{"id":8546,"date":"2013-05-08T10:35:46","date_gmt":"2013-05-08T10:35:46","guid":{"rendered":""},"modified":"2013-05-08T10:35:46","modified_gmt":"2013-05-08T10:35:46","slug":"arterines-hipertenzijos-gydymas-2012-m-optimalus-vaistu-deriniai","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/naujausi-medicinos-straipsniai\/arterines-hipertenzijos-gydymas-2012-m-optimalus-vaistu-deriniai\/8546\/","title":{"rendered":"Arterin\u0117s hipertenzijos gydymas 2012 m. \u2013 optimal\u016bs vaist\u0173 deriniai"},"content":{"rendered":"

<\/p>\n

<\/p>\n

Arterin\u0117 hipertenzija \u2013 viena labiausiai paplitusi\u0173 l\u0117tini\u0173 lig\u0173, kuria vien JAV serga beveik 1 i\u0161 3 suaugusi\u0173j\u0173 (\u2265 65 mln. asmen\u0173), o visame pasaulyje apie 1 milijard\u0105. Per pastaruosius 30 met\u0173 \u017einios apie arterin\u0119 hipertenzij\u0105 (AH) ir veiksmingesn\u0117 ligos kontrol\u0117 pad\u0117jo gerokai suma\u017einti komplikacij\u0173 bei mir\u0161tamum\u0105, nulemt\u0105 padid\u0117jusio kraujosp\u016bd\u017eio (AKS), bet sergamumas padid\u0117jo. Apie 40\u201370 proc. sergan\u010di\u0173 AH asmen\u0173 Europoje bei JAV vis dar nepavyksta pasiekti tikslinio AKS < 140\/90 mm Hg, nepaisant galimyb\u0117s gydyti \u012fvairiais antihipertenziniais vaistais. <\/em><\/p>\n

Ekspertai u\u017esimena, jog 2013 m. sulauksime nauj\u0173 EKD\/EHD Arterin\u0117s hipertenzijos diagnostikos ir gydymo gairi\u0173, ta\u010diau \u0161iuo metu kasdien\u0117je klinikin\u0117je praktikoje turime remtis 2009 m. priimta nauja AH diagnostikos ir gydymo gairi\u0173 redakcija bei po \u0161io dokumento pri\u0117mimo paskelbt\u0173 studij\u0173, metaanalizi\u0173 duomenimis<\/em>.<\/p>\n

Neseniai atlikta placebu kontroliuojam\u0173 tyrim\u0173 metaanaliz\u0117, kurioje buvo vertinamas monoterapijos antihipertenziniais vaistais (nei\u0161skiriant vaist\u0173 pagal grupes) poveikis. Jos duomenimis, gydant vienu antihipertenziniu vaistu sistolinis kraujosp\u016bdis suma\u017e\u0117ja vidutini\u0161kai 9,1 mm Hg, diastolinis \u2013 5,5 mm Hg (koreguota pagal placeb\u0105). Kita vertus, atsakas \u012f gydym\u0105 gali b\u016bti \u012fvairus: nuo AKS suma\u017e\u0117jimo 20\u201330 mm Hg iki visi\u0161ko atsako nebuvimo ar net nedidelio kraujosp\u016bd\u017eio padid\u0117jimo. Antrasis veiksnys, nuo kurio priklauso monoterapijos poveikis, \u2013 refleksin\u0117 reakcija \u012f ma\u017e\u0117jant\u012f kraujosp\u016bd\u012f. Kra\u0161tutiniais atvejais d\u0117l refleksinio atsako kraujosp\u016bdis gali i\u0161 vis nesuma\u017e\u0117ti.<\/p>\n

Taigi normalizuoti kraujosp\u016bd\u012f gydant vienu vaistu pavyksta retai. Ko reik\u0117t\u0173 imtis, jeigu pacient\u0105 gydant vienu antihipertenziniu vaistu kelet\u0105 savai\u010di\u0173 nepavyksta pasiekti tikslinio AKS? Didinti vaisto doz\u0119, pakeisti vaist\u0105 ar skirti vaist\u0173 derin\u012f?<\/p>\n

TAKTIKA NEVEIKSMINGOS MONOTERAPIJOS ATVEJAIS<\/strong><\/p>\n

Vaisto doz\u0117s didinimas<\/strong><\/p>\n

Didinti vaisto doz\u0119 tikslinga tik tais atvejais, kai didesn\u0117s vaisto doz\u0117s efektyvumas yra \u012frodytas, didesn\u0117 vaisto doz\u0117 yra efektyvesn\u0117 u\u017e ma\u017eesn\u0119 ir tokio gydymo kaina n\u0117ra per didel\u0117. Deja, daugelio antihipertenzini\u0173 vaist\u0173 doz\u0117s ir atsako kreiv\u0117 gana \u017eema, ypa\u010d RAAS veikian\u010di\u0173 vaist\u0173: padvigubinus j\u0173 doz\u0119, poveikis AKS yra minimalus. Prie\u0161ingai, padidinus KKB, pavyzd\u017eiui, amlodipino, doz\u0119 nuo 5 mg iki 10 mg galima labiau suma\u017einti kraujosp\u016bd\u012f, ta\u010diau nuo doz\u0117s priklauso ir kulk\u0161ni\u0173 edemos da\u017enumas \u2013 j\u0105 didinant edemos atvej\u0173 daug\u0117ja. Tyrimai rodo, kad, gydant dviej\u0173 skirting\u0173 klasi\u0173 antihipertenzini\u0173 vaist\u0173 deriniu, poveikis b\u016bna net apie 5 kartus stipresnis nei padvigubintos vieno vaisto doz\u0117s. Taigi tikimyb\u0117 pasiekti reikiam\u0105 AKS dyd\u012f, gydant vaist\u0173 deriniu, yra kelet\u0105 kart\u0173 didesn\u0117 negu didinant vieno vaisto doz\u0119. Efektyvumo po\u017ei\u016briu gydymas vaist\u0173 deriniu yra prana\u0161esnis u\u017e monoterapij\u0105.<\/p>\n

Vaisto pakeitimas<\/strong><\/p>\n

Spr\u0119sti d\u0117l antihipertenzinio vaisto pakeitimo reik\u0117t\u0173 tik tuo atveju, jeigu maksimalia terapine doze vartojamas vaistas n\u0117ra efektyvus arba pasirei\u0161kia nepageidaujamas poveikis. Laimei, daugelis \u0161iuolaikini\u0173 antihipertenzini\u0173 vaist\u0173 yra gerai toleruojami ir retai sukelia sunki\u0173 nepageidaujam\u0173 rei\u0161kini\u0173. Visgi, prie\u0161 kei\u010diant vaist\u0105, galima pam\u0117ginti prie jo prid\u0117ti dar vien\u0105 vaist\u0105, galint\u012f paskatinti pirmojo antihipertenzin\u012f poveik\u012f. Pavyzd\u017eiui, pacientui, nes\u0117kmingai gydomam RAAS blokatoriumi, papildomai skyrus tiazidin\u012f diuretik\u0105, galima sustiprinti renino angiotenzino sistemos stimuliacij\u0105 \u2013 abu vaistai papildys vienas kito antihipertenzin\u012f poveik\u012f.<\/p>\n

Gydymas vaist\u0173 deriniu <\/strong><\/p>\n

Vaist\u0173 derinimo prasm\u0117<\/em><\/strong><\/p>\n

Paai\u0161kinti, kod\u0117l hipertenzijai gydyti naudingi vaist\u0173 deriniai, nesud\u0117tinga. Pirmiausia, derinami vaistai veikia skirtingas fiziologines sistemas, tod\u0117l gydant deriniu ligonius, kuri\u0173 fenotipas ne\u017einomas, poveikis dviem sistemoms (arba daugiau) gali b\u016bti efektyvesnis negu monoterapijos. Antra, skiriant vaist\u0173 derin\u012f, siekiama blokuoti kompensacinius kraujosp\u016bd\u017eio reguliavimo mechanizmus, kurie suaktyv\u0117ja pakitus kraujosp\u016bd\u017eiui.<\/p>\n

Tre\u010dia, hipertenzija sergan\u010di\u0173 asmen\u0173 grupei priskiriami \u012fvair\u0173 kraujosp\u016bd\u012f turintys asmenys. Vidutinio sunkumo bei sunkia hipertenzija sergantys pacientai, kuri\u0173 sistolinis AKS > 160 mm Hg ir\/ar diastolinis AKS > 100 mm Hg, sudaro 10\u201315 proc. vis\u0173 hipertenzija sergan\u010di\u0173 asmen\u0173. \u0160irdies ir kraujagysli\u0173 sistemos komplikacij\u0173 rizika \u0161iems pacientams daug didesn\u0117: kaskart sistoliniam kraujosp\u016bd\u017eiui padid\u0117jus 20 mm Hg, ji padvigub\u0117ja.<\/p>\n

2009 m. Europos gairi\u0173 naujausioje redakcijoje rekomenduojama gydym\u0105 dviem vaistais prad\u0117ti tada, kai sistolinis kraujosp\u016bdis daugiau nei 20 mm Hg, o diastolinis \u2013 daugiau nei 10 mm Hg didesnis u\u017e tikslin\u012f. Be to, gydym\u0105 vaist\u0173 deriniais si\u016bloma prad\u0117ti sergantiems lengvesne hipertenzija, bet turintiems daug rizikos veiksni\u0173: organ\u0173 taikini\u0173 pa\u017eeidim\u0105, cukrin\u012f diabet\u0105, inkst\u0173 arba gretutini\u0173 \u0161irdies ir kraujagysli\u0173 lig\u0173.<\/p>\n

Nei\u0161vengiamai susir\u016bpinim\u0105 kelia tai, kad, prad\u0117jus gydym\u0105 daugiau negu vienu vaistu, kraujosp\u016bdis gali suma\u017e\u0117ti per smarkiai ir padid\u0117ti i\u0161emin\u0117s \u0161irdies ligos rizika. Hipertenzijos gydymo tyrim\u0173 analiz\u0117 rodo, kad ry\u0161iui tarp AKS ir i\u0161emin\u0117s \u0161irdies ligos komplikacij\u0173 b\u016bdinga J formos kreiv\u0117, bet, manoma, tai b\u016bdinga tik didel\u0117s rizikos asmenims, taip pat sergantiems i\u0161emine \u0161irdies liga, mat per daug suma\u017e\u0117jus kraujosp\u016bd\u017eiui gali pablog\u0117ti vainikini\u0173 arterij\u0173 perfuzija. Nekomplikuota hipertenzija sergantys asmenys ma\u017eesn\u012f kraujosp\u016bd\u012f toleruoja gerai. Pavyzd\u017eiui, kai kuri\u0173 Systolic Hypertension in the Elderly<\/em> tyrime dalyvavusi\u0173 asmen\u0173 diastolinis kraujosp\u016bdis suma\u017e\u0117jo iki 60 mm Hg. Dabar vykdomuose tyrimuose vertinamas pradinio hipertenzijos gydymo vienu vaistu bei vaist\u0173 deriniu poveikis, taigi jie pad\u0117s atsakyti \u012f klausimus, susijusius su tokios gydymo taktikos saugumu.<\/p>\n

Ketvirta, \u017einoma, kad vaist\u0173 deriniu gydomiems pacientams AKS per par\u0105 svyruoja ma\u017eiau nei gydomiems vienu vaistu. I\u0161sami keli\u0173 atsitiktini\u0173 im\u010di\u0173 kontroliuojam\u0173j\u0173 tyrim\u0173 analiz\u0117 rodo, kad didel\u0117 AKS svyravimo amplitud\u0117 buvo susijusi su didesne insulto ir miokardo infarkto rizika, nepriklausomai nuo vidutinio kraujosp\u016bd\u017eio. Efektyviausiai AKS svyravimo amplitud\u0119 bei insulto rizik\u0105 ma\u017eino KKB ir diuretikai. Prie\u0161ingai, beta adrenoblokatoriai AKS svyravimo amplitud\u0119 padidino (nustatyta doz\u0117s ir poveikio priklausomyb\u0117), be to, j\u0173 efektyv\u016bs apsaugant nuo insulto buvo ma\u017eiausias. Papildomai skyrus KKB arba RAAS blokatori\u0173 (kiek ma\u017eiau), sistolinio kraujosp\u016bd\u017eio svyravimo amplitud\u0117 suma\u017e\u0117ja, o tai stiprus argumentas gydym\u0105 prad\u0117ti vaist\u0173 deriniais.<\/p>\n

Rekomenduojami vaist\u0173 deriniai<\/em><\/strong><\/p>\n

RAAS blokatoriai ir kalcio kanal\u0173 blokatoriai<\/em><\/p>\n

Gerai \u017einoma, kad vartojant KKB kartu su AKFI, ARB arba TRI pasirei\u0161kia papildomas antihipertenzinis poveikis. Gydant vienu KKB da\u017enas nuo doz\u0117s priklausomas nepageidaujamas KKB poveikis \u2013 periferin\u0117 edema. Prid\u0117jus RAAS blokatori\u0173, nepageidaujamas poveikis susilpn\u0117ja. Neseniai atlikta metaanaliz\u0117 rodo, kad AKFI kiek efektyviau u\u017e ARB suma\u017eina KKB skatinam\u0105 periferin\u0119 edem\u0105. ACCOMPLISH duomenimis, AKFI (benazaprilio) ir KKB (amlodipino) derinys pagal sveikatos sutrikim\u0173 ir mirtingumo rodikli\u0173 suma\u017e\u0117jim\u0105 yra efektyvesnis u\u017e to paties AKFI ir hidrochlorotiazido derin\u012f. Pana\u0161\u016bs rezultatai gauti gydant ir ARB, ir AKFI, nors, manoma, AKFI labiau apsaugo nuo \u0161irdies komplikacij\u0173, o ARB \u2013 nuo insulto.<\/p>\n

INVEST (angl. International Verapamil\/Trandolapril Study<\/em>) tyrime palyginti \u201enaujieji\u201c ir \u201esenieji\u201c vaistai: vienos grup\u0117s tiriamieji vartojo nedihidropiridinin\u012f KKB verapamil\u012f, su kuriuo papildomai gal\u0117jo b\u016bti skiriama trandolaprilio, kitos \u2013 atenolol\u012f su papildomu hidrochlorotiazidu. Tyrime i\u0161 viso dalyvavo 22 576 hipertenzija sergantys pacientai, kuriems buvo nustatyta i\u0161emin\u0117 \u0161irdies liga<\/a>. Tyrimas truko vidutini\u0161kai 2,7 metus. Pagal vertinamuosius \u0160KL kriterijus grupi\u0173 rezultatai buvo pana\u0161\u016bs, manoma d\u0117l to, kad beta adrenoblokatoriai, kaip \u017einia, palankiai veikia i\u0161emin\u0117s ligos atvejais.<\/p>\n

Angiotenzino receptori\u0173 blokatoriai ir kalcio kanal\u0173 blokatoriai<\/em><\/p>\n

Gydymas sud\u0117tiniu ARB ir KKB vaistu turi nema\u017eai prana\u0161um\u0173 (1 lentel\u0117). Dvejopas veikimo mechanizmas gal\u0117t\u0173 garantuoti greit\u0105 ir sud\u0117tin\u012f AKS ma\u017einant\u012f poveik\u012f, nes blokuojami du esminiai AKS reguliavimo veiksniai. ARB veikia RAAS blokuodami 1 tipo angiotenzino II (AT1<\/sub>) receptorius ir taip skatindami vazodilatacij\u0105, natrio ir vandens i\u0161siskyrim\u0105 bei ma\u017eindami simpatin\u0117s nerv\u0173 sistemos (SNS) aktyvum\u0105. KKB stimuliuoja periferin\u0119 vazodilatacij\u0105 blokuodami kalcio kanalus kraujagysli\u0173 lygi\u0173j\u0173 raumen\u0173 l\u0105stel\u0117se. Veikimas per abu \u0161iuos svarbius mechanizmus turi ry\u0161ki\u0173 prana\u0161um\u0173 neutralizuojant prie\u0161ingai veikian\u010dias sistemas.<\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n
\n

1 lentel\u0117. Dvejopo veikimo mechanizmo prana\u0161umai gydant KKB ir ARB sud\u0117tiniu vaistu (pvz., amlodipinu ir valsartanu) <\/span><\/strong><\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n

\n

Privalumai<\/span><\/strong><\/p>\n<\/td>\n

\n

Klinikin\u0117 i\u0161rai\u0161ka<\/span><\/strong><\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n

\n

Efektyvesnis AKS ma\u017einimas<\/span><\/p>\n<\/td>\n

\n

Stipresnis antihipertenzinis poveikis nei kiekvienos atskiros med\u017eiagos <\/span><\/p>\n

Sud\u0117tinis poveikis<\/span><\/p>\n

Prie\u0161ingai veikian\u010di\u0173 sistem\u0173 neutralizavimas<\/span><\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n

\n

Geresnis toleravimas<\/span><\/p>\n<\/td>\n

\n

Ma\u017eesnis nepageidaujam\u0173 rei\u0161kini\u0173 da\u017enumas<\/span><\/p>\n

Neb\u016btina didinti doz\u0117s, tod\u0117l i\u0161vengiama su didesn\u0117s doz\u0117s skatinam\u0173 nepageidaujam\u0173 rei\u0161kini\u0173<\/span><\/p>\n

Nepageidaujam\u0173 rei\u0161kini\u0173 (pvz., amlodipino sukeliamos periferin\u0117s edemos) su\u0161velninimas<\/span><\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n

\n

Apsauginis poveikis <\/span><\/p>\n<\/td>\n

\n

Nauda, nesusijusi su AKS ma\u017einimu, pvz.:<\/span><\/p>\n

\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/span><\/span><\/span>ma\u017eesn\u0117 cukrinio diabeto atsiradimo rizika<\/span><\/p>\n

\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/span><\/span><\/span>antiangininis poveikis<\/span><\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n

\n

Ilgesnis ir geresnis re\u017eimo laikymasis <\/span><\/p>\n<\/td>\n

\n

Paprastesnis gydymo re\u017eimas (palyginti su atskir\u0173 vaist\u0173 deriniais)<\/span><\/p>\n

Gydymas patogesnis pacientams<\/span><\/p>\n

Vaistas vartojamas 1 kart\u0105 per dien\u0105<\/span><\/p>\n

Ne toks sud\u0117tingas gydymo re\u017eimas \/ reikia gerti ma\u017eiau table\u010di\u0173<\/span><\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n

\n

Farmakoekonomin\u0117 nauda <\/span><\/p>\n<\/td>\n

\n

Tik\u0117tina, jog kaina bus ma\u017eesn\u0117 nei dviej\u0173 atskir\u0173 vaist\u0173<\/span><\/p>\n

I\u0161laidos taip pat gali suma\u017e\u0117ti, nes:<\/span><\/p>\n

\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/span><\/span><\/span>didesnis veiksmingumas ir grei\u010diau pasiekiamas tikslinis AKS bei i\u0161vengiama nepageidaujam\u0173 \u0161irdies ir kraujagysli\u0173 sistemos komplikacij\u0173 <\/span><\/p>\n

\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/span><\/span><\/span>geresnis toleravimas<\/span><\/p>\n

\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/span><\/span><\/span>ma\u017eesni tiesioginiai ir netiesioginiai sveikatos prie\u017ei\u016bros ka\u0161tai<\/span><\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

\u00a0<\/span><\/p>\n

ARB ir KKB derinys veiksmingai suma\u017eina AKS ir kartu sergamum\u0105 \u0160KL ir mir\u0161tamum\u0105 nuo j\u0173. Be to, ir ARB, ir KKB yra siejami su papildomu apsauginiu poveikiu, nesusijusiu su AKS kontrole. Pavyzd\u017eiui, ARB ir KKB turi antisklerozini\u0173 savybi\u0173, kurios medijuojamos per skirtingus mechanizmus. Atlikus studij\u0105 su negydyta AH sergan\u010diais pacientais nustatyta, jog amlodipinas sumink\u0161tino arterij\u0173 sieneles, nes suma\u017e\u0117jo AKS paros svyravimai, tuo tarpu valsartanas \u012ftakos AKS paros svyravimams netur\u0117jo, bet arterij\u0173 sieneles sumink\u0161tino pana\u0161iai, matyt, d\u0117l pleotropinio poveikio. Yra duomen\u0173, kad ilgo veikimo KKB skatina regresuoti kairiojo skilvelio hipertrofij\u0105, o ARB ma\u017eina kraujagysli\u0173 fibroz\u0119 ir neleid\u017eia blog\u0117ti inkst\u0173 funkcijai. Be to, valsartanas statisti\u0161kai reik\u0161mingai ma\u017eina cukrinio diabeto i\u0161sivystymo rizik\u0105, tuo tarpu KKB amlodipinas pasi\u017eymi antiangininiu bei neutraliu poveikiu glikemijos ir lipid\u0173 apykaitai. Nors antiangininis poveikis n\u0117ra b\u016bdingas i\u0161skirtinai tik KKB (pana\u0161iai veikia ir beta adrenoblokatoriai), \u012fvairios palankios ARB ir KKB savyb\u0117s \u2013 rimtas pagrindas derinti \u0161i\u0173 dviej\u0173 klasi\u0173 vaistus.<\/p>\n

I\u0161 gydymo dvejopo veikimo vaistu galima tik\u0117tis ne tik didesnio veiksmingumo, bet ir geresnio saugumo ir toleravimo. ARB turi savyb\u0119 ma\u017einti KKB sukeliamus nepageidaujamus rei\u0161kinius. Pavyzd\u017eiui, su KKB siejama periferin\u0117 edema kyla d\u0117l \u0161i\u0173 vaist\u0173 neproporcingo vazodilatacinio poveikio, kur\u012f gali nuslopinti ARB, skatinantys tolygesn\u012f arterij\u0173 ir ven\u0173 pl\u0117tim\u0105si. Be to, kadangi padid\u0117ja tikimyb\u0117 AKS suvaldyti nedidinant vaist\u0173 dozi\u0173, galima iki minimumo suma\u017einti su didel\u0117mis KKB doz\u0117mis siejam\u0173 nepageidaujam\u0173 rei\u0161kini\u0173 rizik\u0105.<\/p>\n

VALUE, PROBE ir kiti klinikiniai tyrimai rodo, kad amlodipino ir valsartano sud\u0117tinis vaistas efektyviau suma\u017eina AKS lengva ir vidutinio sunkumo AH sergantiems pacientams, palyginti su monoterapija amlodipinu ar valsartanu, o periferin\u0117 edema pasirei\u0161kia re\u010diau. Iki 90 proc. pacient\u0173, gydom\u0173 \u0161iuo vaistu, pavyksta pasiekti ger\u0173 rezultat\u0173 per 8 gydymo savaites. AKS smarkiai suma\u017e\u0117ja ir tiems pacientams, kuriems vienu vaistu jo kontroliuoti nepavyko. Be to, amlodipino ir valsartano sud\u0117tinis vaistas yra gerai toleruojamas.<\/p>\n

RAAS blokatoriai ir diuretikai<\/em><\/p>\n

Daug tyrim\u0173 rodo, kad tiazidiniai diuretikai, vartojami su AKFI, ARB arba TRI, pasi\u017eymi papildomu antihipertenziniu poveikiu. Ma\u017eindami intravaskulinio skys\u010dio t\u016br\u012f, diuretikai aktyvina RAAS, kuri sukelia vazokonstrikcij\u0105 ir natrio bei vandens susilaikym\u0105 organizme. Be to, RAAS blokatoriai su\u0161velnin\u0105 diuretik\u0173 sukeliam\u0105 hipokalemij\u0105 bei gliukoz\u0117s netoleravim\u0105. Nustatyta, kad chlorotalidonas yra efektyvesnis antihipertenzinis vaistas u\u017e hidrochlorotiazid\u0105 ir tur\u0117t\u0173 b\u016bti rekomenduojamas deriniuose su RAAS blokatoriais. Deja, daugelis sud\u0117tini\u0173 vaist\u0173, sudaryt\u0173 i\u0161 RAAS blokatoriaus ir diuretiko, gaminami su hidrochlorotiazidu.<\/p>\n

HYVET (angl. Hypertension in the Very Elderly Study<\/em>) tyrime, kuriame dalyvavo senyvo am\u017eiaus (> 80 met\u0173) pacientai, sergantys hipertenzija, nustatyta, kad indapamido ir AKFI perindoprilio derinys suma\u017eina insulto da\u017enum\u0105 30 proc., o \u0161irdies nepakankamumo \u2013 64 proc., palyginti su placebu.<\/p>\n

Priimtini deriniai<\/em><\/strong><\/p>\n

Beta adrenoblokatoriai ir diuretikai<\/em><\/p>\n

Nustatyta, kad diuretikai sustiprina antihipertenzin\u012f beta adrenoblokatori\u0173 poveik\u012f afroamerikie\u010diams ir kit\u0173 grupi\u0173 asmenims, kuri\u0173 renino koncentracija yra ma\u017ea. Deja, abi \u0161ios vaist\u0173 klas\u0117s sukelia pana\u0161ius nepageidaujamus rei\u0161kinius: didina gliukoz\u0117s toleravimo sutrikimus, skatina cukrinio diabeto atsiradim\u0105, nuovarg\u012f, seksualin\u0119 disfunkcij\u0105. Tyrim\u0173 rezultatai rodo, kad vartojant beta adrenoblokatorius kartu su diuretikais ligos sukelta negalia ir mirtingumas ma\u017e\u0117ja.<\/p>\n

Kalcio kanal\u0173 blokatoriai ir diuretikai<\/em><\/p>\n

Daugelis gydytoj\u0173 kiek atsargiai derina kalcio kanal\u0173 blokatorius su diuretikais. Vis d\u0117lto VALUE tyrimas atskleid\u0117, kad KKB ir diuretiko derinys yra gerai toleruojamas, nors buvo nustatyta kiek didesn\u0117 cukrinio diabeto ir hiperkalemijos rizika, palyginti su valsartano grupe. Nepaisant to, gydant \u0161iuo deriniu ligos sukelta negalia ir mirtingumas suma\u017e\u0117jo tiek pat kiek ir valsartano grup\u0117je.<\/p>\n

Kalcio kanal\u0173 blokatoriai ir beta adrenoblokatoriai<\/em><\/p>\n

Beta adrenoblokatoriaus ir dihidropiridininio KKB derinys papildo vienas kito antihipertenzin\u012f poveik\u012f ir yra gerai toleruojamas. Kita vertus, beta adrenoblokatoriai netur\u0117t\u0173 b\u016bti skiriami kartu su nedihidropiridininiais KKB, nes neigiamas chronotropinis abiej\u0173 \u0161i\u0173 vaist\u0173 grupi\u0173 poveikis gali sukelti atrioventrikulin\u0119 blokad\u0105 arba bradikardij\u0105.<\/p>\n

Dviguba kalcio kanal\u0173 blokada<\/em><\/p>\n

Dihidropiridininio KKB ir verapamilio arba diltiazemo derinys buvo \u012ftrauktas \u012f neseniai atlikt\u0105 metaanaliz\u0119. \u0160is derinys pasi\u017eymi papildomu poveikiu kraujosp\u016bd\u017eiui ir beveik nepadidina nepageidaujam\u0173 rei\u0161kini\u0173 da\u017enumo. Du KKB gali b\u016bti naudinga skirti pacientams, kuriems anks\u010diau pasirei\u0161k\u0117 angioedema<\/a> vartojant RAAS blokatorius, arba sergantiems sunkiu inkst\u0173 funkcijos nepakankamumu, kai yra hiperkalemijos rizika. Deja, ilgalaikio gydymo dviem KKB rezultatai ir saugumas dar n\u0117ra \u017einomi.<\/p>\n

Nepriimtini\/neefektyv\u016bs deriniai<\/em><\/strong><\/p>\n

Dviguba RAAS blokada<\/em><\/p>\n

Hipertenzija gydyti dviem RAAS blokatoriais nerekomenduojama. ONTARGET tyrimo duomenimis, gydant telmisartanu kartu su ramipriliu, nepageidaujam\u0173 rei\u0161kini\u0173 da\u017enumas buvo didesnis negu gydant vienu i\u0161 \u0161i\u0173 vaist\u0173 ir, nepaisant \u0161iek tiek didesnio kraujosp\u016bd\u017eio suma\u017e\u0117jimo papildomo poveikio \u0160KL komplikacij\u0173 at\u017evilgiu n\u0117ra.<\/p>\n

Kadangi renino angiotenzino kaskados blokada ARB ar AKFI padidina renino aktyvum\u0105, buvo i\u0161kelta hipotez\u0117, kad papildomai skyrus tiesiogin\u012f renino inhibitori\u0173 (TRI) galimas papildomas naudingas poveikis. Ir i\u0161ties, atlikus dvigubai akl\u0105 tyrim\u0105, kuriame dalyvavo 1797 pacientai, nustatytas nedidelis, bet statisti\u0161kai reik\u0161mingas papildomas poveikis kraujosp\u016bd\u017eiui skiriant aliskiren\u0105 kartu su ARB. Vis d\u0117lto antihipertenzinis poveikis buvo silpnesni negu tik\u0117tinas prid\u0117jus tiazidin\u012f diuretik\u0105 arba KKB. Kitame tyrime, kuriame dalyvavo atsparia hipertenzija sergantys pacientai, aldosterono antagonistas spironolaktonas pasi\u017eym\u0117jo stipresniu antihipertenziniu poveikiu negu \u012fprastin\u0117 dviguba RAAS blokada. Kol kas neturima \u012frodym\u0173, pagrind\u017eian\u010di\u0173, TRI ir AKFI arba ARB derinio vartojim\u0105. Nepaisant to, dabar vykdomas atsitiktini\u0173 im\u010di\u0173 dvigubai aklas tyrimas (ALTITUDE), kuriuo vertinamas tokio vaist\u0173 derinio poveikis.<\/p>\n

RAAS blokatoriai ir beta adrenoblokatoriai<\/em><\/p>\n

Pacientams, patyrusiems miokardo infarkt\u0105 ar sergantiems \u0161irdies nepakankamumu, \u0161i\u0173 dviej\u0173 klasi\u0173 vaistai da\u017enai skiriami kartu, nes jie ma\u017eina infarkto kartojimosi da\u017enum\u0105 ir gerina i\u0161gyvenamum\u0105. AKS derinys suma\u017eina tik \u0161iek tiek daugiau nei atskirai vartojami \u0161ie vaistai, tod\u0117l tik hipertenzija sergantiems pacientams \u0161i\u0173 vaist\u0173 derin\u012f skirti n\u0117ra prasm\u0117s.<\/p>\n

Beta adrenoblokatoriai ir antiadrenerginiai vaistai<\/em><\/p>\n

Beta adrenoblokatori\u0173 ir antiadrenergini\u0173 vaist\u0173, pvz., klonidino, derinio papildomas antihipertenzinis poveikis yra menkas arba i\u0161vis nenustatomas. Pasteb\u0117ta, kad \u0161i\u0173 vaist\u0173 derinys skatina sunkesnius kraujosp\u016bd\u017eio padid\u0117jimus.<\/p>\n

Kit\u0173 klasi\u0173 vaist\u0173 derinimas: alfa adrenoblokatoriai ir spironolaktonas<\/em><\/strong><\/p>\n

Alfa adrenoblokatoriai da\u017enai \u012ftraukiami \u012f antihipertenzini\u0173 vaist\u0173 derinius siekiant tikslinio AKS. Suk\u016brus prailginto atpalaidavimo formos preparatus, pager\u0117jo \u0161i\u0173 vaist\u0173 toleravimas. ASCOT tyrimo duomen\u0173 analiz\u0117s rezultatai rodo, kad doksazosinas suma\u017eino AKS ir \u0161iek tiek \u2013 lipid\u0173 koncentracij\u0105 kraujyje. Prie\u0161ingai nei ALLHAT tyrime, ASCOT nenustatyta ry\u0161is tarp doksazosino ir didesnio \u0161irdies nepakankamumo da\u017enumo. Asmenims, sergantiems atsparia hipertenzija, kuri nustatoma, kai nepavyksta pasiekti tikslinio kraujosp\u016bd\u017eio (< 140\/90 mm Hg) gydant maksimaliomis arba maksimaliomis toleruojamomis trij\u0173 antihipertenzini\u0173 vaist\u0173 \u2013 RAAS blokatoriaus, KKB ir tiazidinio diuretiko \u2013 doz\u0117mis, da\u017enai tenka skirti gydym\u0105 keturiais vaistais. Neseniai paskelbtuose straipsniuose teigiama, kad prie trij\u0173 antihipertenzini\u0173 vaist\u0173 prid\u0117jus spironolaktono, papildomas antihipertenzinis poveikis gana ry\u0161kus \u2013 22\/9,5 mm Hg. Taigi spironolakton\u0105 rekomenduojama skirti kaip vien\u0105 i\u0161 vaist\u0173 derinio komponent\u0173 atspariai hipertenzijai gydyti.<\/p>\n

Nepageidaujamas poveikis<\/strong><\/p>\n

Vaist\u0173 derini\u0173 sukeliamas nepageidaujamas reakcijas da\u017eniausiai galima prognozuoti pagal sudedam\u0173j\u0173 dali\u0173 poveik\u012f. Yra duomen\u0173, kad su dihidropiridininiais KKB susijusi\u0105 edem\u0105 gali suma\u017einti kartu vartojami RAAS blokatoriai, o RAAS blokatoriai gali neleisti pasireik\u0161ti tiazidini\u0173 diuretik\u0173 skatinamai hipokalemijai. Kita vertus, tik\u0117tina, kad su beta adrenoblokatori\u0173 vartojimu susijus\u012f cukrinio diabeto pavoj\u0173 dar labiau didina tiazidiniai diuretikai.<\/p>\n

Prie toki\u0173 i\u0161vad\u0173 prieita remiantis po\u017ei\u016briu, kad skirtingi vienos klas\u0117s vaistai pagal ilgalaik\u012f poveik\u012f negalios ir mirtingumo at\u017evilgiu nesiskiria. Geriausiai i\u0161tirtas KKB yra amlodipinas. \u012evairiuose monoterapijos ir derini\u0173 tyrimuose buvo analizuojamas keli\u0173 ARB ir AKFI poveikis, bet ai\u0161ki\u0173 skirtum\u0173 tarp \u0161i\u0173 klasi\u0173 vaist\u0173 nenustatyta. Laikomasi nuomon\u0117s, kad i\u0161 tiazidini\u0173 diuretik\u0173 ir pana\u0161aus poveikio vaist\u0173 geriausiu ilgalaikiu efektyvumu pasi\u017eymi vidutin\u0117s chlorotalidono doz\u0117s, palyginti su ma\u017eesn\u0117mis kit\u0173 tiazidini\u0173 diuretik\u0173 doz\u0117mis.<\/p>\n

I\u0161 beta adrenoblokatori\u0173 da\u017eniausiai vartojamas atenololis, yra nuomoni\u0173, kad jeigu tyrimuose b\u016bt\u0173 vartojami kiti vaistai, gali b\u016bti, kad rezultatai b\u016bt\u0173 kitokie. Tai ma\u017eai tik\u0117tina, nes ASCOT tyrime nustatytas nepageidaujamas atenololio poveikis kraujosp\u016bd\u017eio svyravimui bei centrinio aortos spaudimo padid\u0117jimas, palyginti su amlodipinu, grei\u010diausiai b\u016bdingas visiems beta adrenoblokatoriams.<\/p>\n

Sud\u0117tini\u0173 vaist\u0173 nauda<\/strong><\/p>\n

Neseniai paskelbtoje ap\u017evalgoje i\u0161nagrin\u0117ti sud\u0117tini\u0173 vaist\u0173 prana\u0161umai, palyginti su monoterapija. Nustatyta, kad sud\u0117tiniu vaistu gydyti pacientai geriau laik\u0117si gydymo re\u017eimo. 9 tyrim\u0173 metaanaliz\u0117s duomenimis, vartojant sud\u0117tin\u012f vaist\u0105 gydymo re\u017eimo laikymasis pager\u0117jo 26 proc., palyginti su j\u012f sudaran\u010diais atskirais vaistais. Taigi, ankstyvas gydymas vaist\u0173 deriniais pagr\u012fstas stipriais argumentais ir tik\u0117tina, kad ateis laikas, kai ma\u017e\u0173 dozi\u0173 derini\u0173 vartojimas bus pirmaeilis b\u016bdas gydyti hipertenzija sergan\u010dius pacientus.<\/p>\n

\u00a0<\/p>\n\n\n\n\n\n\n
\n

2 lentel\u0117. Vaist\u0173 deriniai hipertenzijai gydyti<\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n

\n

Rekomenduojami<\/p>\n

AKFI ir diuretikas<\/p>\n

ARB ir diuretikas<\/p>\n

AKFI ir KKB<\/p>\n

ARB ir KKB<\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n

\n

Priimtini<\/p>\n

Beta adrenoblokatorius ir diuretikas<\/p>\n

KKB ir beta adrenoblokatorius<\/p>\n

KKB ir diuretikas<\/p>\n

Renino inhibitorius ir diuretikas<\/p>\n

Renino inhibitorius ir KKB<\/p>\n

Dihidropiridininis KKB ir nedihidropiridininis KKB<\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n

\n

Nepriimtini<\/p>\n

AKFI ir ARB<\/p>\n

Renino inhibitorius ir ARB<\/p>\n

Renino inhibitorius ir AKFI<\/p>\n

RAAS blokatorius ir beta adrenoblokatorius<\/p>\n

KKB (nedihidropiridininis) ir beta adrenoblokatorius<\/p>\n

Centrinio poveikio vaistas ir beta adrenoblokatorius<\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

\u00a0<\/p>\n

1 pav. Ligoni\u0173, kuriems nepavyksta pasiekti tikslinio AKS dyd\u017eio, paplitimas Europos S\u0105jungos \u0161alyse<\/p>\n

2 pav. Pacient\u0173, persirgusi\u0173 \u016bminiais i\u0161eminiais sindromais, kuriems nepavyksta pasiekti tikslinio AKS < 130\/80 mm Hg<\/p>\n

\u00a0<\/span><\/p>\n

Pareng\u0117 dr. R. Zaleckis<\/p>\n

Literat\u016bros \u0161altiniai (i\u0161 viso 52) redakcijoje.<\/p>\n

Lietuvos gydytojo \u017eurnalas <\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

<\/p>\n

<\/p>\n

Arterin\u0117 hipertenzija \u2013 viena labiausiai paplitusi\u0173 l\u0117tini\u0173 lig\u0173, kuria vien JAV serga beveik 1 i\u0161 3 suaugusi\u0173j\u0173 (\u2265 65 mln. asmen\u0173), o visame pasaulyje apie 1 milijard\u0105. Per pastaruosius 30 met\u0173 \u017einios apie arterin\u0119 hipertenzij\u0105 (AH) ir veiksmingesn\u0117 ligos kontrol\u0117 pad\u0117jo gerokai suma\u017einti komplikacij\u0173 bei mir\u0161tamum\u0105, nulemt\u0105 padid\u0117jusio kraujosp\u016bd\u017eio (AKS), bet sergamumas padid\u0117jo. Apie 40\u201370 proc. sergan\u010di\u0173 AH asmen\u0173 Europoje bei JAV vis dar nepavyksta pasiekti tikslinio AKS < 140\/90 mm Hg, nepaisant galimyb\u0117s gydyti \u012fvairiais antihipertenziniais vaistais. <\/em><\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":8547,"comment_status":"open","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[27313],"tags":[731,726,737,431,2121,869,1098,758,430,1244,54,771,760,1113,426,724,725,138,1024],"site":[],"post_item_type":[27345],"class_list":["post-8546","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-gydymo-naujienos","tag-amlodipino","tag-blokatorius","tag-gerai-toleruojamas","tag-hipertenzija","tag-hipertenzijai-gydyti","tag-inhibitorius","tag-isemines-sirdies-ligos","tag-kraujagysliu-sistemos","tag-kraujospudis","tag-nepageidaujamas-poveikis","tag-rezimo","tag-sergantiems-pacientams","tag-sirdies-kraujagysliu-sistemos","tag-sirdies-liga","tag-sirdies-ligos","tag-sistolinis","tag-toleravimas","tag-vaistai","tag-valsartanas"],"acf":{"post_sites":false},"aioseo_notices":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/8546","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=8546"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/8546\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/8547"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=8546"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=8546"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=8546"},{"taxonomy":"site","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/site?post=8546"},{"taxonomy":"post_item_type","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/post_item_type?post=8546"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}