\/p>\n 4. <\/span>Mahoney P, Kimmel S, DeNofrio D, et al. Prognostic significance of atrial fibrillation in patients at a tertiary medical center referred for heart transplantation because of severe heart failure. Am J Cardiol 1999; 83: 1544.<\/span><\/a><\/p>\n 5. <\/span>Wang TJ, Larson MG, Levy D, et al. Temporal relations of atrial fibrillation and congestive heart failure and their joint influence on mortality: the Framingham Heart Study. Circulation 2003; 107: 2920.<\/span><\/a><\/p>\n 6. <\/span>Olsson LG, Swedberg K, Ducharme A, et al. Atrial fibrillation and risk of clinical events in chronic heart failure with and without left ventricular systolic dysfunction: results from the Candesartan in Heart failure-Assessment of Reduction in Mortality and morbidity (CHARM) program. J Am Coll Cardiol 2006; 47: 1997<\/span><\/a>.<\/span><\/p>\n 7. <\/span>Dries DL, Exner DV, Gersh BJ, et al. Atrial fibrillation is associated with an increased risk for mortality and heart failure progression in patients with asymptomatic and symptomatic left ventricular systolic dysfunction: a retrospective analysis of the SOLVD trials. Studies of Left Ventricular Dysfunction. J Am Coll Cardiol 1998; 32: 695.<\/span><\/a><\/p>\n 8. <\/span>Wyse DG, Waldo AL, DiMarco JP, et al. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2002; 347: 1825.<\/span><\/a><\/p>\n 9. <\/span>Van Gelder IC, Hagens VE, Bosker HA, et al. A comparison of rate control and rhythm control in patients with recurrent persistent atrial fibrillation. N Engl J Med 2002; 347: 1834.<\/span><\/a><\/p>\n 10. <\/span>Roy D, Talajic M, Nattel S, et al. Rhythm control versus rate control for atrial fibrillation and heart failure. N Engl J Med 2008; 358: 2667.<\/span><\/a><\/p>\n 11. <\/span>Khan MN, Ja\u00efs P, Cummings J, et al. Pulmonary-vein isolation for atrial fibrillation in patients with heart failure. N Engl J Med 2008; 359: 1778.<\/span><\/a><\/p>\n 12. <\/span>Joglar JA, Acusta AP, Shusterman NH, et al. Effect of carvedilol on survival and hemodynamics in patients with atrial fibrillation and left ventricular dysfunction: retrospective analysis of the US Carvedilol Heart Failure Trials Program. Am Heart J 2001; 142: 498<\/span><\/a>.<\/span><\/p>\n 13. <\/span>Van Gelder IC, Groenveld HF, Crijns HJ, et al. Lenient versus strict rate control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2010; 362: 1363<\/span><\/a>.<\/span><\/p>\n 14. <\/span>www.uptodate.com\/contents\/atrial-fibrillation-in-patients-with-heart-failure<\/span><\/a>.<\/span><\/p>\n 15. <\/span>Wilkoff BL, Cook JR, Epstein AE, et al. Dual-chamber pacing or ventricular backup pacing in patients with an implantable defibrillator: the Dual Chamber and VVI Implantable Defibrillator (DAVID) Trial. JAMA 2002; 288: 3115.<\/span><\/a><\/p>\n 16. <\/span>Sweeney MO, Hellkamp AS, Ellenbogen KA, et al. Adverse effect of ventricular pacing on heart failure and atrial fibrillation among patients with normal baseline QRS duration in a clinical trial of pacemaker therapy for sinus node dysfunction. Circulation 2003; 107: 2932.<\/span><\/a><\/p>\n 17. <\/span>Gasparini M, Regoli F, Galimberti P, et al. Cardiac resynchronization therapy in heart failure patients with atrial fibrillation. Europace 2009; 11 Suppl 5: v82.<\/span><\/a><\/p>\n 18. <\/span>Wann LS, Curtis AB, January CT, et al. 2011 ACCF\/AHA\/HRS focused update on the management of patients with atrial fibrillation (updating the 2006 guideline): a report of the American College of Cardiology Foundation\/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2011; 123: 104.<\/span><\/a><\/p>\n