Prof. habil. dr. V. Triponis
Lėtinė galūnių išemija atsiranda tuomet, kai sumažėja audinių perfuzinis spaudimas, sutrinka
Lėtinės galūnių išemijos priežastys:
- Aterosklerozė.
- Obliteruojantis trombangitas (thrombangitis obliterans).
- Vaskulitas.
- Arterijų trauma.
- Arterijų suspaudimas iš išorės.
- Pakinklio arterijos spąstų sindromas.
- Pakinklio arterijos adventicijos cistinė liga.
- Dažniausia priežastis (90 proc.) – aterosklerozė.
Klinika ir diagnosika
Lėtinės kojų išemijos diagnozė nustatoma remiantis anamnezės ir apžiūros duomenimis. Išeminė galūnė būna šaltesnė, blyškesnė, kartais cianotiška, kapiliarinė kraujotaka vangi. Pulsų palpacijos ir arterijų ūžesių auskultacijos duomenys parodo, kurioje vietoje yra arterijos pažeidimas. Auskultuojant fonendoskopu ūžesys rodo esant arterijos susiaurėjimą. Palpuojama aorta, šlaunies arterija, pradedant nuo bendrosios šlaunies arterijos žemiau kirkšnies raiščio ir baigiant šlaunies apatiniu trečdaliu. Auskultuojama tose pačiose vietose. Pakinklio arterija auskultuojama virš kelio sąnario, pakinklio duobėje ir žemiau kelio sąnario. Pėdos arterijų pulsai palpuojami už vidinio kulkšnies ir pėdos nugariniame paviršiuje.
Skiriamos 4 kojų išemijos stadijos:
I – besimptominė;
II – protarpinio šlubumo (cliaudicatio intermittens);
II a – protarpinis šlubumo, kai beskausmis atstumas > 200 m;
II b – protarpinio šlubumo, kai beskausmis atstumas < 200 m;
III – nuolatinių skausmų;
III a – nuolatinių skausmų, kai kulkšnies sistolinis spaudimas > 50 mmHg;
III b – nuolatinių skausmų, kai kulkšnies sistolinis spaudimas < 50 mmHg;
IV – gangrenos ar opų.
III b ir IV stadijų išemija priskiriama kritinei išemijai, kuri reiškia, kad negydant gresia galūnės
amputacija.
Protarpinis šlubumas, arba claudicatio intermittens, yra simptomas, kuris visada rodo, kad kojų raumenų aprūpinimas krauju sumažėjęs ir dirbantys raumenys gauna per mažai deguonies. Tai vienas iš labai specifinių simptomų, nes jokiomis kitokiomis aplinkybėmis jis neatsiranda. Kruopščiai apklausus ligonį, vien iš šio simptomo galima nustatyti kojų arterinės kraujotakos sutrikimą. Tai blauzdų, rečiau šlaunų ar sėdmenų skausmas, kuris atsiranda einant. Nuėjęs tam tikrą atstumą, žmogus turi sustoti, nes raumenų skausmas darosi nepakenčiamas. Trumpai pailsėjęs, jis vėl gali nueiti tą patį atstumą, iki toks skausmas jį sustabdo iš naujo. Beskausmį atstumą priimta vadinti kliaudikacijos distancija (KD). Ją apytikriai nusako ligonis: nueinu 1 kilometrą, 300 metrų, 50 metrų ir t. t. Pagal KD ilgį galima spręsti apie kraujotakos sutrikimo laipsnį, o jos trumpėjimas laikui bėgant rodo ligos progresavimą. Ligai progresuojant, atstumas, kurį žmogus gali nueiti be skausmo, trumpėja. Taip atsitinka dėl to, kad siaurėjant ir ankant vis ilgesnėms arterijų dalims, mažėja veikiančių kolateralinių šakų, todėl kraujotaka blogėja – atsiranda nuolatiniai skausmai, kurie didesni naktį. Ligonis priverstas nuleisti koją, kad sumažėtų skausmai. Susidarius didesniam kraujo sąstoviui, audiniai sunaudoja daugiau deguonies. Dažniausiai nekrozė atsiranda tuomet, kai sistolinis kulkšnių kraujospūdis sumažėja iki 50 mmHg (matavimo metodika žr. žemiau). Bet audiniai gali žūti ir esant aukštesniam sistoliniam spaudimui. Nuolatinių skausmų ir nekrozės (gangrenos) stadijos kvalifikuojamos kaip kritinė galūnės išemija.
Kulkšnies sistolinis spaudimas ir žasto / kulkšnies indeksas nustatomi doplerio aparatu, kuris yra svarbi diagnostinė priemonė šeimos gydytojo praktikoje. Pagal kulkšnies sistolinį kraujospūdį nustatoma, kokio laipsnio yra galūnės kraujotakos nepakankamumas.
Žasto / kulkšnies indeksas:
sistolinis kraujospūdis žasto srityje = kulkšnių indeksas
sistolinis kraujospūdis čiurnos srityje
Indeksas normalus, jei jis lygus 1,0–1,1. Jei indeksas < 0,9–0,85, laikoma, kad arterinė kraujotaka sumažėjus dėl okliuzinio proceso. Indekso sumažėjimas ≤ 0,5 rodo esant kritinę galūnės išemiją.
Pažeidimų lokalizacijai nustatyti specializuotuose centruose naudojami šie tyrimai: dvigubas skenavimas ultragarsu, angiografija, kompiuterinė tomoangiografija ir magnetinio branduolinio
rezonanso angiografija. Jie parodo, kokius arterijų segmentus procesas yra pažeidęs ir kokius
arterijų rekonstrukcijos metodus galima pritaikyti.
Rekonstrukcinės arterijų operacijos
Rekonstrukcinės arterijų operacijos yra veiksmingiausias metodas galūnės kraujotakai atkurti,
Rekonstrukcinėms aortos ir magistralinių arterijų operacijoms naudojami kraujagyslių pakaitalai: biologiniai arba sintetiniai. Dažniausi biologiniai pakaitalai – tai to paties paciento poodžio venos.
Konservatyvus gydymas
Konservatyvus gydymas yra taikomas ligoniams, kai protarpinis šlubumas nekeičia jų gyvenimo ritmo, liga progresuoja lėtai. Kai yra III ir IV stadijos išemija, konservatyvus gydymas mažai veiksmingas ir retai išgelbsti galūnę nuo amputacijos.
Konservatyvų gydymą sudaro: 1) dozuotas vaikščiojimas; 2) miokardo funkcijos gerinimas