Ūminis apendicitas/4301″>apendicitas (appendicitis acuta) – gydytojams gerai žinoma liga. Sunkios, greitai besivystančios komplikacijos ir neatidėliotinos operacijos būtinumas skubina vaikų ūminio apendicito diagnozę. Kūdikiams ir 2–3 metų vaikams dėl specifinių požymių stokos ir bendrųjų ligos simptomų vyravimo apendicitas dažnai diagnozuojamas pavėluotai, taigi, įtarus šią ligą, mažamečius pacientus rekomenduojama stebėti stacionare. Apendicitas vaikams, nėščioms moterims ir seniems žmonėms vystosi kiek kitaip. Šiame straipsnyje nagrinėjamas minėtų grupių ūminio apendicito pasireiškimas.
KAIP DAŽNAI PASIREIŠKIA APENDICITAS?
Apendicitu galima susirgti bet kokiame amžiuje, bet dažniau serga 8–25 metų žmonės. Rečiau serga jaunesni nei dvejų metų vaikai. Vaikų apendicitas yra dažniausia pilvo organų liga, kurią reikia gydyti chirurginiu būdu. Kirmėlinės ataugos šalinimo operacija (apendektomija) – dažniausiai atliekama operacija. Lietuvoje kasmet operuojama apie 2000 vaikų. Ji sudaro 75 proc. visų skubių chirurginių intervencijų. Kasmet iš 1000 skubių intervencijų 452 žmonės, sergantys ūminiu apendicitu, operuojami. Tai sudaro 40–50 proc. visų operacijų.
KIRMĖLINĖS ATAUGOS ANATOMIJA
Kirmėlinės ataugos viršūnė gali būti nukreipta įvairiomis kryptimis. Skiriamos šios padėtys:
a) Dubeninė – nusileidžia į mažąjį dubenį.
b) Medialinė – guli tarp plonosios žarnos kilpų, rečiau pasiekia kairiąją pilvo pusę.
c) Lateralinė – nukrypsta į dešinį lateralinį kanalą.
d) Retrocekinė (retroperitoninė) – kirmėlinė atauga kyla užpakaliniu aklosios žarnos paviršiumi ir atsiduria užpilvaplėviniame tarpe.
APENDICITO PRIEŽASTYS
Ligos kilmė nėra aiški. Neretai apendicitu susergama, kai į žarnos spindį patenka žarnų turinys, gleivės, išmatų akmenų. Dėl turinio kaupimosi kirmėlinėje ataugoje ji išsiplečia, sutrinka sienelės kraujotaka, išopėja gleivinė. Susidaro= palankios sąlygos daugintis bakterijoms (E. coli, streptokokai, stafilokokai ir kt.) ir plėtotis uždegimui.
APENDICITO FORMOS
1) Katarinis apendicitas – pradinis patologinio proceso raidos etapas. Vyrauja židininiai sienelės pažeidimai. Serozinis dangalas būna paburkęs, su išsiplėtusiomis paviršinėmis kraujagyslėmis, gleivinėje – kraujosruvos su išopėjimais.
2) Flegmoninis apendicitas pasižymi akivaizdžiais patologiniais žarnos sienelės pokyčiais. Pažeisti visi kirmėlinės ataugos sluoksniai ir joje susikaupę pūliai.
3) Gangreninis apendicitas – atsiranda pilkšvai žalsvos ar tamsiai raudonos spalvos gangrenos dėmių, kurias sukelia kraujotakos sutrikimai, uždegimui išplitus į venas ir arterijas. Kūdikiams ir mažiems vaikams destrukciniai procesai spartesni, dėl to perforacija gali įvykti per 12–15 valandų, o pūliai patekti ir į pilvaplėvės ertmę.
4) Perforacinis apendicitas – kirmėlinė atauga plyšusi, pūliai patekę į pilvaplėvės ertmę. Pilvaplėvė taip pat apimta uždegimo. Klinikinis apendicito vaizdas priklauso nuo ligos trukmės, kirmėlinės ataugos topografinės padėties, ligonio amžiaus. Kuo vaikas mažesnis, tuo vietinių ligos simptomų raiška silpnesnė ir vyrauja bendrieji organizmo pažeidimo simptomai.
ŪMINIO VAIKŲ IR SUAUGUSIŲ APENDICITO KLINIKA
Pirmasis požymis – pilvo skausmas. Jei kirmėlinės ataugos padėtis įprasta, pasireiškia tipinis apendicito simptomas: skausmas dešinėje lateralinėje pilvo srityje (stiprėjantis per pirmąsias 24 val.), dažniausiai pilvą skauda nuolat (rečiau – priepuoliais), kartais skausmas prasideda pakrūtinyje ir nusileidžia į klubinę sritį. Prasidėjęs skausmas stiprėja ir nepraeina. Vaikas tampa neramus, nesidomi žaidimu. Naktį pa- budęs – neužmiega, o užmigęs greitai prabunda. Apendicitui būdingi neintensyvūs, bet nuolatiniai pilvo skausmai.
Kitas svarbus apendicito klinikinis požymis yra vėmimas. Dauguma vaikų vemia 1–2 kartus, kiti gali justi pykinimą. Apendicitu sergančio vaiko kūno temperatūra gali siekti 38° C. Pasireiškia tachikardija. Pilvo raumenys būna įsitempę.
Suaugusiesiems ūminis apendicitas taip pat prasideda pilvo skausmu. Jo pobūdis ir intensyvumas labai nevienodi. Kartais skausmas iš pat pradžių būna dieglių pobūdžio, labai stiprus, o kartais jis nuolatinis, vidutinio stiprumo arba net labai neintensyvus. Skausmo lokalizacija labai įvairi. Paprastai iš pat pradžių skausmas pajuntamas dešinėje klubinėje srityje. Kiek vėliau, kol uždegimo procesas apsiriboja tik kirmėline atauga, skausmas būna refleksinis ir juntamas pakrūtinio srityje, po kardine atauga, bambos srityje, po kairiuoju šonkaulių lanku ar visame pilve. Po kelių valandų nuo ligos pradžios skausmas vėl koncentruojasi uždegimo židinio srityje. Jis didėja, išburkus kirmėlinės ataugos sienelei dėl uždegimo, taip pat dėl limfagyslių, sritinių limfmazgių ir vietinio pilvaplėvės uždegimo.
Apendicitas nėščioms moterims ir seniems žmonėms vystosi kiek kitaip, tad toliau aptarsime pastarųjų apendicito kliniką ir diferencinę diagnostiką.
NĖŠČIŲ MOTERŲ ŪMINIO APENDICITO KLINIKA
Ūminis apendicitas pavojingas ne tik motinos, bet ir vaiko gyvybei. Pirmoje nėštumo pusėje, iki 3 mėnesių, apendicito klinikinė eiga nesiskiria nuo įprastinės. Antroje nėštumo pusėje, pradedant 4–5 mėnesiu, apendicito klinika pakinta. Padidėjusi gimda pakeičia aklosios žarnos ir kirmėlinės ataugos topografinį santykį, ištempia priekinę pilvo sieną. Todėl skausmo lokalizacija pakinta – pakyla aukščiau. Refleksinis pilvo sienos raumenų įtempimas būna neryškus. Dėl to sunkiau diagnozuoti. Nėščių moterų mirštamumas dėl apendicito yra didesnis. Todėl patartina moterims pašalinti kirmėlinę ataugą prieš nėštumą arba pirmaisiais nėštumo mėnesiais (2–3 mėnesį).
Nustačius ūminį apendicitą antroje nėštumo pusėje, reikia operuoti kuo anksčiau. Tuo tarpu labai progresavusio ūminio apendicito formos nėščioms moterims labai pavojingos, nes sužadina persileidimą, priešlaikinį gimdymą, peritonitą ir kt.
SENŲ ŽMONIŲ ŪMINIO APENDICITO KLINIKA
Seniems žmonės labai sunku diagnozuoti apendicitą, nes sumažėjęs organizmo reaktyvumas. Audiniai būna iš dalies praradę elastingumą ir pasipriešinimą infekcijai. Liga prasideda nedideliu pilvo skausmu, į kurį paprastai laiku neatkreipiama dėmesio. Į gydytoją dažniausiai jie kreipiasi, kai kirmėlinėje ataugoje išsivysto destrukciniai pakitimai, o pilvaplėvėje – uždegimas.
Svarbiausi apendicito simptomai – skausmas ir priekinės pilvo sienos raumenų įtempimas – nedideli. Senų žmonių raumenys būna praradę tonusą, todėl jų refleksinė reakcija į uždegiminį procesą gali būti labai vangi. Temperatūra būna subfebrili, pulsas – padažnėjęs. Leukocitų skaičius retai būna didesnis kaip 12 000 1 mm3. Tarp ūminio apendicito klinikos ir patologinių anatominių pakitimų kirmėlinėje ataugoje paprastai nėra paralelizmo. Todėl dažniausiai ligoniai patenka į gydymo įstaigą, kai apendicitas smarkiai progresavusių destrukcinių formų ir yra jų komplikacijų: kirmėlinės ataugos gangrena, infiltratas ar peritonitas.
APŽIŪRA
Apendicitu sergančio vaiko veide aiški diskomforto ar net baimės išraiška. Vaikas eina lėtai, susikūprinęs, dažnai ranka pridengdamas dešinę pilvo pusę. Svarbiausias klinikinis vaikų ūminio apendicito požymis – skausmingumas čiuopiant dešinę šoninę pilvo sritį. Neskausminga šios pilvo srities apčiuopa verčia abejoti diagnoze, tačiau būtina įvertinti kirmėlinės ataugos netipinės padėties galimybę.
Skausmingoje pilvo srityje būna ir kitas diagnozei svarbus klinikinis požymis – refleksinis pilvo raumenų įsitempimas, įvertinamas lyginamąja abiejų pilvo pusių apčiuopa. Pilvaplėvės dirginimo požymių išryškinimas – svarbus apendicito diagnozės etapas. Kuo pilvaplėvė labiau sudirginta, kuo daugiau joje eksudato, tuo pilvaplėvės dirginimo simptomai ryškesni. Pilvo sieną lėtai įspaudžiant ir greitai atleidžiant, vyresni vaikai nurodo skausmo sustiprėjimą, o mažesnių vaikų reakcijos į skausmą intensyvėjimą galima pastebėti iš veido išraiškos ar elgesio.
Apendicito diagnozei svarbus digitalinis tiesiosios žarnos tyrimas. Išsipūtusi ir skausminga Duglaso įduba – svarbus klinikinis požymis dubeninės kirmėlinės ataugos padėties uždegimo atveju, išsivysčius abscesui, peritonitui ar kitoms apendicito komplikacijoms. Apendicitu sergančio suaugusio ligonio apžiūra yra tokia pati kaip ir vaikų.
ŪMINIO APENDICITO DIAGNOSTIKA
Ūminiam vaikų apendicitui ar jo komplikacijoms diagnozuoti plačiai atliekamas ultragarsinis tyrimas. Tiriant ultragarsu galima pamatyti sustorėjusią kirmėlinę ataugą, paburkusias jos sieneles, apie ją susikaupusį skystį. Storesnė nei 0,6–0,7 cm kirmėlinė atauga kelia patologinio uždegimo proceso įtarimus.
Sergant ūminiu apendicitu gali būti padidėjusi C reaktyviojo baltymo koncentracija. Kraujo tyrimas rodo neutrofilų poslinkį į kairę (>75 proc., leukocitozė būdinga 80–90 proc. atvejų). Šlapimo tyrimas būna pakitęs daugiau nei 40 proc. atvejų. Jis leidžia atskirti šlapimo takų uždegimines ligas, klinikiniais simptomais primenančias ūminį apendicitą. Ūminio suaugusių apendicito diagnostikos metodai yra tie patys.
DIFERENCINĖ VAIKŲ ŪMINIO APENDICITO DIAGNOSTIKA
Dėl daugelio ligų simptomų panašumo diagnozuoti vaikų (ypač mažų) apendicitą ligos pradžioje nėra lengva. Vaikų pilvo skausmus sukeliančias įvairias ligas dažnai tenka atskirti nuo ūminio apendicito, todėl ypatinga reikšmė teikiama klinikinių simptomų kaitai.
Dažna vaikų liga, pasireiškianti pilvo skausmu. Svarbus skiriamasis požymis – vėmimas, prasidėjęs prieš pilvo skausmo atsiradimą arba kartu su juo. Dažnai būdingas viduriavimas ir aktyvi žarnų peristaltika. Ūminis apendicitas prasideda pilvo skausmu, o vemiama po 1–3 valandų.
Vidurių užkietėjimas
Pasireiškia stipriais pilvo skausmo apie bambą ar kairėje pilvo pusėje priepuoliais. Atskirti padeda anamnezė (dažni vidurių užkietėjimai), neįsitempę pilvo raumenys. Tiesioji žarna paprastai būna prisipildžiusi kietų išmatų, ir tai patvirtina digitalinis tyrimas.
Šlapimo takų infekcija
Dažnas, skausmingas šlapinimasis, lydimas dieninės ar naktinės enurezės, juosmens skausmas būdingi uždegiminėms inkstų ar šlapimo takų infekcijoms. Menkas pilvo skausmas, neįsitempę pilvo sienos raumenys, aukšta kūno temperatūra ir leukociturija padeda atskirti šlapimo takų infekciją nuo ūminio apendicito.
Mezadenitas
Pilvo skausmu pasireiškiantis žarnos pasaito limfinių liaukų uždegimas dažniau atsiranda sergant ar persirgus infekcine kvėpavimo takų liga. Besikartojantis pilvo skausmas lokalizuojasi apie bambą ar dešiniau jos, būna mažiau intensyvus nei sergant apendicitu, o pilvo raumenys paprastai neįsitempę.
Švelnesni klinikiniai ir echoskopinis pilvo ertmės tyrimas – padidėję žarnų pasaito limfmazgiai, nedaug skaidraus skysčio pilvo ertmėje, leidžia diagnozuoti mezadenitą.
Invaginacija
Tai dažniau kūdikiams ir pirmųjų amžiaus metų vaikams pilvo skausmus sukelianti liga. Būdinga stipraus pilvo skausmo priepuoliai, lydimi vėmimo, išmatose atsiranda kraujo priemaišų. Pilvo raumenų įsitempimo dažniausiai nebūna, bet čiuopiant dešinę pilvo pusę galima apčiuopti skausmingą paslankų darinį – invaginatą. Diagnozę patikimai patvirtina echoskopinis pilvo ertmės tyrimas.
DIFERENCINĖ NĖŠČIŲ MOTERŲ IR SENŲ ŽMONIŲ ŪMINIO APENDICITO DIAGNOSTIKA
Nėščių moterų apendicitą reikia skirti nuo inkstų geldelės uždegimo ir akmenligės. Seniems žmonėms nustatant apendicitinės kilmės infiltratą, reikia pagalvoti apie aklosios žarnos vėžį, kuris dažnai būna diagnostinės klaidos priežastis.
ŪMINIO APENDICITO GYDYMAS
Kirmėlinės ataugos šalinimo operacija vadinama apendektomija. Tai svarbiausias vaikų gydymo etapas. Kuo anksčiau pašalinama dėl uždegimo pakitusi kirmėlinė atauga, tuo geresni gydymo rezultatai. Jei kirmėlinė atauga pratrūkusi ir pūliai patekę į pilvaplėvės ertmę, ji išplaunama ir drenuojama.
KOMPLIKACIJOS
Ūminio apendicito komplikacijos skirstomos į priešoperacines ir pooperacines. Vaikams pooperacinės komplikacijos retos. Svarbiausios pavėluotai diagnozuoto apendicito komplikacijos – apendicitinis infiltratas ir peritonitas – pilvaplėvės uždegimas. Peritonitas gali būti vietinis arba išplitęs – apimantis visą pilvaplėvę. Suaugusiųjų ūminio apendicito komplikacijos iki operacijos yra šios:
- Kirmėlinės ataugos prakiurimas. Nekroziniai sienos židiniai dažniausiai prakiūra ataugos viršūnėje ir toje pusėje, kur nėra pasaito.
- Vietinis ar išplitęs pilvaplėvės uždegimas.
- Apendicitinis infiltratas. Jis susidaro, kai plintantis uždegimas apribojamas gretimų pilvo organų.
Pooperacinės komplikacijos:
Mažojo dubens pūlinys susidaro dažniau negu visų kitų rūšių pūliniai. Jis susidaro tuomet, kai gangrenos apimta kirmėlinė atauga yra mažajame dubenyje arba kai kirmėlinės ataugos lokalizacija būna įprasta, bet eksudatas nusileidžia į mažąjį dubenį.
Simptomai pradeda ryškėti praslinkus 10–12 d. po apendektomijos. Tai skausmas apatinėje pilvo dalyje, aukščiau sąvaržos pilvo pūtimas, pakilusi temperatūra, padidėjęs leukocitų skaičius kraujyje, padažnėjęs tuštinimasis, tenezmai, gleivės išmatose. Gydymas. Pūlinys drenuojamas.
Podiafragminis pūlinys susidaro dažniau, esant retrocekinei kirmėlinės ataugos lokalizacijai. Infekcija į podiafragminę sritį patenka retropertitonio tarpo limfiniais keliais. Simptomai: skausmas apatinėjekrūtinės dalyje, bendras silpnumas, temperatūros pakilimas, pulso padažnėjimas, leukocitų skaičiaus padidėjimas kraujyje. Rentgeno nuotraukoje matoma pakilusi diafragma ir dujų pūslė su horizontaliu skysčio paviršiumi. Gydymas. Pūlinys atveriamas, drenuojamas, skiriama antibiotikų.
Tarpžarninis pūlinys paprastai esti buvusio pūlingo peritonito liekana. Sulipus žarnų kilpoms, pūliai apribojami ir tokiu būdu susidaro pūlinys. Simptomai. Pūlinio srityje refleksinis priekinės pilvo sienos raumenų įtempimas, pakilusi temperatūra ir leukocitozė. Gydymas. Pūlinys atveriamas, drenuojamas, skiriama antibiotikų.
Pileflebitas (sepsinis pasaito venų tromboflebitas). Tai reta ūminio apendicito komplikacija, nuo kurios atsiranda dauginių kepenų pūlinių. Būdinga labai sunki bendra paciento būklė, sepsinis karščiavimas, skausmas kepenų plote. Nustatoma, jei, tiriant ultragarsu ar KT, randama kepenų pūlinių. Gydymas. Pūlinys atveriamas, drenuojamas, skiriama antibiotikų
Žarnų nepraeinamumas gali išsivystyti ankstyvu arba vėlyvu laikotarpiu po operacijos. Dažniausiai ši komplikacija pasitaiko po įsisenėjusio apendicito operacijų. Nepraeinamumas išsivysto, atsiradus tarp žarnų kilpų sąaugoms, kurios sutrikdo normalią žarnyno turinio evakuaciją. Simptomai. Atsiranda priepuolinis pilvo skausmas, susilaiko dujos ir išmatos, pilvas esti papūstas. Ligonis vemia. Kartais per pilvo sieną matyti žarnų peristaltika. Auskultuojant iš pradžių girdimi sustiprėję peristaltinių bangų ūžesiai, o vėliau jie visai pranyksta. Rentgeno nuotraukoje matyti Kloiberio dubenėliai.
PROGNOZĖ
Apendicito prognozė yra gera. Pastaraisiais metais vaikai nuo šios ligos nemiršta. Diagnostikos sunkumai ir klaidos lemia sunkias komplikacijas, sudėtingą gydymą, todėl ligoniui visada yra saugesnė apendicito hiperdiagnostika.
APIBENDRINIMAS
• Apendicitas yra dažna pilvo liga;
• tipiški apendicito požymiai pasireiškia ne visiems pacientams;
• kūdikiams ir seniems žmonėms diagnozuoti sunkiau, dėl galimos nespecifinės apendicito klinikos;
• pooperacinių komplikacijų gali būti mažiau, jei profilaktiškai prieš operaciją bus skiriami antibiotikai.
Parengė doc. Sigitas Rinkevičius,
Kauno medicinos universitetas,
Vaikų chirurgijos klinika
Sandra Motiejūnaitė,
Kauno medicinos universitetas,
Medicinos fakultetas
Žurnalas “Gydymo menas”