{"id":9439,"date":"2012-03-11T20:00:00","date_gmt":"2012-03-11T20:00:00","guid":{"rendered":""},"modified":"2012-03-11T20:00:00","modified_gmt":"2012-03-11T20:00:00","slug":"cukrinis-diabeto-gydymas-sergant-sirdies-ir-kraujagysliu-bei-inkstu-ligomis-i","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/naujausi-medicinos-straipsniai\/cukrinis-diabeto-gydymas-sergant-sirdies-ir-kraujagysliu-bei-inkstu-ligomis-i\/9439\/","title":{"rendered":"Cukrinis diabeto gydymas sergant \u0161irdies ir kraujagysli\u0173 bei inkst\u0173 ligomis (I)"},"content":{"rendered":"

Lina Zabulien\u0117<\/p>\n

<\/span><\/b><\/p>\n

Vilniaus universiteto Reumatologijos, traumatologijos-ortopedijos ir rekonstrukcin\u0117s chirurgijos klinika<\/p>\n

<\/span><\/p>\n

<\/p>\n

\u00a0<\/p>\n

<\/span><\/p>\n

\u012evadas<\/p>\n

<\/span><\/b><\/p>\n

<\/p>\n

\u00a0<\/p>\n

<\/span><\/p>\n

Cukrinis diabetas spar\u010diai plinta, o jo sukeltos l\u0117tin\u0117s mikrovaskulin\u0117s ir makrovaskulin\u0117s komplikacijos didina sergamum\u0105, negali\u0105 ir trumpina gyvenimo trukm\u0119 (1, 2, 3). Smulki\u0173j\u0173 kraujagysli\u0173 pa\u017eeidimas siejamas su hiperglikemija, o stambi\u0173j\u0173 kraujagysli\u0173 ateroskleroz\u0119 lemia lipid\u0173 ir hemostaz\u0117s pakitimai, arterin\u0117 hipertenzija ir daugelis kit\u0173 \u017einom\u0173 veiksni\u0173 (4, 5, 6, 7). Diabetu sergantiems pacientams \u016bminiai i\u0161eminiai sindromai (d\u0117l vainikini\u0173, miego ar koj\u0173 arterij\u0173 aterotrombozini\u0173 \u012fvyki\u0173) yra 2\u20135 kartus da\u017enesni nei nesergantiems, tai lemia lytis, diabeto trukm\u0117, metabolin\u0117 kontrol\u0117, arterinis kraujo spaudimas, pilvinis nutukimas<\/a> ir r\u016bkymas (4). Tyrim\u0173 duomenimis, sergan\u010di\u0173 diabetu miokardo infarkto rizika yra tokia pat didel\u0117 kaip nesergan\u010di\u0173 diabetu, bet sirgusi\u0173 miokardo infarktu (8). Nustatyta, kad siekiant suma\u017einti \u0161irdies ir kraujagysli\u0173 lig\u0173 pavoj\u0173 sergantiems diabetu b\u016btina grie\u017eta glikemijos kontrol\u0117 ir vis\u0173 \u017einom\u0173 rizikos veiksni\u0173 \u0161alinimas. Jungtin\u0117s Karalyst\u0117s prospektyvinis diabeto tyrimas (angl. United Kingdom<\/i><\/p>\n

<\/span> Prospective Diabetes Study, <\/span><\/i>UKPDS) parod\u0117, kad nutukusiems antrojo tipo diabetu sergantiems asmenims, vartojusiems metformino, rizika susirgti miokardo infarktu buvo ma\u017eesn\u0117 nei vartojusiems sulfanilkarbamid\u0173 ar insulino, tad pirmo pasirinkimo vaistas tur\u0117t\u0173 b\u016bti metforminas (9).<\/p>\n

<\/span><\/p>\n

<\/p>\n

\u00a0<\/p>\n

<\/span><\/b><\/p>\n

Metformino veikimo ypatumai<\/p>\n

<\/span><\/b><\/p>\n

<\/p>\n

\u00a0<\/p>\n

<\/span><\/p>\n

Antrojo tipo cukrinis diabetas metforminu gydomas daugiau nei 50 met\u0173, ta\u010diau kai kurie \u0161io vaisto molekulinio veikimo mechanizmai iki \u0161iol dar n\u0117ra gerai suprasti. Nustatyta, kad gydant metforminu gliukoz\u0117s kiekis kraujyje suma\u017e\u0117ja, nes ma\u017e\u0117ja atsparumas insulinui kepenyse (slopinama gliukoneogenez\u0117), geriau pasisavinama gliukoz\u0117 raumenyse ir ger\u0117ja insulino jungimasis prie insulino receptori\u0173, did\u0117jant insulino receptori\u0173 fosforilinimui ir tirozinkinaz\u0117s<\/p>\n

<\/span> aktyvumui (10, 11). Metforminas aktyvina AMF aktyvint\u0105 proteinkinaz\u0119 ir taip slopina gliukoz\u0117s gamyb\u0105 kepenyse, gerina jautrum\u0105 insulinui ir gliukoz\u0117s pasisavinim\u0105 raumenyse, taip pat skatina ir riebal\u0173 r\u016bg\u0161\u010di\u0173 oksidacij\u0105 (12, 13). Tyrim\u0173 duomenimis, metforminas gali didinti inkretin\u0173 (\u012f gliukagon\u0105 pana\u0161aus peptido, GLP-1) kiek\u012f, ma\u017eina skrand\u017eio i\u0161situ\u0161tinim\u0105, gerina suvalgytos gliukoz\u0117s toleravim\u0105 (14, 15) ir gali slopinti net dipeptidilpeptidaz\u0119- 4 (DPP-4) (16). \u017dinoma, kad metforminas kei\u010dia tul\u017eies r\u016bg\u0161\u010di\u0173 apykait\u0105, t. y. slopina j\u0173 absorbcij\u0105 (aktyv\u0173 transport\u0105) klubin\u0117je \u017earnoje, tod\u0117l gali pasireik\u0161ti vir\u0161kinamojo trakto rei\u0161kini\u0173, kartu ma\u017e\u0117ja ir lipid\u0173 kiekis kraujyje, be to, tul\u017eies r\u016bg\u0161tys gali stimuliuoti GLP-1 atsipalaidavim\u0105 L-l\u0105stel\u0117se, tod\u0117l netiesiogiai did\u0117ja GLP-1 kiekis (17, 18).<\/p>\n

<\/span><\/p>\n

Pasteb\u0117ta, kad metforminas veikia amiloido susidarym\u0105 ir taip netiesiogiai ma\u017eina progresuojant\u012f kasos beta l\u0105steli\u0173 netekim\u0105 sergant diabetu (19). I\u0161 vidutin\u0117s doz\u0117s (500\u20131500 mg) metformino pasisavinama 50\u201360 proc. (20, 21), jis nesijungia su baltymais, daugiausia kaupiasi plonosios \u017earnos sienel\u0117je, organizme n\u0117ra metabolizuojamas ir nepakit\u0119s i\u0161siskiria d\u0117l glomerul\u0173 filtracijos bei tubulin\u0117s sekrecijos. Sutrikus inkst\u0173 funkcijai, metformino i\u0161skyrimas l\u0117t\u0117ja ir jis gali kauptis sukeldamas laktatin\u0117s acidoz\u0117s pavoj\u0173, ta\u010diau pastar\u0173j\u0173 met\u0173 tyrimai \u0161\u012f pavoj\u0173 neigia (21, 22, 23, 24, 25).<\/p>\n

<\/span><\/p>\n

<\/p>\n

\u00a0<\/p>\n

<\/span><\/b><\/p>\n

\u0160irdies ir kraujagysli\u0173 lig\u0173 rizika ir diabetas<\/p>\n

<\/span><\/b><\/p>\n

Atsparumas insulinui yra pagrindin\u0117 metabolinio sindromo grandis, da\u017enai susijusi su hipertenzija, pilviniu nutukimu, suma\u017e\u0117jusia inkst\u0173 veikla ir aterogenine dislipidemija, kraujagysli\u0173 endotelio disfunkcija, sutrikusia insulino lemiama vazorelaksacija<\/p>\n

<\/span> ir padid\u0117jusiu kraujagysli\u0173 pasiprie\u0161inimu bei greitesne ateroskleroz\u0117s raida (26, 27, 28, 29, 30). Riebalinio audinio sankaupos pilvo ertm\u0117je lemia atsparum\u0105 insulinui ir sudaro s\u0105lygas metabolinio sindromo (pastaruoju metu vadinamo kardiorenaliniu metaboliniu sindromu) raidai; suma\u017e\u0117jus \u0161ioms sankaupoms, ma\u017e\u0117t\u0173 atsparumas insulinui, \u0161irdies ir kraujagysli\u0173, inkst\u0173 lig\u0173 pavojus (26, 27). Padid\u0117jus laisv\u0173j\u0173 riebal\u0173 r\u016bg\u0161\u010di\u0173 kiekiui ne tik ma\u017e\u0117ja jautrumas insulinui, bet ir did\u0117ja labai ma\u017eo tankio lipoprotein\u0173 gamyba bei sekrecija (27). Padid\u0117j\u0119s triacilgliceroli\u0173 kiekis slopina apolipoproteino B skilim\u0105 kepenyse, tod\u0117l kaupiasi ma\u017eo tankio lipoprotein\u0173 dalel\u0117s (27, 28, 29).<\/p>\n

<\/span><\/p>\n

Sergantiems cukriniu diabetu ir turintiems antsvorio gydymo metforminu nauda yra neabejotina, be to, vartojant metformin\u0105 nedid\u0117ja svoris ir neb\u016bna hipoglikemij\u0173 (21, 30). Gydant metforminu nutukusias policistini\u0173 kiau\u0161id\u017ei\u0173 sindromu sergan\u010dias moteris, suma\u017e\u0117ja bendro ir pilvinio riebalinio audinio kiekis (31).<\/p>\n

<\/span><\/p>\n

UKPDS 35 tyrimo duomenimis, \u0161irdies ir kraujagysli\u0173 lig\u0173, insulto ir vis\u0173 mirties prie\u017eas\u010di\u0173 da\u017enis glaud\u017eiai susij\u0119s su glikemija, 1 proc. suma\u017e\u0117jus glikozilinto hemoglobino A1c (HbA1c), ma\u017e\u0117ja ir \u0161i\u0173 padarini\u0173 da\u017enis, o gydymas metforminu yra ypa\u010d veiksmingas d\u0117l papildomo apsauginio poveikio \u0161irdies ir kraujagysli\u0173 sistemai (25). Nustatyta, kad metforminas apsaugo kraujagysles \u012fvairiais b\u016bdais \u2013 veikdamas lipidus, u\u017edegim\u0105, hemostaz\u0119, endotel\u012f ir trombocit\u0173 funkcij\u0105, kraujagysli\u0173 sienel\u0117s pakitimus, aktyvindamas AMF aktyvint\u0105 proteinkinaz\u0119 ir kt. (21, 32, 33).<\/p>\n

<\/span><\/p>\n

Atlikus \u012fvairi\u0173 tyrim\u0173 metaanaliz\u0119 paai\u0161k\u0117jo, kad gydant metforminu ma\u017eo tankio lipoprotein\u0173 (MTL) cholesterolio kiekis suma\u017e\u0117ja daugiau negu vartojant kitus vaistus: tiazolidinedionus (pioglitazon\u0105) (vidutinis skirtumas 0,37 mmol\/l), sulfanilkarbamidus (vidutinis skirtumas 0,26 mmol\/l) ar dipeptidilpeptidaz\u0117s-4 (DPP-4) inhibitorius (vidutinis skirtumas \u2013 0,15 mmol\/l) (34). Be to, vartojant metformin\u0105 triacilgliceroli\u0173 (TG) kiekis ma\u017e\u0117ja daugiau nei vartojant sulfanilkarbamidus (vidutinis skirtumas 0,1 mmol\/l), ta\u010diau pioglitazonas TG ma\u017eina daugiau negu metforminas (vidutinis skirtumas 0,31 mmol\/l) (34).<\/p>\n

<\/span><\/p>\n

Diabetu sergantiems pacientams, ypa\u010d atspariems insulinui, did\u0117ja \u0161irdies nepakankamumo rizika (36) d\u0117l hipertenzini\u0173, miopatini\u0173 ir i\u0161emini\u0173 miokardo poky\u010di\u0173. JAV mokslinink\u0173 atliktas tyrimas parod\u0117, kad net penktadalis pacient\u0173, kuriems pirm\u0105 kart\u0105 nustatomas \u0161irdies nepakankamumas, serga cukriniu diabetu, o diabeto da\u017enis did\u0117ja apie 3,8 proc. per metus (35). Tarp hospitalizuot\u0173 d\u0117l dekompensuoto \u0161irdies nepakankamumo pacient\u0173 diabetas dar da\u017enesnis (apie 44 proc.) (36). Tyrim\u0173 duomenimis, mir\u0161tamumo rizika tarp sergan\u010di\u0173 \u0161irdies<\/p>\n

<\/span> nepakankamumu didesn\u0117 sergant diabetu nei nesergant (35; 37).<\/p>\n

<\/span><\/p>\n

Diabetinei kardiomiopatijai b\u016bdinga miokardo fibroz\u0117, sistolin\u0117 ir diastolin\u0117 disfunkcija, \u0161irdies<\/p>\n

<\/span> autonomin\u0117 neuropatija ir smulki\u0173j\u0173 kraujagysli\u0173 liga (38, 39, 40). Diastolin\u0117 disfunkcija sergant diabetu susijusi su suma\u017e\u0117jusiu intral\u0105stelinio jonizuoto kalcio \u0161alinimu i\u0161 kardiomiocit\u0173 po sistol\u0117s (39, 40). Gydant metforminu diabetu sergan\u010dias peles \u0161ie funkciniai \u0161irdies poky\u010diai atsikuria (40, 41, 42), galb\u016bt d\u0117l didesnio nuo tirozinkinaz\u0117s priklausomo jonizuoto kalcio \u0161alinimo po sistol\u0117s (40). \u012erodyta, kad \u0161is apsauginis metformino poveikis nepriklauso nuo insulino. Be to, gydant metforminu hipertenzij\u0105 turin\u010dias peles j\u0173 \u0161irdies susitraukim\u0173 da\u017enis ret\u0117ja daugiau nei gydant placebu (manoma, kad d\u0117l simpatin\u0119 nerv\u0173 sistem\u0105 slopinan\u010dio poveikio) (42).<\/p>\n

<\/span><\/p>\n

Penki\u0173 steb\u0117jimo tyrim\u0173 rezultat\u0173 ap\u017evalga parod\u0117, kad vartoti metformin\u0105 sergant \u0161irdies nepakankamumu yra saugiau negu sulfanilkarbamidus (34). \u012evertinus 16 (5 randomizuot\u0173 ir 11 steb\u0117jimo) tyrim\u0173 rezultatus, paai\u0161k\u0117jo, kad metformino monoterapija susijusi su ma\u017eesniu bendru mir\u0161tamumu, sergamumu ir mir\u0161tamumu nuo \u0161irdies ir kraujagysli\u0173 lig\u0173 negu sulfanilkarbamid\u0173 monoterapija (34). Nustatyta, kad metforminas yra saugus diabetu ir kartu \u0161irdies nepakankamumu sergantiems pacientams ir susij\u0119s su ma\u017eesniu sergamumu ir mir\u0161tamumu negu kiti vaistai diabetui gydyti (43, 44, 45).<\/p>\n

<\/span><\/p>\n

<\/p>\n

\u00a0<\/p>\n

<\/span><\/b><\/p>\n

Inkst\u0173 veikla ir cukrinis diabetas<\/p>\n

<\/span><\/b><\/p>\n

Metforminas \u0161alinamas su \u0161lapimu, tod\u0117l kartais b\u016bg\u0161taujama, ar suma\u017e\u0117jusi inkst\u0173 veikla negali lemti toksinio metformino kiekio (46, 47). Dauguma gydytoj\u0173 nutraukia metformino skyrim\u0105, jeigu kreatinino kiekis vir\u0161ija 124 mkmol\/l moterims ir 133 mkmol\/l vyrams (47). Nustatyta, kad metforminas, slopindamas gliukoneogenez\u0119, nekei\u010dia laktato apykaitos ar oksidacijos, tod\u0117l laktato kiekis kraujyje nedid\u0117ja (48, 49, 50). Cochrane duomen\u0173 baz\u0117s analiz\u0117 parod\u0117, kad metforminas susij\u0119s su laktatine acidoze (kraujo pH yra ma\u017eesnis nei 7,37 ir (ar) laktato kiekis plazmoje didesnis kaip 4 mmol\/l) tik tuomet, kai lydimosios b\u016bkl\u0117s yra hipotenzija, (48, 49), o laktatin\u0117s acidoz\u0117s da\u017enis svyruoja nuo 1 iki 16,7 atvejo 100 t\u016bkst. pacient\u0173 met\u0173 (51, 52).<\/p>\n

<\/span><\/p>\n

Pranc\u016bzijos mokslininkai nustat\u0117, kad vyresni\u0173 (70\u201388 met\u0173) asmen\u0173 metformino \u0161alinimas esant normaliai inkst\u0173 veiklai (glomerul\u0173 filtracijos greitis (GFG) vir\u0161ija 60 ml\/min.\/1,73 m\u00b2) ar lengvam inkst\u0173 veiklos nepakankamumui (GFG yra 60\u201330 ml\/ min.\/1,73 m\u00b2) nesiskiria (53). Kitas JAV mokslinink\u0173 1995 m. atliktas tyrimas parod\u0117, kad metformino \u0161alinimas per inkstus vyresniems asmenims gali suma\u017e\u0117ti 35\u201340 proc., esant lengvo laipsnio inkst\u0173 funkcijos nepakankamumui \u2013 23\u201333 proc., o esant vidutinio ir sunkaus laipsnio inkst\u0173 funkcijos nepakankamumui \u2013 74\u201378 proc. (54). Pagal Jungtin\u0117s Karalyst\u0117s nacionalinio sveikatos ir klinikin\u0117s kompetencijos instituto (angl. National Institute<\/i> for Health and Clinical Excellence, <\/i>NICE) nuorodas metformino doz\u0119 rekomenduojama ma\u017einti, jeigu GFG yra ma\u017eiau kaip 45 ml\/min.\/1,73 m\u00b2 arba yra \u016bminio inkst\u0173 nepakankamumo rizika, o gydym\u0105 metforminu nutraukti tik esant ma\u017eesniam nei 30 ml\/min.\/1,73 m\u00b2 GFG (1 lentel\u0117) <\/i>(47, 55).<\/span><\/p>\n

<\/p>\n

<\/span><\/p>\n

\"Cukrinis<\/span><\/p>\n

\u00a0<\/p>\n

D\u0117l \u012fvairiapusio veikimo ma\u017einant glikemij\u0105, metabolinius ir kitus \u0161irdies ir kraujagysli\u0173 lig\u0173 rizikos veiksnius, metforminas i\u0161lieka pirmo pasirinkimo vaistas, tiek prad\u0117jus diabeto gydym\u0105, tiek v\u0117liau j\u012f derinant su kitais vaistais, kurie veikia skirtingas diabeto patogenez\u0117s grandis; yra saugus sergant \u0161irdies ar lengvo ir vidutinio laipsnio inkst\u0173 funkcijos nepakankamumu.<\/p>\n

<\/span><\/p>\n

<\/p>\n

\u00a0<\/p>\n

<\/span><\/p>\n

\u017durnalas „Internistas”<\/p>\n

\u00a0<\/p>\n

\u00a0<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

Cukrinis diabetas spar\u010diai plinta, o jo sukeltos l\u0117tin\u0117s mikrovaskulin\u0117s ir makrovaskulin\u0117s komplikacijos didina sergamum\u0105, negali\u0105 ir trumpina gyvenimo trukm\u0119 (1, 2, 3). Smulki\u0173j\u0173 kraujagysli\u0173 pa\u017eeidimas siejamas su hiperglikemija, o stambi\u0173j\u0173 kraujagysli\u0173 ateroskleroz\u0119 lemia lipid\u0173 ir hemostaz\u0117s pakitimai, arterin\u0117 hipertenzija ir daugelis kit\u0173 \u017einom\u0173 veiksni\u0173 (4, 5, 6, 7). Diabetu sergantiems pacientams \u016bminiai i\u0161eminiai sindromai (d\u0117l vainikini\u0173, miego ar koj\u0173 arterij\u0173 aterotrombozini\u0173 \u012fvyki\u0173) yra 2–5 kartus da\u017enesni nei nesergantiems, tai lemia lytis, diabeto trukm\u0117, metabolin\u0117 kontrol\u0117, arterinis kraujo spaudimas, pilvinis nutukimas ir r\u016bkymas (4). <\/span><\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[27313],"tags":[715,400,1012,840,431,1036,157,125,265,1539,1042,138],"site":[],"post_item_type":[27345],"class_list":["post-9439","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-gydymo-naujienos","tag-atliktas-tyrimas","tag-diabetas","tag-disfunkcija","tag-filtracijos","tag-hipertenzija","tag-metforminas","tag-nutukimas","tag-rukymas","tag-saugus","tag-sergant-diabetu","tag-ukpds","tag-vaistai"],"acf":{"post_sites":false},"aioseo_notices":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/9439","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=9439"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/9439\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=9439"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=9439"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=9439"},{"taxonomy":"site","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/site?post=9439"},{"taxonomy":"post_item_type","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.pasveik.lt\/lt\/wp-json\/wp\/v2\/post_item_type?post=9439"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}