Kardiomiopatija (nėščiosioms)

Nėščiųjų kardiomiopatija – nežinomos etiologijos širdies raumens liga, priskiriama dilatacinių kardiomiopatijų grupei, pasireiškianti per paskutinį nėštumo mėnesį ar per penkis mėnesius po gimdymo. Dilatacinėms kardiomiopatijoms būdinga išsiplėtusios kairiosios arba visos širdies ertmės ir susilpnėjusi sistolinė funkcija (išmetimo frakcija <30 proc.).

Nėščiųjų kardiomiopatija diagnozuojama moterims, kurios anksčiau nebuvo sirgusios širdies liga ir kurioms nėštumo pabaigoje dėl nežinomos priežasties sutrinka sistolinė funkcija ir atsiranda širdies nepakankamumas. Nėščiųjų kardiomiopatijos etiologija nežinoma, tačiau siejama su miokarditu (uždegimine kardiomiopatija), atsiradusiais autoantikūnais prieš miokardo baltymus, mažu seleno kiekiu organizme, per dideliu valgomosios druskos vartojimu.

Nėščiųjų kardiomiopatija dažniau pasitaiko vyresnėms (>30 metų), nutukusioms arba išsekusioms, vartojančioms kardiotoksinius vaistus ar kitas medžiagas, piktnaudžiaujančioms alkoholiu, rūkančioms, praeityje sirgusioms miokarditu nėščiosioms taip pat esant daugiavaisiui nėštumui, preeklampsijai.

Literatūros duomenimis, mirtingumas nuo nėščiųjų kardiomiopatijos per 3 mėnesius po gimdymo svyruoja nuo 7 proc. iki 5š proc. Mirties priežastys – progresuojantis širdies nepakankamumas, hipoksija, aritmijos ir trombembolinės komplikacijos (50 proc.), kurios pasireiškia dėl hiperkoaguliacijos, širdies ertmių išsiplėtimo ar širdies ritmo sutrikimų. Ūminė motinos hipoksija ir placentos hipoperfuzija dėl sumažėjusios sistolinės skilvelių funkcijos sukelia vaisiaus distresą.

Pirmieji nėščiųjų kardiomiopatijos klinikiniai požymiai – nedidelis dusulys fizinio krūvio metu, sumažėjęs darbingumas, padažnėjęs šlapinimasis naktį, artralgijos – ne visuomet tinkamai įvertinami, nes panašiai jaučiasi ir sveikos nėščiosios paskutinį nėštumo mėnesį. Ligai progresuojant, dusulys didėja, pradeda varginti kosulys, atsikosėjimas krauju, krūtinės ir pilvo skausmas, naktiniai dusulio priepuoliai, ortopnėja. Arterinis kraujospūdis būna normalus ar šiek tiek sumažėjęs, polinkis į ortostatinę hipotenziją. Nustatoma kardiomegalija, prisipildžiusios kraujo kaklo venos.

Auskultuojant širdį, nustatoma tachikardija, aritmija, išklausomas III tonas, galopo ritmas, sustiprėjęs II tonas ties plautiniu kamienu, mitralinės ir(ar) trikuspidalinės regurgitacijos ūžesiai, plaučiuose staziniai karkalai. Didėja periferinės edemos ir kepenys. Nėščiųjų kardiomiopatiją būtina diferencijuoti nuo preeklampsijos. Didėjant AKS (sistoliniam >140mmHg ir(ar) diastoliniam >90mmHg) bei pasireiškus hiperrefleksijai, galima įtarti prasidedančią eklampsiją, kuri yra susijusi su sumažėjusiu onkotiniu kraujo slėgiu, skatinančiu nekardiogeninę plaučių edemą. Atliekant echokardiografiją, nustatoma kardiomegalija, padidėjusios širdies ertmės, diastolinė disfunkcija. EKG normali, sunkiais atvejais – žemas voltažas, ST segmento dislokacija ir T bangos pokyčiai, laidumo ir ritmo sutrikimai. Laboratorinių tyrimų rezultatai normalūs arba tokie pat kaip sergant miokarditu. Dėl endomiokardo biopsijos dar diskutuojama, dažnai dėl sunkios ligonės būklės jos atlikti negalima. Bioptatų pokyčiai nespecifiniai – fibrozė, edema, miokardo skaidulų hipertrofija arba degeneracija, kartais nustatomas limfocitinis miokarditas.

Pagrindiniai vaistai – hidralazinas (apresolinas), nitratai (nitroglicerinas į veną), antikoaguliantai (nefrakcionuotas heparinas) ir digoksinas, kurio skiriama atsargiai, jei įtariamas miokarditas. Dėl teratogeninio poveikio AKF inhibitorių nėščiosioms skirti negalima. Hidralazinas (mažina sisteminį rezistentiškumą) kartu su nitratais (atpalaiduoja kraujagyslių lygiuosius raumenis) geriausiai sumažina krūvį širdžiai ir efektyviai pagerina savijautą. Prireikus galima paskirti β adrenoblokatorių (metoprololį, karvedilolį) ar kalcio kanalų blokatorius (amlodipiną).

Sergančiosioms nėščiųjų kardiomiopatija rekomenduojamas natūralus gimdymas taikant epidurinę anesteziją, kuri sukelia mažiau komplikacijų negu cezario pjūvio operacija. Gimdyvei neleidžiama stangintis, paskutinėje gimdymo stadijoje naudojamos akušerinės replės. Po gimdymo toliau gydoma hidralazinu ir nitratu, galima pridėti AKF inhibitorių. Jei sistolinė funkcija atsinaujina, prognozė gera. Jei išlieka širdies funkcijos pokyčių, tęsiamas gydymas vazodilatatoriais, nitratais ir diuretikais. Efektyvus derinys – amlodipinas ir karvedilolis. Iš diuretikų dažniausiai vartojama spironolaktono ir furozemido.

Svarbiausios nėščiųjų kardiomiopatijos komplikacijos – širdies nepakankamumas, plaučių trombembolija, širdies aritmijos, staigi mirtis. Nėščiųjų kardiomiopatiją reikia diferencijuoti nuo miokardito, reumokardito, kitų kardiomiopatijų, infekcinio endokardito, išeminės širdies ligos, preeklampsijos.

Ligonę visuomet reikia hospitalizuoti. Nėščiųjų kardiomiopatijos etiopatogenezinis gydymas nežinomas, todėl taikomos bendrosios priemonės, simptominis progresuojančio širdies nepakankamumo gydymas. Kai kurioms moterims nėščiųjų kardiomiopatija praeina savaime. Rekomenduojamos bendrosios priemonės – mažinti fizinį krūvį ir valgomosios druskos kiekį, kartais skysčių kiekį (griežtas lovos režimas ir bedruskė dieta). Nėščiosios kiekvieną dieną sveriamos – greitai didėjantis svoris (2-3kg per 1-2 dienas) rodo greitai progresuojančią ligą.

Trečdaliui nėščiųjų kardiomiopatija sirgusių moterų nėštumo ir gimdymo metu sveikatos būklė esti stabili, per š mėnesius po gimdymo jos visiškai pasveiksta, normalizuojasi sistolinė širdies funkcija. Tuomet prognozė paprastai būna gera. Kitoms progresuoja širdies nepakankamumas ir kartais tenka net transplantuoti širdį. Mirtingumas svyruoja nuo 25 proc. iki 50 proc. Jei, persirgus nėščiųjų kardiomiopatija, lieka išsiplėtusi širdis, tai kartotini nėštumai gali sukelti sunkų širdies nepakankamumą.

Profilaktikai labai svarbu bendrosios stiprinančios priemonės, sveikatos ugdymas (pakankamas fizinis aktyvumas, asmens higienos taisyklių laikymasis, racionali mityba), virusinių infekcijų profilaktika, kardiotoksinių infekcinių, cheminių, fizinių veiksnių vengimas. Reikia rūpestingai gydyti ligas, pažeidžiančias miokardą, laiku šalinti infekcijos židinius. Persirgusiosioms nėščiųjų kardiomiopatija, kurioms liko sumažėjusi sistolinė širdies funkcija, nerekomenduojama daugiau pastoti.

• Dauguma sergančiųjų miokarditu visiškai pasveiksta (širdies funkcija išlieka normali), o maždaug trečdaliui progresuoja dilatacinė kardiomiopatija.

• Dažniausia miokardito priežastis yra virusinė infekcija. 50-š0 proc. atvejų miokardito klinikiniai požymiai atsiranda praėjus dviem savaitėms po infekcijos.

Iš knygos "Akušerija ir ginekologija šeimos gydytojo praktikoje" , G. Drąsutienė ir kiti, Vilnius, 2005.