Giliųjų kojų venų trombozė (GVT) ir plaučių arterijos trombembolija (PATE) yra pavojingiausia nėštumo komplikacija. Giliųjų kojų venų trombozė įvyksta nuo 0,2 proc. iki 1 proc. nėščiųjų, dažniausiai trečiuoju trimestru arba po gimdymo. Kiti statistikos duomenys rodo, kad ši komplikacija būna 13-50 moterų iš 100000 antepartum ir 150 PATE iš 100000 moterų post partum. 1500 nėštumų tenka 1 PATE, ji pasitaiko nėščiosioms 6 kartus dažniau negu nenėščioms moterims. Lietuvoje šią komplikaciją gali patirti maždaug 20-25 nėščiųjų per metus.
GVT nėščiajai sunku diagnozuoti, nes dažnai nebūna klasikinių simptomų, o diagnostinės priemonės nėštumo laikotarpiu ribotos.
Svarbiausi rizikos veiksniai yra šie:
• buvusi giliųjų kojų venų trombozė ir plaučių arterijos embolija (didelės rizikos veiksnys);
• cezario pjūvio operacija;
• nutukimas;
• vyresnė (>35 metų) gimdyvė.
Kiti rizikos veiksniai:
• nėščiųjų hiperkoaguliacija: trombofilija – sumažėjęs proteinų S, C ir antitrombino III kiekis; suaktyvėję krešumo faktoriai; sumažėjęs fibrinolizinis aktyvumas;
• lėčiau tekantis nėščiųjų veninis kraujas dėl šių priežasčių: venų sienelės silpnėja, venos išsiplečia; dubens venas spaudžia padidėjusi gimda; didelis vaisius, dvyniai; lovos režimas, kai jo reikia dėl akušerinės situacijos; imobilizacija (kojų kaulų lūžimas); ilgai trunkanti kelionė autobusu arba lėktuvu; venų vožtuvų nepakankamumas, venų varikozė;
širdies dekompensacija; dehidratacija.
Įgimta trombofilija
GVT 25 proc. jaunesnių kaip 40 metų ligonių būna susijusi su įgimta trombofilija. Jei nėščiajai, ypač pirmuoju trimestru, įvyko GVT ir nenustatoma jokių sulėtėjusios veninio kraujo tėkmės priežasčių, reikia pagalvoti apie trombofiliją. Dažniausi įgimtos trombofilijos veiksniai yra proteino C, proteino S, antitrombino III trūkumas, tačiau dabar labai didelis dėmesys kreipiamas dar ir į šiuos kraujo veiksnius:
• V Leideno faktorių;
• protrombiną G20210A;
• padidėjusį faktorių II, VII arba IX kiekį;
• lupus antikoaguliantą;
• antikardiolipino antikūną;
• antibeta-2-glikoproteino-1 antikūną;
• mažą fibrinolizinį aktyvumą;
• homocisteinemiją.
Nuo trombofilijos veiksnių priklauso ir placentos patologija. Kartotini persileidimai būna 5 proc. moterų, 22 proc. iš jų nustatomas antitrombino III, proteino C ir S trūkumas. Moterims, kurios turėjo kartotinių persileidimų, V Leiden faktoriaus būna 2, 3 kartus dažniau. Trombofilijos veiksniai gali lemti pirmojo ir antrojo trimestro patologiją:
• sutrikusį vaisiaus augimą;
• intrauterinę vaisiaus mirtį;
• placentos atsisluoksniavimą;
• preeklampsiją.
Šie veiksniai įrodomi atliekant atitinkamus testus: APC-R, proteino S, proteino C, antitrombino III ir kitų faktorių.
Giliųjų kojų venų trombozės simptomai
Pagrindiniai simptomai yra skausmas, edema bei cianozė. Būdingas kirkšnies arba vidinio šlaunies paviršiaus skausmas. Dažnai jis jaučiamas tik giliau palpuojant šias sritis. Blauzdos skausmas sustiprėja einant ir stovint. Skausmas stovint yra labai svarbus simptomas, nes jis nebūdingas arterinės kraujotakos sutrikimui. Juosmens sritį skauda, kai trombuojasi apatinė tuščioji vena ir klubo venos. Labai būdinga melsvai pilka odos spalva (lividus). Šio simptomo jautrumas – 80 proc., specifiškumas – 93 proc.
Galūnės edema yra labai svarbus giliųjų venų trombozės požymis. Ji didžiausia tuomet, kai trombuojasi ir šlaunies, ir pakinklio vena arba dar ir blauzdos venos. Ji nedidelė, kai trombuojasi tik klubo venos, o šlaunies ir pakinklio venos lieka nepažeistos. Dėl blauzdos raumenų venų trombozės raumenys sukietėja ir palpuojant esti skausmingi, blauzda įtempta, nes tarp fascijų kaupiasi skysčio. Palpuojant sukietėjusi blauzda yra labai svarbus simptomas ir pasitarnauja diferencinei diagnostikai.
Homano simptomas. Truputį mažiau nei pusė ligonių, kurioms yra giliųjų kojos venų trombozė, turi šį simptomą. Jis tikrinamas taip: gulinčiai ligonei atliekama pasyvi forsuota dorsalinė pėdos fleksija. Darant šį veiksmą, skauda užpakalinius blauzdos raumenis.
Ambulatorinei ligonei simptomai visada būna ryškesni, negu tada, kai trombozė įvyksta gulinčiai moteriai. Trombozė gali būti ir nesukelti simptomų. PATE ištinka 15 proc. ligonių, kuriems nėra giliųjų venų trombozės požymių.
Diagnostika ir tyrimo metodai
Simptomatika gali būti labai skurdi, net jeigu venų trombozė yra masyvi ir apima proksimalines venas (klubines ir šlauninę). Daugiau nei pusei ligonių, kurioms įvyko blauzdos venų trombozė, liga lieka nediagnozuota (ne visais ultragarsiniais dvigubo skenavimo aparatais galima įvertinti blauzdos venas). Diagnozė grindžiama aukščiau išvardytais simptomais. Kojų giliųjų venų trombozę nelengva atskirti nuo:
• rožės;
• paviršinių venų uždegimo (tromboflebito);
• limfinės kilmės patinimo (limfedemos);
• plyšusios Bakerio cistos;
• blauzdos raumenų uždegimo;
• raumens plyšimo;
• potrombozinio sindromo;
• celiulito.
Iš daugelio įvairių tyrimo metodų tik venografija ir dvigubas venų ultragarsinis skenavimas pasirodė pakankamai tikslūs diagnozuojant giliųjų venų trombozę ligonėms, kurioms yra simptomų. Geriausias metodas nėščiųjų giliosioms venoms tirti yra dvigubas skenavimas. Venografija dėl apšvitinimo pavojaus nėščiosioms taikoma labai retai. Ji gali būti atlikta tam tikru rentgeno režimu, kai, tiriant ultragarsu, negalima įvertinti blauzdos giliųjų venų. Nėščiosioms D-dimerų nustatymas nėra labai patikimas, joms rodiklis ir taip būna didesnis. Svarbiausias tyrimas – dvigubas ultragarsinis skenavimas. Ultragarso jutiklis pirmiausiai uždedamas ant bendrosios šlaunies venos kirkšnyje. Toliau jis turi slinkti distaliai pagal šlaunies veną, ją vizualizuodamas. Pakinklio duobėje išryškinama pakinklio vena ir slenkama iki jos trišakumos. Davikliu pakinklio vena švelniai spaudžiama ir stengiamasi nustatyti, ar jos spindis užsispaudžia ar neužsispaudžia. Jei venos spindis, švelniai ją spaudžiant, neužsispaudžia, pakinklio venos trombozės diagnozė neabejotina. Blauzdos venos pokyčius gali nustatyti tik patyręs venų echoskopuotojas ir gera įranga. Dvigubo skenavimo jautrumas ir specifiškumas pakinklio venai yra mažesnis negu trombuotos proksimalinės venos.
Nėščiųjų giliųjų venų trombozės gydymas
Heparinas. Iš pradžių 5000TV heparino švirkščiama į veną, toliau jo švirkščiama 1400TV per valandą. Per parą suvartojama apie 34000TV heparino. Hepariną geriausiai švirkšti automatiniu švirkštu. Šio vaisto galima švirkšti ir į poodį po 17500TV 2 karus per parą. Šią dozę galima padalyti į 3 dalis po 12000TV ir švirkšti į pilvo poodį (kas 8val.). Nustatyta, kad mažesnė heparino dozė į pilvo poodį dažniausiai nepadidina ADTL. Heparino kiekį galima apskaičiuoti ir pagal ligonės kūno svorį: pirmąją injekciją (boliusą) turi sudaryti 80TV/kg kūno svorio (dažniausiai 5000TV), o automatiniu švirkštu švirkščiamo heparino reikia 18TV/kg per valandą (apie 30000-34000TV per parą). ADTL reikia atlikti po 6val. nuo pirmosios injekcijos (5000TV), paskui – vieną kartą per parą. Jeigu yra didesnis rezistentiškumas heparinui, tai ADTL atliekama dažniau. ADTL turi būti didesnis 1,5- 2,5 karto, ADTL kontrolinė vertė – dažniausiai apie 30-40 sek. Kadangi hipokoaguliacinis atsakas į hepariną nepriklauso nuo kūno svorio, tai kai kurioms ligonėms infuzuojamo heparino paros dozė pasiekia 45000-50000TV per parą.
Taip heparino vartojama 5-7 dienas. Vėliau pereinama prie dviejų arba trijų poodinių injekcijų per parą (kas 8val. arba 12val.). ADTL turi būti tikrinama 3 kartus pirmąją savaitę, o vėliau – vieną kartą per savaitę iki pat gimdymo. ADTL turi išlikti terapinio poveikio ribose, t.y. 1,5-2,0 karto viršyti kontrolinį laiką. Taip reikia gydyti iki gimdymo, heparino nebeskirti, kai prasideda gimdymo veikla (4-6val. prieš gimdymą) ir vėl atnaujinti gydymą praėjus 6- 12val. po gimdymo. Jeigu gimdymas prasidėjo, kai ADTL rodiklis buvo daugiau kaip 2,5, t.y. per tas 5-7 dienas, kai heparino buvo vartojama didelėmis dozėmis, tai gydymą heparinu baigti 24val. prieš gimdymą tikrinant ADTL. Jeigu ADTL labai sumažėja, heparino galima papildomai sušvirkšti į veną, kad ADTL rodiklis būtų 1,5-2,0. Gydoma dar 4-6 savaites po gimdymo švirkščiant heparino po 5000TV į pilvo poodį 2-3 kartus per parą. Vėliau skiriama netiesioginio veikimo antikoaguliantų (vitamino K inhibitorių).
Nustatyta, kad 4-5 dienų heparino į veną ar poodį kurso, išlaikant ADTL rodiklį 1,5-2,5, pakanka visais giliųjų venų trombozės atvejais, išskyrus iliofemoralinę trombozę ir plaučių arterijos trombemboliją. Iliofemoralinei trombozei gydyti heparino į veną skiriama ne mažiau kaip 7 dienos. Tik tuomet galima pereiti prie heparino poodinių injekcijų 2-3 kartus per parą. Ir heparino infuzija, ir heparino poodinės injekcijos yra vienodai saugios ir veiksmingos. Kai yra šokas arba širdies nepakankamumas, hepariną į poodį dozuoti sunku, nes jis lėtai rezorbuojasi iš blogai perfuzuojamų audinių.
Iš knygos "Akušerija ir ginekologija šeimos gydytojo praktikoje", G. Drąsutienė ir kiti, Vilnius, 2005.