Atnaujintos Europos arterinės hipertenzijos gydymo gairės

Atnaujintos Europos arterinės hipertenzijos gydymo gairės – nauji įrodymai dėl tikslinio kraujospūdžio ir tyrimo bei gydymo strategijų

2009 m. spalį paskelbtos Europos hipertenzijos draugijos (ESH) atnaujintos Arterinės hipertenzijos gydymo gairės. Atnaujinimas buvo grindžiamas naujų tyrimų, kurių rezultatai paskelbti po 2007 metų, kai paskelbtos ankstesnės arterinės arterijos (AH) gairės, išvadomis. Naujosios gairės bus labai svarbios dėl dviejų neseniai pasirodžiusių hipertenzijos gydymo strategijų tyrimų rezultatų, kurie yra gana prieštaringi. Pirmojoje apžvalgoje, sudarytoje tik iš atsitiktinių imčių kontroliuojamųjų tyrimų (AIKT) duomenų, nustatyta, kad, sumažinus arterinį kraujospūdį (AKS) žemiau tikslinio dydžio (sistolinis/diastolinis AKS ≤ 140–160/90–100 mm Hg), AH sergančių asmenų sergamumas ir mirštamumas nesumažėja. Cardio-Sys studijos rezultatai priešingi: griežta cukriniu diabetu (CD) nesergančių asmenų sistolinio AKS kontrolė (< 130 mm Hg) (gydymui atspari sistolinė hipertenzija ir bent vienas papildomas širdies ir kraujagyslių ligų (ŠKL) rizikos veiksnys), sumažina ŠKL komplikacijų umą gydant dvejus metus.

Prieš pasirodant ACCORD tyrimo (angl. Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) rezultatams atlikta ADVANCE tyrimo (angl. Action in Diabetes and Vascular Disease: PreterAx and DiamicroN MR Controlled Evaluation) analizė parodė, kad 2 tipo cukriniu diabetu ir arterine hipertenzija arba albuminurija sergantiems pacientams gydymo taktika vienu metu mažinant AKS bei siekiant intensyvios glikemijos kontrolės beveik nepranoko pasirinktos kurios nors vienos.

Nauja metaanalizė rodo, kad kalcio kanalų blokatoriai (KKB) turėtų būti pirmaeiliai vaistai AH gydyti asmenims, kuriems transplantuoti inkstai. Tai prieštarauja K/DOQI (Inkstų ligų poveikio kokybės iniciatyvos; angl. Kindney Disease Outcome Quality Initiative) gairėms, kur jokia specifinė vaistų klasė nepateikiama kaip pirmaeilė šios grupės pacientams.

Galiausiai nustatyta, jog nenutukusiems pacientams (kūno masės indeksas (KMI) < 30 kg/m²) prehipertenzija (sistolinis AKS 120–129/diastolinis AKS 80–89) nepadidina rizikos susirgti  lėtiniu ir paskutinių stadijų inkstų nepakankamumu, bet ji labai padidėja pacientams, kurių KMI > 30 kg/m².

Europos AH gairių pakeitimai

Europos hipertenzijos asociacijos (ESH) atnaujintas AH gydymo gaires Europos AH susitikime, įvykusiame birželio 12–16 d. Milane, Italijoje, pristatė prof. Giuseppe Mancia (Milano Bicocca universitetas, Italija). Atnaujinimai paskelbti Journal of Hypertension žurnale, jie grindžiami naujų tyrimų, atliktų po 2007 metų, rezultatais. Prof. Mancia buvo ESH darbo grupės, ruošusios pakeitimus, narys. Pasak jo, kai kurių tyrimų duomenys patvirtino ankstesnes rekomendacijas, kiti lėmė jų pakeitimus, na trečiųjų interpretacijos prieštaringos ir skirtingos, taigi rekomendacijos neaiškios.

Tikslinių AKS rodiklių ir slenkstinių reikšmių vyresniems negu 80 metų ir jaunesniems pacientams, paskelbtų ESH 2007 m., nepakeitė. Bendrojoje populiacijoje AH rekomenduojama pradėti gydyti, kai AKS nuolat yra ≥ 140/90 mm Hg (≥ 130/85 mm Hg didelės bei labai didelės rizikos pacientams), o tikslinis kraujospūdis turėtų būti < 140/90 mm Hg (< 130/80 mm Hg didelės bei labai didelės rizikos pacientams). Deja, šie slenkstiniai rodikliai iki šiol buvo paremti tik stebėjimo tyrimų duomenimis, gydymo rezultatų tyrimų post hoc analizėmis ir AKS mažinimo įtaka ikiklinikinių pažaidų atsiradimui. Vis dar reikia perspektyviųjų tyrimų duomenų, nes tik taip galima pagrįsti šias rekomendacijas. Atnaujintose gydymo gairėse atsispindi ir papildomi įrodymai, kad AKS sumažinti žemiau tikslinių rodiklių gali būti ir žalinga. Iki šiol tik vienas klinikinis tyrimas (angl. Hypertension Outcomes Treatment, HOT) buvo skirtas vadinamosios J kreivės (AKS ir rizikos priklausomybė, kai žemiau kritinės ribos sumažintas kraujospūdis yra žalingas) tyrimams, bet retrospektyviosios analizės rodo, kad didelės

ŠKL rizikos ligoniams grėsmė kyla, kai diastolinis AKS nebesiekia 70 mm Hg, o sistolinis AKS – 120 mm Hg. Manoma, kad J kreivės kritinė riba yra individuali ir priklauso nuo amžiaus, klinikinės būklės ir AKS autoreguliacijos efektyvumo.

Gydymo naujienos

2007 m. ESH/ESC (Europos hipertenzijos draugijos/ Europos kardiologijos asociacijos) AH gairėse nurodyti 5 klasių vaistai, laikomi pirmaeiliais AH gydyti: diuretikai; angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai (AKFI); kalcio kanalų blokatoriai (KKB); angiotenzino receptorių blokatoriai (ARB); beta adrenoblokatoriai (BAB).

Nemažai naujų didelių tyrimų ir papildomų retrospektyviųjų analizių, atliktų nuo to laiko, pridėjo svarbių gydymo AKFI, ARB, KKB ir jų deriniais efektyvumo įrodymų. AH gydymas BAB tebevertinamas prieštaringai, bet prof. Mancia patvirtino, kad ESH nesivadovaus naujausiomis Jungtinės Karalystėmis gairėmis, kuriose BAB pašalinti iš pirmos, antros ir trečios eilės vaistų AH gydyti sąrašų ir palikti tik kaip papildomi ketvirtaeiliai vaistai. Mokslininko teigimu, klinikinių tyrimų ir metaanalizių rezultatai rodo, kad šie vaistai turi ir privalumų, ir trūkumų.

Vis dėlto būtina atkreipti dėmesį, kad BAB nėra vienalytė klasė, o vazodilataciniu poveikiu pasižymintiems BAB, t. y. celiprololiui, karvediloliui ir nebivololiui, šios klasės vaistams priskiriamos neigiamos savybės nebūdingos. Antai, nebivololis, palyginti su klasikiniais BAB, reikšmingai mažina AKS, širdies susitraukimų dažnį, o dėl sukeltos bradikardijos, derančios su periferine vazodilatacija, pasižymi reikšmingu poveikiu centriniam (intraaortiniam) AKS. Iš visų vazodilatacinių BAB, nebivololio poveikis centriniam kraujospūdžiui yra didžiausias.

Skirtingas ir įvairių BAB poveikis glikemijos apykaitai: nebivololis, ne taip kaip metoprololis, didina ląstelės jautrumą insulinui, nes pasižymi tokiomis pat metabolinėmis savybėmis kaip ir AKFI. Tai patvirtina ir SENIORS studija, kurioje naujų cukrinio diabeto atvejų dažnumas vartojant nebivololį prilygo placebui. Nebivololis, karvedilolis dėl statistiškai reikšmingo poveikio mažinant šių pacientų mirštamumą bei kartotinį hospitalizavimą, rekomenduojami sergantiesiems širdies nepakankamumu. Naujausių tyrimų duomenimis, nebivololis gerina kraujotakos tėkmės rezervą širdies vainikinėse arterijose, kairiojo skilvelio prisipildymą. Tai labai aktualu AH ir išemine širdies liga sergantiems pacientams esant diagnozuotai hipertenzinei kardiomiopatijai. Beje, CAFE studijos tyrėjai atkreipia dėmesį, kad tiek matuojamas žaste, tiek centrinis AKS vartojant BAB, kitaip nei kitus antihipertenzinius vaistus, gali būti aukštesnis ir dėl fizikinių savybių: dėl bradikardijos sukeliamos didesnės refleksinės bangos ir/arba periferinės vazokonstrikcijos.

Ankstesnėse gairėse buvo stipriai propaguojamas gydymas vaistų deriniais, kuris, kita vertus, būtinas daugeliui pacientų norint pasiekti tikslinį AKS. Atnaujintose gairėse paminėta, kad dvejopa renino angiotenzino sistemos (RAS) blokada ARB ir AKFI naudinga pacientams, sergantiems inkstų ligomis, kuriems nepavyksta tinkamai sumažinti proteinurijos taikant monoterapiją vienos RAS blokatorių grupės vaistais. Šis teiginys paremtas COOPERATE tyrimo (angl. Combination Treatment of Angiotensin II Receptor Blocker and ACE Inhibitor in Nondiabetic Renal Disease) rezultatais. Vis dėlto vaistų derinys gali pabloginti inkstų funkciją, todėl reikėtų turėti omenyje, kad tiesioginių įrodymų, jog dvejopa RAS blokada apsaugo nuo inkstų pažeidimų bei ŠKL, yra mažai, bet gerai žinoma, kad gydymas deriniais lemia didesnį nepageidaujamą poveikį.

Specifinės grupės

Nuo HYVET (angl. Hypertension in the Very Elderly Trial) tyrimo rezultatų paskelbimo, kai buvo įrodyta, kad sumažinti AKS vyresniems nei 80 metų asmenims naudinga širdies ir kraujagyslių sistemai, neabejojama, kad AH gaires reikia kurti atsižvelgiant į šiuos rezultatus. Prof. Mancia pažymi, kad, nors HYVET rezultatai rodo, jog gydomų 80 metų ir vyresnių pacientų gyvenimas pailgėja, deja, nepaminėta, kokį gydymą reikėtų jiems skirti.

Kardiologų susitikime, Milane, pranešta, kad ESH paruošė pirmąjį rekomendacijų rinkinį, skirtą vaikų ir paauglių AH (nuo naujagimių iki 18 m.), kuris taip pat bus išspausdintas Journal of Hypertension. Ši amžiaus grupė į ankstesnes rekomendacijas nebuvo įtraukiama.

Įrodymų, kad verta mažinti AKS žemiau dabar nustatytų tikslinių rodiklių, maža

AIKT apžvalga nustatyta, kad pagal mirtingumo ir sergamumo rodiklius nė vienoje AH sergančių asmenų grupėje AKS sumažinus žemiau tikslinio 140–160/ 90–100 mm Hg dydžio papildomos naudos nepasiekiama. Vieninteliai įrodymais pagrįsti duomenys rodo, kad dabar rekomenduojamas diastolinio AKS dydis (< 90–100 mm Hg) yra tinkamas, bet nėra duomenų, jog jį sumažinus tiek, kad nesiektų 85 mm Hg, sumažėtų mirštamumas ir sergamumas. Optimalus sistolinio AKS dydis AIKT nebuvo tiriamas, o tai labai svarbu, nes dabartinės klinikinės praktikos tendencijos skatina kontroliuoti padidėjusį sistolinį AKS. Taip pat pažymima, kad dėl duomenų apie nepageidaujama poveikį stygiaus, neįmanoma atmesti hipotezės, kad žemesnis tikslinis AKS yra žalingas.

Apžvalga atlikta remiantis MEDLINE, EMBASE ir CENTRAL bazėse esančiais AIKT, kuriuose „standartinis“ tikslinis AKS (≤ 140–160/90–100) buvo lyginamas su „žemesniu“, ir pateikta duomenų apie bendrą mirtingumą, bendrąjį ryškų nepageidaujamą poveikį ir bendrąjį ŠKL komplikacijų skaičių. Tyrimų, kuriuose būtų lyginami skirtingi tiksliniai sistolinio AKS rodikliai, nerasta, bet aptikti 7 tyrimai (iš viso 22 089 pacientai), kuriuose buvo lyginamas skirtingas tikslinis diastolinis AKS: African American Study of Kidney Disease (AASK); Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes (ABCD) Hipertenzijos (H) kohorta ir normalaus kraujospūdžio (N) kohorta; Hypertension Outcomes Treatment (HOT); Modification of Diet in Renal Disease (MDRD); Ramipril Efficacy in Nephropathy 2 (REIN-2); Toto ir bendradarbiai (1995).

Šių tyrimų duomenys rodo, kad, nepaisant smarkiai sumažinto sistolinio ir diastolinio AKS (atitinkamai 3,9 ir 3,4 mm Hg) mažesnio tikslinio AKS grupėje, po 4 metų pagal mirtingumą nuo ŠKL, sergamumą ŠKL ir inkstų ligomis (miokardo infarktu, insultu, širdies nepakankamumu, paskutinės stadijos inkstų nepakankamumu) statistiškai reikšmingo skirtumo tarp skirtingo tikslinio AKS grupių nenustatyta. Jautrumo analizė atlikta ir cukriniu diabetu (CD), lėtinėmis inkstų ligomis sergančių pacientų populiacijose, deja, mirtingumo ir sergamumo pokyčių taip pat nepastebėta. Mokslininkai šiuo metu planuoja atlikti atskirą analizę ir nustatyti, ar žemesnis nei 130/80 mm Hg tikslinis AKS galėtų padėti sumažinti mirtingumą ir sergamumą. Atkreiptinas dėmesys į tai, kad ACCORD tyrime šiuo metu tikrinama hipotezė, ar mažesnis nei 120 mm Hg tikslinis AKS, esant gerai glikemijos kontrolei, padėtų sumažinti

ŠKL komplikacijų dažnumą, palyginti su mažesnis nei 140 mm Hg AKS. Dr. Arguedas ir bendradarbiai iš Kosta Rikos universiteto, atlikę šią apžvalgą, pabrėžia, kad dabartinėse gairėse rekomenduojami siektini AKS dydžiai grindžiami kohortinių stebėjimo tyrimų ir AIKT rezultatų post hoc analize. Tokie duomenys, priimant ir atmetant hipotezes, turėtų būti interpretuojami atsargiai. Todėl reikia daugiau į ACCORD panašių tyrimų, kurie galėtų atsakyti į šiuo metu egzistuojančius klausimus dėl tikslinio AKS tiek bendrojoje populiacijoje, tiek cukriniu diabetu, lėtiniu inkstų nepakankamumu, išeminė širdies liga, smegenų kraujagyslių ligomis, periferinių arterijų liga, pilvinės aortos aneurizma sergančių pacientų grupėse.

Dabartinėse AH gydymo gairėse, kaip ir JNC (Jungtinio nacionalinio komiteto) 7, PSO, ESH/ESC, Britanijos hipertenzijos draugijos ir Amerikos diabeto asociacijos, rekomenduojami tiksliniai AKS dydžiai, dr. Arguedeso manymu, yra „klaidinantys ir netinkami“.

Griežta cukriniu diabetu nesergančių pacientų sistolinio AKS kontrolė (Cardio-Sis)

Naujų įrodymų dėl galimo smarkiau sumažinto AKS poveikio gauta Italijoje atlikus daugiacentrį tyrimą, kuriame pacientams, sergantiems gydymui atsparia AH, AKS buvo sumažintas iki < 130 mm Hg. Tyrimą Cardio- Sis (it. Studio Italiano Sugli Effeti CARDIOvascolari del Controllo della Pressione Arteriosa Sistolica, paskelbta The Lancet) atlikęs mokslininkas P. Vertecchia (S. Maria della Misercordia ligoninė, Perudžija, Italija) su kolegomis teigia, kad per dvejus metus griežta AKS kontrolė CD nesergantiems pacientams, turintiems vieną ar daugiau papildomų ŠKL rizikos veiksnių, padėjo labiau sumažinti širdies kairiojo skilvelio hipertrofijos riziką bei

ŠKL komplikacijų dažnumą nei įprastinis AKS sumažinimas. Cardio-Sis iš viso dalyvavo 1 111 CD nesergančių pacientų, ne jaunesnių kaip 55 metai, kurių sistolinis AKS buvo ≥ 150 mm Hg. Šie pacientai atsitiktine tvarka suskirstyti į griežtos AKS kontrolės (< 130 mm Hg) ir įprastinės kontrolės (< 140 mm Hg) grupes. Visi tyrimo dalyviai vartojo antihipertenzinius vaistus ne mažiau kaip 12 savaičių. Visiems tiriamiesiems nustatytas bent vienas papildomas ŠKL rizikos veiksnys pagal ESH/ESC AH gydymo gaires:

• rūkymas;
• bendrojo cholesterolio koncentracija ≥ 5,2 mmol/l;
• DTL cholesterolio < 1,0 mmol/l;
• MTL cholesterolio ≥ 3,4 mmol/l;
• ŠKL ankstyvame amžiuje pirmos eilės giminaičiams;
• praeinantis smegenų išemijos priepuolis arba insultas anamnezėje;
• nustatyta išeminė širdies liga arba periferinių arterijų liga.

Asmenys, kurių gliukozės koncentracija nevalgius buvo ≥ 7,0 mmol/l bei sergantys CD, negalėjo dalyvauti tyrime. Tiksliniam kraujospūdžiui pasiekti neaklu metodu skirta antihipertenzinių vaistų.

Tiriamieji vidutiniškai stebėti dvejus metus, sistolinis ir diastolinis AKS įprastinės kontrolės grupėje sumažėjo vidutiniškai 23,5/8,9 mm Hg, griežtos kontrolės – 27,3/10,4 mm Hg. Įprastinės kontrolės grupėje pasiektas vidutinis AKS buvo 135,6/78,7 mm Hg, griežtos kontrolės – 131,9/77,4 mm Hg. Šioje grupėje tikslinį (< 130 mm Hg) sistolinį AKS tyrimo pabaigoje turėjo 72,2 proc. pacientų. Įprastinės kontrolės grupėje tikslinis (< 140 mm Hg) AKS pasiektas 78,8 proc. pacientų.

Tyrimo metu antihipertenzinių vaistų vartojimas abiejose tyrimo grupėse padidėjo panašiai, nors diuretikų ir ARB naudojimas buvo didesnis griežtos kontrolės grupėje. Tyrimo pabaigoje kairiojo širdies skilvelio hipertrofija (pagrindinis vertinamasis kriterijus) elektrokardiografija nustatyta 17,0 proc. įprastinės AKS kontrolės pacientų–, o griežtos kontrolės grupėje – tik 11,4 proc. pacientų (p = 0,013). ŠKL komplikacijų pasireiškė 9,4 proc. pacientų įprastinės kontrolės grupėje ir 4,8 proc. – griežtos kontrolės (p = 0,003). Naujai pasireiškusio prieširdžių virpėjimo atvejų taip pat statistiškai reikšmingai mažiau būta griežtos kontrolės grupėje (1,8 proc. ir 3,8 proc., p = 0,044), panašūs duomenys gauti ir palyginus vainikinių arterijų vaskuliarizacijos atvejus (0,9 proc. ir 2,7 proc., p = 0,032). Nepageidaujamas poveikis pasireiškė retai, dažniausiai buvo nesunkus ir tarp grupių statistiškai nesiskyrė.

Dr. Verdecchia manymu, dėl tyrimo trūkumų (jis nebuvo dvigubai aklas, mažos imties) jo rezultatais galima remtis kuriant hipotezes, nors jie gali būti vertingi ir planuojant didelius gydymo rezultatų tyrimus. Vienas toks

JAV Nacionalinio sveikatos instituto tyrimas finansuojamas tyrimas šiuo metu kaip tik planuojamas (SPRINT, angl. Systolic Blood Pressure Intervention Trial). Jis skirtas išsiaiškinti pasiekto mažesnio nei 120 mm Hg sistolinio AKS naudą ŠKL profilaktikos požiūriu, ir palyginti su standartiniu tiksliniu AKS (< 140 mm Hg). Numatomas tyrimo imties dydis – 7 500 pacientų. SPRINT tyrime dalyvaus vyresni nei 55 metų pacientai, kurių sistolinis AKS ≥ 130 mm Hg. Pacientams turės būti nustatytas bent vienas papildomas ŠKL rizikos veiksnys. Į tyrimą nebus įtraukti CD sergantys ir insultą patyrę asmenys, nes šių grupių ligoniai yra dabar vykdomų tyrimų, finansuojamų

JAV Nacionalinio širdies, plaučių ir kraujo instituto (ACCORD tyrimas), bei Nacionalinio neurologinių sutrikimų ir insulto instituto (SPS3) tyrimų objektas. B. Carlbergas (Umea universitetinė ligoninė, Švedija), komentuodamas Cardio-Sis tyrimą žurnalui The Lancet, pavadino jį svarbiu, mat jis yra pirmasis AIKT, skirtas įvertinti mažesnio nei 130 mm Hg tikslinio sistolinio

AKS naudą širdies ir kraujagyslių sistemai. Pasak jo, vyresniems nei 50 metų asmenims sistolinis AKS yra svarbesnis veiksnys negu diastolinis, todėl gydymo taikiniu pasirinkti sistolinį AKS yra labai racionalu. Mokslininko teigimu, tyrimai rodo, kad žemesnio sistolinio AKS naudingiau siekti gydant pacientus, kuriems jis viršija 150 mm Hg. Vis dėlto prieš keičiant mažos rizikos pacientų gydymo rekomendacijas, reikėtų įvertinti mažesnio tikslinio AKS naudingumą AIKT. Tik gavus šių tyrimų rezultatus, bus galima nustatyti, kurioms pacientų grupėms toks gydymas naudingas bei įvertinti tokio gydymo kainos ir efektyvumo santykį.

Kalcio kanalų blokatoriai – tinkamiausi antihipertenziniai vaistai pacientams, kuriems transplantuoti inkstai

KKB, remiantis neseniai žurnale Transplantation ir Kochrano sisteminių apžvalgų duomenų bazėje paskelbta metaanalize, turėtų būti pirmaeiliai vaistai gydant AH sergančius pacientus, kuriems transplantuoti inkstai. K/DOQI (angl. Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) gairėse nė viena antihipertenzinių vaistų klasė neišskiriama kaip tinkamiausia šių pacientų grupei.

AKFI ir ARB, rekomenduojami vartoti diabetinėmis inkstų ligomis sergantiems pacientams (kuriems dar netransplantuoti inkstai), kitomis lėtinėmis inkstų ligomis bei proteinurija sergantiems pacientams gydytii, šiuo atveju nėra pranašesni už KKB.

Tyrimui vadovavęs dr. N. Crossas (Westmeado vaikų ligoninė, Naujasis Pietų Velsas, Australija) su bendradarbiais peržvelgė MEDLINE, EMBASE ir CENTRAL duomenų bazes, konferencijų protokolus, tyrimų literatūros sąrašus, ieškodami bent 2 savaites trukusių AIKT, kuriuose būtų vertinamas pacientų, kuriems transplantuoti inkstai, antihipertenzinis gydymas. Surastuose tyrimuose iš viso dalyvavo 3 802 pacientai. 29 tyrimuose (2 262 dalyviai) buvo lyginamas KKB ir placebu gydytų (arba išvis negydytų) pacientų rezultatai, 7 (405 tiriamieji) – KKB ir AKFI efektyvumas. Minėtųjų 17 tyrimų analizė parodė, kad nuolatinis gydymas KKB sumažino atmetimo reakcijų 25 proc. KKB padidino glomerulų filtracijos greitį (GFG) 4,45 ml/min. ir sumažino kreatinino koncentraciją serume (-10,13 μmol/l). Šie abu rodikliai yra išvestiniai transplantato išgyvenamumo rodikliai. Pasak tyrėjų, palankus KKB poveikis nebuvo priklausomas nuo AKS skirtumo ir išliko pastovus įvairios metodologijos tyrimuose.

Dešimtyje AKF ir placebo (arba jokio gydymo) poveikio lyginamųjų tyrimuose išvadų dėl GFG nebuvo pateikta, duomenys dėl transplantato atmetimo buvo nevienareikšmiai. KKB pranoko AKFI beveik pagal visus vertinimo kriterijus. Atlikus tiesioginį KKB ir AKFI palyginimą, nustatyta, kad pacientų, gydomų AKFI, GFG buvo mažesnis (-11,48 ml/min.). Toks sumažėjimas nustatytas visuose tyrimuose, įskaitant ir tris, kuriuose GFG buvo matuojamas 6 mėnesius ir ilgiau nuo gydymo pradžios.

Ligoniams, gydomiems AKFI inhibitoriais, nustatyta mažesnė proteinurija (-0,28 g/24 val.) ir hemoglobino koncentracija kraujyje (-12,96 g/l), taip pat didesnė hiperkalemijos rizika (SR – 3,74; 95 proc. PI 1,87–7,43). Duomenys apie transplantato atmetimą nebuvo pakankami, kad būtų galima daryti išvadas. Kitų grupių vaistų tyrimų atlikta per mažai, todėl apie juos išvadų autoriai taip pat nepateikė. Dr. Crossas ir bendradarbiai pažymi, kad naudingas KKB poveikis tiriamiesiems nepriklausė nuo indikacijų juos skirti, o tai leidžia manyti, kad šie vaistai galėtų būti naudingi nepriklausomai nuo pradinio kraujospūdžio.

Turimi duomenys leidžia kelti hipotezę, kad dihidropiridininiai KKB (pvz., lerkanidipinas, amlodipinas, felodipinas, isradipinas, nifedipinas ir kt.) gali būti efektyvesni už nedihidropiridininius KKB (verapamilį, diltiazemą), skiriamus pacientams, kuriems transplantuoti inkstai. Su dihidropiridininiais KKB atlikti tyrimai rodo, kad kreatinino koncentracijos serume skirtumas taip pat esti didesnis.

Dėl duomenų apie AKFI poveikį pacientams, kuriems transplantuoti inkstai, stygiaus, mokslininkai negali visiškai atmesti galimo palankaus AKFI poveikio

šios grupės pacientams. Vis dėlto, pasak tyrėjų, šie vaistai gali būti naudingi atsižvelgiant į kiekvieno paciento būklę, o tai priklauso nuo jų keliamos žalos (didesnė anemijos, hiperkalemijos, GFG sumažėjimo rizika) bei teikiamos naudos (mažesnės proteinurijos, kairiojo skilvelio hipertrofijos gydymo) pusiausvyros.

Prehipertenzija nedidina inkstų ligų rizikos nenutukusiems pacientams

Pirmasis istorijoje sudėtinis kraujospūdžio ir kūno masės poveikio inkstų ligoms tyrimas parodė, kad prehipertenziją turintiems asmenims inkstų ligų rizika nedidėja, jei jų kūno masės indeksas mažesnis nei 30 kg/ m². Vis dėlto inkstų ligų rizika smarkiai padidėja tada, kai prehipertenzija pasireiškia nutukusiems asmenims (KMI ≥ 30 kg/m²). Tyrimą atliko Norvegijos mokslo ir technologijų universiteto mokslininkai. JAV ir Azijoje atlikti tyrimai parodė, kad prehipertenzija (sistolinis AKS 120–129 mm Hg arba diastolinis AKS 80–89 mm Hg) gali padidinti sunkių inkstų ligų riziką.

Taip pat žinoma, kad nutukimas lemia paskutinės stadijos inkstų nepakankamumą ir mirtį nuo lėtinio inkstų nepakankamumo, sukelto CD ir AH. Šie duomenys leido tyrėjams iškelti klausimą, ar asmenys, turintys prehipertenziją, turėtų būti gydomi, jei jiems nustatyta kitų ŠKL rizikos veiksnių, pavyzdžiui, nutukimas. Patvirtinus tokią hipotezę, daugiau nei 30 proc. JAV ir Europos gyventojų būtų galima priskirti prie turinčiųjų AH, taigi jų visų gydymui reikėtų milžiniškų išlaidų ir pastangų. Iki šiol sudėtinis kraujospūdžio ir nutukimo poveikis inkstų ligų rizikai nebuvo tirtas, todėl Norvegijos mokslininkai nusprendė įvertinti sąveiką tarp kraujospūdžio ir kūno masės paskutinės stadijos inkstų nepakankamumo bei lėtinio inkstų nepakankamumo sukeltai mirties rizikai pagal 74 986 suaugusiųjų (49 proc. vyrai), dalyvavusių HUNT1 studijoje, duomenis. HUNT1 vyko 1984–1986 metais, šiame tyrime dalyvavo 88,2 proc. visų vyresnių nei 20 metų Norvegijos Trondelago regiono gyventojų.

Tyrimas susidėjo iš trumpo klinikinio tyrimo, kurio metu išmatuotas AKS, ūgis, svoris, taip pat siekiant išsiaiškinti kitus svarbius veiksnius, atlikta išsami apklausa. HUNT1 tyrimo duomenys buvo susieti su Norvegijos inkstų registru ir Mirčių priežasčių registru. Po 21 metų nuo lėtinio inkstų nepakankamumo mirė arba buvo gydyti inkstų transplantacija 507 vyrai (1,4 proc.) ir 319 moterų (0,8 proc.). Mokslininkai nustatė stiprų nepriklausomą ir pastovų jų ryšį tiek su AKS, tiek su kūno mase. Įvertinus gautus duomenis, žemesnė nei dabartinė slenkstinė AKS vertė nenustatyta, bet rizika, susijusi su kūno mase, pradėjo didėti nuo KMI 25 kg/

m². Kraujospūdis ir KMI turėjo sinerginį poveikį, kuriam būdinga statistinio reikšmingumo tendencija. Pacientams, kuriems nustatyta prehipertenzija, apskaičiuota didesnė su paskutinės stadijos ir lėtiniu inkstų nepakankamumu susijusios mirties rizika tik tais atvejais, kai jų KMI buvo didesnis kaip 30 kg/m². Mokslininkai nustatė, kad pagal įvairius kintamuosius koreguotas žalos santykis (angl. multivariate adjusted hazard ratio), kai KMI – 18,5–24,9 (normalus svoris) ir 25–29,9 (antsvoris) buvo atitinkamai 1,21 (95 proc. PI 0,67–2,17) ir 1,10 (95 proc. PI 0,59–2,00). Kai KMI 30–34,9 ir ≥ 35,0, žalos santykis buvo 2,66 (95 proc. PI 1,28–5,53) ir 5,94 (95 proc. PI 1,94–18,20), tendencijos p = 0,02.

Tyrimą atlikę autoriai mano, kad nutukusiems, prehipertenziją turintiems asmenims tikslinis AKS turėtų būti mažesnis kaip ir CD bei lėtiniu inkstų nepakankamumu sergantiems asmenims. Vis dėlto jie pažymi, kad prieš pradedant šiuos asmenis gydyti vaistais, reikalingi AIKT, padėsiantys tiksliai nustatyti naudą. Iki tol, jų manymu, šios grupės asmenims tinkamiausia rekomenduoti reguliuoti kūno masę ir didinti fizinį aktyvumą.

Parengta pagal www.medscape.com informacinį pranešimą.

Lietuvos gydytojo žurnalas