ĮVADAS
Skausmas yra vienas nemaloniausių pojūčių žmogui. Remiantis tarptautine skausmo tyrimų asociacija, skausmo terminas apibūdinamas kaip nemaloni sensorinė ir emocinė patirtis, susijusi su organizmo vienokio ar kitokio pobūdžio pažeidimu (1). Atsižvelgiant į žmogaus išsakomus skundus ir objektyviai įvertinant jo būklę, skausmas skiriamas į ūmų ir lėtinį. Ūmus skausmas dažniausiai rodo naujus patologinius vyksmus organizme (pvz., ūmų organo veiklos sutrikimą) ir išnyksta, kai pasveikstama. Kai kurios lėtinio skausmo formos gali trukti daug mėnesių net ir išgijus (2).
Teorijos, kad skausmas perduodamas ta pačia grandimi nuo odos iki smegenų, kilmė gali būti siejama su filosofu ir mokslininku Renė Deskartu. R. Deskartas savo teoriją grindė tokiais pavyzdžiais kaip mechaninis kojos atitraukimas sudirginus skausmu: „Maža greitai judanti ugnies dalelė sujudina paveiktos vietos odą, taip nulemdama plono siūlo patraukimą. Tai atidaro mažą vožtuvą smegenyse ir per jį kūniškos jėgos siunčiamos į raumenis, kurie patraukia koją. Tik traukiant viename gale virvelės, kitame gale kabantis skambutis jau skamba.“ (3, 4)
Vartų kontrolės teorija, pasiūlyta Melzack ir Wall 1965 m., leido pažvelgti į skausmą ir galimą jo gydymą iš naujo (5). Vėliau, per konferenciją 1995 m., Wall pareiškė, kad klasikinis skausmo kaip mechanizmo vaizdavimas nėra tinkamas. Jis teigė, kad toks skausmo kelias yra gryna fantazija ir kad ateinantys keleri metai daug ką pakeis skausmo tyrinėjimo srityje. Buvo pateiktas aiškinimas, kad skausmo kelias prasideda nuo dirgiklio, plinta ir jau kontroliuojamas tarpląstelinės stuburo medžiagos („vartų“ teorija) siunčiamas į aukštesnius centrinės nervų sistemos (CNS) lygius. Periferinės intervencijos metu aktyvinamas specifinių inhibitorių išsiskyrimas – skausmo vartai prie stuburo ir galvos smegenų (4). Tai dvi dažniausiai aptariamos skausmo teorijos, bet yra dar bent dvi reikšmingos mokslo pasauliui hipotezės.
SKAUSMO ETIOLOGIJA
Skausmą gali sukelti įvairios priežastys. Vienais atvejais skausmas atsiranda dėl traumos, kitais dėl ligos, tačiau kartais skausmo priežastį labai sunku nustatyti. Dvi dažniausiai pasitaikančios skausmo lokalizacijos – galvos ir nugaros skausmas. Nugaros skausmą gali sukelti bet kokios sveikatos problemos susijusios su nervinių ląstelių dirginimu. Viena dažniausių problemų yra nugaros patempimas. Taip atsitinka, kai atliekame kažkokį fizinį veiksmą, kuris per sunkus nugaros raumenims ir raiščiams.
Tarpslanksteliniai diskai atlieka pagalbinę „pagalvės“ funkciją tarp dviejų slankstelių, tačiau jiems pajudėjus iš savo vietos (tarpslankstelinio disko išvarža) ar įtrūkus gali prasidėti labai stiprus skausmas. Raumenų pertempimas sunkaus daikto kėlimo metu, sportuojant ar tiesiog netaisyklingai atliekant judesį taip pat gali nulemti nugaros skausmus.
Artritas gali būti skausmo priežastis vyresniems žmonėms ar tiems, kurie turėjo daug nugaros traumų, sukeliančių sąnarių uždegimą. Kitas po nugaros skausmo pagal dažnumą yra galvos skausmas, paprastai atsirandantis dėl įtampos. Nors mokslininkai nėra išaiškinę konkrečios šio skausmo priežasties, tačiau manoma, kad skausmo priežastis netgi galėtų būti raumenys, dengiantys kaukolę. Kai šie raumenys yra įtempti ar spazmuoja, į smegenis plinta nerviniai impulsai ir juntamas skausmas. Galvos skausmus gali sukelti aplinkos veiksniai, ekstremalūs temperatūros pokyčiai ir su tuo susiję CNS vidaus biologinių procesų mechanizmų pakitimai (6).
Lėtinis neuropatinis skausmas skiriasi nuo kitų skausmo formų, tokių kaip nocicepcinis ar uždegimo sukeltas skausmas, nes jis išlieka netgi tuomet, kai jį sukėlęs priežastinis veiksnys pašalinamas (7). Viena iš lėtinio skausmo priežasčių gali būti diabetinė neuropatija, kurios metu nyksta mielininės ir nemielininės skaidulos. Dažniausia diabetinės neuropatijos forma – distalinė simetrinė polineuropatija. Ligoniams skauda apatinių galūnių distalinius galus, skausmas jaučiamas ramybės būsenoje ir progresuoja naktį (8).
Krūtinės ląstos ir pilvo srities skausmą gali sukelti tarpšonkaulinė radikulopatija. Jei pažeistas juosmens rezginys arba šlaunies nervas, tuomet skauda klubų ir šlaunų sritis, be to, jaučiamas raumenų silpnumas (9). Taip pat skausmas gali būti susijęs su poherpetine neuropatija.
Šis skausmas yra labiausiai varginanti herpes zoster infekcijos komplikacija. Būdingi deginančio pobūdžio stiprūs skausmai, einantys palei nervo anatominę lokalizaciją (10). Skausmas, apimantis paskutinius ketverius kaklo nervus ir pirmąjįkrūtinės nervą apibūdnamas kaip cervikobrachialgija. Dažniausia to priežastis – kaklo spondilioze. Sergantiems vėžiu neuropatinis skausmas gali atsirasti dėl nervo pažeidimo, penetruojant į jį navikui, radiacijos sukeltos fi brozės, chirurginės traumos, taip pat dėl chemoterapijos neurotoksinio poveikio (11). Onkologinės ligos skausmas dažnai susijęs ne tik su organo ar audinio pažeidimu, bet ir bendra paciento būkle: depresija, psichologinės ir socialinės problemos, gydymo sukeliamas nepatogumas – blogina bendrą savijautą, jaučiamas dar intensyvesnis skausmas.
Lėtinio pečių skausmo dažniausios priežastys dvigalvio raumens sausgyslių uždegimas, subakromialinis bursitas, osteoartritas, peties sąnario ankštumo sindromas ir peties sąnario uždegimas (12).
Ūmus skausmas yra normalus fiziologinis atsakas į laikinus audinių sužalojimus ar ligą ir jos sukeliamus pakitimus. Šį skausmą sukelia įvairūs audinių pažeidimai po traumų, nudegimų, medicininių ir chirurginių procedūrų. Ūmus skausmas gali pasireikšti ir dėl pjautuvinių ląstelių krizės ar piktybinių navikų.
Yra daug ūmaus skausmo priežasčių. Lėtinis skausmas susijęs su lėtiniais organizmo destrukcijos procesais (onkologinė liga, cukrinis diabetas), fantominis skausmas – susijęs su CNS dirginimu, nors anatominės priežasties nėra, laiku ir tinkamai negydytas ūmus skausmas gali pereiti į lėtinio skausmo stadiją (13). Skausmo etiologija įvairi ir viena plačiausių, tačiau būtina kiek galima tiksliau diagnozuoti skausmo priežastį, tinkamai gydyti ūmų skausmą ir gerai kontroliuoti lėtinį skausmą.
LĖTINIS SKAUSMAS, JO GYDYMAS
Lėtiniu skausmu vadinamas toks skausmas, kuris trunka daugiau nei dvylika savaičių, ar toks, kuris trunka ilgiau nei gijimo procesas. Žmogus, kenčiantis lėtinį skausmą, taip pat serga ir tokiomis ligomis kaip depresija, patiria nerimą ir stresą (34).
Lėtinio skausmo sindromas (kitaip vadinamas lėtiniu ar nuolatiniu skausmu) ir jį sukeliančios ligos, tokios kaip apatinės (lumbosakralinės) nugaros dalies skausmas, uždegimo sukeltas skausmas, susijęs su artritu, neuropatinis skausmas, – visi šie sindromai labai sunkina žmonių ir visuomenės gyvenimą (35). Lėtinis skausmas veikia ne tik 40 proc. Jungtinių Amerikos Valstijų (JAV) suaugusių žmonių populiacijos, bet, vertinant pagal sveikatos apsaugos išlaidas, atsieina daugiau nei 100 milijardų JAV dolerių (36, 37). Nors pasiekta daug laimėjimų, kurie leidžia suvokti patofiziologinius mechanizmus, lemiančius lėtinio skausmo sindromą, vis tiek išlieka daug klausimų dėl skausmo valdymo (pvz., kodėl pacientai, patyrę tokį pat audinių pažeidimą, skirtingai junta skausmą ir skirtingai reaguoja į vienodą gydymą) (35).
Dažnai gydymas fokusuojamas tik į simptomų mažinimą, įvertinus jų intensyvumą. Siekiant valdyti skausmą tokiu būdu, ignoruojami psichologiniai veiksniai (38). Taip pat dažnai neatsižvelgiama ir į ekonominius, socialinius veiksnius, kurie turi tokią pačią reikšmę skausmui ir neįgalumui, bendrai paciento savijautai. Svarbu įvertinti ir gretutines psichikos ligas, tokias kaip depresija (39). Gydymas turi būti kompleksinis.
Gydant lėtinį skausmą, pagrindinis tikslas tūrėtų būti miego, nuotaikos ir judėjimo kokybės gerinimas, vengiant medikamentų toksiškumo organams ir jų pažeidimo. Simptomų lengvinimas, funkcijos gerinimas ir šalutinių efektų mažinimas užtikrina gyvenimo kokybę (35). Todėl reikia ne tik gydyti medikamentais, bet ir psichiatrų, psichologų konsultacijos.
Svarbu žinoti skausmo slopinimo mechanizmus, paciento būklę ir psichologinius veiksnius, galinčius veikti funkciją ir reabilitacijos procesą. Pacientai retai patiria lėtinį vien nocicepcinį skausmą (pvz., skausmas, sukeltas nervuose kylančio impulso po žalojančio dirgiklio poveikio) ar neuropatinį (pvz., skausmas, sukeltas pirminio nervų sistemos pažeidimo), o dažniau – mišraus pobūdžio skausmo sindromą (pvz., skausmas, sukeltas pirminio pažeidimo ir antrinių veiksnių kombinacijos). Todėl turi būti taikomas racionalus medikamentinis gydymas deriniu, veikiančiu periferinius ir centrinius skausmo mechanizmus (35), kartu užtikrinama gyvenimo kokybė, gydoma depresija ir teikiamos psichologo konsultacijos.
Kartais verta pagalvoti ir apie įrodymais pagrįstus alternatyvios medicinos metodus. Buvo įrodyta, kad akupunktūra gydo tiek lėtinį, tiek ūmų skausmą. Taikant šį gydymo metodą, stimuliuojamas medžiagų, natūraliai malšinančių skausmą, išskyrimas organizme (40). 2005 metais užsienio mokslininkų atlikta metaanalizė, kurioje buvo nagrinėjami klinikiniai atsitiktinių imčių tyrimai iš tokių duomenų bazių kaip MEDLINE, COCHRANE CENTRAL, EMBASE, AMED, CINAHL, CISCOM ir GERA, įrodė, kad akupunktūra veiksmingai mažina lėtinį lumbosakralinės nugaros dalies skausmą, tačiau nėra įrodymų, kad ji veiksmingesnė nei kitos terapijos (41).
Skausmui galima taikyti įvairias fizioterapines priemones, kurios padeda mažinti nugaros, kaklo ir sąnarių skausmus. Kartais tai padeda mažinti galvos skausmus, raumenų spazmus ir nervų uždegimą. Gydymas turėtų prasidėti lėtais, švelniais judesiais galvos, kaklo ir stuburo srityje. Per greiti judesiai gali sužaloti ar didinti skausmą. Ortopedinės priemonės taip pat gali silpninti skausmo simptomus. Tokių priemonių pavyzdžiai – spaudžiamosios pėdkelnės, įtvarai (40).
Tikima, kad vaistažolės ir maisto papildai taip pat gali slopinti nemalonius skausmo simptomus. Vienas tokių yra valerijonas, jis gali sumažinti skausmą ir pagerinti poilsio bei miego kokybę. Tačiau galima vaistažolių sąveika su kitais vartojamais vaistais ir į tai būtina atkreipti dėmesį.
Transkutaninė nervų stimuliacija elektra mažina skausmą siunčiant mažus elektros impulsus elektrodais, pridėtais odos paviršiuje. Elektros impulsai blokuoja skausmą. Tokios procedūros metu ant liemens dėvima lengva dėžutė, generuojanti elektros impulsus. Transkutaninę nervų stimuliaciją elektra galima taikyti savaites ar net mėnesius, keičiant srovės rodiklius. Be minėtų nemedikamentinio gydymo būdų, skausmą dar galima veikti muzikos ir meno terapija, kineziterapija, dietomis (yra įrodymų, kad maistas gali veikti skausmo stiprumą), hipnoze, dėmesio nukreipimu į kitus objektus ar veiklą ir daugeliu kitų būdų, tačiau norint kurį nors iš jų taikyti svarbu pasitarti su specialistu (40, 41). Svarbus indėlis į skausmo gydymą yra ir profesionalumas, mokėjimas su pacientu būti empatiškam. 2008 metais norvegų mokslininkų atliktas tyrimas įrodė, kad skausmo sumažėjimui ar visiškam išgijimui nuo jo reikšmės turi ne tik terapija, bet ir paciento ryšys su gydytoju, gydytojo gebėjimas būti empatiškam ir sukurti tarpusavio pasitikėjimą. Lėtinį skausmą kenčiantys pacientai nori, kad jų būklė būtų vertinama kaip ne mažiau svarbi už kitas ligas, ir to labiausiai tikisi iš gydytojų (34).
Išvardytos alternatyvos – tai tik pagalbinės priemonės. Pagrindinis gydymas – tinkama medikamentų terapija: nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU, pirmos pakopos pasirinkimas), narkotiniai analgetikai ir įvairūs adjuvantiniai medikamentai (antros pakopos pasirinkimas). Skiriant gydymą, visada svarbu numatyti ir vaistų daromą žalą, skirti gretutinius vaistus, padedančius sumažinti šią žalą, pavyzdžiui, gydant NVNU būtina skirti H2 receptorių blokatorių ar protonų siurblio inhibitorių.
APIBENDRINIMAS
Skausmas yra vienas nemaloniausių pojūčių žmogaus gyvenime. Remiantis tarptautine skausmo tyrimų asociacija, skausmo terminas apibūdinamas kaip „nemaloni sensorinė ir emocinė patirtis, susijusi su aktualiu ir potencialiu audinių pažeidimu“. Tai nemaloni, kiekvienam žmogui unikali fizinė ir psichologinė patirtis. Atsižvelgiant į skundus ir objektyvų
būklės vertinimą, skausmas skirstomas į ūmų ir lėtinį. Vienais atvejais jis atsiranda dėl traumos, kitais dėl ligos.
Du dažniausiai pasitaikantys skausmai – galvos ir nugaros. Lėtinis neuropatinis skausmas skiriasi nuo kitų skausmo formų, tokių kaip nocicepcinis ar uždegimo sukeltas skausmas, nes išlieka netgi tuomet, kai priežastis pašalinama. Skausmo negalima išmatuoti objektyviais prietaisais, jo tyrėjui būtina bendrauti su pacientu. Priimta naudoti anketavimo metodą, skales, klausimynus.
Ūmiais sveikatos sutrikimo atvejais (ūminis skausmas) skausmą vertinti reikia greitai, paprastai ir tiksliai, nes sprendimai dėl jo labai susiję su pagrindinės ligos diagnostika ir gydymu, o skausmo įveikimas gali tai labai palengvinti. Lėtiniais sveikatos sutrikimo atvejais, lydimais lėtinio skausmo, jo diagnostika privalo būti išsami.
Lėtiniu skausmu vadinamas toks skausmas, kuris trunka daugiau negu dvylika savaičių ar ilgiau už gijimo procesą. Žmogus, kenčiantis lėtinį skausmą, taip pat dažnai patiria nerimą ir stresą, serga depresija.
Svarbu žinoti skausmo slopinimo mechanizmus (pvz., veikiant uždegimo procesų kaskadą, dirginamus periferinius nociceptorius, koreguojant centrinės nervų sistemos disfunkciją), paciento būklę ir psichologinius veiksnius, didinančius skausmą bei bloginančius gydymo rezultatus. Pirmiausia skiriamas tinkamas gydymas medikamentais (NVNU, narkotiniai analgetikai, adjuvantiniai medikamentai), dažnai būtinos ir specialistų konsultacijos: skausmo gydytojas, psichiatras, psichologas ir gydantis morfologinę priežastį specialistas turi bendradarbiauti su šeimos gydytoju, kuris yra svarbiausias, užtikrinant tinkamą skausmo kontrolę.
Be medikamentinio gydymo, skausmą galima valdyti akupunktūra, chiropraktika, muzika ir meno terapija, kineziterapija ir daugeliu kitų būdų, tačiau renkantis būtina pasitarti su skausmo gydytoju.
Svarbus ir gydytojo bei paciento ryšys. Tinkamas skausmo gydymas – tai kompleksinis įvairių metodų taikymas. Tik tokia terapija gali užtikrinti geriausius rezultatus (1–41).
Parengė: gyd. Aurimas JONAUSKAS,
Simona VALČIUKAITĖ,
Ilona SUBOTINAITĖ,
Roberta NORKUTĖ
Žurnalas “Internistas”