Mikrokristaliniai artritai

Dr. (HP) I. Butrimienė

Mikrokristalinėms artropatijoms priklauso podagra, pirofosfatinė artropatija, su kalcio fosfatų

susikaupimu susiję sindromai ir kalcio oksalatų sukeltas artritas. Kristalų depozitai sąnariuose gali sukelti įvairiausius sąnarių pažeidimus – ūminius artritus, periartritus, lėtines uždegimines sąnarių ligas su sinovijos proliferacija, degeneracinius kremzlės pažeidimus ir kt.

Podagra

podagra/4311">Podagra – lėtinė šlapimo rūgšties apykaitos sutrikimo liga, sukelianti staigų, stiprų vieno ar kelių sąnarių artritą. Ankščiau buvo nurodoma, kad sergančių vyrų ir moterų santykis 20:1, paskutiniaisiais dešimtmečiais daugėja moterų, sergančių podagra. Dažniausiai podagra suserga 40–60 metų amžiaus vyrai ir 60–70 metų amžiaus moterys. Podagros ir hiperurikemijos rizikos veiksniai yra vyriška lytis, amžius virš 40 metų, antsvoris, šeiminė anamnezė, alkoholio vartojimas, inkstų nepakankamumas, arterinė hipertenzija.

Klinika. Podagros eiga turi keturias stadijas: besimptomė hiperurikemija, ūminis podagrinis artritas, podagra tarp priepuolių ir lėtinė tofusinė podagra.

Ūminis podagros priepuolis. Pirmasis klinikinis podagros simptomas dažniausiai yra ūmus vieno sąnario uždegimas. Dažniausiai pažeidžiami kojų sąnariai, ypač pėdos didžiojo piršto metatarsofalanginis sąnarys. Paprastai pirmųjų podagros priepuolių metu nepažeidžiami stambieji bei stuburo sąnariai. Podagros priepuolis prasideda netikėtai, dažniausiai naktį arba anksti ryte. Ligonis pajunta ypač stiprų sąnario skausmą, o pažeistas sąnarys labai greitai sutinsta, parausta, tampa karštas, prie jo net bijoma prisiliesti. Prieš podagros priepuolį ligoniams gali būti nedidelė temperatūra, šaltkrėtis, dispepsija, nuovargis ir silpnumas, galvos skausmai, padidėjęs nervingumas. Podagros priepuolį gali sukelti gausus riebaus maisto ir alkoholio vartojimas, staigus badavimas, nušalimas, traumos, chirurginės operacijos, ūminės sunkios ligos, vaistų, veikiančių uratų metabolizmą, vartojimo pradžia. Visų šių ligų ir situacijų metu gana staiga pakinta šlapimo rūgšties koncentracija plazmoje. Negydant podagros priepuolis įprastai trunka 5–7 dienas. Dažniausiai būna monoartritas, retai gali būti oligoartritas ir poliartritas. Gana dažnai išsivysto celiulitas aplink pažeistą sąnarį, bursitai ir tenosinovitai.

Pasibaigus podagros priepuoliui, ligoniai neturi jokių podagros simptomų – tai podagros tarp priepuolių stadija. Daugumai ligonių antrasis podagros priepuolis išsivysto praėjus vieneriems–dvejiems metams po pirmojo priepuolio. Negydant podagros priepuoliai vis dažnėja, ilgiau užsitęsia ir vystosi lėtinė tofusinė podagra.

Klinikiniai lėtinės podagros požymiai keičiasi: priepuolių metu būna kelių sąnarių uždegimas, vystosi sąnarių deformacijos, mažėja judesių amplitudė, skausmas tampa lėtinis, atsiranda tofusai. Podagros priepuoliai kartojasi vis dažniau, trunka vis ilgiau, o kartais atsiranda vadinamasis „status podagricus“, kai keletą mėnesių paeiliui viename ar keliuose sąnariuose kartojasi nepertraukiami artrito priepuoliai lėtinio uždegimo fone. Priepuoliai gali pažeisti ir nebūdingus podagrai stambiuosius ir stuburo sąnarius. Tofusai dažniausiai yra poodiniai dariniai, tačiau gali atsirasti ir kauliniame audinyje, širdies vožtuvuose ir akyse. Tipiška tofusų lokalizacija yra ausų kaušeliai, alkūnių ir kelių bursų sritys, metakarpofalanginių sąnarių nugarinis paviršius ir Achilo sausgyslės. Tofusai paprastai yra neskausmingi, balkšvos ar gelsvos spalvos, oda virš jų gali būti įtempta ar blizganti, o pratrūkus iš jų išsiskiria baltai gelsvas kreidinis eksudatas. Tofusų atsiradimas tiesiogiai koreliuoja su šlapimo rūgšties koncentracijos kitimu plazmoje, įprastai jie randami ligoniams, kuriems būna didelė ir ilgalaikė hiperurikemija. Vyresnėms moterims, sergančiomis osteoartroze bei vartojančioms diuretikus, tofusai ir podagrinis poliartritas išsivysto žymiai dažniau.

Podagra diagnozuojama nustačius uratų kristalus pažeisto sąnario sinoviniame skystyje arba tofuso punktate. Jei uratų kristalų nepavyksta identifikuoti, diagnozė nustatoma remiantis klinikiniais kriterijais ir hiperurikemijos buvimu.

Įvairios su podagra susijusios būklės. Kai kurias su podagra susijusias būkles lemia ilgalaikė hiperurikemija, kitų etiologiniai faktoriai nėra iki galo išaiškinti. Yra žinoma, kad sergantieji podagra dažniausiai yra nutukę, turi hipertenziją, hiperlipidemiją, gliukozės tolerancijos sutrikimų, dažnai serga širdies-kraujagyslių ligomis. Inkstų pažeidimai sergantiesiems podagra dažniausiai atsiranda dėl NVNU vartojimo, taip pat juos gali sukelti mikrokristalai (intersticinis nefritas, inkstų akmenligė ir kt.).

Laboratoriniai tyrimai. Vienas svarbiausių tyrimų, diagnozuojant podagrinį artritą, yra sinovinio skysčio tyrimas. Natrio uratų radimas yra patognominis podagros požymis. Ūmaus podagros priepuolio metu būna leukocitozė, padidėję ENG, CRB ir kiti uždegimą atspindintys rodmenys. Šlapimo rūgšties koncentracija plazmoje podagros priepuolio metu visiškai neatspindi jos dydžio iki priepuolio, todėl nenaudojama podagrai diagnozuoti. Šlapimo rūgšties koncentracija tiriama tik pasibaigus priepuoliui.

Radiologiniai tyrimai. Pirmųjų podagros priepuolių metu sąnarių rentgenogramose matomas

minkštųjų audinių patinimas, o tiriant ultragarsu – nustatomas skystis. Vėlesnėse stadijose matomi podagrai būdingi pakitimai – tofusai sąnariuose ir aplink juos.

Gydymas. Išskiriami keli podagros gydymo etapai: ūminio priepuolio gydymas, lėtinės tofusinės podagros gydymas ir profilaktinės priemonės, siekiant panaikinti sąlygas priepuoliams.

Ūminiam podagros priepuoliui gydyti tradiciškai skiriami NVNU, kolchicinas ir gliukokortikosteroidai. Pažeistam sąnariui būtina ramybė. Tinka vietinės šalčio aplikacijos skausmui malšinti. Ligoniui rekomenduojama valgyti nekaloringą maistą, išgerti per parą 2–3 litrus šarminio mineralinio vandens. Sąlygų podagros priepuoliams panaikinimas yra svarbiausia podagros gydymo kryptis. Kad priepuoliai nesikartotų, būtina normalizuoti šlapimo rūgšties koncentraciją plazmoje. Dieta – taip pat svarbus podagros gydymo būdas, nors jo vieno beveik niekada nepakanka. Ligoniams rekomenduojama atsisakyti tų maisto produktų, kuriuose gausu purinų. Patartina išgerti kasdien daug skysčių, tačiau riboti kavos, kakavos, arbatos, ypač alkoholinių gėrimų kiekį. Priepuolių profilaktikai vartojami vaistai, mažinantys šlapimo rūgšties koncentraciją plazmoje. Jie skiriami tik praėjus podagros priepuoliui. Šlapimo rūgšties koncentraciją mažinantys preparatai vartojami ištisus mėnesius bei metus, stebint šlapimo rūgšties koncentracijos svyravimus. Pagrindinės šių vaistų grupės yra dvi: urikostatiniai (mažinantys šlapimo rūgšties susidarymą) ir urikozuriniai (didinantys šlapimo rūgšties išsiskyrimą). Didelius minkštųjų audinių tofusus ir jų konglomeratus, ypač jei jie išopėja, rekomenduojama pašalinti chirurginiu būdu. Išsivysčius sąnarių deformacijoms, atliekamos artroplastinės operacijos.

Kalcio pirofosfatų dihidratų susikaupimo liga (pirofosfatinė artropatija)

Kalcio pirofosfatų dihidratų susikaupimo liga kitaip dar vadinama pirofosfatine artropatija, chondrokalcinoze ar pseudopodagra. Tai antroji pagal dažnį mikrokristalinė artropatija. Pirofosfatinės artropatijos paplitimas didėja vyresnio amžiaus žmonių tarpe, ji nustatoma 20–50 proc. žmonių virš 60 metų amžiaus. Moterys serga dažniau nei vyrai (santykis 2–7:1). Antrinė pirofosfatinė artropatija yra susijusi su hipomagnemija, hipofosfotazija, hemochromatoze (Wilsono liga), hiperparatiroidizmu. Nurodomos pirofosfatinės artropatijos galimos asociacijos su podagra, ochronoze, šeimine hipokalciurine hiperkalcemija, cukriniu diabetu, neuropatine artropatija.

Klinika. Pagal klinikinius požymius išskiriamos kelios pirofofatinės artropatijos formos.

1. Pseudopodagrinė forma sudaro 25 % atvejų. Pseudopodagrai būdingas ūmus vieno, retai – keleto sąnarių uždegimas, priepuolis labai primena podagrą. Dažniausiai išsivysto kelio sąnario, rečiau – peties, alkūnės, riešo ir čiurnos, o ypač retai – smulkiųjų plaštakų ir pėdų sąnarių artritas. Pseudopodagros priepuolis trunka nuo kelių dienų iki kelių mėnesių. Priepuolį dažniausiai paskatina trauma, operacijos, ypač paratiroidektomija, galvos smegenų infarktas, greita stimuliuota diurezė ir vaistai.

2. Pseudoreumatoidinio artrito forma sudaro 5 % atvejų. Šiai formai būdingas rytinis sąnarių

stingimas ir skausmas, simetriškas kelių, riešų, alkūnių sinovitas.

3. Pseudoosteoartrozės forma yra dažniausia ir sudaro 50 % atvejų. Dažniau serga moterys. Ligos eiga gali būti su ūmiais priepuoliais ir be jų. Dažniausiai pažeidžiami klubų, kelių ir čiurnų sąnariai, rečiu – pečių, alkūnių, riešų, metakarpofalanginiai ir stuburo sąnariai.

4. Besimptomė, arba latentinė, forma sudaro 20 % atvejų. Ši forma nustatoma atsitiktinai, kai atlikus sąnarių rentgenogramas randama chondrokalcinozė.

5. Pseudoneuropatinių sąnarių, arba destrukcinė, forma yra reta. Dažniausiai serga 60–70 metų moterys. Tai sunkiausia pirofosfatinės artropatijos forma, primenanti Šarko artropatiją. Jai būdinga tai, kad nebūna reikšmingų neurologinių simptomų. Dažniausiai pažeidžiami kelių ir pečių, rečiau – klubų, čiurnų ir riešų sąnariai. Ligoniai skundžiasi stipriais ilgalaikiais pažeistų sąnarių skausmais, sąnariai būna nuolat sutinę, sinovinis skystis dažnai esti hemoraginis. Ligai progresuojant, vystosi grubios sąnarių deformacijos.

6. Kitos retos formos yra susijusios su tofusine pirofosfatine artropatija.

Laboratoriniai tyrimai. Pirofosfatinės artropatijos diagnozę patvirtina kalcio pirofosfatų kristalų aptikimas sinoviniame skystyje. Ūmaus pirofosfatinės artropatijos priepuolio metu padidėja ENG bei CRB. Sergančiuosius pirofosfatine artropatija reikia ištirti dėl metabolinių ligų, todėl paprastai tiriama kalcio, magnio, fosforo ir geležies koncentracija serume, feritinas, šarminės fosfatazės aktyvumas.

Radiologiniai tyrimai. Dažniausiai chondrokalcinozė matoma kelių meniskuose, riešo trikampėje kremzlėje ir sąvaržoje, yra būdinga subchondrinio kaulinio audinio sklerozė ir cistų formavimasis, sąnarinių tarpų susiaurėjimas. Progresuojant sąnario destrukcijai, vystosi kaulo kolapsas, todėl atsiranda laisvų kūnų – intrasąnarinių „pelių“.

Gydymas. Esant ūmiam priepuoliui, skiriami NVNU, kolchicinas, į sąnarį švirkščiami gliukokortikosteroidai. Dėl sąnario destrukcijos išsivysčius deformacijoms, atliekamos sąnarių endoprotezavimo operacijos.

Su kalcio fosfatų kristalais siejami sindromai

Kalcio fosfatų kristalai yra hidroksiapatitai, oktakalcio fosfatai, trikalcio fosfatai ir kt. Jie gali sukelti periartikulinių audinių, sausgyslių ir jų prisitvirtinimo vietų, sąnarinių kapsulių kalcifikaciją. Su kalcio fosfatų kristalų susikaupimu yra susiję daug sindromų ir ligų (žr. 1 lentelė). Dažnai sąnarių ir periartikulinių audinių kalcifikacija aptinkama atsitiktinai, atlikus radiologinius tyrimus dėl kitų priežasčių.

„Milvuokio peties“ sindromas. Paprastai serga vyresnio amžiaus moterys. Klinikiniai simptomai atsiranda palaipsniui – tai pečių, dažniausiai abiejų, sąnarių skausmas, stipresnis naktį, sustingimas. Pečių sąnarių trauma ar didelis fizinis krūvis, inkstų ligos gali predisponuoti šio sindromo atsiradimą.

Rentgenogramose matoma: menties-peties sąnarinio tarpo susiaurėjimas, žastikaulio galvos deformacija su židinine osteoporoze, maži osteofitai, laisvi kūnai ir kalcifikatai. Masyvus peties rotatorių plyšimas nustatomas atlikus echoskopiją ar magnetinio rezonanso tyrimus.

Kalcifikuojantis periartritas. Kalcio fosfatų kristalų sukeltas periartritas dažniausiai išsivysto

peties sąnaryje, tačiau kalcifikatai gali susidaryti ir šlaunikaulių didžiųjų trochanterių srityje, alkūnių, kelių, riešų sąnarių srityse. Serga 30–60 metų žmonės. Ligoniai paprastai skundžiasi pažeistos vietos skausmu, paraudimu, patinimu, trunkančiu kelias savaites. Rentgenogramose matomos amorfinės kalcio sankaupos aplink sąnarį. Kalcifikuojantis periartritas gali išsivystyti jaunoms moterims, nesant traumos, dažnai po gimdymo ir maitinančioms krūtimi. Kalcifikatai atsiranda alkūnės lateralinio epikondilo, riešų ir pirštų sąnarių srityse, sukeldami ūmų stiprų skausmą. Simptomai šnyksta vietiškai sušvirkštus gliukokortikosteroidų.

Kalcio fosfatai randami 30–60 % osteoartroze sergančių pacientų sinoviniame skystyje. Jų reikšmė osteoartrozės raidai nėra aiški. Aprašyti atvejai, kai kalcio fosfatai lėmė priepuolinio artrito, panašaus į podagrą, ir erozinio artrito raidą.

Gydymas. Su kalcio fosfatų susikaupimu susijusių ligų gydymas yra simptominis ir priklauso nuo klinikinių simptomų. Esant stipriems skausmams skiriami NVNU, analgetikai, kolchicinas. Gliukokortikosteroidai gali būti švirkščiami periartikuliariai, tačiau nerekomenduojama jų švirkšti į sąnarį, nes jie patys gali sukelti artritą.

Kalcio oksalatų sukeltas artritas

Kalcio oksalatų kristalai sukelia artritą dažniausiai dializuojamiems ligoniams, retai –  sergantiems pirmine oksaloze ir žarnų ligomis. Kalcio oksalatai sukelia mono- arba oligoartritą, dažniausiai pažeidžiami rankų smulkieji sąnariai, rečiau – kelių sąnariai. Gali atsirasti ir tenosinovitai, bursitai. Po pirmųjų artrito priepuolių dažnai išsivysto lėtinis artritas.

Diagnozei patvirtinti tiriamas sinovinis skystis. Radiologiniai tyrimai mažai informatyvūs, galima matyti minkštųjų audinių miliarinę kalcifikaciją.

Specifinio gydymo nėra. Skiriami NVNU, kolchicinas, švirkščiami į sąnarius gliukokortikosteroidai. Ūminį artritą gali sukelti ir kiti kristalai: gliukokortikosteroidų (po injekcijos į sąnarį), Charcot- Leydeno ir kt.