Trombozė (giliųjų venų)
APIBRĖŽIMAS
Giliųjų
venų trombozė – tai būklė, kai kraujo krešulys (trombas) susidaro
vienoje ar keliose giliosiose venose (dažniausiai kojų). Giliųjų venų
trombozė yra labai pavojinga, nes nuo kraujagyslės sienelės atsiskyręs
trombas gali nukeliauti į plaučius ir užkimšti jų kraujagyslę (tai
vadinama plaučių embolija). Užsikimšus kelioms smulkesnėms ar vienai
stambiai plaučių kraujagyslei, žmogų gali ištikti mirtis, tačiau nemaža
dalis giliųjų venų trombų savaime suyra ir nesukelia sveikatos
sutrikimų.
EPIDEMIOLOGIJA
Dažniausiai
kojų venų trombozė įvyksta vyresnio amžiaus, mažai judantiems asmenims,
neseniai patyrusiems didelės apimties operaciją, sergantiems ligomis ar
naudojantiems medikamentus, didinančius kraujo krešėjimą.
Remiantis
paskutiniaisiais statistikos duomenimis, galima pasakyti, kad Vakarų
Europos šalyse giliųjų venų trombozės dažnis yra 160 susirgimų 100 000
gyventojų per metus, o mirtinų plaučių arterijos ernbolijų būna 60 – 100
000 gyventojų.
Veninės kilmės trofinių opų turi 0,3% gyventojų.
Jei čia priskaičiuosime ir tuos ligonius, kuriems opos yra užgydytos,
tai trofinių opų dažnis išaugs iki 1%. Kitaip sakant, veninės kilmės
trofinių opų turi apie 300 gyventojų iš 100 000.
LIGOS PRIEŽASTYS IR EIGA
Kojose yra dvi rūšys venų: paviršinės ir giliosios.
Iš
paviršinių venų kraujas teka į giliąsias venas. Kai giliosiose venose
dėl tam tikrų priežasčių susidaro krešulys (trombas) – tai vadinama
giliųjų venų tromboze. Trombozė atsiranda dėl trijų
faktorių: pažeisto kraujagyslės vidinio sluoksnio, sulėtėjusios
kraujotakos, padidėjusio kraujo krešėjimo.
Kraujotakos
intensyvumui įtakos turi procesai, dėl kurių susilpnėja blauzdos ir
šlaunies raumenų grupių veikla, atsiranda veninės kraujotakos sąstovis,
krešėjimo sutrikimų. Sveikose venose formuojasi trombocitų agregatas,
aktyvinama krešėjimo sistema, trombas didėja. Jis iš pradžių būna
trapus, todėl padidėjus spaudimui (kosint, čiaudint) gali atitrūkti.
Vėliau trombo dirginama vena susitraukia, užkemšamas jos spindis,
vystosi sienelės uždegimas, trombas tvirtai prisifiksuoja prie sienelės.
Krešulio susidarymą venose lemia kraujagyslės sienelės pažeidimas, kraujo krešėjimo padidėjimas ir kraujo tėkmės sulėtėjimas.
Ligos riziką išsivystyti giliųjų kojų venų trombozei didina sekantys veiksniai:
– vyresnis amžius, nejudrumas, nutukimas;
– sunkios operacijos, ilgai užtrukęs lovos režimas, imobilizacija gydant kaulų lūžius;
– kojų venų varikozė, blauzdos opos, anksčiau buvusi venų trombozė;
– venų sienelių trauma (pvz., galūnių traumos atveju), įgimtas defektas, suspaudimas iš išorės (arterija, augliu);
– nėštumas;
– geriamų kontraceptikų vartojimas ir rūkymas (padidėja kraujo krešėjimas).
Dar
viena priežastis, galinti lemti giliųjų venų trombozę, yra nėštumas,
nes jo metu padidėja spaudimas dubens ir kojų venose. Nėštumo
laikotarpis ir šešios savaitės po gimdymo yra itin pavojingi moterims,
paveldėjusioms kraujo krešėjimo sutrikimus. Spaudimas kojų ir dubens
venose padidėja ir nutukus, todėl tokie žmonės taip pat labiau rizikuoja
giliųjų venų tromboze. Tikimybė susiformuoti trombams giliosiose venose
taip pat padidėja sergant kai kuriais vėžio tipais, širdies
nepakankamumu, jei implantuotas širdies stimuliatorius arba į centrinę
veną įvedamas kateteris, vartojant pakaitinę hormonų terapiją bei
hormoninius kontraceptikus, rūkant. Žmonėms, kuriems jau buvo
pasireiškusi giliųjų venų trombozė arba ja serga jų šeimos nariai,
krešuliai venose susidaro dažniau.
KLINIKA
Pagrindiniai simptomai:
1. Skausmas.
2. Edema.
3. Cianozė.
Ligoniui
skauda, kai galūnė palpuojama venų projekcijoje. Blauzdos skausmas
stiprėja einant ir stovint. Skausmas stovint yra labai svarbus
simptomas, nes jis visai nebūdingas arterinės kraujotakos sutrikimui.
Juosmenį skauda, kai esti apatinės tuščiosios venos klubo venų trombozė.
Galūnės
edema – labai svarbus giliųjų venų trombozės požymis. Ji esti
didžiausia tuomet, kai trombuojasi pakinklio, šlauninė ir blauzdos
venos. Mažiau galūnė pabrinksta, kai trombas užkemša klubo venas, o
periferija lieka nepažeista. Kai trombuojasi blauzdos raumenų venos,
blauzda esti įtempta, nes tarp fascijų tvenkiasi skystis. Blauzdos
kietumas palpuojant yra labai svarbus simptomas ir padeda diferencinei
diagnostikai.
Labai būdinga melsvai pilka odos spalva (lividus). Šio simptomo jautrumas 80%, specifiškumas 93%.
Homano
simptomas būdingas šiek tiek mažiau nei pusei ligonių, kuriems yra
giliųjų kojos venų trombozė. Tai tikrinama tokiu būdu: gulinčiam
ligoniui atliekama pasyvi forsuota dorsalinė pėdos fleksija. Lenkiant
pėdą, ligoniui skauda užpakalinius blauzdos raumenis.
Ambulatoriniam ligoniui simptomai visada būna ryškesni, negu tuomet, kai trombzė įvyksta gulinčiam ligoniui.
Besimptomė
giliųjų venų trombozė: trombozė gali būti ir be jokių simptomų. 15%
ligonių plaučių arterijos embolija įvyksta, nesant giliųjų venų
trombozės požymių.
DIAGNOSTIKA
Dažnai giliųjų venų trombozė būna be jokių simptomų. Kartais viernintelis simptomas yra stiprus vienos kojos sutinimas.
Jei
žmogus pajuto skausmą kojoje, ji pradėjo tinti arba rausti, pasidarė
šiltesnė nei anksčiau, reikia kreiptis į gydytoją. Pagrindinis tyrimas,
norint patvirtinti giliųjų venų trombozę yra kojų kraujagyslių dvigubas
skenavimas ultragarsu. Jo metu galima pamatyti kraujagyslių kraujotaką.
Kompiuterinė
tomografija ir magnetinių branduolių rezonanso tyrimas atliekami, kai
galvojama, jog venos gali būti užspaustos dėl kitų priežasčių arba
krešėjimo sutrikimą sukėlė piktybinis procesas.
Iš kraujo tyrimų,
daromi D-dimerai arba fibrino monomerai. Norint nustatyti trombozės
priežastį, tiriama aktyviojo proteino (baltymo) C atsparumo, proteino C
ir S, antitrombino III (kraujo krešėjimo slopintojo) testai.
Anksčiau
buvo populiarios venografijos, kai į venas suleidžia kontrastinės
medžiagos ir daro rentgeno nuotrauką (joje matoma, kurioje vietoje yra
trombas).
GYDYMAS
Pagrindinis gydymo tikslas – sumažinti komplikacijų, ypač plaučių arterijos tromboembolijos, riziką. Skiriamas heparinas,
kuris lašinamas į veną. Vaistas veikia krešėjimo sistemą, neleisdamas
susidaryti trombui. Nuolat stebimi kraujo krešėjimo rodikliai, nes
perdozavus heparino, gali kilti kraujavimo pavojus. Atsižvelgiant į krešėjimo rodiklius, heparino dozė koreguojama.
Taip pat skiriama mažos molekulinės masės heparino, švirkšciamo po oda (fragminas, fraksiparinas
ir kt.) kartu su orfarino tabletėmis. Šiuos vaistus būtina griežtai
vartoti tiek, kiek paskyrė gydytojas. Gydymas paprastai trunka 3-6 mėn, o
jeigu kartojasi giliųjų venų trombozės paūmėjimai, reikia visą gyvenimą
vartoti orfariną. Atvejais kai trombas užkemša didelę kraujagyslę ir
yra didelis pavojus gyvybei, skiriama trombolitikų (pvz. streptokinazė
ar alteplazė), tačiau trombozės trukmė turi būti iki 48 valandų.
Gali
būti taikomas chirurginis gydymas – atliekama trombektomija,
šuntuojanti operacija, kurio metu nuo trombų išlaisvinamos venos, kraujo
tėkmė nukreipiama į kitą koją. Jei gydant heparinu ar kitais antikoaguliantais
venų trombozė progresuoja, kartojasi tromboembolizacijos į plaučius
epizodai, yra trombų, galinčių atitrūkti, arba negalima vartoti antikoaguliantų, į apatinę tuščiąją veną gali būti implantuojamas filtras – vadinamasis „skėtis”, sulaikantis trombus.
PROFILAKTIKA
Ilgai
gulint ar kitais padidintos rizikos atvejais būtina naudoti kompresinės
terapijos priemones (specialias kojines, elastinį bintą). Po operacijos
svarbu skatinti ligonį kuo anksčiau pradėti vaikščioti, mažinti kraujo
krešėjimą.