ĮVADAS
Paskutinį dešimtmetį daugeliu tyrimų įrodyta, kad sutrikus aortos funkcijai didėja didžiųjų kardiovaskulinių įvykių rizika, įskaitant širdies ir lėtines inkstų ligas, insultą. Vis daugiau kalbama apie didžiųjų ir vidutinio dydžio arterijų pažeidimą vyresniame amžiuje, lemiantį pulsinio spaudimo padidėjimą ir mikrocirkuliacijos sutrikimą. Visiems gerai žinoma, kad senstant didėja arterinis kraujospūdis (AKS), ypač sistolinis. Tačiau nuo amžiaus priklauso sistolinio AKS pasiskirstymas per visą arterijų medį: jauname amžiuje centrinis sistolinis AKS (stambiose arterijose) yra daug mažesnis nei periferinis (smulkiose arterijose), o vyresniame amžiuje centrinis AKS padidėja labiau ir tampa beveik toks pat kaip ir periferinis. Didžiosios arterijos atlieka 2 pagrindines funkcijas (1). Pirmiausia jos padeda kraujui iš širdies patekti į audinius. Taip užtikrinami metaboliniai organizmo poreikiai. Šiai funkcijai užtikrinti turi būti pakankamas vidutinis arterinis kraujospūdis. Be to, didžiosios arterijos turi elastinių savybių, jos padeda užlaikyti kraują aortoje sistolės metu, kai susitraukia širdis, ir perstumti šį kraujo tūrį į audinius diastolės metu. Taip užtikrinama pastovi, nepertraukiama audinių ir organų perfuzija. Tačiau senstant, kai vystosi stambiųjų arterijų kalcifi kacija, ši funkcija dažnai sutrinka. Senėjimo sukelta kraujagyslių kalcifi kacija žinoma nuo devynioliktojo amžiaus (2, 3).
Senstant arterijų sienelėje kaupiasi kalcis ir fosforas, tačiau nedaugėja natrio, kalio ar magnio (4). Be to, šis procesas pažeidžia išimtinai arterijas, o ne venas (5–7). Arterijų kalcifi kaciją skatina padidėjęs kraujospūdis. Blumentalis ir kiti (8) nustatė, kad hipertenzija sergantiems pacientams kraujagyslių kalcifikacija prasideda anksčiau nei sveikiems žmonėms.
Kraujagyslių kalcifikacija gali prasidėti lokaliai intimoje, aterosklerozinėje plokštelėje, tačiau gali ir difuziškai išplisti viduriniame sluoksnyje (difuzinė elastokalcinozė) (9).
ELASTOKALCINOZĖS MECHANIZMAI
Kraujagyslių kalcifi kacijos mechanizmas pateiktas 1 paveiksle. Tyrimais nustatyta, kad medijos (vidurinio sluoksnio) kalcifija yra susijusi su elastinių skaidulų ir elastino destrukcija (8, 10).
Daugelis mokslininkų eksperimentuodami su gyvūnais nustatė, kad cholesterolis skatina riebalų ruoželių, kurie kaupia kalcį, susidarymą kraujagyslės sienelėje (11 ,12). Taigi yra ryšys tarp cholesterolio susikaupimo kraujagyslės sienelėje ir kalcifi kacijos. Nustatyta, kad sulaukus 70 metų aortoje kalcio kiekis būna 12 kartų didesnis nei vaikystėje (5). Panašiai didėja ir cholesterolio kiekis.
Kraujagyslių kalcifi kaciją taip pat skatina uždegimas ir oksidacinis stresas (13, 14). Veikdami ląstelinius ir neląstelinius procesus, jie skatina tarpląstelinės medžiagos remodeliaciją ir kraujagyslių kalcifikaciją (1 pav.). Tyrimais nustatyta, kad C reaktyvusis baltymas (CRB) yra aiškiai susijęs su miego arterijų aterosklerozinėmis plokštelėmis ir aterosklerozės progresavimu, tačiau ryšys su aortos kalcifikacija buvo silpnesnis (15). Taigi uždegimas gali būti labai svarbus ateromos ir plokštelių kalcifi kacijai, tačiau ne toks svarbus medijos kalcifi kacijos patogenezei.
Oksidacinis stresas reguliuoja kaulų morfogenetinio baltymo (BMP), kuris labai svarbus kraujagyslių kalcifi kacijai, aktyvumą (13), skatina kalcifi kuojančių kraujagyslės ląstelių osteogeninę transformaciją, gliukozės apykaitos produktų susidarymą. Hiperglikemija yra stiprus nepriklausomas kraujagyslių kalcifi kacijos rizikos veiksnys (16). Sergant diabetu nustatomas kalcifi kacijos sukeltas arterijų standumo bei pulsinio spaudimo padidėjimas.
Kraujagyslių kalcifikaciją skatina ir inkstų nepakankamumas. Dėl metabolizmo sutrikimo terminalinės stadijos inkstų nepakankamumo metu skatinama tiek difuzinė medijos, tiek aterosklerozinės plokštelės kalcifi kacija. Ureminiai toksinai ir didelė fosfatų koncentracija skatina osteopontino, šarminės fosfatazės bei kitų faktorių išskyrimą. Be to, skatinama uždegimo veiksnių, kaip antai CRB, gamyba.
Sergantiems inkstų liga kraujagyslių kalcifikacija sukelia arterijų standumo padidėjimą (1), o padidėjęs pulsinis spaudimas gali lemti smulkiųjų kraujagyslių pažeidimą. Hemodializuojamiems pacientams
dažnai nustatomas baro refleksų jautrumo sumažėjimas, kurį taip pat lemia kraujagyslių kalcifi kacija. Jos patogenezei labai svarbi pusiausvyra tarp kalcifikacijos aktyvintojų ir slopintojų.
Nustatyta daug kalcifikacijos slopintojų: matricos Gla baltymas, osteopontinas, pirofosfatas, beta gliukozidazė, fetuinas A, desminas, osteoprotegerinas (OPG) ir kiti. Hiperfosfatemija yra labai svarbus rizikos veiksnys, skatinantis arterijų kalcifikaciją ir didinantis inkstų nepakankamumu sergančių pacientų mirštamumą nuo širdies ir kraujagyslių ligų (17).
ARTERIJŲ STANDUMO TYRIMAI
Arterijų standumą padeda įvertinti tam tikri tyrimai, kaip antai sistolinis kraujospūdis ar pulsinis kraujospūdis žasto arterijoje, centrinis pulsinis kraujospūdis, pulsinės bangos greitis, augmentacijos indeksas ir kiti. Tam tikros arterijos standumas dažniausiai nustatomas naudojantis klasikine formule, kai sistolinisdiastolinis arterijos spindžio pokytis padalijamas iš pulsinio kraujospūdžio toje arterijoje (1). Tačiau dažniausiai arterijų standumas nustatomas tiriant pulsinės bangos greitį (PBG): kuo didesnis pulsinės bangos greitis, tuo didesnis arterijų standumas. Tai yra auksinis arterijų standumo įvertinimo metodas. Tam tikslui galima atlikti matavimus dviejose paviršinėse arterijose – stipininėje (ar šlaunies) ir miego. Programinė įranga apdoroja kiekvienos pulsinės bangos ir EKG bangos duomenis ir apskaičiuoja laiko skirtumą tarp R dantelio ir pulsinės bangos pradžios. Remiantis laiko skirtumu ir atstumu tarp pulsinės bangos registravimo vietų, apskaičiuojamas miego ir stipininės (ar šlaunies) arterijų pulsinis bangos greitis. Arterijų standumui įvertinti dažnai naudojamas ir neinvazinis augmentacijos indekso (AIx) nustatymas. AIx atspindi sisteminį arterijų standumą. AIx apskaičiuojamas kaip skirtumas tarp antro ir pirmo sistolinio piko ir išreiškiamas pulsinio spaudimo procentu (2 pav.).
Taigi AIx yra ne tiesioginis miego arterijų standumo matmuo, bet tiesioginis centrinės bangos atspindžio matmuo. Kadangi širdies susitraukimų dažnis turi įtakos augmentacijos indeksui, dažnai šį matavimą reikia normalizuoti pagal širdies susitraukimų dažnį. Arterijų standumo ir AIx matavimas atliekamas pacientui gulint ant nugaros. AIx dydis yra susijęs su KŠL rizika (3 pav.).
ARTERIJŲ STANDUMO MAŽINIMAS KALCIO KANALŲ BLOKATORIUMI LERKANIDIPINU
Tyrimais nustatyta, kad kai kurie vaistai nuo hipertenzijos (AKF inhibitoriai, kalcio kanalų blokatoriai) ne tik sumažina kraujospūdį, bet ir padeda mažinti arterijų standumą (1). 22 iki tol negydytiems vidutinio sunkumo arterine hipertenzija sergantiems pacientams (amžius 46+6 m.; 72 proc. vyrai), kuriems nustatyta nedidelė elastokalcinozė, lygintas kalcio kanalų blokatoriaus lerkanidipino ir beta adrenoblokatoriaus atenololio poveikis arterijų standumui (18) skiriant gydymą 6 mėnesius. Vertintas kairio skilvelio standumas (KLV), doplerinės echokardiografijos būdu matuojant ankstyvos mitralinio prisipildymo bangos deceleracijos laiką. Arterijų standumas išmatuotas stipininės arterijos pulso tonometrija. Taip pat tirti kolageno sintezės (prokolagenas I ir III; PIP ir PIIINP) ir skilimo (kolageno I C-terminalinis telopeptidas; CITP) žymenys kraujyje, aldosterono ir transformuojančio augimo faktoriaus ß1 (TGF-ß1) koncentracija.
Abiejose grupėse kraujospūdis sumažėjo panašiai: lerkanidipino – nuo 161+20/108+10 iki 133+9/89+7 mm Hg (p<0,01); atenololio – nuo 163+13/112+8 iki 131+15/89+8 mm Hg (p<0,01). Abiejose grupėse kolageno sintezės žymenų, aldosterono ir TGF-ß1 koncentracija reikšmingai nepakito. Abiejose grupėse 11 proc. sumažėjo kairiojo skilvelio (KS) masė. Tačiau tik lerkanidipino grupėje reikšmingai sumažėjo arterijų standumas – augmentacijos indeksas nuo 23+9 proc. sumažėjo iki 12+12 proc. (p=0,01), o atenololio grupėje nepakito (augmentacijos indeksas nuo 29+9 proc. sumažėjo iki 27+14 proc.). Abiejose grupėse nekito KLV, ankstyvas KS diastolinis standumas.
Taigi lerkanidipinas sumažino arterijų standumą sergantiems arterine hipertenzija. Atenololis tokiu poveikiu nepasižymėjo.
APIBENDRINIMAS
Daugelį metų, vertinant širdies ir kraujagyslių ligų riziką, matuotas tik sistolinis (SKS) ir diastolinis kraujospūdis (DKS). Tačiau SKS ir DKS yra tik aukščiausias ir žemiausias kompleksinės ciklinės kraujo spaudimo kreivės taškai. Todėl, norint įvertinti širdies ir kraujagyslių ligų riziką, reikėtų analizuoti visą kraujo spaudimo kreivę. Didėjant amžiui, keičiasi mūsų kraujagyslių struktūra, jos standėja, o tai lemia pulsinės bangos greičio aortoje ir spaudimo pulsacijos didėjimą. Centrinės hemodinamikos pokyčiai lemia smulkiųjų kraujagyslių struktūros ir funkcijos pokyčius, dėl to didėja periferinis kraujagyslių pasipriešinimas, mažėja vazodilatacinis rezervas. Tai lemia mikrocirkuliacijos
sutrikimą ir organų-taikinių, kaip antai širdis, smegenys, inkstai, pažeidimą (19). Tyrimais nustatyta, kad kai kurie vaistai nuo hipertenzijos mažina arterijų standumą, o kartu – ir širdies bei kraujagyslių ligų riziką. Vienas iš jų yra kalcio kanalų blokatorius lerkanidipinas, kuris, tyrimo duomenimis, mažina arterijų standumą sergantiems arterine hipertenzija.
Taigi vyresniems pacientams, kuriems dažnai nustatomas padidėjęs arterijų standumas, svarbu skirti vaisto, ne tik mažinančio kraujospūdį, bet ir arterijų standumą. Taip dar labiau sumažinama širdies ir kraujagyslių ligų rizika.
Parengė gyd. E. RINKŪNIENĖ
Gauta: 2009-03-18
Pateikta spaudai: 2009-03-31