Kandesartanas+Hidrochlorotiazidas, 16mg+12,5mg, tabletės
Vartojimas: vartoti per burną
Registratorius: ZENTIVA k.s., Čekija
Receptinis: Receptinis
Sudedamosios medžiagos: Kandesartanas+Hidrochlorotiazidas
1. Kas yra Carzan HCT ir kam jis vartojamas
Jums paskirtas vaistas, vadinamas Carzan HCT. Šiuo vaistu gydomi suaugusieji, kurių kraujospūdis yra padidėjęs (hipertenzija). Vaisto sudėtyje yra dvi veikliosios medžiagos: kandesartano cileksetilas ir hidrochlorotiazidas. Veikdamos kartu, šios medžiagos gali sumažinti kraujospūdį.
- Kandesartano cileksetilas priklauso vaistų, vadinamų angiotenzino II receptorių blokatoriais, grupei. Ši medžiaga atpalaiduoja ir praplečia kraujagysles, taip padėdama mažinti kraujospūdį.
- Hidrochlorotiazidas priklauso vaistų, vadinamų diuretikais (šlapimo išsiskyrimą skatinančios tabletės), grupei. Ši medžiaga padeda kartu su šlapimu iš organizmo pašalinti vandenį ir druskas (pvz., natrį). Tai padeda sumažinti kraujospūdį.
Gydytojas gali skirti Jums Carzan HCT, jeigu kraujospūdžio nepavyko tinkamai sumažinti vartojant vieną kandesartano cileksetilą arba vieną hidrochlorotiazidą.
2. Kas žinotina prieš vartojant Carzan HCT
Carzan HCT vartoti negalima:
- jeigu yra alergija kandesartano cileksetilui ar hidrochlorotiazidui arba bet kuriai pagalbinei šio vaisto medžiagai (jos išvardytos 6 skyriuje);
- jeigu yra alergija sulfonamidams. Jeigu abejojate, ar šis teiginys tinka Jums, pasitarkite su gydytoju;
- moterims: jeigu ilgiau kaip 3 mėn. esate nėščia (tačiau ir nėštumo pradžioje Carzan HCT geriau nevartoti, žr. skyrių „Nėštumas“);
- jeigu sergate sunkia inkstų liga;
- jeigu sergate sunkia kepenų liga arba užsikimšę Jūsų tulžies latakai (tuomet sutrinka tulžies nutekėjimas iš pūslės);
- jeigu Jūs sergate cukriniu diabetu arba Jūsų inkstų veikla sutrikusi ir Jums skirtas kraujospūdį mažinantis vaistas, kurio sudėtyje yra aliskireno;
- jeigu nuolat yra sumažėjusi kalio koncentracija kraujyje;
- jeigu nuolat yra padidėjusi kalcio koncentracija kraujyje;
- jeigu kada nors sirgote podagra.
Jeigu abejojate, ar neturite kurios nors iš aukščiau išvardytų problemų, apie tai pasakykite gydytojui arba vaistininkui, prieš pradėdami vartoti Carzan HCT.
Įspėjimai ir atsargumo priemonės
Pasitarkite su gydytoju arba vaistininku, prieš pradėdami vartoti Carzan HCT:
- jeigu sergate diabetu;
- jeigu sergate širdies, kepenų ar inkstų ligomis;
- jeigu neseniai Jums persodintas inkstas;
- jeigu Jūs vemiate, neseniai daug vėmėte arba viduriuojate;
- jeigu Jūs sergate antinksčių liga, vadinama Kono (Conn) sindromu (pirminiu hiperaldosteronizmu);
- jeigu sergate ar kada nors sirgote liga, vadinama sistemine raudonąja vilklige (SRV);
- jeigu žemas Jūsų kraujospūdis;
- jeigu kada nors Jus buvo ištikęs insultas;
- jeigu kada nors pasireiškė alergija arba astma;
- moterims: būtinai pasakykite gydytojui, jeigu įtariate, kad pastojote (arba ketinate pastoti). Nėštumo pradžioje Carzan HCT vartoti nerekomenduojama, o jei esate nėščia ilgiau kaip 3 mėn. – negalima (šis vaistas, vartojamas tuo metu, gali labai pakenkti būsimam kūdikiui, žr. poskyrį „Nėštumas“);
- jeigu vartojate kurį nors iš šių vaistų padidėjusiam kraujospūdžiui gydyti:
- AKF inhibitorių (pavyzdžiui, enalaprilį, lizinoprilį, ramiprilį), ypač jei turite su diabetu susijusių inkstų sutrikimų;
- aliskireną.
Jūsų gydytojas gali reguliariai ištirti Jūsų inkstų funkciją, kraujospūdį ir elektrolitų kiekį (pvz., kalio) kraujyje.
Taip pat žiūrėkite informaciją, pateiktą poskyryje „Carzan HCT vartoti negalima“.
Jeigu ruošiatės operacijai, pasakykite gydytojui arba odontologui apie tai, kad vartojate Carzan HCT. Tai svarbu dėl to, kad Carzan HCT, vartojamas kartu su kai kuriais anestetikais, gali sukelti kraujospūdžio sumažėjimą.
Carzan HCT gali didinti odos jautrumą saulės spinduliams.
Vaikams ir paaugliams
Carzan HCT vartojimo vaikams ir paaugliams iki 18 metų patirties nėra, todėl jiems Carzan HCT vartoti negalima.
Kiti vaistai ir Carzan HCT
Jeigu vartojate arba neseniai vartojote kitų vaistų arba dėl to nesate tikri, apie tai pasakykite gydytojui arba vaistininkui. Carzan HCT gali pakeisti kai kurių kitų vaistų veikimą, o kai kurie kiti vaistai gali pakeisti Carzan HCT veikimą. Jeigu vartojate tam tikrus vaistus, gydytojui gali tekti periodiškai daryti kraujo tyrimus.
Ypač svarbu gydytojui pasakyti, jeigu vartojate bet kuriuos toliau išvardintus vaistus:
- kitų vaistų kraujospūdžiui mažinti, įskaitant beta adrenoblokatorius, diazoksidą;
- nesteroidinių vaistų nuo uždegimo (NVNU), pvz., ibuprofeną, naprokseną, diklofenaką, celekoksibą arba etorikoksibą (šiais vaistais malšinamas skausmas ir uždegimas);
- acetilsalicilo rūgštį, jei jos dozė didesnė kaip 3 g per parą (tokia šio vaisto doze malšinamas skausmas ir uždegimas);
- kalio papildų arba druskos pakaitalų, kurių sudėtyje yra kalio (jie vartojami kalio kiekiui kraujyje padidinti);
- kalcio ar D vitamino papildus;
- vaistus, kurie mažina cholesterolio koncentraciją kraujyje, pavyzdžiui, kolestipolį ar kolestiraminą;
- vaistus diabetui gydyti (tabletes ar insuliną);
- vaistus širdies plakimui kontroliuoti (antiaritminius vaistus), pavyzdžiui, digoksiną ir beta adrenoreceptorių blokatorius;
- vaistų, kurių veikimą gali įtakoti kalio kiekis kraujyje, pvz., kai kurių vaistų nuo psichozės;
- hepariną (vaistą kraujui skystinti);
- diuretikų (šlapimo išskyrimą skatinančių vaistų);
- vidurius laisvinamuosius vaistus;
- peniciliną (antibiotikas);
- amfotericiną (gydomos grybelių sukeltos infekcinės ligos);
- litį (vaistą nuo psichikos sutrikimų);
- steroidus, pavyzdžiui, prednizoloną;
- hipofizės hormoną (AKTH);
- vaistus vėžiui gydyti;
- amantadiną (Parkinsono ligai arba sunkioms virusų sukeltoms infekcinėms ligoms gydyti);
- barbitūratus (raminamojo poveikio vaistai, kurie vartojami ir epilepsijai gydyti);
- karbenoksoloną (stemplės ligai arba burnos opoms gydyti);
- anticholinerginius vaistus, pavyzdžiui, atropiną ir biperideną;
- ciklosporiną – tai vaistas, kuris vartojamas po organų persodinimo operacijos, kad būtų išvengta organo atmetimo;
- kitus vaistus, kurie gali sustiprinti antihipertenzinį poveikį, pavyzdžiui, baklofeną (spazmus malšinantis vaistas), amifostiną (vėžiui gydyti) ir kai kuriuos kitus vaistus nuo psichozių.
Jūsų gydytojui gali tekti pakeisti Jūsų dozę ir (arba) imtis kitų atsargumo priemonių:
- jeigu vartojate AKF inhibitorių arba aliskireną (taip pat žiūrėkite informaciją, pateiktą poskyryje „Carzan HCT vartoti negalima“ ir „Įspėjimai ir atsargumo priemonės“);
Carzan HCT vartojimas su maistu, gėrimais ir alkoholiu
- Jeigu Jums paskirtas Carzan HCT, dėl alkoholinių gėrimų vartojimo pasitarkite su gydytoju. Alkoholis gali sukelti didelį silpnumą ar galvos sukimąsi.
Nėštumas, žindymo laikotarpis ir vaisingumas
Nėštumas
Būtinai pasakykite gydytojui, jeigu įtariate, kad pastojote (arba ketinate pastoti). Jis tikriausiai patars Jums nutraukti Carzan HCT vartojimą prieš pastojant arba kai tik paaiškės, kad pastojote, ir patars vietoje Carzan HCT vartoti kitą vaistą. Nėštumo metu Carzan HCT vartoti nerekomenduojama, o jei esate nėščia ilgiau kaip 3 mėn. – negalima, šis vaistas, vartojamas tuo metu, gali labai pakenkti būsimam kūdikiui.
Žindymo laikotarpis
Būtinai pasakykite gydytojui, jeigu žindote arba ruošiatės žindyti kūdikį. Žindyvėms Carzan HCT vartoti nerekomenduojama. Jeigu norėtumėte žindyti, gydytojas gali Jums parinkti kitų vaistų.
Vairavimas ir mechanizmų valdymas
Kai kurie žmonės, vartojantys Carzan HCT, gali jausti nuovargį ar galvos sukimąsi. Pajutus tokių sutrikimų, vairuoti ir valdyti mechanizmų negalima.
Carzan HCT sudėtyje yra laktozės
Carzan HCT sudėtyje yra laktozės (tam tikro angliavandenio). Jeigu gydytojas Jums yra sakęs, kad netoleruojate kokių nors angliavandenių, kreipkitės į jį prieš pradėdami vartoti šį vaistą.
3. Kaip vartoti Carzan HCT
Visada vartokite šį vaistą tiksliai kaip nurodė gydytojas arba vaistininkas. Jeigu abejojate, kreipkitės į gydytoją arba vaistininką. Carzan HCT svarbu vartoti kasdien. Įprasta Carzan HCT dozė yra viena tabletė vieną kartą per parą. Nurykite tabletę, užgerdami vandeniu.
Stenkitės gerti šias tabletes kasdien tuo pačiu laiku – tai padės jų neužmiršti.
Carzan HCT galima vartoti su maistu arba be jo.
Ką daryti pavartojus per didelę Carzan HCT dozę?
Išgėrę daugiau Carzan HCT negu nurodė gydytojas, nedelsdami kreipkitės patarimo į gydytoją arba vaistininką.
Pamiršus pavartoti Carzan HCT
Negalima vartoti dvigubos dozės norint kompensuoti praleistą tabletę. Kitą dozę gerkite įprastu laiku.
Nustojus vartoti Carzan HCT
Nustojus vartoti Carzan HCT, Jūsų kraujospūdis gali vėl padidėti, todėl nenutraukite Carzan HCT vartojimo nepasitarę su gydytoju.
Jeigu kiltų daugiau klausimų dėl šio vaisto vartojimo, kreipkitės į gydytoją arba vaistininką.
4. Galimas šalutinis poveikis
Šis vaistas, kaip ir visi kiti, gali sukelti šalutinį poveikį, nors jis pasireiškia ne visiems žmonėms. Jums svarbu žinoti, koks šalutinis poveikis gali pasireikšti. Kai kurį šalutinį Carzan HCT poveikį gali sukelti kandesartano cileksetilas, o kai kurį – hidrochlorotiazidas.
Nedelsdami nutraukite Carzan HCT vartojimą ir kreipkitės į gydytoją, jeigu pasireiškia kuri nors iš šių alerginių reakcijų:
- kvėpavimo pasunkėjimas patinus arba nepatinus veidui, lūpoms, liežuviui ir (arba) gerklei;
- veido, lūpų, liežuvio ir (arba) gerklės patinimas, dėl kurio gali pasunkėti rijimas;
- stiprus odos niežulys (su ruplėmis).
Carzan HCT gali sukelti baltųjų kraujo ląstelių kiekio sumažėjimą. Gali sumažėti atsparumas infekcijoms, galite jausti nuovargį, infekcijos požymių, pradėti karščiuoti. Atsiradus tokiems sutrikimams, kreipkitės į gydytoją. Gydytojas gali kartais daryti kraujo tyrimus, kad galėtų įsitikinti, ar nepasireiškė Carzan HCT šalutinis poveikis kraujui (agranulocitozė).
Kitas galimas šalutinis poveikis nurodytas žemiau.
Dažnas (gali pasireikšti ne daugiau kaip 1 žmogui iš 10):
- kraujo tyrimų rodmenų pokyčiai:
- natrio koncentracijos kraujyje sumažėjimas. Jeigu šis poveikis yra sunkus, galite justi silpnumą, energijos stoką ar raumenų mėšlungį;
- kalio koncentracijos kraujyje padidėjimas arba sumažėjimas, ypač jeigu jau sergate inkstų liga ar širdies nepakankamumu. Jeigu šis poveikis yra sunkus, galite justi nuovargį, silpnumą, neritmišką širdies plakimą arba dilgčiojimą ir dygsėjimą;
- cholesterolio, cukraus ar šlapimo rūgšties koncentracijos kraujyje padidėjimas;
- cukrus šlapime;
- galvos svaigimas, sukimasis ar silpnumas;
- galvos skausmas;
- kvėpavimo takų infekcija.
Nedažni (gali pasireikšti ne daugiau kaip 1 žmogui iš 100):
- kraujospūdžio sumažėjimas. Tai gali sukelti apalpimą ar galvos svaigimą;
- apetito nebuvimas, viduriavimas, vidurių užkietėjimas, pilvo dirginimas;
- odos išbėrimas, išbėrimas gumbeliais (dilgėlinė), išbėrimas dėl jautrumo saulės spinduliams.
Reti (gali pasireikšti ne daugiau kaip 1 žmogui iš 1000):
- gelta (odos ir akių baltymo pageltimas). Jeigu pasireiškė toks poveikis, nedelsdami kreipkitės į gydytoją;
- poveikis inkstų funkcijai, ypač, jeigu jau sergate inkstų liga arba širdies nepakankamumu;
- miego sutrikimas, depresija, neramumas;
- rankų ar kojų dilgčiojimas ar dygsėjimas;
- trumpalaikis matymas lyg per miglą;
- nenormalus širdies plakimas;
- kvėpavimo pasunkėjimas (įskaitant plaučių uždegimą ir skysčio kaupimąsi plaučiuose);
- aukšta kūno temperatūra (karščiavimas);
- kasos uždegimas. Tai sukelia vidutinio sunkumo ar sunkų pilvo skausmą;
- mėšlungis;
- kraujagyslių pažaida, dėl kurios atsiranda raudonos ar purpurinės spalvos taškelių ant odos;
- raudonųjų ar baltųjų kraujo ląstelių ar plokštelių kiekio sumažėjimas. Galite justi nuovargį, gali pasireikšti infekcinė liga, karščiavimas ar greičiau atsirasti mėlynių;
- sunkus išbėrimas, kuris pasireiškia staigiai su odos pūslėmis ar lupimusi, ir gali atsirasti pūslių burnoje;
- į raudonąją vilkligę panašių reakcijų pasunkėjimas arba neįprastų odos reakcijų atsiradimas.
Labai retas (gali pasireikšti ne daugiau kaip 1 žmogui iš 10 000):
- veido, lūpų, liežuvio ir (ar) gerklės patinimas;
- niežulys;
- nugaros, sąnarių ir raumenų skausmas;
- sutrikusi kepenų funkcija, kepenų uždegimas (hepatitas). Dėl to galite jausti nuovargį, pastebėti, kad pagelto oda ir akių baltymai, bei panašių į gripą simptomų;
- kosulys;
- pykinimas.
Dažnis nežinomas (negali būti apskaičiuotas pagal turimus duomenis):
- staigi trumparegystė;
- staigus akių skausmas (ūmi uždarojo kampo glaukoma).
Pranešimas apie šalutinį poveikį
Jeigu pasireiškė šalutinis poveikis, įskaitant šiame lapelyje nenurodytą, pasakykite gydytojui arba vaistininkui. Apie šalutinį poveikį taip pat galite pranešti tiesiogiai, užpildę interneto svetainėje www.vvkt.lt esančią formą, paštu Valstybinei vaistų kontrolės tarnybai prie Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos, Žirmūnų g. 139A, LT 09120 Vilnius, tel: 8 800 73568, faksu 8 800 20131 arba el. paštu NepageidaujamaR@vvkt.lt. Pranešdami apie šalutinį poveikį galite mums padėti gauti daugiau informacijos apie šio vaisto saugumą.
5. Kaip laikyti Carzan HCT
Šiam vaistiniam preparatui specialių laikymo sąlygų nereikia.
Šį vaistą laikykite vaikams nepastebimoje ir nepasiekiamoje vietoje.
Šiam vaistiniam preparatui specialių temperatūrinių laikymo sąlygų nereikia.
Ant kartono dėžutės po ,,Tinka iki“ ir lizdinės plokštelės po „EXP“ nurodytam tinkamumo laikui pasibaigus, šio vaisto vartoti negalima. Vaistas tinkamas vartoti iki paskutinės nurodyto mėnesio dienos.
Vaistų negalima išmesti į kanalizaciją arba su buitinėmis atliekomis. Kaip išmesti nereikalingus vaistus, klauskite vaistininko. Šios priemonės padės apsaugoti aplinką.
6. Pakuotės turinys ir kita informacija
Carzan HCT sudėtis
- Veikliosios medžiagos yra kandesartano cileksetilas ir hidrochlorotiazidas. Kiekvienoje tabletėje yra 16 mg kandesartano cileksetilo ir 12,5 mg hidrochlorotiazido.
- Pagalbinės medžiagos yra laktozė monohidratas, kukurūzų krakmolas, hidroksipropilceliuliozė (E 463), kroskarmeliozės natrio druska (E 468), magnio stearatas (E 572) ir trietilo citratas (E 1505).
Carzan HCT išvaizda ir kiekis pakuotėje
Carzan HCT 16 mg /12,5 mg tabletės yra apvalios, abipus išgaubtos, baltos arba beveik baltos su laužimo vagele ir žyma CH/16 vienoje pusėje. Tabletę galima padalyti į dvi lygias dalis.
Pakuotės dydžiai: 7, 14, 28, 30, 56, 70, 90, 98 tabletės.
Gali būti tiekiamos ne visų dydžių pakuotės.
Tarptautinis pavadinimas | Kandesartanas+Hidrochlorotiazidas |
Vaisto stiprumas | 16mg+12,5mg |
Vaisto forma | tabletės |
Grupė | Vaistinis preparatas |
Pogrupis | Cheminis vaistas |
Vartojimas | vartoti per burną |
Registracijos numeris | LT/1/11/2720 |
Registratorius | ZENTIVA k.s., Čekija |
Receptinis | Receptinis |
Vaistas registruotas | 2011.12.16 |
Vaistas perregistruotas |
1. VAISTINIO PREPARATO PAVADINIMAS
Carzan HCT 16 mg/12,5 mg tabletės
2. KOKYBINĖ IR KIEKYBINĖ SUDĖTIS
Kiekvienoje tabletėje yra 16 mg kandesartano cileksetilo ir 12,5 mg hidrochlorotiazido.
Pagalbinės medžiagos, kurių poveikis žinomas:
Carzan HCT 16 mg/12,5 mg tabletėje yra 103,8 mg laktozės.
Visos pagalbinės medžiagos išvardytos 6.1 skyriuje.
3. FARMACINĖ FORMA
Tabletė.
Carzan HCT 16 mg /12,5 mg: apvali, abipus išgaubta, balta arba beveik balta su laužimo vagele ir žyma CH/16 vienoje pusėje, maždaug 8 mm skersmens tabletė. Tabletę galima padalyti į dvi lygias dalis.
4. KLINIKINĖ INFORMACIJA
4.1 Terapinės indikacijos
Carzan HCT vartojamas pirminės arterinės hipertenzijos gydymui suaugusiems pacientams, kurių kraujospūdis nėra optimaliai kontroliuojamas taikant monoterapiją kandesartano cileksetilu arba hidrochlorotiazidu.
4.2 Dozavimas ir vartojimo metodas
Dozavimas
Rekomenduojama Carzan HCT dozė yra viena tabletė vieną kartą per parą.
Rekomenduojama palaipsniui nustatyti kiekvienos veikliosios medžiagos (kandesartano cileksetilo ir hidrochlorotiazido) dozę. Jeigu kliniškai tinka, galima apgalvotai monoterapiją pakeisti tiesiogiai į Carzan HCT. Jeigu buvo taikyta monoterapija hidrochlorotiazidu, keičiant rekomenduojama palaipsniui nustatyti kandesartano cileksetilo dozę. Carzan HCT gali būti skiriamas pacientams, kurių kraujospūdis nėra optimaliai kontroliuojamas taikant monoterapiją kandesartano cileksetilu ar hidrochlorotiazidu arba mažesnėmis Carzan HCT dozėmis.
Stipriausias antihipertenzinis poveikis paprastai pasireiškia per 4 savaites nuo gydymo pradžios.
(Žr. 4.3, 4.4, 4.5 ir 5.1 skyrius).
Ypatingos populiacijos
Senyviems pacientams
Senyviems žmonėms pradinės dozės koreguoti nereikia.
Pacientams, kurių cirkuliuojančio kraujo tūris sumažėjęs
Pacientams, kuriems yra hipotenzijos rizika, pavyzdžiui, kurių organizme gali būti sumažėjęs cirkuliuojančio kraujo tūris, kandesartano cileksetilo dozę rekomenduojama nustatyti palaipsniui (tokiems pacientams reikia apgalvotai skirti pradinę 4 mg kandesartano cileksetilo dozę).
Pacientams, kurių inkstų funkcija sutrikusi
Šios grupės pacientams geriausia skirti ne tiazidinius, o kilpinius diuretikus. Prieš pradedant gydymą Carzan HCT pacientams, kurie serga lengvu ar vidutinio sunkumo inkstų funkcijos sutrikimu (kreatinino klirensas yra ≥ 30 ml/min./1,73 m² kūno paviršiaus ploto [KPP]), kandesartano cileksetilo dozę rekomenduojama nustatyti palaipsniui (rekomenduojama pradinė kandesartano cileksetilo dozė tokiems pacientams yra 4 mg). Carzan HCT negalima vartoti pacientams, kurie serga sunkiu inkstų funkcijos sutrikimu (kreatinino klirensas yra < 30 ml/min./1,73 m² KPP) (žr. 4.3 skyrių).
Pacientams, kurių kepenų funkcija sutrikusi
Prieš pradedant gydymą Carzan HCT pacientams, kurie serga lengvu ar vidutinio sunkumo kepenų funkcijos sutrikimu, kandesartano cileksetilo dozę rekomenduojama nustatyti palaipsniui (rekomenduojama pradinė kandesartano cileksetilo dozė tokiems pacientams yra 4 mg). Carzan HCT negalima vartoti pacientams, kurie serga sunkiu kepenų funkcijos sutrikimu ir (arba) kuriems pasireiškia tulžies sąstovis (žr. 4.3 skyrių).
Vaikų populiacija
Carzan HCT saugumas ir veiksmingumas vaikams ir paaugliams nuo gimimo iki 18 metų dar nebuvo nustatytas. Duomenų nėra.
Vartojimo metodas
Vartoti per burną.
Carzan HCT vartoti valgant arba nevalgius.
Maistas įtakos kandesartano biologiniam prieinamumui neturi.
Hidrochlorotiazidas kliniškai reikšmingai nesąveikauja su maistu.
4.3 Kontraindikacijos
- Padidėjęs jautrumas veikliajai, bet kuriai pagalbinei vaistinio preparato medžiagai arba sulfonamidų dariniams. Hidrochlorotiazidas yra sulfonamidų darinys.
- Antras ir trečias nėštumo trimestrai (žr. 4.4 ir 4.6 skyrius).
- Sunkus inkstų funkcijos sutrikimas (kreatinino klirensas yra < 30 ml/min./1,73 m² KPP).
- Sunkus kepenų funkcijos sutrikimas ir (ar) tulžies stazė.
- Gydymui atspari (refrakterinė) hipokalemija ir hiperkalcemija.
- Podagra.
- Pacientams, kurie serga cukriniu diabetu arba kurių inkstų funkcija sutrikusi (GFG < 60 ml/min/1,73 m2), Carzan HCT negalima vartoti kartu su preparatais, kurių sudėtyje yra aliskireno (žr. 4.5 ir 5.1 skyrius).
4.4 Specialūs įspėjimai ir atsargumo priemonės
Dvigubas renino, angiotenzino ir aldosterono sistemos (RAAS) nuslopinimas
Turima įrodymų, kad kartu vartojant AKF inhibitorius, angiotenzino II receptorių blokatorius ar aliskireną padidėja hipotenzijos, hiperkalemijos ir inkstų funkcijos susilpnėjimo (įskaitant ūminį inkstų nepakankamumą) rizika. Todėl nerekomenduojama dvigubai nuslopinti RAAS, vartojant AKF inhibitorių, angiotenzino II receptorių blokatorių ar aliskireno derinį (žr. 4.5 ir 5.1 skyrius).
Vis dėlto, jei dvigubas nuslopinimas laikomas absoliučiai būtinu, šis gydymas turi būti atliekamas tik prižiūrint specialistams ir dažnai bei atidžiai tiriant inkstų funkciją, elektrolitų koncentraciją bei kraujospūdį.
Pacientams, sergantiems diabetine nefropatija, negalima kartu vartoti AKF inhibitorių ir angiotenzino II receptorių blokatorių.
Inkstų nepakankamumas, inkstų persodinimas
Šios grupės pacientams geriausia skirti ne tiazidinius, o kilpinius diuretikus. Carzan HCT vartojant pacientams, kurių inkstų funkcija yra sutrikusi, rekomenduojama periodiškai matuoti kalio, kreatinino ir šlapimo rūgšties koncentracijas.
Carzan HCT vartojimo patirties pacientams, kuriems neseniai persodintas inkstas, nėra.
Inkstų arterijų stenozė
Renino, angiotenzino ir aldosterono sistemą veikiantys vaistiniai preparatai, įskaitant angiotenzino-II receptorių blokatorius (AIIRB), gali sukelti šlapalo ir kreatinino koncentracijos serume padidėjimą pacientams, sergantiems abiejų inkstų arterijų stenoze arba vienintelio funkcionuojančio inksto arterijos stenoze.
Cirkuliuojančio kraujo tūrio sumažėjimas
Pacientams, kurių organizme yra sumažėjęs cirkuliuojančio kraujo tūris ir (arba) trūksta natrio, gali pasireikšti simptominė hipotenzija, kaip aprašyta ir vartojant kitus vaistinius preparatus, kurie veikia renino, angiotenzino ir aldosterono sistemą. Todėl Carzan HCT nerekomenduojama vartoti tol, kol ši būklė nesureguliuojama.
Anestezija ir chirurgija
Angiotenzino-II receptorių blokatorių vartojantiems pacientams anestezijos ir operacijos metu dėl renino, angiotenzino ir aldosterono sistemos slopinimo gali pasireikšti hipotenzija. Labai retai ji gali būti tokia sunki, kad tektų vartoti skysčių į veną ir (ar) kraujagysles siaurinančių vaistų.
Kepenų funkcijos sutrikimas
Pacientams, kurie serga kepenų funkcijos sutrikimu arba progresuojančia kepenų liga, tiazidinius diuretikus reikia vartoti atsargiai, nes net mažiausi skysčio ir elektrolitų pusiausvyros pokyčiai gali paskatinti kepenų komą. Carzan HCT vartojimo pacientams, kurie serga kepenų funkcijos sutrikimu, klinikinės patirties nėra.
Aortos ir mitralinio vožtuvo stenozė (obstrukcinė hipertrofinė kardiomiopatija)
Šio vaistinio preparato, kaip ir kitų kraujagysles plečiančių, ypač atsargiai reikia skirti pacientams, sergantiems hemodinamiką trikdančia aortos arba mitralinio vožtuvo stenoze ar obstrukcine hipertrofine kardiomiopatija.
Pirminis hiperaldosteronizmas
Pacientams, sergantiems pirminiu hiperaldosteronizmu, renino, angiotenzino ir aldosterono sistemą slopinantys antihipertenziniai vaistiniai preparatai dažniausiai būna neveiksmingi, todėl jiems Carzan HCT nerekomenduojamas.
Elektrolitų pusiausvyros sutrikimas
Reikia periodiškai tinkamais intervalais matuoti elektrolitų koncentracijas serume. Tiazidiniai diuretikai, įskaitant hidrochlorotiazidą, gali sutrikdyti skysčių ar elektrolitų pusiausvyrą (hiperkalcemija, hipokalemija, hiponatremija, hipomagnezemija ir hipochloreminė alkalozė).
Tiazidiniai diuretikai gali mažinti kalcio ekskreciją su šlapimu ir sukelti laikiną nedidelį kalcio koncentracijos padidėjimą serume. Žymi hiperkalcemija gali būti slaptos hiperparatirozės požymis. Tiazidinių diuretikų vartojimą reikia nutraukti prieš prieskydinių liaukų funkcijos tyrimus.
Priklausomai nuo dozės hidrochlorotiazidas didina kalio ekskreciją su šlapimu, o tai gali sukelti hipokalemiją. Manoma, kad šis hidrochlorotiazido poveikis yra mažesnis vartojant kartu su kandesartano cileksetilu. Hipokalemijos rizika gali padidėti pacientams, sergantiems kepenų ciroze, kuriems skatinama diurezė, kurie vartoja per mažai elektrolitų per burną arba kartu vartoja kortikosteroidus ar adrenokortikotropinį hormoną (AKTH).
Gydymas kandesartano cileksetilu gali sukelti hiperkalemiją, ypač širdies nepakankamumo ir (arba) inkstų funkcijos sutrikimo atveju. Carzan HCT vartojant kartu su kalį organizme sulaikančiais diuretikais, kalio papildais ar druskų pakaitalais arba kitais vaistiniais preparatais, kurie gali didinti kalio koncentracijas serume (pvz., heparino natrio druska), kalio koncentracija serume gali padidėti. Reikia tinkamai stebėti kalio koncentracijas serume. Nustatyta, kad tiazidiniai diuretikai didina magnio ekskreciją su šlapimu, dėl to gali pasireikšti hipomagnezemija.
Poveikis metabolizmui ir endokrininei sistemai
Gydymas tiazidiniais diuretikais gali sutrikdyti gliukozės toleravimą. Gali tekti koreguoti vaistinių preparatų diabetui gydyti, įskaitant insuliną, dozavimą. Gydymo tiazidiniais diuretikais metu gali pasireikšti užslėptas (latentinis) cukrinis diabetas. Cholesterolio ir trigliceridų koncentracijų padidėjimas buvo susijęs su gydymu tiazidiniais diuretikais. Vartojant dozes, kurios yra Carzan HCT sudėtyje, stebėtas tik minimalus poveikis. Tiazidiniai diuretikai didina šlapimo rūgšties koncentraciją serume ir gali paskatinti podagrą jautriems pacientams.
Padidėjęs jautrumas šviesai
Pranešta apie jautrumo šviesai padidėjimo vartojant tiazidinius diuretikus atvejus (žr. 4.8 skyrių). Jeigu pasireiškia padidėjusio jautrumo šviesai reakcija, gydymą rekomenduojama nutraukti. Jeigu gydymą būtina atnaujinti, rekomenduojama pridengti kūno dalis, kurias veikia saulės arba dirbtiniai UVA spinduliai.
Bendri įspėjimai
Pacientams, kurių kraujagyslių tonusas ir inkstų funkcija daugiausiai priklausė nuo renino, angiotenzino ir aldosterono sistemos aktyvumo (pvz., sergantiems sunkiu staziniu širdies nepakankamumu ar inkstų liga, ypač inkstų arterijų stenoze), kitų šią sistemą veikiančių preparatų vartojimas buvo susijęs su ūminės hipotenzijos, azotemijos, oligurijos ir (retai) ūminio inkstų nepakankamumo pasireiškimu. Negalima paneigti ir panašaus AIIRB poveikio galimybės. Dėl per didelio kraujospūdžio sumažėjimo vartojant šį (kaip ir bet kurį kitą) antihipertenzinį vaistinį preparatą išemine širdies liga ar išemine smegenų kraujagyslių liga sergančius pacientus gali ištikti miokardo
infarktas ar insultas.
Pacientams, kuriems anksčiau pasireiškė arba nepasireiškė alergija arba astma (nors labiau tikėtina pacientams, kuriems tokios būklės buvo pasireiškusios), gali pasireikšti padidėjusio jautrumo hidrochlorotiazidui reakcijos.
Carzan HCT antihipertenzinį poveikį gali sustiprinti kiti kraujospūdį mažinantys vaistiniai preparatai.
Nėštumas
Angiotenzino-II receptorių blokatoriai (AIIRB)
Nėštumo laikotarpiu pradėti vartoti AIIRB negalima. Išskyrus atvejus, kai tęstinis gydymas angiotenzino-II receptorių blokatoriais laikomas būtinu, planuojančioms pastoti pacientėms šiuos vaistinius preparatus reikia pakeisti kitais antihipertenziniais, kurių vartojimo nėštumo laikotarpiu saugumas yra ištirtas. Nustačius, kad pacientė pastojo, būtina nedelsiant nutraukti AIIRB receptorių blokatorių vartojimą, ir, jei reikia, skirti kitų antihipertenzinių vaistinių preparatų (žr. 4.3 ir 4.6 skyrius).
Carzan HCT sudėtyje yra laktozės. Šio vaistinio preparato negalima vartoti pacientams, kuriems nustatytas retas paveldimas sutrikimas – galaktozės netoleravimas, Lapp laktazės stygius arba gliukozės ir galaktozės malabsorbcija.
4.5 Sąveika su kitais vaistiniais preparatais ir kitokia sąveika
Klinikinių tyrimų duomenys parodė, kad, palyginti su vieno RAAS veikiančio preparato vartojimu, dvigubas renino, angiotenzino ir aldosterono sistemos (RAAS) slopinimas, kai vartojamas AKF inhibitorių, angiotenzino II receptorių blokatorių ar aliskireno derinys, siejamas su dažniau pasitaikančiais nepageidaujamais reiškiniais, tokiais kaip hipotenzija, hiperkalemija ir inkstų funkcijos susilpnėjimas (įskaitant ūminį inkstų nepakankamumą) (žr. 4.3, 4.4 ir 5.1 skyrius).
Klinikinės farmakokinetikos tyrimų metu tirta sąveika su varfarinu, digoksinu, geriamaisiais kontraceptikais (etinilestradiolio ir levonorgestrelio deriniu), glibenklamidu ir nifedipinu. Kliniškai reikšmingos farmakokinetinės sąveikos su šiais vaistiniais preparatais nenustatyta.
Galima tikėtis, kad kiti vaistiniai preparatai, kurie susiję su kalio šalinimu ir hipokalemija (pvz.: kiti kalio pasišalinimą iš organizmo skatinantys diuretikai, vidurių laisvinamieji vaistiniai preparatai, amfotericinas, karbenoksolonas, penicilino G natrio druska, salicilo rūgšties dariniai, steroidai, AKTH), gali sustiprinti hidrochlorotiazido sukeliamą kalio netekimą.
Carzan HCT vartojant kartu su kalį sulaikančiais diuretikais, kalio papildais, kalio turinčiais druskos pakaitalais ar kai kuriais kitais vaistiniais preparatais, galinčiais didinti kalio koncentraciją serume (pvz., heparino natrio druska), gali padidėti kalio koncentracija kraujo serume. Ji turi būti tinkamai reguliariai tiriama (žr. 4.4 skyrių).
Diuretikų sukelta hipokalemija ir hipomagnezemija skatina galimą toksinį širdį veikiančių glikozidų ir antiaritminių vaistinių preparatų kardiotoksinį poveikį. Rekomenduojama periodiškai matuoti kalio koncentracijas, jeigu Carzan HCT vartojamas kartu su išvardytais vaistiniais preparatais, kurie gali sukelti torsades de pointes:
- IA klasės antiaritminiai vaistiniai preparatai (pvz.: chinidinas, hidrochinidinas, dizopiramidas);
- III klasės antiaritminiai vaistiniai preparatai (pvz.: amjodaronas, sotalolis, dofetilidas, ibutilidas);
- kai kurie antipsichoziniai vaistiniai preparatai (pvz.: tioridazinas, chlorpromazinas, levomepromazinas, trifluoperazinas, ciamemazinas, sulpiridas, sultopridas, amisulpridas, tiapridas, pimozidas, haloperidolis, droperidolis);
- kiti vaistiniai preparatai (pvz.: bepridilis, cisapridas, difemanilis, į veną leidžiamas eritromicinas, halofantrinas, ketanserinas, mizolastinas, pentamidinas, sparfloksacinas, terfenadinas, į veną leidžiamas vinkaminas).
Buvo atvejų, kai kartu su angiotenziną konvertuojančio fermento (AKF) inhibitoriais ar hidrochlorotiazidu vartojant ličio preparatų laikinai padidėjo ličio koncentracija serume, pasireiškė jo toksinis poveikis. Panašus poveikis galimas ir kartu vartojant AIIRB. Kandesartano ir hidrochlorotiazido su ličio preparatu kartu vartoti nerekomenduojama, tačiau jeigu vis dėlto tai neišvengiamai būtina, rekomenduojama atidžiai stebėti ličio koncentraciją serume.
Kartu su AIIRB vartojant nesteroidinių vaistų nuo uždegimo (NVNU) (selektyvių ciklooksigenazės – 2 inhibitorių, acetilsalicilo rūgšties didesnėmis kaip 3 g paros dozėmis arba neselektyvių nesteroidinių vaistų nuo uždegimo), gali susilpnėti antihipertenzinis poveikis.
AIIRB (kaip ir AKF inhibitorių) vartojant kartu su NVNU, gali padidėti inkstų funkcijos pablogėjimo (įskaitant ūminį inkstų nepakankamumą) rizika, ir kalio koncentracijos padidėjimą serume, ypač jeigu ji jau sutrikusi. Kartu šių vaistinių preparatų skiriama atsargiai, ypač senyviems pacientams. Pacientas turi vartoti pakankamai skysčių. Pradėjus gydymą šių vaistinių preparatų deriniu ir periodiškai vėliau gali būti tikslinga tirti inkstų funkciją.
NVNU silpnina diurezinį, natriurezinį ir antihipertenzinį hidrochlorotiazido poveikį.
Kolestipolis ar kolestiraminas mažina hidrochlorotiazido absorbciją.
Hidrochlorotiazidas gali stiprinti nedepoliarizuojančiųjų raumenų relaksantų (pvz., tubokurarino) poveikį.
Tiazidiniai diuretikai gali mažinti kalcio ekskreciją ir dėl to didinti kalcio koncentracijas serume. Jeigu būtina skirti kalcio papildų ar vitamino D, reikia stebėti kalcio koncentracijas serume ir atitinkamai keisti dozavimą.
Tiazidiniai diuretikai gali sustiprinti hiperglikeminį beta adrenoreceptorių blokatorių ir diazoksido poveikį.
Anticholinerginiai vaistiniai preparatai (pvz.: atropinas, biperidenas) mažindami skrandžio ir žarnų peristaltiką ir lėtindami skrandžio ištuštinimą gali didinti tiazidinių diuretikų biologinį prieinamumą.
Tiazidiniai diuretikai gali padidinti amantadino nepageidaujamo poveikio riziką.
Tiazidiniai diuretikai gali mažinti citotoksinių vaistinių preparatų (pvz.: ciklofosfamido, metotreksato) ekskreciją per inkstus ir sustiprinti jų sukeliamą kaulų čiulpų slopinimą.
Ortostatinė hipotenzija gali sustiprėti kartu pavartojus alkoholio, barbitūratų ar anestetikų.
Gydymas tiazidiniais diuretikais gali sutrikdyti gliukozės toleravimą. Gali prireikti keisti vaistinių preparatų diabetui gydyti, įskaitant insuliną, dozavimą. Metforminą reikia vartoti atsargiai dėl pieno rūgšties acidozės rizikos, kuri kyla dėl galimo inkstų nepakankamumo, susijusio su hidrochlorotiazido vartojimu.
Hidrochlorotiazidas gali mažinti arterijų atsaką į kraujagysles sutraukiančius aminus (pvz., adrenaliną), tačiau ne tiek, kad kraujagyslės nesusiaurėtų.
Hidrochlorotiazidas gali didinti ūminio inkstų nepakankamumo riziką, ypač vartojant kartu dideles jodo kontrastinių medžiagų dozes.
Ciklosporino vartojimas kartu gali didinti hiperurikemijos ir į podagrą panašių komplikacijų riziką.
Vartojant kartu su baklofenu, amifostinu, tricikliais antidepresantais ar neuroleptikais gali sustiprėti antihipertenzinis poveikis ir pasireikšti hipotenzija.
4.6 Vaisingumas, nėštumo ir žindymo laikotarpis
Nėštumas
Angiotenzino II receptorių blokatoriai (AIIRB)
Pirmą nėštumo trimestrą AIIRB vartoti nerekomenduojama (žr. 4.4 skyrių), antrą ir trečią nėštumo trimestrą AIIRB vartoti negalima (žr. 4.3 ir 4.4 skyrius).
Turimi AKF inhibitorių vartojimo pirmą nėštumo trimestrą epidemiologiniai duomenys daryti išvadų dėl teratogeninio poveikio rizikos neleidžia, tačiau negalima atmesti nežymaus jos padidėjimo galimybės. Rizikos, susijusios su AIIRB, vertinimo kontroliuojamų epidemiologinių duomenų nėra, tačiau manoma, kad jie gali kelti panašią riziką. Išskyrus atvejus, kai tęstinis gydymas AIIRB laikomas būtinu, planuojančioms pastoti pacientėms šiuos vaistinius preparatus reikia pakeisti kitais antihipertenziniais, kurių vartojimo nėštumo laikotarpiu saugumas yra ištirtas. Nustačius, kad pacientė pastojo, būtina nedelsiant nutraukti AIIRB vartojimą, ir, jei reikia, skirti kitų antihipertenzinių vaistinių preparatų.
Yra žinoma, kad antrą ir trečią nėštumo trimestrus vartojami AIIRB sukelia toksinį poveikį žmogaus vaisiui (inkstų funkcijos susilpnėjimą, oligohidramnioną, kaukolės kaulėjimo sulėtėjimą) ir naujagimiui (inkstų nepakankamumą, hipotenziją, hiperkalemiją) (žr. 5.3 skyrių).
Paaiškėjus, kad antrą nėštumo trimestrą moteris vartojo AIIRB, rekomenduojama ultragarsu ištirti vaisiaus inkstų funkciją ir kaukolę.
Kūdikius, kurių motinos nėštumo laikotarpiu vartojo AIIRB, reikia atidžiai stebėti dėl galimos hipotenzijos (žr. 4.3 ir 4.4 skyrius).
Hidrochlorotiazidas
Hidrochlorotiazido vartojimo nėštumo, ypač pirmojo trimestro, metu patirtis yra ribota. Tyrimų su gyvūnais duomenų nepakanka.
Hidrochlorotiazidas prasiskverbia per placentą. Atsižvelgiant į hidrochlorotiazido farmakologinio veikimo mechanizmą, preparato vartojimas antrojo ir trečiojo nėštumo trimestrų metu gali nepalankiai paveikti vaisiaus ir placentos kraujotaką bei sukelti poveikį vaisiui ir naujagimiui, pavyzdžiui, geltą, elektrolitų pusiausvyros sutrikimą ir trombocitopeniją.
Hidrochlorotiazidu negalima gydyti su nėštumu susijusios edemos, hipertenzijos ar preeklampsijos, nes kyla plazmos ir per placentą pratekančio kraujo kiekio sumažėjimo rizika, o palankaus poveikio ligai nepasireiškia.
Hidrochlorotiazidu negalima gydyti nėščiųjų, sergančių pirmine hipertenzija, išskyrus retus atvejus, kai negalima taikyti kitokio gydymo.
Žindymas
Angiotenzino II receptorių blokatoriai (AIIRB)
Duomenų apie Carzan HCT vartojimą žindymo laikotarpiu nėra, todėl Carzan HCT nerekomenduojamas. Joms reikėtų skirti kitų vaistinių preparatų, kurių vartojimo žindymo laikotarpiu saugumas yra ištirtas geriau, ypač jeigu žindomas naujagimis arba neišnešiotas kūdikis.
Hidrochlorotiazidas
Nedidelis hidrochlorotiazido kiekis išsiskiria į motinos pieną. Didelės tiazidinių diuretikų dozės, kurios sukelia gausią diurezę, gali slopinti pieno gamybą. Todėl Carzan HCT nerekomenduojama vartoti žindymo laikotarpiu. Jeigu Carzan HCT vartojamas žindymo laikotarpiu, dozės turi būti kiek galima mažesnės.
4.7 Poveikis gebėjimui vairuoti ir valdyti mechanizmus
Poveikio gebėjimui vairuoti ir valdyti mechanizmus tyrimų neatlikta. Vis dėlto reikia atsižvelgti į tai, kad vartojant Carzan HCT kartais gali pasireikšti galvos sukimasis ar nuovargis.
4.8 Nepageidaujamas poveikis
Kontroliuojamų kandesartano cileksetilo/ hidrochlorotiazido klinikinių tyrimų metu nepageidaujamos reakcijos buvo lengvos ir trumpalaikės. Dėl nepageidaujamų reiškinių kandesartano cileksetilo/ hidrochlorotiazido ir placebo vartojimą nutraukė panašus pacientų skaičius (atitinkamai 2,3‑3,3 % ir 2,7‑4,3 %).
Klinikinių kandesartano cileksetilo/ hidrochlorotiazido tyrimų duomenimis, nepageidaujamos reakcijos buvo tokios pat, kokios buvo nustatytos vartojant kandesartano cileksetilą ir (arba) hidrochlorotiazidą.
Žemiau pateikiamoje lentelėje nepageidaujamų reakcijų dažnis nurodomas remiantis klinikinių tyrimų duomenimis ir šį vaistinį preparatą pateikus į rinką sukaupta patirtimi.
Bendrais hipertenzija sergančių pacientų klinikinių tyrimų duomenimis, kandesartano cileksetilo nepageidaujamos reakcijos nustatytos remiantis vartojant kandesartano cileksetilą pasireiškusių nepageidaujamų reiškinių dažniu, bent 1% didesniu negu vartojant placebą.
4.8 skyriaus lentelėse dažnis apibūdinamas taip: labai dažnas (≥ 1/10), dažnas (nuo ≥ 1/100 iki < 1/10), nedažnas (nuo ≥ 1/1 000 iki <1/100), retas (nuo ≥1/10 000 iki < 1/1 000), labai retas (< 1/1 0000), nežinomas (negali būti apskaičiuotas pagal turimus duomenis).
Organų sistemų klasės |
Dažnis |
Nepageidaujamas poveikis |
Infekcijos ir infestacijos |
Dažnas |
Kvėpavimo takų infekcija |
Kraujo ir limfinės sistemos sutrikimai |
Labai retas |
Leukopenija, neutropenija ir agranulocitozė |
Metabolizmo ir mitybos sutrikimai |
Labai retas |
|
Nervų sistemos sutrikimai |
Dažnas |
Galvos sukimasis ar svaigimas, galvos skausmas |
Kvėpavimo sistemos, krūtinės ląstos ir tarpuplaučio sutrikimai |
Labai retas |
|
Virškinimo trakto sutrikimai |
Labai retas |
Pykinimas |
Kepenų, tulžies pūslės ir latakų sutrikimai |
Labai retas |
Padidėjęs kepenų fermentų aktyvumas, sutrikusi kepenų funkcija ar hepatitas |
Odos ir poodinio audinio sutrikimai |
Labai retas |
Angioneurozinė edema, išbėrimas, dilgėlinė, niežulys |
Skeleto, raumenų ir jungiamojo audinio sutrikimai |
Labai retas |
Nugaros skausmas, artralgija, mialgija |
Inkstų ir šlapimo takų sutrikimai |
Labai retas |
Sutrikusi inkstų funkcija, įskaitant jautrių pacientų inkstų nepakankamumą (žr. 4.4 skyrių) |
Toliau esančioje lentelėje išvardytos nepageidaujamos reakcijos į hidrochlorotiazidą, kurios paprastai pasireiškė taikant monoterapiją 25 mg ar didesne doze.
Organų sistemų klasės |
Dažnis |
Nepageidaujamas poveikis |
Kraujo ir limfinės sistemos sutrikimai |
Retas |
Leukopenija, neutropenija, agranulocitozė, trombocitopenija, aplazinė anemija, kaulų čiulpų slopinimas, hemolizinė anemija |
Imuninės sistemos sutrikimai |
Retas |
Anafilaksinės reakcijos |
Metabolizmo ir mitybos sutrikimai |
Dažnas |
Hiperkalemija, hiperurikemija, elektrolitų pusiausvyros sutrikimas (įskaitant hiponatremiją ir hipokalemiją) |
Psichikos sutrikimai |
Retas |
Miego sutrikimai, depresija, neramumas |
Nervų sistemos sutrikimai |
Dažnas |
Apsvaigimas, galvos sukimasis |
Retas |
Parestezija |
|
Akių sutrikimai |
Retas |
Trumpalaikis matymas lyg per miglą |
Nežinomas |
Ūminė trumparegystė, ūminė uždaro kampo glaukoma |
|
Širdies sutrikimai |
Retas |
Širdies aritmijos |
Kraujagyslių sutrikimai |
Nedažnas |
Ortostatinė hipotenzija |
Retas |
Nekrotizuojantis angitas (vaskulitas, odos vaskulitas) |
|
Kvėpavimo sistemos, krūtinės ląstos ir tarpuplaučio sutrikimai |
Retas |
Kvėpavimo sutrikimas (įskaitant pneumonitą ir plaučių edemą) |
Virškinimo trakto sutrikimai |
Nedažnas |
Anoreksija, apetito nebuvimas, skrandžio dirginimas, viduriavimas, vidurių užkietėjimas |
Retas |
Pankreatitas |
|
Kepenų, tulžies pūslės ir latakų sutrikimai |
Retas |
|
Odos ir poodinio audinio sutrikimai |
Nedažnas |
Išbėrimas, dilgėlinė, padidėjusio jautrumo šviesai reakcijos |
Retas |
Toksinė epidermio nekrolizė, į raudonąją vilkligę panašios odos reakcijos, odos raudonosios vilkligės atsinaujinimas |
|
Skeleto, raumenų ir jungiamojo audinio sutrikimai |
Retas |
Raumenų spazmas |
Inkstų ir šlapimo takų sutrikimai |
Dažnas |
Glikozurija |
Retas |
Inkstų funkcijos sutrikimas ir intersticinis nefritas |
|
Bendrieji sutrikimai ir vartojimo vietos pažeidimai |
Dažnas |
Silpnumas |
Retas |
Karščiavimas |
|
Tyrimai |
Dažnas |
Cholesterolio ir trigliceridų koncentracijos padidėjimas |
Retas |
Šlapalo kraujyje padaugėjimas ir kreatinino koncentracijos serume padidėjimas |
Pranešimas apie įtariamas nepageidaujamas reakcijas
Svarbu pranešti apie įtariamas nepageidaujamas reakcijas, pastebėtas po vaistinio preparato pateikimo į rinką, nes tai leidžia nuolat stebėti vaistinio preparato naudos ir rizikos santykį. Sveikatos priežiūros specialistai turi pranešti apie bet kokias įtariamas nepageidaujamas reakcijas, užpildę interneto svetainėje http://www.vvkt.lt/ esančią formą, ir atsiųsti ją paštu Valstybinei vaistų kontrolės tarnybai prie Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos, Žirmūnų g. 139A, LT 09120 Vilnius, faksu 8 800 20131 arba el. paštu NepageidaujamaR@vvkt.lt.
4.9 Perdozavimas
Simptomai
Atsižvelgiant į šio vaistinio preparato farmakologinį veikimą manoma, kad svarbiausieji kandesartano cileksetilo perdozavimo sukeliami reiškiniai turėtų būti simptominė hipotenzija ir galvos svaigimas. Pavieniais aprašytais perdozavimo atvejais ne daugiau kaip 672 mg kandesartano cileksetilo išgėrę pacientai pasveiko be komplikacijų.
Pagrindiniai hidrochlorotiazido perdozavimo sukelti reiškiniai yra staigus skysčių ir elektrolitų netekimas. Be to, gali pasireikšti tokie simptomai: galvos svaigimas, hipotenzija, troškulys, tachikardija, skilvelinės aritmijos, sedacija ar sąmonės pritemimas ir raumenų mėšlungis.
Gydymas
Specialios informacijos apie Carzan HCT perdozavimo gydymą nėra. Vis dėlto perdozavimo atveju rekomenduojama taikyti toliau išvardytas priemones.
Jeigu yra indikacijų, reikia apgalvotai sužadinti vėmimą arba išplauti skrandį. Jeigu pasireiškus simptominei hipotenzijai, reikia gydyti simptominėmis priemonėmis ir stebėti gyvybės požymius. Būtina paguldyti pacientą ir pakelti jo kojas, jei to nepakanka – didinti plazmos tūrį infuzuojant, pvz., izotoninio natrio chlorido tirpalo. Reikia stebėti elektrolitų ir rūgščių pusiausvyrą serume ir, jeigu reikia, koreguoti. Jeigu išvardytų priemonių nepakanka, galima skirti simpatomimetinių vaistinių preparatų.
Hemodializuojant kandesartanas nepašalinamas. Kokia dalis hidrochlorotiazido pašalinama iš organizmo hemodializės metu, nežinoma.
5. FARMAKOLOGINĖS SAVYBĖS
5.1 Farmakodinaminės savybės
Farmakoterapinė grupė – renino, angiotenzino sistemą veikiančios medžiagos, angiotenzino II receptorių blokatoriai ir diuretikai, ATC kodas – C09DA06
Veikimo mechanizmas
Angiotenzinas-II yra svarbiausias kraujagysles veikiantis renino, angiotenzino ir aldosterono sistemos hormonas, turintis reikšmės hipertenzijos bei kitų širdies ir kraujagyslių sutrikimų patologinei fiziologijai. Be to, jis turi reikšmės veikiamų organų hipertrofijos ir pažeidimų patogenezei. Svarbiausieji fiziologiniai angiotenzino-II poveikiai (kraujagyslių susiaurėjimas, aldosterono sekrecijos stimuliacija, druskos ir vandens homeostazės reguliavimas, ląstelių augimo stimuliavimas) perduodami per I tipo (AT 1) receptorius.
Farmakodinaminis poveikis
Kandesartano cileksetilas yra provaistas, kuris, vykstant esterio hidrolizei absorbcijos iš virškinimo trakto metu, greitai paverčiamas veikliąja medžiaga – kandesartanu. Kandesartanas yra AIIRB, selektyvus AT 1 receptoriams. Jis stipriai prisijungia prie šių receptorių, lėtai nuo jų atsipalaiduoja ir neturi agonistinio aktyvumo.
Kandesartanas neveikia AKF ar kitų fermentų sistemų, kurios įprastai siejamos su AKF inhibitorių vartojimu. Kandesartanas neturi įtakos kininų suirimui ar kitų medžiagų, pavyzdžiui, substancijos P, metabolizmui, taigi nesitikima, kad AIIRB būtų susiję su kosuliu. Kontroliuojamų klinikinių tyrimų metu kandesartano cileksetilą vartoję pacientai pradėjo kosėti rečiau negu vartoję AKF inhibitorius. Kandesartanas nesijungia prie kitų širdies ir kraujagyslių sistemos veiklos reguliacijai svarbių hormonų receptorių ar jonų kanalų ir jų neblokuoja. Dėl angiotenzinui-II jautrių receptorių (AT 1) blokavimo priklausomai nuo dozės padidėja renino, angiotenzino-I ir angiotenzino-II bei sumažėja aldosterono koncentracija plazmoje.
Klinikinis veiksmingumas ir saugumas
Kandesartano cileksetilo, vartojamo 8-16 mg dozėmis (vidutinė dozė – 12 mg) vieną kartą per parą, poveikis sergamumui kardiovaskulinėmis ligomis ir mirštamumui nuo jų tirtas atliekant atsitiktinės atrankos klinikinį tyrimą SCOPE (Study on COgnition and Prognosis in the Elderly – pažintinės funkcijos ir prognozės senyvame amžiuje tyrimas). Jame dalyvavę 4937 senyvi pacientai (amžius – 70-89 metų, 21% buvo 80 metų ir vyresni), kurie sirgo lengva ar vidutinio sunkumo hipertenzija, buvo stebimi vidutiniškai 3,7 metų. Pacientai vartojo kandesartaną arba placebą ir (pagal poreikį) kitų antihipertenzinių vaistų. Kandesartano grupės pacientų kraujospūdis sumažėjo nuo 166/90 mmHg iki 145/80 mmHg, kontrolinės grupės – nuo 167/90 mmHg iki 149/82 mmHg. Statistiškai reikšmingos pagrindinės vertinamosios baigties (angl. primary endpoint) – didžiųjų kardiovaskulinių reiškinių (kardiovaskulinių mirčių, nemirtinų insultų ir nemirtinų miokardo infarktų) – dažnio skirtumo nenustatyta. Kandesartano grupėje 1 000 pacientų – metų tokių reiškinių buvo 26,7, kontrolinėje – 30 (santykinė rizika – 0,89, 95% PI – 0,75-1,06, p = 0,19).
Hidrochlorotiazidas slopina aktyvią natrio reabsorbciją daugiausiai distaliniuose inkstų kanalėliuose ir skatina natrio, chloro ir vandens šalinimą. Kalio ir magnio šalinimo per inkstus padidėjimas priklauso nuo dozės, o kalcio reabsorbcija padidėja. Hidrochlorotiazidas mažina plazmos tūrį ir ne ląstelėse esančio skysčio kiekį, mažina per minutę iš širdies išstumiamo kraujo kiekį ir kraujospūdį. Taikant ilgalaikį gydymą, prie kraujospūdžio sumažėjimo prisideda periferinio pasipriešinimo sumažėjimas.
Dideli klinikiniai tyrimai parodė, kad ilgalaikis gydymas hidrochlorotiazidu mažina kardiovaskulinio sergamumo ir mirtingumo riziką.
Kandesartanas ir hidrochlorotiazidas sukelia adityvų antihipertenzinį poveikį.
Hipertenzija sergantiems pacientams kandesartano cileksetilas/ hidrochlorotiazidas sukelia nuo dozės priklausomą ilgalaikį arterinio kraujospūdžio sumažėjimą be refleksinio širdies susitraukimų padažnėjimo. Nėra duomenų, kurie rodytų, kad pirma dozė sukeltų sunkią ar pernelyg ryškią hipotenziją, arba kad nutraukus šio vaistinio preparato vartojimą pasireikštų rikošetinis poveikis. Išgėrus vieną kandesartano cileksetilo/ hidrochlorotiazido dozę, antihipertenzinis poveikis paprastai pasireiškia per 2 val. Nepertraukiamai vartojant bet kokią šio vaistinio preparato dozę, didžiausia kraujospūdį mažinančio poveikio dalis pasireiškia per 4 savaites; gydant ilgai kraujospūdis išlieka sumažėjęs. Vartojant kandesartano cileksetilo/ hidrochlorotiazido vieną kartą per parą, kraujospūdis veiksmingai ir tolygiai sumažėjęs išlieka 24 valandas, o skirtumas tarp stipriausio ir silpniausio poveikio šio dozavimo intervalo metu būna mažas. Dvigubai aklu būdu atlikto atsitiktinių imčių tyrimo duomenimis, vieną kartą per parą vartojamas kandesartano cileksetilas/ hidrochlorotiazidas 16 mg/12,5 mg kraujospūdį sumažino reikšmingai labiau ir kontroliavo žymiai didesnės dalies pacientų kraujospūdį nei vieną kartą per parą vartojamas 50 mg/12,5 mg losartano/hidrochlorotiazido derinys.
Dvigubai aklu būdu atlikto atsitiktinių imčių tyrimo duomenimis, nepageidaujami reiškiniai, ypač kosulys, pasireiškė rečiau gydant kandesartano cileksetilu/ hidrochlorotiazidu nei gydymo AKF inhibitoriaus derinio su hidrochlorotiazidu metu.
Dviejų klinikinių (dvigubai aklu būdu atliktų atsitiktinių imčių placebu kontroliuojamųjų paralelinių grupių) tyrimų, kuriuose į grupes aklu būdu buvo suskirstyta atitinkamai 275 ir 1 524 pacientai, duomenimis, 32 mg/12,5 mg ir 32 mg/25 mg kandesartano cileksetilo/hidrochlorotiazido dozių deriniai sumažino kraujospūdį atitinkamai 22/15 mmHg ir 21/14 mmHg, ir buvo reikšmingai veiksmingesni, palyginti su atskirai vartojamomis veikliosiomis medžiagomis.
Dvigubai aklu būdu atliktų atsitiktinių imčių placebu kontroliuojamųjų paralelinių grupių klinikinių tyrimų, kuriuose į grupes aklu būdu buvo suskirstyta 1 975 pacientai, kurių kraujospūdžio optimaliai nesukontroliavo vieną kartą per parą vartojama 32 mg kandesartano cileksetilo dozė, duomenimis, papildomai paskyrus 12,5 mg ar 25 mg hidrochlorotiazido, kraujospūdis sumažėjo papildomai. 32 mg/25 mg kandesartano cileksetilo/hidrochlorotiazido dozių derinys buvo reikšmingai veiksmingesnis už 32 mg/12,5 mg dozių derinį, kraujospūdis iš viso sumažėjo atitinkamai 16/10 mmHg ir 13/9 mmHg.
Dviem dideliais atsitiktinės atrankos, kontroliuojamais tyrimais (ONTARGET (angl. „ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial“) ir VA NEPHRON-D (angl. „The Veterans Affairs Nephropathy in Diabetes“)) buvo ištirtas AKF inhibitoriaus ir angiotenzino II receptorių blokatoriaus derinio vartojimas.
ONTARGET tyrime dalyvavo pacientai, kurių anamnezėje buvo širdies ir kraujagyslių ar smegenų kraujagyslių liga arba 2 tipo cukrinis diabetas ir susijusi akivaizdi organų-taikinių pažaida. VA NEPHRON-D tyrimas buvo atliekamas su pacientais, sergančiais 2 tipo cukriniu diabetu ir diabetine nefropatija.
Šie tyrimai neparodė reikšmingo teigiamo poveikio inkstų ir (arba) širdies ir kraujagyslių ligų baigtims ir mirštamumui, bet, palyginti su monoterapija, buvo pastebėta didesnė hiperkalemijos, ūminio inkstų pažeidimo ir (arba) hipotenzijos rizika. Atsižvelgiant į panašias farmakodinamines savybes, šie rezultatai taip pat galioja kitiems AKF inhibitoriams ir angiotenzino II receptorių blokatoriams.
Todėl pacientams, sergantiems diabetine nefropatija, negalima kartu vartoti AKF inhibitorių ir angiotenzino II receptorių blokatorių.
ALTITUDE (angl. „Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease Endpoints“) tyrimu buvo siekiama ištirti, ar būtų naudingas aliskireno įtraukimas į standartinį pacientų, sergančių 2 tipo cukriniu diabetu ir lėtine inkstų liga, širdies ir kraujagyslių liga arba abiem ligomis, gydymą AKF inhibitoriumi arba angiotenzino II receptorių blokatoriumi. Tyrimas buvo nutrauktas pirma laiko, nes padidėjo nepageidaujamų baigčių rizika. Mirčių nuo širdies ir kraujagyslių ligų ir insulto atvejų skaičius aliskireno grupėje buvo didesnis nei placebo grupėje, o nepageidaujami reiškiniai ir sunkūs nepageidaujami reiškiniai (hiperkalemija, hipotenzija ir inkstų funkcijos sutrikimai) aliskireno grupėje taip pat pasireiškė dažniau nei placebo grupėje.
Kandesartano cileksetilo/hidrochlorotiazido veiksmingumas nepriklausė nuo pacientų amžiaus ar lyties.
Šiuo metu nėra duomenų apie kandesartano cileksetilo/hidrochlorotiazido vartojimą pacientams, kurie serga inkstų liga ar nefropatija, kurių kairiojo skilvelio funkcija yra susilpnėjusi ar serga staziniu širdies nepakankamumu ir patyrusiems miokardo infarktą.
5.2 Farmakokinetinės savybės
Kandesartano cileksetilą ir hidrochlorotiazidą vartojant kartu, kliniškai reikšmingo poveikio kurios nors veikliosios medžiagos farmakokinetikai nebuvo.
Absorbcija ir pasiskirstymas
Kandesartano cileksetilas
Išgertas kandesartano cileksetilas paverčiamas aktyvia medžiaga – kandesartanu. Kandesartano absoliutus biologinis prieinamumas, išgėrus kandesartano cileksetilo tirpalo, yra maždaug 40%. Santykinis tablečių biologinis prieinamumas, palyginus su geriamuoju tirpalu, yra apie 34% (įvairuoja labai mažai). Išgėrus tabletę, vidutinė didžiausia koncentracija serume (Cmax ) susidaro po 3-4 val. Didinant dozę terapinėse ribose, kandesartano koncentracija serume didėja tiesine tvarka. Su lytimi susijusių kandesartano farmakokinetikos skirtumų nepastebėta. Maistas neturi reikšmingos įtakos plotui po kandesartano koncentracijos ir laiko kreive (AUC).
Daug (daugiau kaip 99%) kandesartano būna prisijungusio prie plazmos baltymų, jo tariamasis pasiskirstymo tūris yra 0,1 l/kg.
Hidrochlorotiazidas
Hidrochlorotiazidas yra greitai absorbuojamas iš virškinimo trakto, jo absoliutus biologinis prieinamumas yra maždaug 70%. Kartu vartojamas maistas padidina vaistinio preparato absorbciją maždaug 15%. Biologinis prieinamumas gali būti mažesnis pacientų, kurie serga širdies nepakankamumu arba kuriems pasireiškia ryški edema, organizme.
Maždaug 60 % hidrochlorotiazido prisijungia prie plazmos baltymų. Tariamasis pasiskirstymo tūris yra maždaug 0,8 l/kg.
Biotransformacija ir eliminacija
Kandesartano cileksetilas
Daugiausia kandesartano eliminuojama nepakitusio su šlapimu ir tulžimi, mažai – vykstant metabolizmui kepenyse (CYP2C9). Turimais sąveikos tyrimų duomenimis, CYP2C9 ir CYP3A4 aktyvumo šis vaistinis preparatas neveikia. Tyrimų in vitro duomenimis, nereikėtų tikėtis sąveikos in vivo su vaistiniais preparatais, kurių metabolizmas priklauso nuo citochromo P450 izofermentų CYP1A2, CYP2A6, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, CYP2E1 ar CYP3A4. Kandesartano galutinės pusinės eliminacijos pusinis laikas (t½) yra maždaug 9 val. Vartojant kartotines dozes, organizme jo nesikaupia. Kandesartano cileksetilą vartojant kartu su hidrochlorotiazidu, kandesartano pusinės eliminacijos periodas nepakinta (maždaug 9 val.). Vartojant kartotines derinio dozes, palyginti su monoterapija, kandesartano papildomai nesikaupia.
Kandesartano bendras plazmos klirensas yra maždaug 0,37 ml/min./kg, inkstų –maždaug 0,19 ml/min./kg. Kandesartano eliminacija per inkstus vyksta glomerulų filtracijos ir aktyvios kanalėlių sekrecijos būdais. Išgėrus 14C žymėto kandesartano cileksetilo, maždaug 26% dozės išskiriama su šlapimu kandesartano ir 7% – neaktyvaus metabolito pavidalu, maždaug 56% randama išmatose kandesartano ir 10% – neaktyvaus metabolito pavidalu.
Hidrochlorotiazidas
Hidrochlorotiazidas nemetabolizuojamas ir beveik visas nepakitusio vaistinio preparato pavidalu šalinamas glomerulų filtracijos ir aktyvios sekrecijos inkstų kanalėliuose būdais. Hidrochlorotiazido galutinis t½ yra maždaug 8 valandos. Maždaug 70% išgertos dozės eliminuojama su šlapimu per 48 valandas. Hidrochlorotiazidą vartojant kartu su kandesartano cileksetilu, hidrochlorotiazido pusinės eliminacijos periodas nepakinta (maždaug 8 val.). Vartojant kartotines derinio dozes, palyginti su monoterapija, hidrochlorotiazido papildomai nesikaupia.
Farmakokinetika ypatingose populiacijose
Kandesartano cileksetilas
Senyvų (vyresnių kaip 65 metų) žmonių, palyginus su jaunais, plazmoje kandesartano Cmax būna didesnė maždaug 50%, AUC – maždaug 80%. Vis dėlto, vartojant tokią pačią dozę, kandesartano cileksetilo/hidrochlorotiazido poveikis jaunų ir senyvų žmonių kraujospūdžiui bei jo nepageidaujamų reiškinių dažnis būna panašūs (žr. 4.2 skyrių).
Vartojant šį vaistinį preparatą kartotinai pacientams, kuriems yra lengvas ar vidutinio sunkumo inkstų funkcijos sutrikimas, kandesartano Cmax padidėja maždaug 50%, o AUC – maždaug 70%, tačiau pusinės eliminacijos laikas nepakinta (palyginus su žmonėmis, kurių inkstų funkcija normali). Vartojant šį vaistinį preparatą kartotinai pacientams, kuriems yra sunkus inkstų funkcijos sutrikimas, kandesartano Cmax padidėja maždaug 50%, AUC – maždaug 110%, o galutinės pusinės eliminacijos laikas pailgėja maždaug dvigubai. Kandesartano AUC hemodializuojamiems pacientams yra panašus į pacientų, kuriems yra sunkus inkstų funkcijos sutrikimas.
Atlikti du tyrimai, kuriuose dalyvavo pacientai, kuriems buvo lengvas ir vidutinio sunkumo kepenų funkcijos sutrikimas. Vieno tyrimo duomenimis, kandesartano vidutinis AUC buvo didesnis maždaug 20%, kito – 80% (žr. 4.2 skyrių). Pacientams, kuriems yra sunkus kepenų funkcijos sutrikimas, šio vaistinio preparato vartojimo patirties nėra.
Hidrochlorotiazidas
Galutinis hidrochlorotiazido t½ pailgėjo pacientų, kurie serga inkstų funkcijos sutrikimu, organizme.
5.3 Ikiklinikinių saugumo tyrimų duomenys
Kokybiškai naujų duomenų apie toksinį poveikį vartojant vaistinių preparatų derinį, palyginti su kiekviena veikliąja medžiagai, vartojama atskirai, negauta. Ikiklinikiniai saugumo tyrimai parodė didelių kandesartano dozių poveikį pelių, žiurkių, šunų ir beždžionių inkstams bei eritrocitų rodikliams. Kandesartanas sukėlė eritrocitų skaičiaus, hemoglobino koncentracijos ir hematokrito rodiklio sumažėjimą. Kandesartano sukelti inkstų pokyčiai (regeneracija, kanalėlių išsiplėtimas ir bazofilija; padidėjusi šlapalo ir kreatinino koncentracija plazmoje) gali būti kraujospūdį mažinančio poveikio, dėl kurio pablogėja inkstų kraujotaka, pasekmė. Pradėjus papildomai vartoti hidrochlorotiazidą, kandesartano nefrotoksinis poveikis sustiprėja. Be to, kandesartanas sukėlė inkstų jukstaglomerulinių ląstelių hiperplaziją ar hipertrofiją, kurios priežastimi laikytas jo farmakologinis poveikis, o jų klinikinė reikšmė yra maža.
Pastebėtas vaikingumo laikotarpio pabaigoje duodamo kandesartano fetotoksinis poveikis. Papildomai paskirtas hidrochlorotiazidas nedarė reikšmingo poveikio žiurkių, pelių ar triušių vaisiaus vystymosi tyrimų baigtims (žr. 4.6 skyrių).
Labai didelės kandesartano ir hidrochlorotiazido koncentracijos dozės sukėlė genotoksinį poveikį. In vitro ir in vivo atliktų genotoksiškumo tyrimų duomenimis, klinikinėmis sąlygomis vartojami kandesartanas ir hidrochlorotiazidas greičiausiai nesukelia mutageninio ar klastogeninio poveikio žmogui.
Nėra duomenų, kad kuri nors veiklioji medžiaga darytų kancerogeninį poveikį.
6. FARMACINĖ INFORMACIJA
6.1 Pagalbinių medžiagų sąrašas
Laktozė monohidratas
Kukurūzų krakmolas
Hidroksipropilceliuliozė (E 463)
Kroskarmeliozės natrio druska (E 468)
Magnio stearatas (E 572)
Trietilo citratas (E 1505)
6.2 Nesuderinamumas
Duomenys nebūtini.
6.3 Tinkamumo laikas
3 metai
6.4 Specialios laikymo sąlygos
Šiam vaistiniam preparatui specialių laikymo sąlygų nereikia.
6.5 Talpyklės pobūdis ir jos turinys
PVC/PVDC/Al lizdinė plokštelė
Pakuočių dydžiai: 7, 14, 28, 30, 56, 70, 90, 98 tabletės.
Gali būti tiekiamos ne visų dydžių pakuotės.
6.6 Specialūs reikalavimai atliekoms tvarkyti ir vaistiniam preparatui ruošti
Specialių reikalavimų nėra.
Populiariausios ligos
Rekomenduojamos gydymo įstaigos
-
+185-24+161
-
+44-7+37
-
+20-4+16
-
+15-6+9
-
+9-5+4
- Daugiau gydymo įstaigų
Anekdotai
-
Daktare, man taip sunku susikaupti! Viena akimirką viskas tvarkoj, o
kitą - nieko nebeatsimenu.
Kiek laiko skundžiatės?
Kuo skundžiuosi? - Daugiau anekdotų
Dienos Klausimas
Kuris vaistas yra nuo alergijos