Apie urodinaminius tyrimus paprastai

Urodinaminiai tyrimai – tai funkciniai mėginiai, kurais nustatomas šlapimo pūslės sugebėjimas kaupti ir laikyti šlapimą, įvertinamas šlapimo pūslės ištuštinimas, šlapimo tėkmės greitis, šlaplės sfinkterio tonusas ir dubens raumenų funkcinė būklė šlapinantis. Tyrimu galima nustatyti apatinių šlapimo takų simptomų priežastį, klinikinę išraišką susieti su gautais rezultatais, o didžiausias šių tyrimų privalumas tas, kad juos atliekant objektyvizuojama šlapinimosi sutrikimų rūšis [1, 2].

2005 metais, siekiant nustatyti apatinių šlapimo takų simptomų paplitimą, keturiose Europos šalyse ir Kanadoje atliktas tyrimas. Iš viso ištirti kiek daugiau nei 19 tūkst. vyresnių nei 18 metų savanorių. Bent vienu apatinių šlapimo takų simptomu skundėsi net 64 proc. tiriamųjų. Nustatyta, kad apatinių šlapimo takų simptomų paplitimas populiacijoje yra labai didelis ir vargina daugybę žmonių, todėl urodinaminiai tyrimai yra labai svarbūs, siekiant išsiaiškinti ir objektyvizuoti apatinių šlapimo takų simptomus, pateikti šių simptomų patofiziologinį paaiškinimą [3].

Dažniausiai urodinaminiai tyrimai atliekami:

• dėl apatinių šlapimo takų simptomų;
• prieš planuojamas apatinių šlapimo takų operacijas;
• nustatant indikacijas operaciniam gydymui;
• vertinant operacijų, atliktų dėl šlapimo nelaikymo, rezultatus;
• išsivysčius komplikacijų po operacijos.  

Gera urodinaminių tyrimų praktika apima tris pagrindinius elementus: tiksli rezultatų analizė ir jų pateikimas, tikslūs ir kokybiški matavimai pateikiant galutinę dokumentaciją, aiškus ir tinkamas matavimų parinkimas [4].

URODINAMINIŲ TYRIMŲ KLASIFIKACIJA

1. Neinvaziniai:
šlapinimosi dienoraštis;
urofloumetrija;
elektromiografija (EMG) naudojant paviršinį odos elektrodą.

2. Invaziniai:
cistometrija;
šlaplės spaudimo profilometrija (statinė ir dinaminė);
EMG, naudojant vidinį elektrodą;
grįžtamojo ryšio terapija (angl. Biofeedback);
nuotėkio slėgio matavimas.

3. Vaizdinimo (vaizdinė urodinamika)

4. Ambulatorinė urodinamika (duomenys registruojami ambulatoriškai per parą).

Kasdienėje klinikinėje praktikoje dažniausiai atliekami urodinaminiai tyrimai yra šlapinimosi dienoraštis, urofloumetrija, cistometrija, šlaplės spaudimo profilometrija ir vaizdinė ourodinamika. Šiuos metodus aptarsime plačiau.

ŠLAPINIMOSI DIENORAŠTIS

Tai neinvazinis urodinaminis tyrimas, nuo kurio paprastai prasideda paciento, kurį vargina apatinių šlapimo takų simptomai, ištyrimas. Šlapinimosi dienoraštis – tai speciali anketa, kurioje registruojama išgerto skysčio ir šlapimo kiekis bei šlapinimosi dažnis per 24 val., taip pat gali būti registruojamas tuštinimasis, vartojami vaistai, įklotų naudojimas. Kitaip tariant, šlapinimosi dienoraštis yra dokumentas, kuriama žymima, kiek skysčių buvo suvartota, apsilankymai tualete, šlapimo nelaikymo atvejai, priežastys, dėl kurių nepavyko sulaikyti šlapimo (1 lentelė). Šiuos duomenis registruoja pats ligonis. Šlapinimosi dienoraštis dažniausiai pildomas 3–5 paras.

Pagrindinės indikacijos pildyti šlapimosi dienoraštį yra:

• dažnas šlapinimasis;
• šlapimo nelaikymas;
• nikturija [2].

1 lentelė. Šlapinimosi dienoraščio pavyzdys

UROFLOUMETRIJA

Tai labai paprastai atliekamas neinvazinis tyrimas, skirtas šlapinimosi funkcijai įvertinti.

Indikacijos:

• apatinių šlapimo takų simptomai;
• infravezikinės obstrukcijos ar šlapimo pūslės raumens (detruzoriaus) funkcijos sutrikimo įtarimas;
• atrankos tyrimas, kai sprendžiama, ar reikalingas detalesnis urodinaminis ištyrimas.

Urofloumetrijai atlikti reikalinga speciali įranga, vadinama urofloumetru (1 pav.). Paciento atskiroje patalpoje paprašomas pasišlapinti į specialų indą. Pacientas gali šlapintis stovėdamas arba sėdėdamas, svarbu, kad šlapimo pūslė būtų pilna, bet neperpildyta, šlapinimasis būtų kuo natūralesnis. Urofloumetras surenka šlapimą šlapinantis, gauta informacija siunčiama į kompiuterį, kur yra apdorojama, pavaizduojama grafiškai urofloumetrogramoje ir apskaičiuojami parametrai: šlapimo tūris, maksimalus šlapimo tėkmės greitis (Q_max), vidutinis šlapimo tėkmės greitis, šlapimo tėkmės laikas, šlapinimosi laikas, laikas iki maksimalaus šlapimo tėkmės greičio. Tinkamai tyrimo interpretacijai svarbu kartu įvertinti klinikinius simptomus, kreivės pobūdį ir apskaičiuotus parametrus.

Normalus šlapinimosi laikas

Normalus šlapinimosi laikas yra apie 30–60 s, o šlapimo kiekis – apie 200–400 ml. Normalus šlapimo tėkmės greitis priklauso nuo amžiaus ir lyties. Vyrų iki 40 metų maksimalus šlapimo tėkmės greitis (Q_max) yra didesnis nei 25 ml/s. Šlapimo tėkmės greitis mažėja su amžiumi ir vyresnių nei 60 metų vyrų normalus šlapimo tėkmės greitis yra didesnis nei 15 ml/s. Moterų šlapimo tėkmės greitis yra didesnis nei vyrų. Normali šlapimo tėkmės kreivė yra varpo formos.

Ilgesnė kreivė stebima, kai yra pailgėjęs laikas iki žemos amplitudės Q_max ir padidėjęs šlapinimosi laikas. Tokia kreivė būdinga, kai yra infravezikinė obstrukcija arba susilpnėjęs šlapimo pūslės raumuo. Nutrūkstanti kreivė dažniausiai būna, kai šlapinantis ligonis stanginasi. Stanginimasis gali būti kompensacinis dėl infravezikinės obstrukcijos arba susilpnėjus šlapimo pūslės raumens funkcijai. Plato formos kreivė būdinga šlaplės striktūroms [2, 5].

CISTOMETRIJA

Tai invazinis tyrimas, kuriuo įvertinama apatinių šlapimo takų funkcija šlapimo kaupimo, laikymo ir šlapinimosi fazių metu, taip pat galima įvertinti pojūčius šlapimo pūslės prisipildymo fazės metu, šlapimo pūslės funkcinį paslankumą, tūrį, šlapimo tėkmės greitį, intravezikinį ir detruzoriaus slėgį šlapinantis. Pagrindinis šio tyrimo privalumas – vienu metu galima išmatuoti šlapimo pūslės slėgį ir įvertinti šlapinimosi funkciją, tiksliai atsakyti, ar negalavimai yra dėl šlapimo pūslės ar infravezikinės obstrukcijos. Pagrindinis cistometrijos tikslas yra atkartoti paciento jaučiamus simptomus ir juos palyginti su urodinaminio tyrimo duomenimis. Cistometrija yra dažniausiai praktikoje naudojamas urodinaminis tyrimas, nes sėkmingai parodo ryšį tarp spaudimo ir tūrio tuo metu, kai šlapimo pūslė pildoma ir tuštinama, siekiant apibrėžti funkcines galimybes.

Indikacijos:

• įtampos šlapimo nelaikymas [6];
• hiperaktyvi šlapimo pūslė su / be skubos šlapimo nelaikymo [7];
• mišrus šlapimo nelaikymas;
• neurogeninė šlapimo pūslė [8];
• apatinių šlapimo takų obstrukcija;
• detruzoriaus hipotonija [9];
• šlapimo pūslės ir šlaplės dissinergija.

Kontraindikacijos:

• šlapimo takų infekcija;
• šlaplės striktūra, kai neįmanoma kateterizuoti šlapimo pūslės.

Cistometrija atliekama prieš tyrimą pasišlapinusiam pacientui arba po vienkartinio kateterizavimo. Idealu, jeigu tyrimas atliekamas pacientui stovint, nors galima atlikti jam sėdint arba gulint. Prieš tyrimą steriliai į šlapimo pūslę ir į tiesiąją žarną (arba makštį ar stomą) įdedami 8 Fr arba mažesnio diametro oru arba vandeniu pildomi kateteriai, kurie skirti šlapimo pūslės ir abdominaliniam slėgiui matuoti. Kateteriai fiksuojami pleistru ir prijungiami prie urodinaminių tyrimų sistemos (2 pav.). Cistometrijos metu šlapimo pūslė yra pripildoma sterilaus, iki kūno temperatūros pašildyto 0,9 proc. NaCl tirpalo. Šlapimo pūslės pildymo greitis pasirenkamas individualiai, atsižvelgiant į įtariamą patologiją. Jis gali būti lėtas (<10 ml/min.), vidutinis (10–100 ml/min.) ir greitas (>100 ml/min.). Dažniausiai šlapimo pūslė pildoma vidutiniu greičiu. Pildant šapimo pūslę, paciento paprašoma nurodyti momentą, kai jis pajunta šlapimo pūslės pildymąsi, pirmą norą šlapintis, stiprų ir nenumaldomą norą šlapintis, kai ligonis daugiau negali sulaikyti šlapimo (dar vadinama maksimaliu cistometrijos tūriu), jeigu atsiranda skubus noras šlapintis ar skausmas. Kiekvienas momentas fiksuojamas kompiuterinėje programoje. Gydytojas urologas reguliariai prašo paciento pakosėti arba įtempti dubens raumenis (Valsalvos mėginys), kad būtų galima nustatyti, kaip keičiasi spaudimas dubenyje ir įsitikinti, kad yra gera šlapimo pūslės ir abdominalinio kateterio padėtis. Susidariusio vezikalinio (Pves), abdominalinio (Pabd) ir šlapimo pūslės raumens (Pdet) spaudimo duomenys analizuojami ir stebimi kreivėmis, vadinamomis cistometrogramomis.

Cistometrija skirstoma į:

• prisipildymo (angl. filling cystometry);
• šlapinimosi (angl. voiding cystometry).

Šlapimo pūslės prisipildymo fazėje vertinami pūslės talpa ir spaudimas, paciento užfiksuotais momentais – pajutus šlapimo pūslės pildymąsi, pirmą norą šlapintis, stiprų norą šlapintis, nenumaldomą norą šlapintis, skubų norą šlapintis ar skausmą.

Šlapinimosi fazėje nustatomas spaudimas šlapimo pūslėje, pūslės kaklelio ir šlaplės atsidarymo metu, esant maksimaliai šlapinimosi srovei.

Normos atveju šlapimo pūslės tūris yra 200–500 ml, spaudimas (stovint) – 30–50 cm/H20. Hipoaktyvus detruzorius nustatomas, kai cistometrijoje matomas sumažėjusios jėgos ir / ar trukmės detruzoriaus susitraukimas, dėl to prailgėja šlapinimosi laikas ir ištuštinama ne visa šlapimo pūslė. Detruzoriaus ir sfinkterio dissinergija nustatoma, kai atliekant šlapinimosi cistometriją matomas nevalingas šlaplės išorinio sfinkterio susitraukimas [2, 10].

Galimos komplikacijos:

• kraujavimas iš šlaplės, šlapimo pūslės ar tiesiosios žarnos (makšties, stomos);
• šlapimo takų infekcija (2–4 proc.);
• diskomfortas šlaplėje, apatinėje pilvo dalyje;
• šlaplės, šlapimo pūslės, tiesiosios žarnos (makšties, stomos) pažeidimas;
• dizurija;
• alerginės reakcijos [2].

ŠLAPLĖS SPAUDIMO PROFILOMETRIJA

Tai invazinis tyrimas, skirtas šlaplės funkcijai įvertinti, kai išmatuojamas šlaplės spindyje esantis slėgis nuo šlapimo pūslės kaklelio iki išorinės šlaplės angos. Pagrindinis tyrimo tikslas yra nustatyti šlapimo nelaikymo priežastį, nes šlapimo sulaikymas priklauso nuo šlaplės spaudimo, kuris normaliai turi būti didesnis už šlapimo pūslės spaudimą [11].

Šlaplės spaudimo profilometrija skirstoma į:

• statinę ;
• dinaminę (stresinę).

Statinės profilometrijos metu šlapimo pūslė yra kaupimo fazėje. Žemas maksimalus šlaplės uždarymo slėgis dažniausiai nustatomas dėl vidinio rauko nepakankamumo – tai yra šlapimo nelaikymo priežastis. Tyrimas padeda nustatyti, ar yra šlaplės rauko pažeidimas, ir parinkti gydymo taktiką.

Dinaminė profilometrija atliekama padidinus abdominalinį slėgį, t. y. paciento prašoma kosėti ar stangintis. Jeigu yra įtampos šlapimo nelaikymas, didėjant abdominaliniam slėgiui šlaplės uždarymo slėgis mažėja.

Atliekant tyrimą

Atliekant tyrimą gulinčiam pacientui pro šlaplę į šlapimo pūslę įstumiamas dviejų sensorių kateteris, kuris sujungiamas su urodinaminių tyrimų sistema. Šlaplės spaudimo profilis gaunamas, kai kateteris mechaniškai pastoviu greičiu ištraukiamas iš šlapimo pūslės per visą šlaplės ilgį ir matuojami spaudimai šlapimo pūslėje ir šlaplėje. Tyrimu galima nustatyti funkcinį šlaplės nepakankamumą ir pažeistos struktūros lokalizaciją. Tai svarbu parenkant tolesnį gydymo būdą – konservatyvųjį ar operacinį.

Spaudimas šlaplėje priklauso nuo raukų ir dubens raumenų tonuso. Šlapimo nelaikymas dėl raukų ir dubens raumenų nusilpimo dažnesnis vyresnėms moterims, todėl šis tyrimas dažniau atliekamas šlapimo nelakančioms moterims.

Tyrimu galima nustatyti ne tik spaudimą šlapimo pūslėje ir šlaplėje, bet ir funkcinį šlaplės ilgį (norma moterims – 3±0,5 cm, vyrams – 20±3 cm). Taip pat galima nustatyti abdominalinio spaudimo dydį, kuriam esant išteka šlapimas (angl. leak-point pressure).

VAIZDINĖ URODINAMIKA

Tai invazinis urodinaminis tyrimas. Jis atliekamas ir vertinamas taip pat kaip ir cistometrija, tik kartu naudojamas rentgeno ar ultragarsinis aparatas, skirti vizualizuoti šlapimo takus šlapimo pūslei prisipildant ar išsituštinant. Jeigu naudojamas rentgeno aparatas, šlapimo pūslė pripildoma rentgenokontrastinės medžiagos. Jeigu naudojamas ultragarsinis aparatas, šlapimo pūslė, kaip ir atliekant kitus urodinaminius tyrimus, pripildoma fiziologinio tirpalo.

Atliekant vaizdinę urodinamiką, be įprastinių cistometrijos metu įvertinamų parametrų, nustatoma:

• šlapimo pūslės prisipildymo fazėje galima nustatyti anatominius pokyčius, tokius kaip šlapimo pūslės formos, kontūrų pakitimus; pacientui kosint, galima nustatyti šlapimo pūslės nusileidimo lygį ar kaklelio būseną; ligoniui šlapinantis, įvertinami šlapimo pūslės kaklelio atsivėrimo greitis ir laipsnis, šlaplės diametras ir forma; vezikoureterinį refliuksą;
• liekamasis šlapimas šlapimo pūslėje po pasišlapinimo.

Dėl informatyvumo vis daugiau pasaulio urologų linkę atlikti vaizdinius urodinaminius tyrimus.

APIBENDRINIMAS

Urodinaminių tyrimų paskirtis yra įvertinti apatinių šlapimo takų funkciją. Jie skirstomi į neinvazinius, invazinius, vaizdinius ir ambulatorinius. Apatinių šlapimo takų simptomų paplitimas populiacijoje yra itin didelis ir vargina daugybę žmonių, todėl šie tyrimai yra labai svarbūs. Įvertinus gautus rezultatus, nustatomos apatinių šlapimo takų simptomų priežastys, pacientui parenkamas individualus ir efektyvus gydymas. Urodinaminiai tyrimai dažnai atliekami prieš planuojamas apatinių šlapimo takų operacijas, jais galima įvertinti pooperacinius rezultatus, komplikacijas, prognozuoti chirurginio gydymo galimybes ir efektyvumą. Šie tyrimai urologijos klinikinėje praktikoje neabejotinai atlieka svarbų vaidmenį.

Gyd. Gintarė Andreikaitė, gyd. Marija Barisienė, doc. Aušra Černiauskienė, gyd. Vaiva Genytė
Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikos

LITERATŪRA

1. Manikas M. Urodinaminių tyrimų įtaka diagnozuojant ir gydant dirgliąją šlapimo pūslę. Urologija 2013;2(6):28-31.
2. Chapple C, et al. Urodynamics made easy. 3-rd.edition. 2009.
3. Snodgrass W. Relationship of voiding dysfunction to urinary tract infection and vesicoureteral reflux in children. Urology 1991 Oct;38(4):341-4.)
4. Schafer W, et al. Good urodynamic practices: uroflowmetry, filling cystometry, and pressure-flow studies. Neurourol Urodyn 2002;21:261–74
5. Thomas AW, et al. The natural history of lower urinary tract dysfunction in men: minimum 10-year urodynamic followup of transurethral resection of prostate for bladder outlet obstruction. J Urol. 2005;174(5):1887–91.
6. Bradley C Gill, et al. FACS more… Urodynamic Studies for Urinary Incontinence. Updated: Dec 30, 2015.
7. Aniulienė Rosita. Dirglioji šlapimo pūslė. Mokomoji knyga. Vilnius 2011. ISBN 978-609-408-191-0.
8. Bernard Fallon, et al. Urology board review manual, Neurogenic Bladder. Copyright 2007.
9. Nathan Hoag and Johan Gani. Underactive Bladder: Clinical Features, Urodynamic Parameters, and Treatment. Int Neurourol J. 2015 Sep; 19(3): 185–189.
10. Murdoch M, et al. Invasive Evaluation before Surgical Treatment of Incontinence Gives Added Therapeutic Effect: study protocol for a mixed methods study to assess the feasibility of a future randomised controlled trial of the clinical utility of invasive urodynamic testing.Trials 2011;12:169.
11. Lemack GE. Urodynamic assessment of patients with stress incontinence: how effective are urethral pressure profilometry and abdominal leak point pressures at case selection and predicting outcome? Curr Opin Urol. 2004;14(6):307–11.