
Pasikeitus kompensuojamųjų vaistų kainynui, sergantiems epilepsija pacientams iškilo dilema – vartoti tuos vaistus, kuriuos vartojo daugelį metų, kurių efektyvumas padėjo gerai valdyti ligą, bet valstybė jų nekompensuoja, ar keisti generiniais, kompensuojamaisiais.
Etiniai vaistai sukuriami atradus naują molekulę, o vėliau atlikus atitinkamus kokybės, tinkamumo ir veiksmingumo tyrimus. Generiniai vaistai – tai jau esančių vaistų kopijos. Generinių vaistų veikliųjų medžiagų molekulės yra tokios pat kaip etinių, todėl tinkamumo ir veiksmingumo tyrimų jiems nereikia.
Ar keičiant tos pačios veikliosios medžiagos, bet skirtingų gamintojų preparatus poveikis pacientui yra vienodas?
Kalbamės su Lietuvos epileptologijos draugijos prezidente, Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikų Neurologijos centro gydytoja neurologe prof. Rūta Mameniškiene.
Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija skatina vartoti generinius vaistus. Šį skatinimą įtvirtino naujame kompensuojamųjų vaistų sąraše. Ypač daug diskusijų tai sukėlė kalbant apie sergančius epilepsija pacientus. Kokia yra statistika? Kiek mūsų šalyje yra sergančiųjų epilepsija?
Epilepsija – viena dažniausių neurologinių ligų, kuri pasireiškia pakartotiniais epilepsijos priepuoliais. Skaičiuojama, kad ligos paplitimas populiacijoje sudaro 0,5–1 proc. Lietuvoje šia liga serga daugiau kaip 28 tūkst. žmonių. Daugumą sudaro suaugusieji, mažesnę dalį – vaikai.
Neurologai nėra nusiteikę prieš generinius vaistus, tačiau kalbant apie sergančius epilepsija pacientus svarbu įvertinti, kam, kada ir kaip galima rekomenduoti keisti originalų preparatą generiniu.
Ar epilepsija išgydoma liga? Kokie šios ligos gydymo tikslai? Kaip jie pasiekiami?
Pagrindinis gydymo tikslas yra išvengti priepuolių pasikartojimo skiriant vaisto dozę, nesukeliančią nepageidaujamų reiškinių. Neretai tam pasiekti tenka išbandyti ne vieną vaistą ir įvairias jo dozes. Pasiekus efektą, labai svarbu ir toliau tęsti parinktą gydymo planą, vartoti tą patį vaistą (ar vaistus) ir tokiomis pat dozėmis.
Yra terminas atsitraukusi epilepsija, kai priepuoliai nesikartoja 10 metų, iš kurių 5 metus pacientas jau nevartoja jokių vaistų. Taigi negalima teigti, kad liga neišgydoma. Šiandien parinkus tinkamą gydymą daugeliui pacientų (70 proc.) priepuoliai nesikartoja. Tokia pat yra ir kitų šalių statistika. Tad neurologai labai norėtų ir ateityje išlaikyti šį sėkmingai gydomų žmonių skaičių, kad tokių pacientų ne mažėtų, o daugėtų.
Svarbiausias neurologų reikalavimas – kad parinkus tinkamą vaistą, jo dozę, gydymas būtų tęsiamas iki tol, kai jau yra laikoma, kad smegenis išmoksta negaminti elektrinių iškrovų ir liga atsitraukia. Tada po truputėlį galima bandyti vaistų vartojimą nutraukti. Ir jeigu po 5 vaistų vartojimo nutraukimo metų priepuoliai neatsinaujina, teigiama, kad epilepsija atsitraukė ir vargu ar sugrįš. Taigi žmogus pasveiksta. Tačiau yra dalis pacientų, apie trečdalį, kuriems priepuoliai kartojasi nepaisant gydymo.
Kokios yra epilepsija sergančio paciento gydymo išlaidos? Ar būtų sutaupoma, jei vietoj originalių preparatų būtų skiriama generinių?
Šiandien epilepsijos gydymas nėra brangus, palyginti su kitomis ligomis, pavyzdžiui, sergant išsėtine skleroze ar išlaidomis, skirtomis insultu sergantiems ligoniams gydyti ir slaugyti. Tačiau šios išlaidos gali labai padidėti, jeigu pacientas patiria nepageidaujamus reiškinius, ypač tokius kaip būklės blogėjimas pakeitus vaistą, kai pacientą tenka gydyti intensyviosios terapijos skyriuje. Nereikalingos išlaidos, kurių galėtų ir nebūti, yra papildomo konsultavimo, priėmimo skyriaus gydytojo apžiūros bei kitos, kurių susidaro pakeitus medikamentus. Svarbiausia – paciento sveikatos, gyvenimo kokybės, psichologinių, socialinių aspektų blogėjimas.
Medinos šūkis – svarbiausia nepakenk. Tad medikai laikosi tokių praktinių rekomendacijų, kad jei yra nustatyta veiksminga vaisto dozė ir paciento būklė yra gera ir stabili, gydymo keisti nereikėtų. Ką sako mokslas? Ar generinis preparatas skiriasi nuo originalaus? Kas yra generinis vaistas? Kokie jo skirtumai gali (jei gali) lemti kitokį poveikį, veiksmingumą?
Generinis vaistas – tai originalaus vaisto, su kuriuo buvo atlikti visų fazių klinikiniai tyrimai, kopija. Generiniai vaistai rinkoje pasirodo, kai pasibaigia originalių vaistų gamybą apsaugantis patentas. Generinis vaistas turi atitikti originalą, t. y. jo sudėtyje turi būti toks pat veikliosios medžiagos kiekis, jo vartojimas ir dozė irgi neturi skirtis. Tačiau gali skirtis vaisto sudėtyje esančios pagalbinės medžiagos, jų kiekis, vaisto gamybos būdas. Visa tai gali lemti skirtingą veikliosios medžiagos pasisavinimo greitį ir apimtį.
Kiekvienas generinio preparato gamintojas privalo įrodyti vaisto bioekvivalentiškumą. Vaistai yra bioekvivalentiški, kai jų pagrindiniai farmakokinetiniai parametrai – veikliosios medžiagos kiekis ir įsisavinimo greitis – svyruoja apie 20 proc. Toks neatitikimo procentas klinikinio poveikio neturi. Tačiau, kaip minėjau, skiriasi ir pagalbinės medžiagos. Kitas dalykas, tyrimai, kurie atliekami registruojant generinius vaistus, skiriasi nuo klinikinio praktinio vaisto vartojimo. Šiuose tyrimuose dalyvauja ribotas skaičius sveikų suaugusių savanorių, kurie nevartoja kitų vaistų. Medicinos praktikoje gydomi įvairaus amžiaus žmonės, kurių skirtinga medžiagų apykaita, kurie serga ne viena liga ir vartoja įvairių vaistų, tad tą patį vaistą gali pasisavinti labai skirtingai.
Taigi neurologai nėra nusiteikę prieš tai, kad pacientas vartotų generinius vaistus, jeigu jie tinka. Yra kompanijų, kurios gamina labai panašų į etitinį generiką, ir pakeitus tokiu preparatu pacientai būklės blogėjimo nejaučia. Būna taip, kad pacientas generinį vaistą geriau toleruoja negu etinį, nes jo organizmui priimtinesnės generinio vaisto sudėtyje esančios papildomos medžiagos. Esame kategoriškai prieš, kad vyktų vieno vaisto kaitaliojimas kitu. Jei yra nustatyta veiksminga vaisto dozė, paciento būklė yra gera ir stabili, gydymo keisti nereikėtų.
Be abejo, jeigu vieną kartą pacientas keičia originalų vaistą į generinį, ir jis jam tinka, tai yra puiku. Galbūt veikliosios medžiagos yra šiek tiek daugiau ar šiek tiek mažiau, tačiau jeigu priepuolių nepadaugėja, nepageidaujamų reiškinių nepasireiškia, vadinasi, gydymas yra efektyvus ir tinkantis. Svarbu, kad šio generinio vaisto rinkoje visada būtų, kad jo tiekimas nenutrūktų.
Bėdos prasideda, kai vaistai kaitaliojami kas 3 mėnesius: iš originalo į generinį, po 3 mėnesių generinis keičiamas kitu generiniu, pigesniu, dar po 3 mėnesių keičiamas dar kitu, pigiausiu. Keičiant tos pačios veikliosios medžiagos vaistus tarpusavyje, vaisto koncentracija kraujyje gali svyruoti. Tokie svyravimai nulemia netolygų vaisto veikimą ir sukelia nepageidaujamų reiškinių riziką. Tokiu atveju galime turėti veikliosios medžiagos skirtumą nuo originalaus preparato ne 20 proc., o 40 proc. Pavyzdžiui, keičiant vaistą originalą į generinį, gali būti, kad veikliosios medžiagos kiekis generiniame vaiste yra 20 proc. didesnis negu originale. Keičiant šį generinį vaistą kitu, kurio sudėtyje veikliosios medžiagos yra 20 proc. mažiau negu originale, tarp šių dviejų generinių preparatų veikliosios medžiagos skirtumas sudarys jau 40 proc. Todėl ir turime atvejų, kai pacientams priepuolių arba padaugėja, arba išsivysto nepageidaujamų reiškinių – svaigsta galva, ją skauda, sutrinka pusiausvyra, mėto į šonus, padidėja mieguistumas, pasireiškia šleikštulys ir pan. Kitiems pacientams toks vaistų keitimas pasireiškia priepuoliais, apie kuriuos jie jau buvo pamiršę, nes jie ilgą laiką nepasireikšdavo, t. y. liga po ilgos pertraukos atsinaujina.
Todėl neurologų nuomonė šio klausimu griežta – pacientas, kuriam parinktas tinkamas vaistas ir nėra priepuolių ar išlaikoma minimali priepuolių pasikartojimo rizika, šio vaisto vartojimą turėtų ir tęsti.
Kokių dar problemų pacientams sukelia vaistų keitimas?
Jau minėjau, kad epilepsija serga įvairaus amžiaus žmonės. Vieniems jų vykdyti gydymo rekomendacijas nėra sudėtinga, kiti, ypač senyvo amžiaus, sergantys įvairiomis gretutinėmis ligomis, turintys kognityvinių funkcijų sutrikimų sunkiau įsisavina informaciją. Šiems žmonėms itin sudėtinga įprasti prie naujų vaistų, pasikeitusios jų formos, spalvos, pakuotės ir t. t. Yra specialus terminas – vaisto vartojimo laikymasis (angl. compliance). Taigi daliai pacientų kas 3 mėnesius iš naujo įsisavinti, kad pasikeitė vaisto pakuotė, spalva, tabletės dydis, forma, yra pernelyg sudėtinga. Pavyzdžiui, žmogus buvo išmokęs, kad geria 1 didelę baltą tabletę, 1 mažą baltą, 1 rožinę ir dar žydrą. Vaistus jis geria 2 kartus per dieną ir žino valandas, skirtas kiekvienam vaistui vartoti. Dabar, pakeitus vaistus, vietoj didelės baltos reikia gerti apvalią rožinę, vietoj rožinės – baltą ir t. t., ir jis nebesusigaudo, nesutinka su tuo. Žmogus pyksta ant gydytojo, kad jis pakeitė vaistus. Dėl to, kad nežino naujos vartojimo tvarkos, ligonis pažeidžia vartojimo režimą ir negeria taip, kaip reikia. Esame turėję tokių ligonių, kuriems epilepsinė būklė pablogėjo vien dėl to, kad jie nesuprato, kaip reikia vartoti naujai išrašytus vaistus. Todėl svarbu žinoti, kad pacientai, kurie išmoko ir daugelį metų vartoja savo tabletes, savo tabletes nori vartoti ir toliau.
Kokia dabar yra padėtis dėl vaistų nuo epilepsijos kompensavimo? Ar galima tikėtis, kad padėtis pasikeis ir pacientai vėl galės vartoti savo vaistus? Galbūt kompensuojamųjų vaistų sąrašą planuojama keisti, pildyti?
Apie kompensuojamųjų vaistų sąrašo keitimą ar pildymą žinių neturime. Šiandien kompensuojamas pigiausias vaistas nuo epilepsijos, o kiti nekompensuojami. Dėl to mūsų pacientai, tarp kurių yra ir teisininkų, teigia, kad esama padėtis – tai Lietuvos Respublikos Konstitucijos pažeidimas. Remiantis Lietuvos Respublikos Konstitucija, kiekvienas žmogus turi teisę rinktis gydymą. Sergantys epilepsija pacientai sutinka primokėti, tačiau pageidauja, kad būtų kompensuojama kiekvieno medikamento bazinė kaina. Šiandien problemų iškyla ir dėl to, kad tie medikamentai, kurie yra brangesni, kurie išbraukti iš kompensuojamųjų vaistų sąrašo, apskritai išnyksta, kompanijos išsiveža juos iš Lietuvos. Nauji vaistai nepasieks mūsų rinkos, nes jie tikrai nepapuls į tą mažiausios kainos vaistų grupę. Todėl pacientai, kuriems tiko originalus vaistas ir jį vartojant priepuoliai nesikartojo ar buvo išlaikoma minimali pasikartojimo rizika, kurie bandė generinius vaistus ir jie netiko, arba net nebandė pakeisti etinio į generinį, savo vaistų važiuoja ieškoti į kitas šalis. Kai kurie vaistų parsiveža iš Jungtinės Karalystės, o didžiausia pacientų dalis vyksta į Lenkiją, kurioje ir pigiau, ir yra platus vaistų pasirinkimas.
Kokioms pacientų grupėms originalių vaistų keitimas generiniais itin problematiškas?
Problemų kyla sergantiems epilepsija vaikams ir tokius vaikus auginantiems tėvams, nes kompensuojamas pigiausias vaistas ir forma, tačiau nekompensuojama kita to paties generinio vaisto forma. Tarkime, kompensuojamos tabletės, bet ne sirupas. Arba kompensuojamos tabletės, o pacientas gali nuryti tik tirpiąsias granules ir t. t. Problemų dėl to, kad nėra kompensuojamų tirpiųjų vaisto formų, iškyla ne tik vaikams, bet ir rijimo sutrikimų turintiems suaugusiesiems, kurie serga sunkiomis ligomis arba šis sutrikimas išsivystė po traumų.
Galbūt yra duomenų, kai vaistas originalas pakeičiamas generiniu? Ar yra atlikta tyrimų, kuriuose būtų lyginami originalūs ir generiniai preparatai?
Tyrimų, lyginusių etinių ir generinių vaistų poveikį, nėra daug. Jungtinių Amerikos Valstijų vaistų kontrolės tarnyba pastaruoju metu bandė atlikti porą tokių tyrimų, kuriuose pacientai keitė vieną vaistą originalą generiniu. Tyrime dalyvavo nedidelė grupė žmonių, kurie vartojo vaisto lamotrigino originalą (gamintojas Glaxosmithkline) ir kopiją (gamintojas Teva). Tyrimas truko 3 mėnesius. 2 savaites pacientai vartojo originalą, 2 savaites – kopiją. Tyrime statistiškai patikimo skirtumo tarp šių dviejų tablečių užfiksuota nebuvo. Tačiau tyrimą galima kritikuoti, nes jame buvo lyginamas tik vienos tabletės keitimas kita, o tai dažniausiai jokių problemų nesukelia. Praktikoje dauguma pacientų vartoja ne vieną vaistą, tada problema būna labai didelė.
Kada, kalbant apie sergančius epilepsija pacientus, rekomenduojama originalą keisti generiku?
Keisti vaistą originalą generiniu rekomenduojama tada, kai žmogus ji blogai toleruoja, t. y. kai originalas efektyvus malšinant priepuolius, tačiau galbūt kelia kokių nors nepageidaujamų reiškinių, pavyzdžiui, svaigsta galva. Tokiu atveju rekomenduojama bandyti keisti generiniu vaistu. Skirti generinį preparatą rekomenduojama, kai epilepsija diagnozuojama naujai ir pacientui pirmą kartą paskiriamas gydymas. Tada galima bandyti skirti pigiausią generinį vaistą. Jeigu jis pacientui veiksmingas, jo vartojimas taip pat neturėtų nutrūkti, jo nereikėtų keisti po kurio laiko. Tokiais atvejais svarbu, kad šis generinis vaistas neišnyktų, kad ligonis jį užtikrintai gautų visą jam reikiamą laiką.
Kaip keisti? Kaip vykdyti stebėjimą?
Sergant epilepsija, vieno vaisto keitimas kitu negali būti staigus, per vieną dieną. Norėdami išvengti nepageidaujamo efekto, visada šis procesas vykdomas palaipsniui. Dažniausiai rekomenduojama pradėti keisti vieną vaisto dozę, pavyzdžiui, ryte pacientas išgeria naują generinį preparatą, o vakare – originalą. Ir taip po truputėlį, stebint, kaip pacientas toleruoja, ar nėra nepageidaujamų reiškinių, ar nėra priepuolių, galima pereiti prie generinio vaisto.
Taip vyksta vaisto keitimas kalbant apie tuos atvejus, kai keitimas leistinas. Jeigu priepuoliai nesikartoja, dauguma praktinių rekomendacijų neleidžia keisti vaisto gamintojo. Tą pati vaistą pacientas turėtų vartoti ne mažiau nei 5 metus po paskutinio priepuolio pasikartojimo.
Kokia kitų šalių patirtis, nuostatos dėl etinių preparatų keitimo generiniais sergant epilepsija?
Kiekviena šalis individualiai sprendžia šį klausimą. Yra šalių, kurių požiūris šiuo klausimu yra liberalus. Yra šalių, kurių valstybinės vaistų kontrolės tarnybos yra padariusios išimtį sergantiesiems epilepsija. Atsižvelgta į tai, kad šie vaistai yra siauro terapinio indekso, ir pacientams yra leidžiamas ir kompensuojamas toks gydymas, kuris yra efektyviausias, t. y. tęsiama to paties vaisto kompensacija visą gydymo periodą. Yra kelios šalys, kuriose vaistų politika tokia kaip ir Lietuvoje, kai siekiama visus sergančiuosius gydyti generiniais vaistais. Šių šalių ligoniai taip pat vargsta, kaip ir mūsų.
Prašome apibendrinti, ką sako mokslas apie originalių preparatų keitimą generiniais? Į ką svarbu atkreipti dėmesį? Kaip, kam ir kada toks keitimas rekomenduojamas?
Apibendrindama norėčiau pažymėti pagrindinius akcentus:
• išsamių tyrimų, vertinusių originalių ir generinių preparatų poveikį juos keičiant sergant epilepsija, nėra;
• kadangi epilepsija – liga, reikalaujanti ilgai trunkančio, kartais net visą gyvenimą, gydymo, parenkant vaistą svarbu užtikrinti gydymo tęstinumą, t. y., kad tiek etinis, tiek generinis vaistas išliktų rinkoje;
• epilepsijos gydymo tikslas – pasiekti priepuolių remisiją ar maksimaliai sumažinti jų pasikartojimą. Jei šie tikslai pasiekti, dauguma praktinių rekomendacijų nepataria keisti vartojamų vaistų: keisti originalų vaistą generinių ar vieną generinį kitu generiniu nerekomenduojama;
• sergančiam epilepsija pacientui etinio preparato keitimas generiniu gali būti problematiškas dėl galimo priepuolių padažnėjimo (jei veikliosios medžiagos nepakanka) ar išsivystė nepageidaujamų reiškinių (dėl didesnio veikliosios medžiagos kiekio);
• keisti etinį preparatą generinių rekomenduojama, jei nepasiekiamas gydymo veiksmingumas, jei ligonis blogai toleruoja vaistą. Taip pat naujam ligoniui gydymą galima pradėti generiniais vaistais.
Dėkojame už pokalbį
Kalbėjosi Natalija Voronaja