Olmesartano ir amlodipino derinys gydant pirminę arterinę hipertenziją sergantiems metaboliniu sindromu
Gyd. kardiologė Jelena Umbrasienė
Širdies ir kraujagyslių ligos – pagrindinė ir svarbiausia mirties priežastis ne tik Lietuvoje, bet ir Vakarų Europoje. Sergamumą ir mirštamumą nuo širdies ir kraujagyslių ligų lemia daugelis rizikos veiksnių, kurių svarbiausi – arterinė hipertenzija ir metabolinis sindromas. Pastaruoju metu Europos kardiologų draugijos rekomendacijose siūloma hipertenzijos diagnostikoje ir gydyme remtis bendrosios (globaliosios) širdies ir kraujagyslių ligų rizikos įvertinimu, nes daugelio tyrimų metu pastebėta, kad arterinio kraujospūdžio pakilimas nėra vienintelis ir svarbiausias širdies kraujagyslių ligų rizikos veiksnys. Dažniausiai pacientai turi keletą rizikos veiksnių, kurie kartu dar padidina bendrą širdies riziką. Šis sindromas vadinamas metaboliniu, kai kiekvienas rizikos veiksnys kartu su kitais veikia sinergiškai stipriau negu vienas. Todėl padidėjęs arterinis kraujospūdis neturi būti gydomas atskirai nuo kitų širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksnių. Siekiant maksimaliai pagerinti arterinės hipertenzijos gydymą, pastarojo intensyvumas turi atitikti bendrą širdies ir kraujagyslių ligų riziką, mažinti organų taikinių pažeidimą ir hipertenzinės ligos progresavimą, apsaugoti nuo kardiovaskulinių įvykių.
Fiksuotų vaistų dozių deriniai – nauja hipertenzijos gydymo galimybė
Suprantama, kad kiekvienos atskiros vaistų klasės kraujospūdį mažinantys vaistai dažniausiai veikia tik vieną arterinio kraujospūdžio pakilimo mechanizmą. Todėl antihipertenzinis poveikis gydant vienu vaistu dažniausiai dalinis, o veikiamas kraujospūdžio pakilimo mechanizmas konkrečiam pacientui gali būti ne pagrindinis. Dėl šių priežasčių atsakas į gydymą bet kurios vaistų klasės preparatais paprastai nesiekia 50 proc. Be to, manoma, kad veikiant tik vieną hipertenzijos atsiradimo kelią gali būti aktyvinami kiti vidiniai ligos vystymosi keliai ir vaisto poveikis gali mažėti. Todėl dviejų ar daugiau vaistų, kurie veikia skirtingus kraujospūdžio pakilimo mechanizmus, skyrimas stiprina antihipertenzinį poveikį. Daugelio tyrimų duomenimis, tikslinis kraujospūdis pasiekiamas vartojant mažiausiai dviejų vaistų derinį. Europos kardiologų draugijos 2009 m. arterinės hipertenzijos gydymo rekomendacijose pabrėžiama fiksuotų derinių svarba. Du medikamentai gali būti derinami, jeigu:
1. Veikia per skirtingus mechanizmus ir papildo vienas kito veikimą.
2. Derinys yra efektyvesnis negu kiekvienas vaistas atskirai.
3. Geriau toleruojamas negu kiekvienas vaistas atskirai, nes veikimo mechanizmas sumažina vienas kito nepageidaujamą poveikį.
Vartojant dviejų vaistų fiksuotų dozių derinį, užtenka mažesnių dozių, rečiau pasitaiko nepageidaujamo poveikio, palyginti su tais, kurie vartojo maksimalias vieno vaisto dozes. Įrodyta, kad vartojant derinį greičiau pasiekiamas tikslinis kraujospūdis, pacientui paprasčiau vartoti vaistus, todėl rečiau jų pamirštama išgerti. 2009 m. Europos kardiologų draugijos arterinės hipertenzijos gydymo gairėse fiksuotų mažų dozių deriniai rekomenduojami kaip pradinis arterinės hipertenzijos gydymas pacientams, kurių kraujospūdis didelis (II arba III laipsnio hipertenzija), arba pacientams, kuriems nustatyta didelė arba labai didelė širdies ir kraujagyslių ligų rizika.
Vaistų deriniai – kurį pasirinkti?
Šiuo metu Europos kardiologų draugija leidžia pradėti arterinės hipertenzijos gydymą bet kurios klasės vaistu ir bet kuriuo dviejų vaistų deriniu. ir efektyvių derinių yra angiotenziną konvertuojančio fermento (AKFI) arba angiotenzino receptorių blokatoriaus (ARB) ir tiazidinio diuretiko, AKFI arba ARB ir kalcio kanalų blokatoriaus (KKB), KKB ir tiazidinio diuretiko, beta blokatoriaus ir KKB (dihidropiridininio). Taigi, ARB gali būti derinami su tiazidiniais diuretikais ir KKB. Derinant ARB ir diuretiką, pastarasis suaktyvina RAAS ir sumažina kraujo plazmos tūrį bei Na kiekį kraujyje, išvengiama diuretikų sukeltos hipokalemijos, ARB sukeltos hiperkalemijos. Normalaus K kiekio palaikymas sumažina staigios mirties riziką, gliukozės toleravimo sutrikimų riziką, mažina cukrinio diabeto (CD), susijusio su diuretiko vartojimu, riziką. Dihidroperidininiai KKB ir ARB taip pat veikia per skirtingus mechanizmus, kartu stipriau mažindami kraujo spaudimą (1 paveikslas). Šis poveikis įrodytas daugelio tyrimų.
Renino ir angiotenzino sistemoje iš renino gaminasi angiotenzinas-I ir -II. Pastarasis, prisijungęs prie angiotenzino-1 (AT 1) receptorių, stipriai sutraukia kraujagyslių lygiuosius raumenis, pakeldamas arterinį kraujospūdį. Taip pat inkstų glomeruluose susitraukia postkapiliarai ir sumažėja glomerulų filtracija, druskų bei vandens ekskrecija, tai dar labiau didina kraujo spaudimą. Tas pats angiotenzinas-II skatina širdies ir kraujagyslių audinių hipertrofiją, remodeliaciją ir fibrozę. AT 1 receptorių stimuliavimas skatina endotelio disfunkciją, aterosklerozę, glomerulosklerozę ir nefronų sumažėjimą. Tai savo ruožtu dar padidina angiotenzino-II koncentraciją. Tyrimais įrodyta, kad angiotenzino receptorių blokatorius olmesartanas efektyviau mažina kraujospūdį negu losartanas, valsartanas, irbesartanas ar kandesartanas atitinkamomis dozėmis. Jo poveikis išlieka ilgiausiai tarp visų šių ARB (daugiau kaip 24 val.). Be to, klinikiniais tyrimais EUTOPIA ir OLAS įrodytas jo antiuždegiminis poveikis, VIOS tyrimas įrodė, kad vartojant olmesartaną sumažėja kraujagyslių remodeliavimasis, apsaugoma nuo aterosklerozės ar net įvyksta jos regresija (2 paveikslas).
Taigi, vartojant olmesartaną ne tik sumažinamas kraujospūdis, bet ir stabdomas kraujagyslių remodeliavimasis bei aterosklerozės progresavimas.
Amlodipinas slopina kalcio kanalus, esančius kraujagyslių lygiuosiuose raumenyse. Kalcis dalyvauja šių raumenų kontrakcijoje. Amlodipinas prisijungdamas prie kalcio kanalų slopina kalcio praėjimą pro ląstelių membranas ir sukelia ir efektyvių derinių yra angiotenziną konvertuojančio fermento (AKFI) arba angiotenzino receptorių blokatoriaus (ARB) ir tiazidinio diuretiko, AKFI arba ARB ir kalcio kanalų blokatoriaus (KKB), KKB ir tiazidinio diuretiko, beta blokatoriaus ir KKB (dihidropiridininio). Taigi, ARB gali būti derinami su tiazidiniais diuretikais ir KKB. Derinant ARB ir diuretiką, pastarasis suaktyvina RAAS ir sumažina kraujo plazmos tūrį bei Na kiekį kraujyje, išvengiama diuretikų sukeltos hipokalemijos, ARB sukeltos hiperkalemijos. Normalaus K kiekio palaikymas sumažina staigios mirties riziką, gliukozės toleravimo sutrikimų riziką, mažina cukrinio diabeto (CD), susijusio su diuretiko vartojimu, riziką. Dihidroperidininiai KKB ir ARB taip pat veikia per skirtingus mechanizmus, kartu stipriau mažindami kraujo spaudimą (1 paveikslas). Šis poveikis įrodytas daugelio tyrimų.
Renino ir angiotenzino sistemoje iš renino gaminasi angiotenzinas-I ir -II. Pastarasis, prisijungęs prie angiotenzino-1 (AT 1) receptorių, stipriai sutraukia kraujagyslių lygiuosius raumenis, pakeldamas arterinį kraujospūdį. Taip pat inkstų glomeruluose susitraukia postkapiliarai ir sumažėja glomerulų filtracija, druskų bei vandens ekskrecija, tai dar labiau didina kraujo spaudimą. Tas pats angiotenzinas-II skatina širdies ir kraujagyslių audinių hipertrofiją, remodeliaciją ir fibrozę. AT 1 receptorių stimuliavimas skatina endotelio disfunkciją, aterosklerozę, glomerulosklerozę ir nefronų sumažėjimą. Tai savo ruožtu dar padidina angiotenzino-II koncentraciją. Tyrimais įrodyta, kad angiotenzino receptorių blokatorius olmesartanas efektyviau mažina kraujospūdį negu losartanas, valsartanas, irbesartanas ar kandesartanas atitinkamomis dozėmis. Jo poveikis išlieka ilgiausiai tarp visų šių ARB (daugiau kaip 24 val.). Be to, klinikiniais tyrimais EUTOPIA ir OLAS įrodytas jo antiuždegiminis poveikis, VIOS tyrimas įrodė, kad vartojant olmesartaną sumažėja kraujagyslių remodeliavimasis, apsaugoma nuo aterosklerozės ar net įvyksta jos regresija (2 paveikslas).
Taigi, vartojant olmesartaną ne tik sumažinamas kraujospūdis, bet ir stabdomas kraujagyslių remodeliavimasis bei aterosklerozės progresavimas.
Amlodipinas slopina kalcio kanalus, esančius kraujagyslių lygiuosiuose raumenyse. Kalcis dalyvauja šių raumenų kontrakcijoje. Amlodipinas prisijungdamas prie kalcio kanalų slopina kalcio praėjimą pro ląstelių membranas ir sukelia kitų širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksnių korekciją, buvo atliktas klinikinis tyrimas OLAS (angl. Olmesartan / Amlodipine vs olmesartan / hydrochlorothiazide in metabolic Syndrome): tirtas olmesartano ir amlodipino efektyvumas sergantiems padidėjusiu arteriniu kraujo spaudimu ir sergantiems metaboliniu sindromu. Metabolinis sindromas – būklė, kuriai būdingas centrinis nutukimas, sutrikęs glikemijos toleravimas, hipertenzija ir dislipidemija. Taip pat su šiuo sindromu susijusi mikroalbuminurija, atsparumas insulinui, padidėjęs uždegimo veiksnių ir sumažėjęs adiponektino kiekis kraujyje. Tyrime OLAS dalyvavo 60 sergančių hipertenzija su metaboliniu sindromu pacientų. Buvo pradėtas gydymas olmesartano ir amlodipino 20/5 mg per parą deriniu; po 13 savaičių sistoliniam kraujo spaudimui išlikus >139 mm Hg, abiejų vaistų dozės buvo padvigubintos ir gydymas tęstas dar 13 savaičių. Tyrimo metu buvo efektyviai sumažintas kraujospūdis ir beveik 2/3 pacientų pasiekė tikslinį sistolinį kraujospūdį (<140 mm Hg). Jau po 13 savaičių statistiškai reikšmingai sumažėjo mikroalbuminurija; ji ir toliau mažėjo iki 26 savaitės (4 paveikslas). Tai patvirtino renoprotekcinį derinio poveikį.
Tyrimo metu sumažėjo insulino kiekis nevalgius ir rezistenciją insulinui, o adiponektino kiekis kraujyje padidėjo (p<0,01) (5 paveikslas).
Reikšmingai sumažėjo uždegimo veiksnių kraujyje, pvz., TNF-α 16,1 proc., dj-CRB 16,7 proc. ir kt. (p<0,05) (6 paveikslas).
Taigi, OLAS klinikinis tyrimas patvirtino, kad antiuždegiminis olmesartano poveikis, jau įrodytas EUTOPIA tyrimu, išlieka ir vaistą derinant su amlodipinu.
Apibendrinimas
Fiksuotų olmesartano ir amlodipino dozių derinys leidžia greičiau pasiekti tikslinį kraujospūdį, naudojant mažesnes vaistų dozes didelės arba labai didelės širdies ir kraujagyslių ligų rizikos pacientams (nutukusiems, sergantiems cukriniu diabetu, vyresnio amžiaus). Vartojant šį derinį rečiau pasitaiko nepageidaujamų reiškinių, rečiau nutraukiamas gydymas. Olmesartano ir amlodipino derinys ne tik efektyviai mažina sistolinį ir diastolinį kraujospūdį, bet ir uždegimą kraujagyslių sienelėje bei kardiovaskulinių įvykių dažnį.
Žurnalas „Internistas”
