Nėščiųjų Bronchinė astma

Bronchinė astma – lėtinė uždegiminė kvėpavimo takų liga. Kliniškai ji pasireiškia dusulio ir(ar) kosulio priepuoliais, ypač naktimis ir paryčiais, praeinančiais savaime ar gydant. Astmos priepuolius sąlygoja padidėjęs bronchų reaktyvumas, išplitusi įvairaus laipsnio grįžtamoji kvėpavimo takų obstrukcija, atsiradusi dėl bronchų uždegimo. Lietuvoje bronchine astma serga apie 5 proc. gyventojų.

Bronchinė astma yra dažniausia lėtinė obstrukcinė plaučių liga. Šia liga serga 7 proc. nėščiųjų ir 1,5 proc. jų liga komplikuoja nėštumą. Nėščiųjų bronchinės astmos eiga būna įvairi: 1⁄₃ – palengvėja, 1⁄₃ – nesikeičia, 1⁄₃ – pablogėja. Ypač ligos eiga pablogėja 24-36-ąją nėštumo savaitę. 10 proc. nėščiųjų bronchinė astma paūmėja gimdymo metu. Po gimdymo praėjus 3 mėn., ligos eiga grįžta į pradinį, prieš nėštumą buvusį, lygį. Kiekvieno kito nėštumo metu bronchinės astmos eiga gali būti panaši. Klinikiniai nėščiųjų bronchinės astmos ypatumai panašūs į nenėščių moterų.

Klasifikacija

Tradiciškai bronchinė astma buvo skirstoma į alerginę (egzogeninę) ir idiosinkrazinę (endogeninę). Žemiau pateikiama šiuolaikinė šios ligos klasifikacija.

Etiologija ir patogenezė

Pagrindinės sudėtinės bronchinės astmos patogenezės dalys yra šios:

• lėtinis nuolatos persistuojantis kvėpavimo takų uždegimas (paburksta bronchų gleivinė, susidaro gleivių kamščiai, bronchų hiperaktyvumas pasireiškia bronchų spazmu);

• bronchinės astmos priepuolis;

• negrįžtami struktūriniai kvėpavimo takų pokyčiai (remodeliavimas).

Patofiziologinis bronchinės astmos pagrindas yra:

• pirminis persistuojantis kvėpavimo takų uždegimas;

• genetinė predispozicija.

Veikiant provokuojantiems veiksniams, uždegiminės ląstelės išskiria mediatorius (histaminą, leukotrienus, prostaglandinus, bradikininą ir kt.), kurie sukelia greito tipo konstrikcinę bronchų reakciją. Nėščiųjų bronchinės astmos eiga blogėja, nes progesteronas, prisijungęs prie gliukokortikoidų receptorių, didina plaučių refrakteriškumą kortizoliui, o PGF₂α didina bronchų konstrikciją.

Kiti veiksniai, bloginantys ligonės būklę: ekspozicija vaisiaus antigenams, ląstelinio imuniteto pokyčiai. Nėščiųjų bronchinės astmos eiga gali pagerėti dėl progesterono sukeliamos bronchų dilatacijos, beta adrenoreceptorių, esančių bronchuose, receptorių stimuliacijos estrogenais ir progesteronu.

Bronchinės astmos priepuolį gali išprovokuoti daugelis veiksnių. Tačiau labai dažnai priepuolio priežastis lieka neaiški.

Svarbiausi nėščiųjų bronchinę astmą provokuojantys veiksniai:

• virusinė respiracinė infekcija;

• vaistai (aspirinas, NVNU, tartrazino maisto dažai, β adrenoreceptorių blokatoriai);

• alergenai: patalų, čiužinių, palovės, baldų, kilimų, kimštų žaislų, t.y. namų dulkių, erkės;

paukščių plunksnos, erkės, mėšlas; naminių gyvūnų kailis, epidermio, šlapimo baltymai, tarakonai; grybelių sporos, micelio fragmentai; žiedadulkės: pievų žolių, medžių, gėlių; maistas: kiaušinių baltymai, žuvis, vėžiagyviai, riešutai.

• gastroezofaginis refliuksas;

• fizinis krūvis gimdymo metu;

• stiprus emocinis stresas.

Nėščiosioms, susirgusioms bronchine astma vaikystėje, dažnai nustatomas padidėjęs jautrumas įvairiems alergenams. Suaugusiems astmininkams alerginis ligos komponentas nustatomas retai. Dabar manoma, kad virusai (rinovirusas, adenovirusas, respiracinis sincitinis, gripo, paragripo virusai ir kt.) yra dažniausia bronchinės astmos paūmėjimo priežastis. Chlamidijų ir mikoplazmų persistavimas bronchuose sutrikdo mukociliarinį klirensą, skatina IgE sintezę, taip pat skatina prasidėti bronchinę astmą.

Bronchinės astmos pagrindiniai simptomai yra priepuolinis ekspiracinis dusulys, pasunkėjęs kvėpavimas, girdimas švilpimas krūtinėje, kosulys, pailgėjęs iškvėpimas. Bronchinės astmos priepuoliui būdinga ekspiracinio pobūdžio dusulys, sausas dirginantis kosulys, kartais atkosima nedaug gleivingų skreplių.

Bronchinės astmos simptomų gali būti tik naktį, dirbant, veikiant įvairiems dirgikliams. Naktiniai priepuoliai (3-4val. nakties) yra sąlygojami padidėjusio naktinio bronchomotorinio tonuso ir reaktyvumo.

Apžiūrint dažnai pastebima:

• veido cianozė, galūnių akrocianozė;

• padidėjusi nosies sekrecija, nosies polipozė (alergiškoms ligonėms);

• egzema, atopinis dermatitas, alerginių odos reakcijų apraiškos;

• priepuolio metu nėščioji tankiai kvėpuoja, stebima hiperventiliacija;

• kvėpavime dalyvauja pagalbiniai raumenys, tačiau nėščiosioms jie neatspindi dusulio sunkumo laipsnio;

• iškvėpimas yra ryškiai pailgėjęs.

Perkutuojant krūtinės ląstą, nustatomas sustiprėjęs perkusinis garsas, nusileidęs apatinis plaučių kraštas.

Auskultuojant visame plaučių plote girdima sausų įvairaus tembro karkalų. Priepuoliui užsitęsus, dėl prakaitavimo ir tachipnėjos nėščioji netenka daug skysčių, sutrinka drenažinė bronchų funkcija, dalis bronchų užsikemša tąsiu sekretu, susidaro „nebylaus plaučio“ zonų – negirdėti jokių sausų karkalų (jų nesusidaro), tik labai susilpnėjęs vezikulinis alsavimas ir pailgėjusi iškvėpimo fazė.

Dėl hipoksemijos bendra būklė pablogėja, nusilpsta kvėpavimo raumenys. Ventiliacijos perfuzijos sutrikimas sąlygoja hipoksiją, kuri kompensuojama hiperventiliacija. Progresuojant hipoksijai, didėja kvėpavimo nepakankamumas, kuris pasireiškia kvėpavimo, vėliau ir metaboline acidoze. Nėščioji tampa mieguista, pritemsta jos sąmonė, gali ištikti hipokseminė koma. Dėl kvėpavimo centro paralyžiaus nėščioji gali mirti.

Rentgeninis krūtinės ląstos tyrimas atliekamas vėlyvuoju nėštumo periodu. Nustatomas padidėjęs plaučių oringumas, prasiplėtęs širdies siluetas, pakilusi diafragma bei bronchinės astmos komplikacijos: pneumotorakas ir plaučio dalies atelektazė. Šis tyrimas indikuotinas, jei diagnozė neaiški, įtariama pneumonija, barotrauma, sergant kitomis ligomis: LOPL, širdies nepakankamumu.

Nėščiosios gimdos ir vaisiaus apšvita (taikant pilvo apsaugą), darant dviejų projekcijų nuotrauką, siekia 0,00005 radus.

Kraujo tyrimas. Sergant egzogenine atopine bronchine astma, būna padidėję eozinofilų skaičius, bendrojo ir specifinio imunoglobulino E kiekis. Gali būti nustatoma anemija, trombocitopenija. Leukocitozė gali būti sąlygojama nėšII tumo fiziologijos, steroidų terapijos, ūminės kvėpavimo takų infekcijos, stresinės reakcijos priepuolio metu.

Kraujo dujų analizė. Tai svarbus tyrimas, nes nėščiųjų FEV₁ yra sumažėjęs ir nesikeičia gydant. Norint tinkamai įvertinti arterinio kraujo dujas, reikia žinoti nėščiųjų dujų analizės normas, nes jos skiriasi nuo nenėščių moterų.

Skreplių tyrimas. Skrepliuose gali būti padidėjęs eozinofilų ir neutrofilų skaičius, gali būti Kreolos (Creola) kūnelių (deskvamuoto epitelio ląstelių sankaupų), Kuršmano (Curschmann) spiralių (kondensuoto sekreto fragmentų), Šarko-Leideno (Charcot-Leyden) kristalų (eozinofilų ląstelių membranų ir granuliuotos lizofosfolipazės).

Bronchoskopija. Užsitęsus sunkiam bronchinės astmos priepuoliui ir susidarius „nebylaus plaučio“ zonų, bronchų sekreto kamštukus gali tekti pašalinti bronchoskopijos metu.

Spirometrija. Nėščiųjų spirometrijos rodikliai yra fiziologiškai pakitę, o sergant bronchine astma ypač pablogėja funkciniai bronchų laidumo rodikliai: sumažėja iškvėpimo PEF, FEV₁, FVC. Po bronchodilatatorių apie 15 proc. padidėja PEF, FEV₁, FVC.

Komplikacijos

Hipoksemija, hipokapnija, alkalozė sukelia virkštelės ir gimdos kraujagyslių konstrikciją, todėl pablogėja vaisiaus aprūpinimas deguonimi. Dėl motinos hipoksemijos sulėtėja vaisiaus augimas, gali ištikti priešlaikinis gimdymas, naujagimis gimti mažo svorio, galimi perinatalinis mirtingumas ir motinos hipertenzija, preeklampsinė būklė, kraujavimas.

Diferencinė diagnostika

Diferencijuoti tenka nuo nerimo sindromo, bronchito, lėtinės obstrukcinės plaučių ligos, pneumonijos, plaučių embolijos, įstrigusio trachėjoje svetimkūnio, plaučių vėžio, vaisiaus vandenų embolijos, ūminio kongestinio širdies nepakankamumo, antrinės kardiomiopatijos, kuri pasireiškia priešgimdiniu laikotarpiu.

Nėščiosioms galima skirti beveik visus vaistus astmai gydyti, išskyrus adrenaliną. Vaisiui yra pavojingesnė deguonies stoka negu nepageidaujamas vaistų nuo astmos poveikis.

Gydymo tikslas:

• retinti bronchinės astmos priepuolių dažnį ir palengvinti jų eigą;

• apsaugoti nuo ligos paūmėjimų;

• sumažinti motinos ir vaisiaus hipoksiją gerinant plaučių ventiliacinę funkciją.

Bronchinės astmos priepuoliui šalinti skiriama vaistų atsižvelgiant į ligos sunkumą ir plaučių funkcijos sutrikimų vertinimą.

Geriausiai ištirti ir saugūs nėščiajai vaistai:

• inhaliaciniai kortikosteroidai – beklometazonas (Becotide), budezonidas (Pulmicort, Inflammide);

• inhaliaciniai trumpai veikiantys β₂ agonistai – terbutalinas, salbutamolis,

fenoterolis, albuterolis;

• inhaliaciniai kromolinai – natrio kromoglikatas (Intal);

• inhaliaciniai cholinolitikai – ipratropiumo bromidas (Atrovent);

• kiti – prednizolonas, teofilinai (aminofilinas, metilksantinai) (vartoti atsargiai, vengti perdozuoti).

Ilgai veikiančių inhaliacinių β₂ agonistų (Salmeterol) galima skirti vienų ar kartu su teofilinais, taip pat su inhaliaciniais kortikosteroidais, jei bronchinės astmos priepuoliai blogai kontroliuojami vidutinėmis inhaliacinių kortikosteroidų dozėmis. Inhaliaciniai β₂ agonistai ir kortikosteroidai neturi įtakos perinataliniam mirtingumui, naujagimio svoriui gimstant, Apgar skalės balams, nesukelia vaisiaus anomalijų. Jie pagal saugumą priklauso C klasės vaistams.

Inhaliaciniais kortikosteroidais pradėti gydyti nuo mažų dozių, prireikus jas laipsniškai didinti. Dažnai trumpas jų kursas sustabdo astmos progresavimą. Sergančioms sunkia bronchine astma, urgentinių būklių metu geriamųjų kortikosteroidų gali būti skiriama po 40-60mg per parą 1-2 savaites dalijant dozę į dvi dalis. Kalcio turintys antacidiniai vaistai, išgerti 2val. prieš valgį, pagerina geriamųjų vaistų toleravimą.

Trečiosios eilės vaistais laikomi teofilinai (C klasė), kurių skiriama po inhaliacinių β₂ agonistų  ir kortikosteroidų. Jie gali sukelti pykinimą, refliuksą, vaisiaus sudirginimą ir tachikardiją. Nerekomenduojama skirti I nėštumo trimestru. Motinų, vartojusių teofilinus, naujagimiai būna nervingi, sudirginti. Bronchinės astmos gydymas atsižvelgiant į ligos sunkumą ir plaučių funkcijos sutrikimus (pagal JAV nacionalinės astmos prevencijos programą, 1997)

• Vengti peršalimų, virusinių respiracinių infekcijų, kontakto su alergenais, išgydyti lėtinius infekcijos židinius (sinusitą, tonzilitą, pulpitą), nevartoti aspirino (aspirininė bronchinė astma), NVNU, vengti kontakto su cheminiais iritantais (tabako dūmais, dūmais, acetonu, tirpikliais), fizinės ir psichinės įtampos.

• Atsisakyti rūkymo ir kitų žalingų įpročių.

• Gydyti nėščiųjų gastroezofaginį refliuksą. Valgyti po nedaug ir dažnai, miegant pakelti lovos galvūgalį, po valgio nedirbti fizinio darbo, nesilankstyti ir negulėti. Eiti miegoti tik praėjus 3val. po vakarienės. Jei degina už krūtinkaulio, pykina, jaučiamas kartus skonis burnoje, skauda epigastriume po valgio, skiriama antacidinių vaistų (magnio hidroksido, aliuminio hidroksido, kalcio karbonato). Jei nepalengvėja, galima skirti H₂ receptorių antagonistų – ranitidino ir protono siurblio inhibitorių – omeprazolio (nevartoti I nėštumo trimestru).

• Įtarti: tipiški bronchinės astmos priepuoliai, kurių būdavo ir prieš nėštumą. Ligos paūmėjimo metu dusulio priepuoliai dažnėja, užeina naktimis, trukdo kasdienei veiklai, praeina nuo inhaliacinių bronchodilatatorių.

Iš knygos "Akušerija ir ginekologija šeimos gydytojo praktikoje" G. Drąsutienė ir kiti, Vilnius, 2005.