+2
-0
+2
Apie pažinimo funkcijų sutrikimų priežastis ir tinkamą jų gydymą

Senstant visuomenei, gydytojams dažniau tenka spręsti su senyvo am­žiaus žmonių sveikata susijusias problemas, o pažinimo funkcijų sutrikimai tampa vis aktualesne medicinos problema. Vienas dažniausių vyresnių pa­cientų neurologo kabinete nurodomų simptomų – pablogėjusi atmintis, ku­rią neretai jie imasi gerinti patys, nepasitarę su medikais. Kada pablogėjusi atmintis jau yra demencijos požymis? Ar svarbu lai­ku nustatyti lengvą kognityvinį sutrikimą (LKS), demenciją? Kada pradė­ti gydyti? Ar kenkia savigyda? Ar smegenų, veiklą gali pabloginti netinka­mas kraujagysles plečiančių vaistų vartojimas? Apie tai kalbamės su Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų gydytoju neurologu dr. Arūnu Vaitkevičiumi.

Ar atminties sutrikimas yra dažna problema? Gal šiuolaikinis spartus gyvenimo tempas ją atitolina?

Atmintis – tai gebėjimas įsiminti, perdirbti, išsaugoti ir atgaminti informaciją. Taigi yra 3 skirtingi atminties forma­vimosi procesai – registravimas (gebėjimas gauti informa­ciją naudojantis įvairiais jutimais; tai labai susiję su dėme­sio koncentracija), išsaugojimas (tam tikra svarbi informa­cija yra analizuojama ir išsaugoma; tam turi įtakos kartoji­mas ir emocinė būklė) ir atgaminimas (atgaminama anks­čiau įsiminta informacija). Sulaukus vyresnio amžiaus at­mintis (ypač vadinamoji trumpalaikė arba darbinė) silpnėja, tampa sunkiau įsiminti naują informaciją, įsisavinti naujus įgūdžius. Dažniausiai tai įprastinės (kasdienės) veiklos ne­sutrikdo. Taigi silpnesnė atmintis yra normalu, tai ir vadi­nama su amžiumi susijusiu atminties sutrikimu.

Įvairių autorių duomenimis, nusilpusia atmintimi skun­džiasi 50–80 proc. vyresnio amžiaus žmonių, tačiau tai daž­niausiai nėra susiję su degeneracinėmis nervų sistemos li­gomis. Atlikus pažinimo funkcijų testus, tokiais atvejais nenustatoma reikšmingų pakitimų. Ypač svarbu pacientų paklausti ir įsitikinti, kad jų kasdienė veikla nėra sutrikusi.

Kodėl vystosi atminties, kitų pažinimo funkcijų su­trikimai?

Pažinimo funkcijos yra būtinos žmogui normaliai funk­cionuoti. Vienos pažinimo funkcijos neturi vieno anatominio centro galvos smegenyse, jas užtikrina daugelio smegenų struktūrų darni veikla (dėmesys, atmintis, nuosekli sociali­nė elgsena, planavimas, problemų sprendimas ir kt.). Kitos pažinimo funkcijos yra lokalizuotos, t. y. turi aiškią vieną centrinę anatominę struktūrą, kurią pažeidus šios funkcijos sutrinka (kalba, skaičiavimas, praksija (sugebėjimas atlikti tikslingą, sąmoningą veiksmą), gnosis (sugebėjimas pažin­ti daiktus ir reiškinius jutimo organais) ir kt.).

Atmintis yra viena sudėtingiausių ir svarbiausių pažini­mo funkcijų. Jos sutrikimas yra būtina demencijos sindro­mo sudėtinė dalis. Atminties anatominį pagrindą padėjo at­skleisti tragiškas paciento H. M. atvejis. Šiam pacientui dėl epilepsijos buvo chirurgiškai pašalintos abiejų temporali­nių skilčių priekinės dalys. Vėliau pastebėta, kad pacientas visiškai nesugeba įsiminti naujos informacijos. Šiuo metu nustatyta, kad svarbiausią reikšmę formuojantis žmogaus atminčiai turi vadinamoji limbinė sistema. Pažinimo funkcijos sutrinka esant įvairioms patologi­nėms būklėms. Dažniausios priežastys yra:

  • LKS;
  • amnezija, amnezinis sindromas (tai gali būti izoliuo­tas deficitas ar kitų ligų simptomas, pavyzdžiui, kai yra galvos smegenų trauma, hipoksija, tranzitorinė globa­linė amnezija, galvos smegenų navikas, paraneoplasti­nis limbinis encefalitas ir kt.);
  • delyras ir kitos sąmonės sutrikimo būklės;
  • demencija;
  • depresija, nerimas;
  • kai kurių vaistų nepageidaujamas poveikis (ypač ben­zodiazepinų);
  • metabolinės priežastys (infekcija, inkstų ar kepenų ne­pakankamumas, vitamino B12 stoka, skydliaukės veiklos sutrikimas);
  • piktnaudžiavimas alkoholiu.

Nustačius pažinimo funkcijų sutrikimus, būtina įvertin­ti keletą aspektų:

  • ar pažinimo sutrikimai yra įgyti, ar įgimti? Ar pažeista tik viena pažinimo funkcija, ar kelios; kaip greitai pro­gresuoja sutrikimas? Ar pacientas serga depresija? Visa tai padeda diferencinei ligų diagnostikai;
  • svarbiausia atskiri potencialiai pagydomas (grįžtamas) pažinimo sutrikimo priežastis. Grįžtamą pažinimo funk­cijų pablogėjimą gali sukelti sisteminės ir metabolinės priežastys: hipotirozė, hipoglikemija, vitamino B12 trū­kumas, elektrolitų disbalansas, kai kurių vaistų vartoji­mas. Būtent šiais atvejais tinkamai paskyrus gydymą, galima realiai padėti pacientams.

LKS – tai žingsnis iki demencijos? Ar sergant LKS būtinai išsivystys demencija?

LKS – medicininė diagnozė, kuri rodo, kad tokiam paci­entui gali išsivystyti demencija, tačiau atliekant tyrimą pa­žinimo funkcijų lygis dar neleidžia jos diagnozuoti. LKS diagnostikos kriterijai:

  • subjektyvūs skundai blogėjančia atmintimi, susirūpini­mas sutrikusiomis pažinimo funkcijomis, palyginti su ankstesniu jų lygiu (paties paciento ir patvirtinama ar­timųjų);
  • objektyvus atminties ar kitų pažinimo funkcijų sutriki­mas atsižvelgiant į paciento amžių ir išsilavinimą (ver­tinant pagal klinikinių ir neuropsichologinių testų duo­menis; paprastai sutariama, kad rodikliai turi būti 1–1,5 standartinio nuokrypio žemiau amžiaus normos);
  • sutrikimo lygis dar neatitinka demencijos lygio;
  • pokyčiai gali pasireikšti įvairiose pažinimo funkcijų srityse;
  • progresavimo / blogėjimo tendencija;
  • kasdienės veiklos labai nesutrikdo. Pacientas geba at­likti sudėtingus kasdienius veiksmus arba sutrikimas labai nepastebimas, palyginti su ankstesniu lygiu (pa­vyzdžiui, sąskaitų apmokėjimas, apsipirkimas, maisto gaminimas, kt.), nors gali prireikti daugiau laiko ar pa­stangų nei anksčiau. Pacientas paprastai nepriklausomas nuo kitų asmenų.

Statistiškai apskaičiuota, kad 10–15 proc. pacientų, ku­riems nustatytas LKS, po 1 metų jau diagnozuojama Alzhei­merio liga (AL), o po 5 metų – jau 60–80 proc. tokių pacientų. Kita vertus, kai yra LKS, dar galima tikėtis sustabdyti jo pro­gresavimą. Taigi LKS – tai gydytojo atidumo reikalaujanti bū­klė, nes, kaip minėta, ji gali progresuoti į demencijos stadiją.

LKS nėra vienalytis sutrikimas. Pakomentuokite li­gos klinikinius variantus, kaip juos diferencijuoti?

LKS pastaruoju metu skirstomas į:

  • kraujagyslinį LKS (kuris vėliau progresuoja į krauja­gyslinę demenciją);
  • LKS dėl Alzheimerio ligos (LKS dėl AL, anksčiau va­dintas amneziniu LKS).

Šie variantai išskiriami tikintis pagerinti šių būklių diagnostiką, ypač atsiradus naujiems diagnostiniams me­todams. Taip pat tikimasi, kad, pradėjus skirti tinkamą gy­dymą ankstyvoje stadijoje, bus įmanoma sustabdyti ligos progresavimą. LKS klasifikaciją paskatino nauji klinikiniai vaistinių preparatų tyrimai, kuriuose tikimasi ištirti ligos eigą modifikuojančius preparatus.

LKS dėl AL koncepciją 2011 metais suformulavo JAV mokslininkai. Šis sutrikimas labiausiai linkęs progresuoti į AL (LKS dėl AL atveju iki 35 proc. pacientų per metus pasireiškia AL), todėl siekiama gydymą pradėti dar šioje stadijoje. Labiausiai nukenčia trumpalaikė (epizodinė) at­mintis, o kitos pažinimo funkcijos lieka iš esmės nepakitu­sios. Daug dėmesio skiriama klinikiniams sutrikimo simp­tomams ir biologiniams ligos žymenims (smegenų skystyje nustatomiems specifiniams baltymams ar atlikus specifinius vaizdinius tyrimus, pvz., pozitronų emisijos tomografiją, – aptinkamus specifinius pakitimus), kurie padėtų anksti nu­statyti tikslią diagnozę.

Kraujagyslinių kognityvinių sutrikimų koncepciją 2011 metais taip pat suformulavo Amerikos širdies ir Amerikos insulto asociacijos. Kraujagyslinio LKS kriterijai:

  • kognityvinis sutrikimas ir galvos smegenų kraujagyslių ligos požymiai (nustatomi atlikus kompiuterinės tomo­grafijos, magnetinio rezonanso tyrimus);
  • nustatytas aiškus ryšys:

– tarp insulto (kraujagyslinio įvykio) ir pažinimo funk­cijų sutrikimo pradžios;

– arba nustatytas ryšys tarp pažinimo funkcijų sutri­kimo sunkumo ir galvos smegenų pokyčių;

  • nėra laipsniško pažinimo funkcijų blogėjimo.

Kraujagyslinis LKS gali pasireikšti ir atminties, ir ku­rios nors kitos pažinimo funkcijos sutrikimu. Kraujagysli­nis LKS kliniškai nėra vienalytis, taip pat kliniškai sudė­tinga atskirti skirtingus LKS variantus.

 

Ką svarbu žinoti gydytojams diagnozuojant demen­ciją?

Demencija yra klinikinis sindromas, pasireiškiantis įgy­tu pažinimo funkcijų blogėjimu, sutrikdančiu paciento kas­dienę veiklą. Demencijos yra skirtingų patologinių būklių grupė, dažniausiai pažeidžianti atmintį. Be atminties pažei­dimo, demencijos sindromui būdingas dar bent vienos ir ki­tos pažinimo funkcijos sutrikimas (kalbos, orientacijos, vi­zualinio erdvės suvokimo, sprendimų priėmimo ar kt.), kar­tu lydimas įvairaus laipsnio asmenybės ir elgesio pakitimų. Tai svarbu diferencinei diagnostikai. Demencija – įgytas buvusių normalių pažinimo funkcijų blogėjimas. Taip pat svarbus pažinimo funkcijų pokyčių greitis; demencija – tai lėtinis laipsniškas minėtų funkcijų blogėjimas esant norma­liai sąmonės būklei. Net kai demencija progresuoja greitai, pokyčiai vyksta per kelis mėnesius, o jei pažinimo funkcijos sutrinka per keletą valandų ar dienų, toks sutrikimas būdin­gesnis delyrui (kartu būdingas ir ūminis sąmonės, suvoki­mo sutrikimas). Neretai sergantiesiems demencija gali pa­sireikšti ir delyro epizodai, tačiau demenciją būtina vertin­ti tik tuomet, kai sąmonė nesutrikusi. Dar viena būtina di­agnozavimo sąlyga – pažinimo sutrikimai turi būti ryškūs, t. y. turi trikdyti kasdienę paciento veiklą.

Pagrindinė demencijos sindromo priežastis – AL (60– 75 proc. atvejų), 2 ir 3 vietas užima demencija su Lewy kūneliais bei kraujagyslinė demencija (po 15 proc.), kitos priežastys yra daug retesnės. AL sukelia tam tikrų cholinerginių neuronų degenera­cija. Skiriamos ankstyvos (retos) ir vėlyvos pradžios AL. Šios ligos dažnis labai priklauso nuo amžiaus, pavyzdžiui, AL gali pasireikšti iki trečdalio vyresnių kaip 80 metų pa­cientų. Vidutinis išgyvenamumas sergant AL yra 7–8 me­tai. Amžius, kurio sulaukus diagnozuota AL, ligos trukmės nepakeičia, tačiau jaunesniems asmenims liga progresuoja greičiau. Vėlyvąja AL suserga vyresni kaip 65 metų asme­nys. Šie atvejai būna sporadiniai. Jos etiologija iki šiol ne­žinoma, nustatyti tik tam tikri rizikos veiksniai.

AL pasireiškia pamažu progresuojančiu atminties sutri­kimu. Kiti pažinimo funkcijų sutrikimai išryškėja po kele­rių metų. Be pažinimo sutrikimų, AL simptomatikoje svar­būs elgesio sutrikimai, retkarčiais pasireiškia kliedesiai ir haliucinacijos, afektiniai (emocijų) sutrikimai, ekstrapira­midinė simptomatika.

Kraujagyslinę demenciją gali sukelti keletas priežasčių:

  • galvos smegenų infarktas strateginėje srityje;
  • multiinfarktinė demencija;
  • smulkiųjų galvos smegenų kraujagyslių ligos.

Didžiausias dėmesys skiriamas po insulto prasidedan­čiai demencijai (demencija pasireiškia apie trečdaliui pa­cientų po insulto). Taigi tai opi medicininė problema, kuri vis dar per mažai įvertinama.

Neurologo vaidmuo tiriant ir gydant pacientą, turintį pažinimo sutrikimų:

  • išsamios anamnezės (persirgtos ligos, traumos, apsinuo­dijimai, vartojami vaistai, kt.) iš paciento ar jį prižiūrin­čio asmens surinkimas ir įvertinimas;
  • išsamus klinikinis ir neurologinis ištyrimas;
  • klinikinis pažinimo funkcijų įvertinimas. Pažinimo funk­cijoms įvertinti naudojami įvairūs neuropsichologiniai testai ir diagnostinės skalės. Paprasčiausia ir prieina­miausia užduotis – Laikrodžio testas (paprašoma nupieš­ti laikrodį, sužymėti valandas žyminčius skaičius ir rody­kles, žyminčias tam tikrą laiką). Plačiai taikomas proti­nės būklės mini tyrimas (angl. MMSE), kuris maksima­liai įvertinamas 30 balų (20–23 balai – lengva demenci­ja, 11–19 balų – vidutinė, o 10 ir mažiau balų – sunki demencija);
  • kraujagyslinių rizikos veiksnių įvertinimas ir gydymas;
  • laboratorinių tyrimų (tikslingi kitoms somatinėms ir ne­urologinėms ligoms atmesti) įvertinimas;
  • neurovizualinių tyrimų (kompiuterinė tomografija ar magnetinio rezonanso tomografija svarbesni kitai pa­tologijai galvos smegenyse (navikui, insultui) atmesti) įvertinimas. Taip pat gali būti atliekami funkciniai neu­rovizualiniai tyrimai, pavyzdžiui, pozitronų emisijos to­mografija (PET);
  • kitų instrumentinių tyrimų (kognityvinių sukeltųjų po­tencialų) įvertinimas;
  • kartu pasireiškiančių simptomų diagnostika ir gydymas;
  • patarimai pacientui, jį prižiūrintiems asmenims, šeimos gydytojui ir pažinimo sutrikimų gydymas.

 

Kada reikėtų pradėti gydyti pažinimo sutrikimą? Ar svarbu tai padaryti kuo anksčiau?

AL vis dar yra neišgydoma liga, tačiau galima sulėtin­ti jos progresavimą, pagerinti pacientų gyvenimo kokybę. AL gydymo būdai:

  • patogenezinis gydymas – beta amiloido deponavimą, neuronų degeneraciją stabdantys vaistai; tačiau jie vis dar yra klinikinių tyrimų stadijoje;
  • simptominis gydymas – koreguojantis neuromediato­rių disbalansą (pvz., sergantiesiems AL skiriama cho­linesterazės inhibitorių, glutamatinius NMDA recepto­rius veikiančių vaistų);
  • neuroprotektoriai ir nootropai;
  • pasireiškus depresijai, psichozei, kliedesiams ir kitiems simptomams, gali būti skiriami antidepresantai (labiau tinka SSRI), neuroleptikai, raminamieji, anksiolitikai ir kitų grupių vaistai;
  • nemedikamentinės priemonės. Ypač svarbi dementiško paciento slauga, kuri, susiklosčius palankioms sąlygoms, įmanoma namuose arba stacionarinėje slaugos įstaigoje. Turi būti užtikrinamas ligonio ir jo aplinkos saugumas.

Pacientų savigyda visada pavojinga? Kokios didžiau­sios to grėsmės?

Dažnai pacientai pasikliauja pažįstamų ar kaimynų pa­tarimais ir vartoja įvairių reklamuojamų papildų ar vaistų atminčiai gerinti. Visais atvejais būtina pasitarti su gydyto­ju, kadangi, kaip minėta, pažinimo funkcijų sutrikimų prie­žastys gali būti įvairios, todėl būtinas tinkamas ištyrimas ir pagalba. Parenkant vaistą, reikia atsižvelgti į kitas paciento ligas, inkstų ar kepenų veiklą, galimą vaistų sąveiką ir kitus svarbius veiksnius. Todėl savigydos šiuo atveju būti negali.

Daugelis pacientų vartojamų vadinamųjų kraujotaką gerinančių vaistų neturi indikacijų demencijai ar pažinimo funkcijų sutrikimui gydyti. Daugelis šių preparatų tinkami tik periferinių (galūnių) arterijų kraujotakai gerinti. Kita vertus, neretai pastebimas nepageidaujamas tokių vaistų poveikis, dėl kurio gali sumažėti sisteminis kraujospūdis, sulėtėti galvos smegenų kraujotaka, pasireikšti silpnumas, ortostatinė hipotenzija – tada dar labiau pablogėja galvos smegenų veikla ir pažinimo funkcijos (ypač insultu persir­gusiems asmenims). Tai ypač svarbu visiems vyresniems žmonėms, kurie vartoja įvairių vaistų kitoms ligoms (arte­rinei hipertenzijai, širdies nepakankamumui, krešėjimo su­trikimams) gydyti. Dėl neįvertintos vaistų sąveikos gali pa­sireikšti ir sunkus nepageidaujamas poveikis.

Visais atvejais gydytojai turėtų rinktis tuos vaistus, kurie tikslingai gerintų pacientų savijautą, pavyzdžiui, specifinį simptominį anksčiau minėtą gydymą ar nootropus (jie ge­rina neuronų metabolizmą ir neurotransmisiją, skatina neu­roplastiškumą, jiems būdingas neuroprotekcinis poveikis).

Dėkojame už pokalbį.

Kalbėjosi Natalija Voronaja

Šaltinis: Žurnalo INTERNISTAS, priedas NEUROLOGIJOS AKTUALIJOS