Įspėjamieji požymiai ir simptomai
Cukrinis diabetas yra rimta liga, galinti sukelti įvairių komplikacijų, todėl svarbu laiku atpažinti jos sukeliamus simptomus ir požymius. I tipo cukrinio diabeto simptomai vystosi laipsniškai ir priklauso nuo ligos sunkumo:
- troškinimas;
- padidėjęs apetitas, bet kartu ir mažėjantis svoris;
- odos sausumas;
- gleivinių sausumas;
- pykinimas ar net vėmimas;
- pilvo skausmas;
- dažnas ir gausus šlapinimasis (poliūrija);
- silpnumas, vangumas;
- pablogėjusi rega;
- niežėjimas (odos, genitalijų);
- polinkis odos, šlapimo takų infekcijoms.
Pavojingi ligos eigos požymiai:
- greitas kvėpavimas;
- drebulys;
- acetono-obuolių kvapas iš burnos;
- pilvo skausmas;
- sąmonės netekimas.
II tipo cukrinis diabetas pradžioje jokių simptomų ar požymių gali ir nesukelti, nes vystosi slapta. Nemaža dalis sergančiųjų net ir nežino, kad serga II tipo cukriniu diabetu. Kai gliukozės koncentracija padidėja ženkliau, pasireiškia simptomai, panašūs į I tipo cukrinio diabeto simptomus.
Taip pat reikia atkreipti dėmesį į:
- padidėjusį svorį;
- grybelines infekcijas;
- patamsėjusią odą sprando, pažastų srityse (acanthosis nigricans);
- dilgčiojančias ar nutirpusias galūnes;
- pablogėjusį regėjimą;
- impotenciją.
Įtariant cukrinį diabetą, reikia ištirti gliukozės kiekį kraujyje. Cukrinio diabeto atveju jis būna padidėjęs. Taip pat reikia tirti gliukozės bei ketonų (acetono) kiekį šlapime.
Tikimybė susirgti labai padidėja esant:
- nutukimui;
- mažam fiziniam aktyvumui;
- genetiniam polinkiui;
- policistinių kiaušidžių sindromui;
- padidėjusiai gliukozės koncentracijai nėštumo metu (nėščiųjų diabetas),
- metabolinio sindromo požymiams (padidėjusi cholesterolio ar trigliceridų koncentracija, arterinė hipertenzija);
- vyresnio amžiaus asmenims.
I tipo cukrinis diabetas
I tipo cukriniu diabetu dažniau susergama vaikystėje arba paauglystėje. Liga vystosi gana sparčiai. Vyresnio amžiaus asmenims I tipo cukrinis diabetas vystosi lėčiau ir ne taip akivaizdžiai. I tipo cukriniu diabetu susergama, kai organizmo imuninė sistema pradeda pulti ir naikinti insuliną sekretuojančias kasos beta ląsteles. Kartais kasos ląsteles gali pažeisti kiti veiksniai, pvz., kasos uždegimas, kasos trauma, kitos kasos ar endokrininės sistemos ligos, ilgalaikis kai kurių vaistų vartojimas ir kt. Tuomet gali atsirasti antrinis diabetas.
II tipo cukrinis diabetas
Tai dažniausiai pasitaikanti cukrinio diabeto forma (90–95 % sergančiųjų). II tipo cukriniu diabetu dažniau suserga vyresni nei 45 metų asmenys, tačiau gali pasireikšti ir jaunesniems ar net vaikams. Pastaruoju metu įvairiose šalyse stebimos didesnio vaikų II tipo cukrinio diabeto palitimo tendencijos lyginant su I tipo cukriniu diabetu.
II tipo cukrinio diabeto atveju insulino arba nepakanka, arba jo veikimas įvairiuose organizmo audiniuose yra nepakankamas (audinių rezistentiškumas insulino poveikiui). Tokiu atveju organizmo audiniai įsisavina mažiau su maistu gaunamų angliavandenių (organizme jie pavirsta į gliukozę). Kurį laiką kasos beta ląstelės, gamindamos daugiau insulino, pajėgia išlaikyti normalią gliukozės koncentraciją. Tačiau ilgainiui kasos rezervai pradeda mažėti ir kraujyje padidėja gliukozės kiekis (hiperglikemija). Pradžioje vystosi nedidelė hiperglikemija, kuri vėliau virsta II tipo cukriniu diabetu. Ligos pradžioje gali nebūti jokių klinikinių simptomų. Laikui bėgant hiperglikemija gali sąlygoti įvairius klinikinius simptomus.
Lėtinės cukrinio diabeto komplikacijos
Ilgesnį laiką blogai kontroliuojant cukrinį diabetą gali vystytis ligos komplikacijos:
- akių tinklainės pažeidimas (retinopatija); gali būti nustatyta nuo pat ligos pradžios; suaugusiems asmenims atsiranda didesnių ar mažesnių akių tinklainės pažeidimų;
- dėl nepakankamai sureguliuotos ligos vystosi nefropatija (inkstų kamuolėlių pažeidimas), kuri gali progresuoti ir sukelti inkstų funkcijos nepakankamumą;
- stambiųjų (makroangiopatijos) ir smulkiųjų (mikroangiopatijos) kraujagyslių pažeidimai atsiranda dėl blogos gliukozės kontrolės; dėl stambiųjų kraujagyslių pažeidimų gali vystytis kraujotakos kojose sutrikimai, miokardo infarktas ar galvos kraujagyslių insultas; dėl smulkiųjų kraujagyslių nukenčia nervinės skaidulos ir gali vystytis neuropatija; neuropatija dažniausiai pasireiškia galūnių tirpimu, skausmingumu.
Diagnozavimas
Dažniausiai iškyla sunkumų diagnozuojant II tipo cukrinį diabetą. Šio susirgimo pradžioje gali nebūti jokių simptomų. Atsiradus troškuliui, dažnam šlapinimuisi, ypač nakties metu, nepaaiškinamam svorio mažėjimui, apetito padidėjimui, kojų ar pėdų tirpimui, reikia įtarti cukrinį diabetą. Kad būtų išvengta cukrinio diabeto hiperdiagnostikos, negalima diabeto nustatyti vadovaujantis vien tik gliukozės tyrimu šlapime (gliukozurija) ar gliukozės kiekiu kapiliariniame kraujyje (glikemija).
Diagnozei patikslinti reikia atlikti gliukozės tyrimą kraujo plazmoje (nesant galimybės tirti plazmą – bent kraujo serume pagal laboratorinio tyrimo standartą). Šis tyrimas yra būtinas cukrinio diabeto diagnostikai. Siekiant išvengti paros ritmo svyravimų įtakos parodymams, tyrimą patariama atlikti ryte (geriausia iki 10 val. dienos), nevalgius (po valgio praėjus 10–12 val.). Cukrinio diabeto diagnozė nustatoma pagal hiperglikemijos lygį. Prireikus gali būti atliekamas gliukozės tolerancijos mėginys (toliau – GTM), nes jis padeda patikslinti cukrinio diabeto diagnozę. Diagnozė nekelia abejonių tik tada, kai nustatomi specifiniai diabeto simptomai ir yra ryški hiperglikemija.
Jei diabetui būdingų simptomų nėra, vienkartinis glikemijos tyrimas negali būti laikomas kriterijumi diagnozei nustatyti. Tokiu atveju diagnozė patvirtinama pagal du ar daugiau, tačiau ne tą pačią dieną atliktus tyrimus, rodančius patologinę glikemiją. Pirmojo tipo diabeto eiga dažniausiai audringa: dažnas ir gausus šlapinimasis (poliurija), gausus valgymas (polifagija), didelio kiekio skysčių vartojimas (polidipsija), svorio kritimas, regėjimo sutrikimai. Atliekant tyrimą nustatoma hiperglikemija, polinkis ketonurijai.
Antrojo tipo diabetas dažnai nustatomas pavėluotai, nes 20–50 proc. pacientų jau būna pasireiškusios komplikacijos. Todėl labai svarbu laiku diagnozuoti šio tipo diabetą. Sergant antrojo tipo diabetu, simptomų dažnai nenustatoma. Dažniausi simptomai: regėjimo sutrikimas (neaiškus matymas), šlapimo takų infekcija, mielių grybelio infekcija, sausa, niežtinti oda, galūnių tirpimas ar dilgčiojimas, nuolatinis nuovargis ir kt. Nepastovūs simptomai: padažnėjęs ar naktinis šlapinimasis, troškulys ar padidėjęs apetitas, svorio netekimas ir kt. Ketonų šlapime dažniausiai nenustatoma. Antrojo tipo cukriniu diabetu gali susirgti bet kokio amžiaus asmenys (tiek suaugusieji, tiek vaikai), tačiau dažniausiai jis nustatomas vyresnio amžiaus asmenims.
Aktyvus antrojo tipo cukrinio diabeto nustatymas
Aktyviai antrojo tipo cukrinio diabeto reikia ieškoti vyresniems nei 45 metų amžiaus asmenims, kuriems būdingas bent vienas iš šių rizikos veiksnių:
- padidėjusi kūno masė (KMI ≥ 27 kg/m2) arba liemens apimtis: vyrų – ≥ 102 cm, moterų – ≥ 88 cm;
- sergančiųjų cukriniu diabetu pirmos eilės giminės (tėvai, broliai, seserys, vaikai);
- moterys, gimdžiusios > 4 kg naujagimius ir / ar sirgusios gestaciniu cukriniu diabetu;
- padidėjęs AKS (≥ 140/90 mmHg);
- didelio tankio lipoproteidų (toliau DTL) ≤ 0,9 mmol/l ir / ar trigliceridų (toliau Tg) ≥ 2,2 mmol/l kiekis;
- buvę gliukozės tolerancijos sutrikimai ar sutrikusi glikemija nevalgius;
- kardiovaskulinės ligos (kardiomiopatija, išemija);
- diabetui būdingi simptomai.
Pacientui, sergančiam antrojo tipo cukriniu diabetu, per 3 mėnesius turi būti suteikta gydytojo endokrinologo konsultacija dėl galimos diabeto gydymo korekcijos ir diabetinių komplikacijų diagnostikos bei gydymo. Diagnozavus pirmojo tipo cukrinį diabetą, pacientas nedelsiant turi konsultuotis su gydytoju endokrinologu.
Paprastai amžius, ligos anamnezė ir klinikinis ištyrimas padeda nesunkiai diagnozuoti ligą (1 lentelė). Tačiau I tipo cukrinis diabetas gali atsirasti bet kurio amžiaus pacientams ir svarbu diagnozuojant to nepamiršti. Visada reikėtų pagalvoti apie I tipo cukrinį diabetą, jeigu paciento ligos eiga staigi ir jei ryškus savaiminis svorio netekimas. Kitas žingsnis būtų ištirti šlapimą, norint nustatyti, ar nėra ketonurijos, kuri rodytų insulino nepakankamumą. Ketonai, ypač ketonų pėdsakai, randami, jei pacientas badauja, todėl svarbu išsiaiškinti, ar pacientas valgo normaliai.
Diabeto kontrolei ir savikontrolei taip pat pakanka gliukozės kiekio tyrimo piršto kapiliariniame kraujyje, nustatyto individualiu glikemijos matavimo aparatu. Individualaus glikemijos matavimo aparato rodmenimis gali būti remiamasi ir atliekant atrankinius diagnostinius tyrimus. Nustačius individualiu aparatu bet kokio lygio atsitiktinę hiperglikemiją, diabeto diagnozės nustatyti negalima.
Diabeto diagnozę rekomenduojama patvirtinti ar atmesti per 3 mėnesius, nustatant glikemiją kraujo plazmoje. Laikantis tinkamo režimo, dietos bei skiriant gydymą, gliukozės kiekį kraujyje siekiama išlaikyti kiek galima artimesnį normaliam. Cukrinio diabeto kontrolė vertinama ne vien pagal gliukozės koncentraciją kraujyje, bet ir glikozilinto hemoglobino HbA1C koncentraciją. HbA1C koncentracija atspindi diabeto kontrolės laipsnį per praėjusį kelių mėnesių laikotarpį. Lėtinių širdies ir kraujagyslių ligų prevencijai svarbu sureguliuoti ir lipidų kraujyje (cholesterolio, trigliceridų) apykaitą. Cukrinio diabeto kontrolės kriterijai pateikti 3 lentelėje.
Gydymas
Mitybos principai
Laikytis taisyklingos mitybos sergantiems cukriniu diabetu yra labai svarbu. Didžiąją mūsų maisto dalį sudaro angliavandeniai. Angliavandeniai yra kelių rūšių: paprastieji ir sudėtiniai. Iš jų organizme gaminama gliukozė. Paprasti angliavandeniai aptinkami vaisiuose, kituose produktuose. Tai gliukozė, fruktozė, laktozė. Sudėtiniai angliavandeniai yra chemiškai didesni paprastųjų angliavandenių junginiai. Jie įeina į grūdinių, ankštinių augalų, riešutų, šakniavaisių ir daržovių sudėtį.
Sudėtiniai angliavandeniai yra naudingesni organizmui, nes organizmas juos skaldo ir pasisavina lėčiau, todėl gliukozės kiekis kraujyje po jų vartojimo didėja ne taip staigiai. Be to, į šių augalų ir daržovių sudėtį įeina ir organizmui naudingos skaidulos. Angliavandeniai, lyginant su kitomis maisto sudėtinėmis dalimis, riebalais ir baltymais, labiausiai paveikia gliukozės koncentraciją. Todėl labai svarbu, kad maiste būtų tinkamas angliavandenių, baltymų ir riebalų santykis. Pagrindiniai angliavandenių šaltiniai yra šie:
- duona, kruopos, grūdai, ryžiai, makaronai;
- bulvės;
- pieno produktai ir jogurtas;
- kitos krakmolo turinčios kultūros;
- vaisiai.
Fizinė veikla
Fizinė veikla yra svarbi diabeto gydymo sudedamoji dalis. Fizinę veiklą tinkamai derinant su dieta ir medikamentais, galima pasiekti gerų rezutatų. Reguliari fizinė veikla turi daug teigiamų savybių ir padeda:
- deginti kalorijas ir tokiu būdu mažinti kūno masę;
- didinti organizmo jautrumą insulino poveikiui;
- mažinti kraujospūdį;
- didinti raumenų ir kaulų masę bei stiprumą;
- gerinti gliukozės ir riebalų apykaitą;
- gerinti širdies ir kraujagyslių sistemos veiklą;
- organizmui geriau adaptuotis prie besikeičiančių sąlygų, mažina stresą.
Fizinės veiklos metu yra naudojami gliukozės rezervai, todėl gliukozės koncentracija kraujyje gali mažėti. Tačiau priklausomai nuo fizinės veiklos pobūdžio gliukozės koncentracija kraujyje gali keisti skirtingai. Trumpos ir greitos fizinės veiklos metu, tokios kaip staigus bėgimas, raumenys ir kepenys atpalaiduoja gliukozės rezervus, kurie yra iš karto panaudojami, tačiau, fizinei veiklai užsitęsus, gliukozės panaudojimas išauga beveik 20 kartų ir jos koncentracija kraujyje pradeda mažėti.
Medikamentinis gydymas
Sergantieji I tipo cukriniu diabetu gydomi insulino preparatais. Sergančiųjų II tipo cukriniu diabetu gydymas yra įvairesnis ir priklauso nuo ligos trukmės, individualių organizmo savybių, komplikacijų ir kt. Ligos pradžioje esant antsvoriui ar nutukimui, pirmiausia skiriamas metforminas (būtina atsižvelgti į individualų toleravimą bei inkstų veiklą). Prireikus jis gali būti kombinuojamas su sulfonilkarbamidais ar kitais antidiabetiniais preparatais (inkretinai, meglitinidai, tiazolinedionai ir kt.). Ilgainiui šiems pacientams gali prireikti skirti insulino preparatų.
Monoterapija peroraliniais vaistais
Jei paciento kūno masės indeksas didesnis ar lygus 25 kg/m², pirmojo pasirinkimo vaistai – biguanidai, jų netoleruojant ar esant tam tikro laipsnio inkstų funkcijos nepakankamumui – sulfonilkarbamidai (atskirais atvejais tiazolinedionai). Jei paciento kūno masės indeksas mažesnis nei 25 kg/m², skiriami sulfanilkarbamido grupės vaistai. Gydyti pradedama vienu vaistu. Daugeliui ligonių monoterapija peroraliniais vaistais ilgam užtikrina gerą diabeto kontrolę.
Kombinuota terapija peroraliniais vaistais
Gydymas dieta + padidintas fizinis aktyvumas + sulfanilkarbamido preparatai + biguanidai Naujausi antidiabetiniai inkretinų preparatai ir dipeptidazės IV inhibitoriai taip pat pasižymi geru veiksmingumu ir gali būti skiriami, kai netoleruojami anksčiau minėti preparatai ar kai gydymas jais būna nepapankamas.
Kombinuotas gydymas insulinu ir peroraliniais vaistais
Gydymas dieta + padidintas fizinis aktyvumas + biguanidai arba sulfanilkarbamido dariniai (atskirais atvejais tiazolidinedionai) Skiriamas, kai gydymas peroraliniais vaistais neveiksmingas; kai nutukę pacientai jau buvo nuolat gydomi didelėmis insulino dozėmis. Tikslingiau insulino skirti kartu su metforminu, nes tuomet mažesnis pavojus didėti kūno masei. Gali būti skiriami insulino ir sulfanilkarbamido darinių deriniai, bet tada būtina stebėti kūno masės dinamiką. Galimas kombinuotas insulino gydymas su pioglitazonu. Gydant deriniais, pradinė insulino dozė 0,1–0,2 V/kg ir didinama iki veiksmingos.
Insulino terapijos indikacijos
- Bloga glikemijos kontrolė (dekompensacija) esant interkurentinei infekcijai.
- Priešoperacinis ligonio paruošimas.
- Nėštumas ir laktacija.
- Gyvybinių organų pažeidimas.
- Alergija ar kitos reakcijos į peroralinius preparatus nuo diabeto.
- Ryški hiperglikemija nuo pat diabeto nustatymo pradžios (16 mmol/l ir daugiau).
- Ūmus miokardo infarktas.
Insulinas skiriamas įvairiomis schemomis. Insulino skiriama 0,7–0,8 V/kg kūno masės. Jei yra rezistencija insulinui, gretutinėms ligoms, infekcijai, ūmioms diabetinėms komplikacijoms ir kt., insulino poreikis didėja iki 1,0–1,5 V/kg ar net daugiau.
Cukrinio diabeto gydymo pakopos
I pakopa. Gyvenimo būdo veiksniai ir metforminas, nes šis preparatas aktyviai mažina hiperglikemiją, neskatina priaugti svorio, nesukelia hipoglikemijų, palyginti nebrangus. Jei ligonis gerai toleruoja, metforminu reikia gydyti aktyviai, per 1–2 mėn. titruojant šio vaisto dozę padidinti iki veiksmingiausios.
II pakopa. Prie pirmosios pakopos gydymo (metforminu) rekomenduojama pridėti kito vaisto nuo diabeto (sulfonilkarbamido arba insulino), jei:
- per 2–3 mėn. (prireikus anksčiau), taikant pirmosios pakopos gydymą, nepasiekiama tikslinio HbA1c rodiklio;
- metforminas nepakankamai veiksmingas;
- metforminas blogai toleruojamas.
Jei HbA1c išlieka daugiau nei 8,5 proc. arba yra hiperglikemija, skirtinas insulinas (bazalinis, vidutinės ar ilgos trukmės veikimo). Jungtinėje Karalystėje atlikto tyrimo duomenimis, gydant antrojo tipo diabetą metformino ir insulino deriniu, pasiekiama patikimai geresnių diabeto metabolinės kontrolės rezultatų, negu
gydant vien insulino monoterapija.
III pakopa. Pradedamas (jei dar neskirtas) arba aktyvinamas gydymas insulinu, papildomai skiriant greito arba trumpo veikimo insulino prieš pagrindinius valgymus, siekiant išvengti postprandinės hiperglikemijos. Insulino sekretagogai (sulfonamidai, glinidai) nustojami vartoti iš karto arba tolydžio mažinant dozę. Tuo pat metu pradedama insulino terapija. Šioje pakopoje tęsiamas gydymas metforminu, bet sulfonamidų nebevartojama.
Aprašymą parengė prof. habil. dr. V. Urbanavičius
VU Medicinos fakulteto vadovėlis "Šeimos medicina"
