
Senstant visuomenei, gydytojams dažniau tenka spręsti su senyvo amžiaus žmonių sveikata susijusias problemas, o pažinimo funkcijų sutrikimai tampa vis aktualesne medicinos problema. Vienas dažniausių vyresnių pacientų neurologo kabinete nurodomų simptomų – pablogėjusi atmintis, kurią neretai jie imasi gerinti patys, nepasitarę su medikais. Kada pablogėjusi atmintis jau yra demencijos požymis? Ar svarbu laiku nustatyti lengvą kognityvinį sutrikimą (LKS), demenciją? Kada pradėti gydyti? Ar kenkia savigyda? Ar smegenų, veiklą gali pabloginti netinkamas kraujagysles plečiančių vaistų vartojimas? Apie tai kalbamės su Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų gydytoju neurologu dr. Arūnu Vaitkevičiumi.
Ar atminties sutrikimas yra dažna problema? Gal šiuolaikinis spartus gyvenimo tempas ją atitolina?
Atmintis – tai gebėjimas įsiminti, perdirbti, išsaugoti ir atgaminti informaciją. Taigi yra 3 skirtingi atminties formavimosi procesai – registravimas (gebėjimas gauti informaciją naudojantis įvairiais jutimais; tai labai susiję su dėmesio koncentracija), išsaugojimas (tam tikra svarbi informacija yra analizuojama ir išsaugoma; tam turi įtakos kartojimas ir emocinė būklė) ir atgaminimas (atgaminama anksčiau įsiminta informacija). Sulaukus vyresnio amžiaus atmintis (ypač vadinamoji trumpalaikė arba darbinė) silpnėja, tampa sunkiau įsiminti naują informaciją, įsisavinti naujus įgūdžius. Dažniausiai tai įprastinės (kasdienės) veiklos nesutrikdo. Taigi silpnesnė atmintis yra normalu, tai ir vadinama su amžiumi susijusiu atminties sutrikimu.
Įvairių autorių duomenimis, nusilpusia atmintimi skundžiasi 50–80 proc. vyresnio amžiaus žmonių, tačiau tai dažniausiai nėra susiję su degeneracinėmis nervų sistemos ligomis. Atlikus pažinimo funkcijų testus, tokiais atvejais nenustatoma reikšmingų pakitimų. Ypač svarbu pacientų paklausti ir įsitikinti, kad jų kasdienė veikla nėra sutrikusi.
Kodėl vystosi atminties, kitų pažinimo funkcijų sutrikimai?
Pažinimo funkcijos yra būtinos žmogui normaliai funkcionuoti. Vienos pažinimo funkcijos neturi vieno anatominio centro galvos smegenyse, jas užtikrina daugelio smegenų struktūrų darni veikla (dėmesys, atmintis, nuosekli socialinė elgsena, planavimas, problemų sprendimas ir kt.). Kitos pažinimo funkcijos yra lokalizuotos, t. y. turi aiškią vieną centrinę anatominę struktūrą, kurią pažeidus šios funkcijos sutrinka (kalba, skaičiavimas, praksija (sugebėjimas atlikti tikslingą, sąmoningą veiksmą), gnosis (sugebėjimas pažinti daiktus ir reiškinius jutimo organais) ir kt.).
Atmintis yra viena sudėtingiausių ir svarbiausių pažinimo funkcijų. Jos sutrikimas yra būtina demencijos sindromo sudėtinė dalis. Atminties anatominį pagrindą padėjo atskleisti tragiškas paciento H. M. atvejis. Šiam pacientui dėl epilepsijos buvo chirurgiškai pašalintos abiejų temporalinių skilčių priekinės dalys. Vėliau pastebėta, kad pacientas visiškai nesugeba įsiminti naujos informacijos. Šiuo metu nustatyta, kad svarbiausią reikšmę formuojantis žmogaus atminčiai turi vadinamoji limbinė sistema. Pažinimo funkcijos sutrinka esant įvairioms patologinėms būklėms. Dažniausios priežastys yra:
- LKS;
- amnezija, amnezinis sindromas (tai gali būti izoliuotas deficitas ar kitų ligų simptomas, pavyzdžiui, kai yra galvos smegenų trauma, hipoksija, tranzitorinė globalinė amnezija, galvos smegenų navikas, paraneoplastinis limbinis encefalitas ir kt.);
- delyras ir kitos sąmonės sutrikimo būklės;
- demencija;
- depresija, nerimas;
- kai kurių vaistų nepageidaujamas poveikis (ypač benzodiazepinų);
- metabolinės priežastys (infekcija, inkstų ar kepenų nepakankamumas, vitamino B12 stoka, skydliaukės veiklos sutrikimas);
- piktnaudžiavimas alkoholiu.
Nustačius pažinimo funkcijų sutrikimus, būtina įvertinti keletą aspektų:
- ar pažinimo sutrikimai yra įgyti, ar įgimti? Ar pažeista tik viena pažinimo funkcija, ar kelios; kaip greitai progresuoja sutrikimas? Ar pacientas serga depresija? Visa tai padeda diferencinei ligų diagnostikai;
- svarbiausia atskiri potencialiai pagydomas (grįžtamas) pažinimo sutrikimo priežastis. Grįžtamą pažinimo funkcijų pablogėjimą gali sukelti sisteminės ir metabolinės priežastys: hipotirozė, hipoglikemija, vitamino B12 trūkumas, elektrolitų disbalansas, kai kurių vaistų vartojimas. Būtent šiais atvejais tinkamai paskyrus gydymą, galima realiai padėti pacientams.
LKS – tai žingsnis iki demencijos? Ar sergant LKS būtinai išsivystys demencija?
LKS – medicininė diagnozė, kuri rodo, kad tokiam pacientui gali išsivystyti demencija, tačiau atliekant tyrimą pažinimo funkcijų lygis dar neleidžia jos diagnozuoti. LKS diagnostikos kriterijai:
- subjektyvūs skundai blogėjančia atmintimi, susirūpinimas sutrikusiomis pažinimo funkcijomis, palyginti su ankstesniu jų lygiu (paties paciento ir patvirtinama artimųjų);
- objektyvus atminties ar kitų pažinimo funkcijų sutrikimas atsižvelgiant į paciento amžių ir išsilavinimą (vertinant pagal klinikinių ir neuropsichologinių testų duomenis; paprastai sutariama, kad rodikliai turi būti 1–1,5 standartinio nuokrypio žemiau amžiaus normos);
- sutrikimo lygis dar neatitinka demencijos lygio;
- pokyčiai gali pasireikšti įvairiose pažinimo funkcijų srityse;
- progresavimo / blogėjimo tendencija;
- kasdienės veiklos labai nesutrikdo. Pacientas geba atlikti sudėtingus kasdienius veiksmus arba sutrikimas labai nepastebimas, palyginti su ankstesniu lygiu (pavyzdžiui, sąskaitų apmokėjimas, apsipirkimas, maisto gaminimas, kt.), nors gali prireikti daugiau laiko ar pastangų nei anksčiau. Pacientas paprastai nepriklausomas nuo kitų asmenų.
Statistiškai apskaičiuota, kad 10–15 proc. pacientų, kuriems nustatytas LKS, po 1 metų jau diagnozuojama Alzheimerio liga (AL), o po 5 metų – jau 60–80 proc. tokių pacientų. Kita vertus, kai yra LKS, dar galima tikėtis sustabdyti jo progresavimą. Taigi LKS – tai gydytojo atidumo reikalaujanti būklė, nes, kaip minėta, ji gali progresuoti į demencijos stadiją.
LKS nėra vienalytis sutrikimas. Pakomentuokite ligos klinikinius variantus, kaip juos diferencijuoti?
LKS pastaruoju metu skirstomas į:
- kraujagyslinį LKS (kuris vėliau progresuoja į kraujagyslinę demenciją);
- LKS dėl Alzheimerio ligos (LKS dėl AL, anksčiau vadintas amneziniu LKS).
Šie variantai išskiriami tikintis pagerinti šių būklių diagnostiką, ypač atsiradus naujiems diagnostiniams metodams. Taip pat tikimasi, kad, pradėjus skirti tinkamą gydymą ankstyvoje stadijoje, bus įmanoma sustabdyti ligos progresavimą. LKS klasifikaciją paskatino nauji klinikiniai vaistinių preparatų tyrimai, kuriuose tikimasi ištirti ligos eigą modifikuojančius preparatus.
LKS dėl AL koncepciją 2011 metais suformulavo JAV mokslininkai. Šis sutrikimas labiausiai linkęs progresuoti į AL (LKS dėl AL atveju iki 35 proc. pacientų per metus pasireiškia AL), todėl siekiama gydymą pradėti dar šioje stadijoje. Labiausiai nukenčia trumpalaikė (epizodinė) atmintis, o kitos pažinimo funkcijos lieka iš esmės nepakitusios. Daug dėmesio skiriama klinikiniams sutrikimo simptomams ir biologiniams ligos žymenims (smegenų skystyje nustatomiems specifiniams baltymams ar atlikus specifinius vaizdinius tyrimus, pvz., pozitronų emisijos tomografiją, – aptinkamus specifinius pakitimus), kurie padėtų anksti nustatyti tikslią diagnozę.
Kraujagyslinių kognityvinių sutrikimų koncepciją 2011 metais taip pat suformulavo Amerikos širdies ir Amerikos insulto asociacijos. Kraujagyslinio LKS kriterijai:
- kognityvinis sutrikimas ir galvos smegenų kraujagyslių ligos požymiai (nustatomi atlikus kompiuterinės tomografijos, magnetinio rezonanso tyrimus);
- nustatytas aiškus ryšys:
– tarp insulto (kraujagyslinio įvykio) ir pažinimo funkcijų sutrikimo pradžios;
– arba nustatytas ryšys tarp pažinimo funkcijų sutrikimo sunkumo ir galvos smegenų pokyčių;
- nėra laipsniško pažinimo funkcijų blogėjimo.
Kraujagyslinis LKS gali pasireikšti ir atminties, ir kurios nors kitos pažinimo funkcijos sutrikimu. Kraujagyslinis LKS kliniškai nėra vienalytis, taip pat kliniškai sudėtinga atskirti skirtingus LKS variantus.
Ką svarbu žinoti gydytojams diagnozuojant demenciją?
Demencija yra klinikinis sindromas, pasireiškiantis įgytu pažinimo funkcijų blogėjimu, sutrikdančiu paciento kasdienę veiklą. Demencijos yra skirtingų patologinių būklių grupė, dažniausiai pažeidžianti atmintį. Be atminties pažeidimo, demencijos sindromui būdingas dar bent vienos ir kitos pažinimo funkcijos sutrikimas (kalbos, orientacijos, vizualinio erdvės suvokimo, sprendimų priėmimo ar kt.), kartu lydimas įvairaus laipsnio asmenybės ir elgesio pakitimų. Tai svarbu diferencinei diagnostikai. Demencija – įgytas buvusių normalių pažinimo funkcijų blogėjimas. Taip pat svarbus pažinimo funkcijų pokyčių greitis; demencija – tai lėtinis laipsniškas minėtų funkcijų blogėjimas esant normaliai sąmonės būklei. Net kai demencija progresuoja greitai, pokyčiai vyksta per kelis mėnesius, o jei pažinimo funkcijos sutrinka per keletą valandų ar dienų, toks sutrikimas būdingesnis delyrui (kartu būdingas ir ūminis sąmonės, suvokimo sutrikimas). Neretai sergantiesiems demencija gali pasireikšti ir delyro epizodai, tačiau demenciją būtina vertinti tik tuomet, kai sąmonė nesutrikusi. Dar viena būtina diagnozavimo sąlyga – pažinimo sutrikimai turi būti ryškūs, t. y. turi trikdyti kasdienę paciento veiklą.
Pagrindinė demencijos sindromo priežastis – AL (60– 75 proc. atvejų), 2 ir 3 vietas užima demencija su Lewy kūneliais bei kraujagyslinė demencija (po 15 proc.), kitos priežastys yra daug retesnės. AL sukelia tam tikrų cholinerginių neuronų degeneracija. Skiriamos ankstyvos (retos) ir vėlyvos pradžios AL. Šios ligos dažnis labai priklauso nuo amžiaus, pavyzdžiui, AL gali pasireikšti iki trečdalio vyresnių kaip 80 metų pacientų. Vidutinis išgyvenamumas sergant AL yra 7–8 metai. Amžius, kurio sulaukus diagnozuota AL, ligos trukmės nepakeičia, tačiau jaunesniems asmenims liga progresuoja greičiau. Vėlyvąja AL suserga vyresni kaip 65 metų asmenys. Šie atvejai būna sporadiniai. Jos etiologija iki šiol nežinoma, nustatyti tik tam tikri rizikos veiksniai.
AL pasireiškia pamažu progresuojančiu atminties sutrikimu. Kiti pažinimo funkcijų sutrikimai išryškėja po kelerių metų. Be pažinimo sutrikimų, AL simptomatikoje svarbūs elgesio sutrikimai, retkarčiais pasireiškia kliedesiai ir haliucinacijos, afektiniai (emocijų) sutrikimai, ekstrapiramidinė simptomatika.
Kraujagyslinę demenciją gali sukelti keletas priežasčių:
- galvos smegenų infarktas strateginėje srityje;
- multiinfarktinė demencija;
- smulkiųjų galvos smegenų kraujagyslių ligos.
Didžiausias dėmesys skiriamas po insulto prasidedančiai demencijai (demencija pasireiškia apie trečdaliui pacientų po insulto). Taigi tai opi medicininė problema, kuri vis dar per mažai įvertinama.
Neurologo vaidmuo tiriant ir gydant pacientą, turintį pažinimo sutrikimų:
- išsamios anamnezės (persirgtos ligos, traumos, apsinuodijimai, vartojami vaistai, kt.) iš paciento ar jį prižiūrinčio asmens surinkimas ir įvertinimas;
- išsamus klinikinis ir neurologinis ištyrimas;
- klinikinis pažinimo funkcijų įvertinimas. Pažinimo funkcijoms įvertinti naudojami įvairūs neuropsichologiniai testai ir diagnostinės skalės. Paprasčiausia ir prieinamiausia užduotis – Laikrodžio testas (paprašoma nupiešti laikrodį, sužymėti valandas žyminčius skaičius ir rodykles, žyminčias tam tikrą laiką). Plačiai taikomas protinės būklės mini tyrimas (angl. MMSE), kuris maksimaliai įvertinamas 30 balų (20–23 balai – lengva demencija, 11–19 balų – vidutinė, o 10 ir mažiau balų – sunki demencija);
- kraujagyslinių rizikos veiksnių įvertinimas ir gydymas;
- laboratorinių tyrimų (tikslingi kitoms somatinėms ir neurologinėms ligoms atmesti) įvertinimas;
- neurovizualinių tyrimų (kompiuterinė tomografija ar magnetinio rezonanso tomografija svarbesni kitai patologijai galvos smegenyse (navikui, insultui) atmesti) įvertinimas. Taip pat gali būti atliekami funkciniai neurovizualiniai tyrimai, pavyzdžiui, pozitronų emisijos tomografija (PET);
- kitų instrumentinių tyrimų (kognityvinių sukeltųjų potencialų) įvertinimas;
- kartu pasireiškiančių simptomų diagnostika ir gydymas;
- patarimai pacientui, jį prižiūrintiems asmenims, šeimos gydytojui ir pažinimo sutrikimų gydymas.
Kada reikėtų pradėti gydyti pažinimo sutrikimą? Ar svarbu tai padaryti kuo anksčiau?
AL vis dar yra neišgydoma liga, tačiau galima sulėtinti jos progresavimą, pagerinti pacientų gyvenimo kokybę. AL gydymo būdai:
- patogenezinis gydymas – beta amiloido deponavimą, neuronų degeneraciją stabdantys vaistai; tačiau jie vis dar yra klinikinių tyrimų stadijoje;
- simptominis gydymas – koreguojantis neuromediatorių disbalansą (pvz., sergantiesiems AL skiriama cholinesterazės inhibitorių, glutamatinius NMDA receptorius veikiančių vaistų);
- neuroprotektoriai ir nootropai;
- pasireiškus depresijai, psichozei, kliedesiams ir kitiems simptomams, gali būti skiriami antidepresantai (labiau tinka SSRI), neuroleptikai, raminamieji, anksiolitikai ir kitų grupių vaistai;
- nemedikamentinės priemonės. Ypač svarbi dementiško paciento slauga, kuri, susiklosčius palankioms sąlygoms, įmanoma namuose arba stacionarinėje slaugos įstaigoje. Turi būti užtikrinamas ligonio ir jo aplinkos saugumas.
Pacientų savigyda visada pavojinga? Kokios didžiausios to grėsmės?
Dažnai pacientai pasikliauja pažįstamų ar kaimynų patarimais ir vartoja įvairių reklamuojamų papildų ar vaistų atminčiai gerinti. Visais atvejais būtina pasitarti su gydytoju, kadangi, kaip minėta, pažinimo funkcijų sutrikimų priežastys gali būti įvairios, todėl būtinas tinkamas ištyrimas ir pagalba. Parenkant vaistą, reikia atsižvelgti į kitas paciento ligas, inkstų ar kepenų veiklą, galimą vaistų sąveiką ir kitus svarbius veiksnius. Todėl savigydos šiuo atveju būti negali.
Daugelis pacientų vartojamų vadinamųjų kraujotaką gerinančių vaistų neturi indikacijų demencijai ar pažinimo funkcijų sutrikimui gydyti. Daugelis šių preparatų tinkami tik periferinių (galūnių) arterijų kraujotakai gerinti. Kita vertus, neretai pastebimas nepageidaujamas tokių vaistų poveikis, dėl kurio gali sumažėti sisteminis kraujospūdis, sulėtėti galvos smegenų kraujotaka, pasireikšti silpnumas, ortostatinė hipotenzija – tada dar labiau pablogėja galvos smegenų veikla ir pažinimo funkcijos (ypač insultu persirgusiems asmenims). Tai ypač svarbu visiems vyresniems žmonėms, kurie vartoja įvairių vaistų kitoms ligoms (arterinei hipertenzijai, širdies nepakankamumui, krešėjimo sutrikimams) gydyti. Dėl neįvertintos vaistų sąveikos gali pasireikšti ir sunkus nepageidaujamas poveikis.
Visais atvejais gydytojai turėtų rinktis tuos vaistus, kurie tikslingai gerintų pacientų savijautą, pavyzdžiui, specifinį simptominį anksčiau minėtą gydymą ar nootropus (jie gerina neuronų metabolizmą ir neurotransmisiją, skatina neuroplastiškumą, jiems būdingas neuroprotekcinis poveikis).
Dėkojame už pokalbį.
Kalbėjosi Natalija Voronaja
Šaltinis: Žurnalo INTERNISTAS, priedas NEUROLOGIJOS AKTUALIJOS