Migrena (nėščiosioms)

Migrena – idiopatinis epizodinis galvos skausmas, lydimas įvairių neurologinių, virškinimo trakto ir autonominės nervų sistemos sutrikimų. Ja serga 12-20 proc. žmonių, paprastai 25-50 metų. Moterys serga 3-4 kartus dažniau negu vyrai.

Tarptautinėje galvos skausmo klasifikacijoje (2004) skiriamos 6 migrenos rūšys:

• migrena su aura;

• migrena be auros;

• periodiniai vaikystės sindromai, kurie dažnai yra migrenos prototipai;

• tinklainės migrena;

• migrenos komplikacijos;

• tikėtina migrena.

Tikslios migrenos priežastys nežinomos. Genetinis polinkis nustatytas tik retos šeiminės hemipleginės migrenos atveju, kuri paveldima autosominiu dominantiniu būdu.

Aferentinė skausminė impulsacija iš kraujagyslių ir kitų skausmui jautrių galvos struktūrų per trišakio nervo branduolį sukelia neurogeninį kraujagyslių sienelių uždegimą, pasireiškia žievės kraujagyslių vazokonstrikcija (manoma, sukelianti auros simptomus) ir ekstrakranijinių bei vidinės miego arterijos baseino kraujagyslių vazodilatacija (sukelianti pulsuojantį galvos skausmą).

Dalyvauja daug neurotransmiterių, įvairios skausmą kontroliuojančios gumburo, pogumburio, smegenų kamieno struktūros. Migrenos patogenezei svarbūs lytinių hormonų pokyčiai: priepuoliai dažnėja brendimo ir perimenstruaciniu laikotarpiu, o suretėja, lengvėja ar net išnyksta (apie 60 proc. moterų) nėštumo laikotarpiu bei po menopauzės.

Svarbiausias simptomas – priepuolinis galvos skausmas. Priepuolis skirstomas į 4 stadijas:

• prodromas – dažniausiai nuotaikos ar elgesio pokyčiai, taip pat psichologiniai, autonominės NS sutrikimai: padidėjęs dirglumas, irzlumas, pakitę darbingumas, skonis, nemotyvuotas žiovulys, veido pastoziškumas ar pablyškimas ir kt.;

• migrenos aura – tai kompleksas neurologinių židininių simptomų, kurie pasireiškia prieš galvos skausmą ar jo metu, atsiranda per 5-20 min. ir trunka ne ilgiau kaip 60 min. Tai dažniausiai regos sutrikimai (žybčiojimai, zigzagai, skotomos, geometrinės figūros, regos haliucinacijos ir kt.), tirII pimai (rankų, lūpų, liežuvio, veido ir kt.), rečiau kalbos sutrikimai, galūnių silpnumas;

• galvos skausmas – dažniausiai vienpusis, viršutinėje galvos dalyje (kaktos-smilkinių srityje), pulsuojantis, vidutinio stiprumo, sustiprėja fizinio aktyvumo metu, dažniau prasideda pabundant, bet gali būti bet kuriuo paros metu. Jis pamažu stiprėja, kol pasiekia piką ir negydant ar neefektyviai gydant trunka 4-72val. Galvos skausmą lydi bent vienas iš šių simptomų: pykinimas ar(ir) vėmimas, fotofobija ir fonofobija;

• sveikimo, arba galvos skausmo baigties, stadija – galvos skausmas silpnėja ir išnyksta,  dažniausiai užmigus. Gali būti jaučiamas nuovargis, išsekimas, padidėjęs dirglumas, sumažėjęs darbingumas. Priepuolio metu gali būti ne visos stadijos. Migrenos diagnozei būtinos auros ir(ar) galvos skausmo stadijos.

Priepuolį provokuoja stresas, nuovargis, miego ir būdravimo režimo nesilaikymas, alkoholis (ypač raudonas vynas), nikotinas, badavimas, tiramino turintys produktai (fermentiniai sūriai, kakava, šokoladas, riešutai). Iš visų rūšių dažniausiai pasitaiko migrena be auros (60-70 proc. atvejų) ir šiek tiek rečiau – migrena su aura (20-25 proc.). Migrenos komplikacijoms priklauso migreninė būklė (ilgiau kaip 72val. trunkantis priepuolis), lėtinė migrena (kai migreninis galvos skausmas pasikartoja 15 ir daugiau dienų per mėnesį bei trunka ilgiau kaip 3 mėn. nepiktnaudžiaujant vaistais), persistuojanti aura be infarkto (kai židininiai neurologiniai simptomai užtrunka ilgiau kaip 1val., o neurovizualinių tyrimų metu pokyčių nenustatoma), migreninis infarktas (kai židininiai neurologiniai simptomai užtrunka ilgiau kaip 1 savaitę, o neurovizualinių tyrimų metu patvirtinamas insultas), migrenos sukelti traukuliai.

Galvos skausmo sindromą gali diagnozuoti šeimos gydytojas, o migreną nustato neurologas, remdamasis ligos anamneze, tipiškais priepuolio ypatumais, auros metu stebimais židininiais simptomais. Tarp priepuolių jokių neurologinių simptomų nenustatoma. Diferencinei diagnostikai gali būti atliekami galvos smegenų KT ar(ir) MRT, taip pat ultragarsinis smegenų kraujagyslių tyrimas. Sergant migrena, šių tyrimų duomenys būna normalūs.

Diferencinė diagnostika

Migrena diferencijuojama nuo kitos neurologinės patologijos: auros periodą reikia skirti nuo praeinančių smegenų išemijos priepuolių ir epilepsijos priepuolių,

galvos skausmą – nuo kitokio idiopatinio galvos skausmo (įtampos tipo, klasterinio) bei simptominio skausmo, kurį sukelia intrakranijinis navikas, arterioveninė malformacija ar kiti dariniai.

Nėštumo laikotarpiu prasidėjusį galvos skausmą reikia skirti nuo preeklampsijos ir eklampsijos. Pastaruoju atveju skausmas dažniausiai abipusis, smilkinių, kaktos, pakaušio srities ar difuzinis, pulsuojantis ar spaudžiantis, paprastai stiprėjantis, nepalengvėjantis nuo paprastų analgetikų. Rečiau pasitaiko pykinimas ir(ar) vėmimas, šviesos ar garso baimė, galimi regos sutriAKUŠERIJA kimai. Kiti židininiai neurologiniai simptomai (parezės, kalbos sutrikimai) rodo pablogėjusią galvos smegenų kraujotaką, trunka ilgiau negu aura, pasitaiko dažniausiai sunkios preeklampsijos/eklampsijos metu. Kartu nustatoma ir nėštumo sukeltos hipertenzijos ir proteinurijos simptomų.

Paprastai gydomi migrenos priepuoliai, o jei jie kartojasi dažnai ar yra stiprūs, sutrikdo veiklą, skiriamas ir profilaktinis gydymas. Gydymą paskiria neurologas, o tęsia šeimos gydytojas. Migrenos priepuolio gydymas. Efektyviausi vaistai – triptanai. Tai selektyvūs 5-HT₁ receptorių agonistai, kurie efektyviai malšina galvos skausmą ir jį lydinčius simptomus: geriamasis, taip pat vartojamas į nosį, po oda, žvakutėmis sumatriptanas (Imigran), antrosios kartos geriamieji preparatai – naratriptanas (Naramig), zolmitriptanas (Zomig), rizatriptanas (Maxalt), eletriptanas (Relpax) ir kt. Triptanai vartotini galvos skausmo priepuolio pradžioje, bet ne auros metu. Jie gali būti keičiami vienas kitu. Dėl nepakankamai ištirto poveikio nėščiosioms triptanai nerekomenduotini. Vartojant sumatriptaną laktacijos laikotarpiu, rekomenduojama išpilti pieną 8val. po vaisto vartojimo, o eletriptaną – 24val. po vartojimo. Kitų triptanų žindyvėms vartoti nerekomenduojama dėl neištirto poveikio kūdikiui.

Nestiprų ar(ir)vidutinį skausmą galima nutraukti įprastiniais analgetikais (paracetamoliu – 1g, galima vartoti kas 6val., didžiausia dozė – 4g; aspirinu) ar jų deriniais su metoklopramidu, kodeinu, kofeinu ir kitais preparatais. Efektyvus yra lizino acetilsalicilato ir metoklopramido derinys. Kaip ir įprastiniai analgetikai, nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo taip pat malšina skausmą, bet neveikia lydinčių simptomų. Iš jų dažniau vartojami indometacinas, diklofenakas, pvz., Dicloberl (ypač žvakutės į tiesiąją žarną), ibuprofenas, ketorolakas, nimesulidas (pvz., Nimesil), deksketoprofenas (Dolmen). Kraštutiniu atveju skiriama narkotinių analgetikų. Nėščiosioms ir žindyvėms priepuolį gydyti rekomenduojama paracetamoliu ar jo deriniu su kodeinu. III nėštumo trimestru nevartotina acetilsalicilo rūgšties preparatų ir kitų vaistų nuo uždegimo dėl didesnės kraujavimo rizikos gimdymo metu.

Migreninei būklei gydyti skiriama kortikosteroidų (deksametazono 8- 20mg, prednizolono 60 120mg į veną ar į raumenis, metilprednizolono 500mg į veną) arba neuroleptikų (droperidolio 2,5-7,5mg į veną, haloperidolio 5mg į raumenis).

Profilaktinis gydymas prasideda nuo pacientės elgesio modeliavimo, galvos skausmą provokuojančių veiksnių šalinimo. Iš vaistų dažniausiai skiriama beta adrenoreceptorių blokatorių (propranololio 40-240mg per parą, atenololio 50- 150mg per parą, metoprololio 50-150mg per parą), triciklių antidepresantų (amitriptilino 10-150mg per parą, doksepino 10 150mg per parą, nortriptilino 10-150mg per parą), kalcio kanalų antagonistų (flunarizino, verapamilio, diltiazemo). Gali būti skiriama ir vaistų nuo epilepsijos (karbamazepinų, valproatų, topiramato), serotonino receptorių antagonistų. Nėščiosioms saugiausi yra beta adrenoreceptorių blokatoriai, tricikliai antidepresantai. Efektas dažniausiai pasireiškia tik po 4 savaičių, gydyti reikia 2-4 mėn. Gydymas laikomas efektyviu, jei priepuolių sumažėja 50 proc. Pagalbiniam gydymui gali būti skiriama magnio preparatų (Magnesium-Diasporal ir kt.), vaistažolių (Migrenium).

Dar neaišku, kaip išvengti migrenos. Pagrindinė priepuolių profilaktikos priemonė – vengti veiksnių, sukeliančių migreną: laikytis darbo ir poilsio režimo, reguliariai ir visavertiškai maitintis, vengti alkoholio, nikotino, kavos, tiramino turinčių produktų.

Iš knygos „Akušerija ir ginekologija šeimos gydytojo praktikoje“ G. Drąsutienė ir kiti, Vilnius, 2005.