išemija
APIBRĖŽIMAS
Ischemija
(gr. ischō — sulaikau+ haima — kraujas), kraujo kiekio sumažėjimas
kuriame nors organe; vietinė mažakraujystė. Ischemija gali būti įvairių
organų. Dažniausiai pasitaiko smegenų ir širdies ischemijos.
EPIDEMIOLOGIJA
Išeminės širdies ligos rizika
didėja su amžiumi, rūkymu, hipercholesterolemija (padidėjusiu
cholesterolio kiekiu), diabetu ir hipertenzija (aukštu kraujospūdžiu),
ir ji yra labiau paplitusi tarp vyrų ir tų, kurie turi artimų
giminaičių, sergančių išemine širdies liga.
LIGOS PRIEŽASTYS IR EIGA
Išeminė
širdies liga (IŠL), arba miokardo išemija, yra liga, kuriai būdinga
širdies raumens išemija (sumažėjęs kraujo pritekėjimas) dažniausiai dėl
širdies vainikinių arterijų ligos (vainikinių arterijų aterosklerozės).
Pagrindinė priežastis yra aterosklerotinių plokštelių susidarymas
širdies vainikinėse kraujagyslėse. Aterosklerotinių plokštelių
susidarymą nulemia klaidinga gyvensena: daug cholesterolio turinčio
maisto ( sviesto, kiaušinių, pieno baltymų, riebios mėsos, rafinuotų
aliejų ypač keptų (išskyrus alyvų aliejų) vartojimas), rūkymas
(nikotinas pažeidžia kraujagysles), mažas fizinis krūvis, nutukimas
(širdis turi dirbti dvigubą darbą, ir jai reikia daugiau deguonies),
stresai.
Lėtinė smegenų išemija (LSI) – įvairios kilmės ilgalaikis
galvos smegenų kraujotakos sumažėjimas, pasireiškiantis nespecifiniais
smegenų neurologiniais ir psichiniais simptomais. LSI priežasčių ir
rizikos veiksnių yra daug: reikšminga galvos smegenų stambiųjų arterijų
stenozė arba užsikimšimas (dažniausiai sukelia aterosklerozė); smegenų
smulkiųjų arterijų pažeidimas (arterinė hipertenzija, vaskulitas);
mikroangiopatija (cukrinis diabetas); ortostatinė hipotenzija
(vyresniems žmonėms gali sukelti vaistai); susilpnėjusi smegenų
kraujotakos autoreguliacija ir kitos. Senstant mažėja galvos smegenų
pilkosios medžiagos perfuzija, blogėja smegenų kraujotakos
autoreguliacija dėl sumažėjusio kraujagyslių elastingumo, keičiasi
neuronų metabolizmas: daugėja viduląstelinio kalcio, didėja užląstelinio
glutamato koncentracija, išsiskiria daugiau laisvųjų radikalų. Senstant
atsiranda būdingų smegenų kraujagyslių pokyčių: stambiųjų arterijų
aterosklerozė; arteriolių ir kapiliarų sienelės sustorėjimas: medijos
hialinozė ir fibrozė; mineralinių medžiagų (pvz., kalcio) sankaupa
medijoje; pakitusi perforuojančių žievinių arterijų forma; amiloidinė
angiopatija.
KLINIKA
IŠL išraiškos yra
krūtinės angina (skausmas už krūtinkaulio), stabili kai skausmas
pastovus, nestabili – kai skausmas atsiranda padidėjus deguonies
poreikiui, pvz. fizinio krūvio metu, ir miokardo infarktas (kai dėl
išemijos žūsta širdies raumuo).
Angininis skausmas: jei trunka iki
20 min. tai būdinga krūtinės anginai, jei ilgiau – miokardo infarktui;
skausmą esti už krūtinkaulio, plinta į kairę ranką, rečiau į kaklą,
apatinį žandikaulį, dantis, nugarą, viršutinę pilvo dalį.
Skausmas
spaudžiančio, gniaužiančio, plėšiančio, deginančio, veržiančio pobūdžio;
skausmas stiprėja, kartais banguoja. Jei padeda nitroglicerinas būdinga
krūtinės anginai jei ne – miokardo infarktui. Dažniausiai prasideda
naktį (padidėja trombocitų aktyvumas, adrenerginis aktyvumas, dažni
kraujagyslių spazmai).
Kai LSI simptomai yra stabilūs, nekinta tam
tikrą laikotarpį, simptomų deriniai vadinami permanentiniais LSI
sindromais. Kai simptomai pasireiškia epizodiškai, o tarp jų ligos
raiškos nėra, – tai paroksizminiai LSI sindromai. Taip skirti LSI yra
gan svarbu klinikinėje praktikoje, nes orientuoja gydytoją į urgentinę
pagalbą.
Permanentiniai LSI sindromai pagal dažnumą yra šie:
cefalginis, vestibulinis-ataksinis, piramidinis, lengvas pažinimo
funkcijos sutrikimas, Parkinsono (amiostatinis), organinis
psichosindromas, bulbarinis sindromas (lentelė).
Cefalginis
sindromas pasižymi polimorfiškumu, politopiškumu, yra labai nepastovus.
Galvos skausmas priklauso nuo meteorologinių sąlygų, nėra akivaizdaus
ryšio su provokuojančiais veiksniais, gali atsirasti savaime. Su
amžiumi, didėjant galvos smegenų atrofijai, galvos skausmas silpsta.
Dauguma tyrinėtojų sieja cefalginį LSI sindromą su įtampos galvos
skausmais, tačiau sunku paneigti jo sąsajas su kraujagyslių cefalgija.
DIAGNOSTIKA
Kadangi
konkrečių LSI diagnostikos kriterijų nėra, ji turėtų būti nustatoma tik
atmetus kitas galimas galvos smegenų kraujotakos nepakankamumo
priežastis bei esant kraujagyslinių rizikos veiksnių. Kraujagyslių
ateroskleroziniams struktūriniams pokyčiams (intimos ir medijos
komplekso storiui, plokštelėms, stenozei, okliuzijai) nustatyti ir
hemodinamikos rodikliams įvertinti atliekami ultragarsiniai kraujagyslių
tyrimai. Jei simptomai gana greitai ryškėja ir yra neurologinių
židininių simptomų, tikslinga galvos kompiuterinė tomografija navikui,
ūminiam išeminiam arba hemoraginiam insultui, hidrocefalijai atmesti.
Jei ūžia ausyse, pablogėjusi klausa, svaigsta galva, atliekama
audiograma.
Miokardo nekrozės (žūties) kraujyje žymenų nustatymas –
jei jie padidėję nurodo miokardo infarktą, jei nepadidėję ar EKG
duomenys nerodo infarkto – labiau tikėtina krūtinės angina.
Nekrozės
žymenys – jautriausias ir specifiškiausias yra troponinas (tačiau
susidaro po tam tikro laiko); kreatinkinazė, mioglobinas (nustatomas
pirmosiomis valandomis), laktatdehidrogenazė. Gali būti padidėjęs C
reaktyvinis baltymas (tačiau po kelių parų), ntriuretrinis peptidas.
Echokardiografija – tai ultragarsinis širdies tyrimas, galima nustatyti
pažeidimo vietą, sienelės judrumą, komplikacijas – raumens plyšimą,
vožtuvų nesandarumą, aneurizmą (išsiplėtimą), širdies tamponadą (kai
kraujas susirenka tarp širdiplėvės ir miokardo, taip suspaudžiama
širdis); širdies pajėgumą, išmetimo frakciją (kiek širdis išmeta kraujo į
kraujotaką).
Rentgenologinis tyrimas gali parodyti išsiplėtusią,
padidėjusią širdį, plaučių pabrinkimą (esant silpnai širdžiai,
nenuimamas kraujas nuo plaučių).
GYDYMAS
Ligoniui
svarbu išaiškinti ligos priežastis (jų visiškai pašalinti dažniausiai
neįmanoma) ir būtinybę gydytis. Gydymas priklauso ar tai yra
kraujagyslės užsikimšimas, ar kraujagyslės grėsmingas susiarėjimas.
Jei yra užsikimšusi kraujagyslė – ji atveriama:
1. vaistais – trombolitikais, trombą tirpinančiomis medžiagomis (tenekleplazė, reteplazė);
2. dažniausiai pirmaeilis gydymas, jei galima
taikyti praėjus ne daugiau nei 1,5 val nuo skausmo atsiradimo, tai –
perkutaninė transluminalinė vainikinių arterijų angioplastika (PTVAA) –
kai per šlaunies arteriją įvedamas metalinis lankstus strypelis ir
užsikimšusi kraujagyslė atkemšama, taip pat gali būti buvusioje
užsikimšimo vietoje įdėtas vamzdelis (stentas), kad kraujagyslė vėl
neužsivertų.
3. jei šiuo būdu neįmanoma
gražinti širdies raumens kraujotakos – daroma operacija (daromi
užsikimšusių kraujagyslių apėjimai (šuntai) iš kitų kūno vietų (kojų,
pilvo) paimtų kraujagyslių, sudėtingiausia operacija – širdies
transplantacija.
PROFILAKTIKA
Pirmiausia
būtina koreguoti kraujagyslinius rizikos veiksnius ir optimaliai gydyti
pagrindines ligas: arterinę hipertenziją, hiperlipidemiją, cukrinį
diabetą, širdies ligas, mažinti kūno masę, palaikyti fizinį aktyvumą ir
kt.