Gimdymo sužadinimas – tai dirbtinai sukelti gimdos susitraukimai prieš savaiminio gimdymo pradžią, siekiant užbaigti nėštumą. Gimdymas sužadinamas tais atvejais, kai rizika tęsti nėštumą didesnė nei galimos jo užbaigimo komplikacijos. Ši procedūra viena dažniausių procedūrų akušerijos praktikoje, pasaulyje jos dažnis siekia 10–30 proc., o Lietuvoje 2017 metais buvo sužadinta tik apie 19 proc. visų gimdymų [1, 2]. Sėkmingu gimdymo sužadinimu laikomas gimdymas natūraliu būdu per 24–48 val. nuo gimdymo sužadinimo pradžios [1]. Literatūros duomenimis, maždaug trečdalis gimdymo sužadinimų yra nesėkmingi ir užbaigiami cezario pjūvio operacija. Nepaisant to, kad nustatyta daug nepavykusio gimdymo sužadinimo rizikos faktorių, jų nepakanka nuspėti cezario pjūvio operacijos rizikos konkrečiai pacientei [3].
Gimdymo užbaigimas cezario pjūvio operacija yra susijęs su didesne akušerinio kraujavimo, infekcijos ir venų tromboembolijos rizika, todėl svarbu identifikuoti moteris su didesne nesėkmingo sužadinimo rizika [4]. Nesėkmingo gimdymo sužadinimo rizikos veiksniai yra ištirti ir aprašyti mokslinėje literatūroje: tai pirmas gimdymas, nesubrendęs gimdos kaklelis (Bišopo skalė ≤6), užsitęsusi latentinė gimdymo fazė, vyresnis motinos amžius, didelis svoris ir KMI, mažas ūgis, vaisiaus makrosomija, gestacinis amžius ≥ 40 nėštumo savaitės, nepalanki akušerinė anamnezė, plyšusi vaisiaus vandenų pūslė [5, 6]. Tačiau, vertinant po vieną, šie faktoriai nepadeda nuspėti konkrečios nesėkmingos indukcijos rizikos ir iki šiol jie nebuvo sujungti į vieną modelį, kuris, remiantis šiais veiksniais, leistų nustatyti procentinę CPO tikimybės išraišką. Literatūroje aprašomi bandymai sukurti gimdymo sužadinimo sėkmingumą prognozuojantį modelį, tačiau jie buvo skirti tik pirmą kartą gimdančioms moterims ir pabrėžė subrendusio gimdos kaklelio reikšmę sužadinimo pradžioje. Gimdymo baigtys jau gimdžiusioms moterims ir nėščiosioms, kurioms gimdymo sužadinimas pradedamas esant nesubrendusiam gimdos kakleliui (Bišopo skalė ≤6), nepakankamai ištirtos [3].
Skaičiuoklė
Į Levine ir bendraautorių studiją buvo įtrauktos tiekpirmakartės, tiek pakartotinai gimdžiusios moterys, kurių gimdos kaklelis sužadinimo pradžioje buvo nesubrendęs (Bišopo skalė ≤6). Daugianarės logistinės regresijos būdu tyrėjai atrinko reikšmingiausius nesėkmingo gimdymo sužadinimo rizikos faktorius. Buvo naudojami Pensilvanijos universiteto duomenys, tyrimo imtis apėmė 491 pacientę. Išanalizavus duomenis, nepriklausomiems nesėkmingos indukcijos rizikos faktoriams buvo priskirti: motinos ūgis, KMI prieš gimdymą, pirmas gimdymas, gestacinis amžius ≥ 40 nėštumo savaičių sužadinimo metu ir modifikuotos Bišopo skalės rezultatas. Šie veiksniai buvo panaudoti kuriant gimdymo sužadinimo prognozės modelį. Gimdymo sužadinimo metodas neturėjo sąsajos su cezario pjūvio tikimybe, rezultatai tarpusavyje nesiskyrė atsižvelgus į skirtingus sužadinimo būdus, todėl nebuvo įtraukti į skaičiuoklę. Šios studijos metu buvo sukurta ir patvirtinta nomograma ir vartotojui patogi internete prieinama skaičiuoklė, susidedanti iš 5 kintamųjų, gydytojui žinomų gimdymo sužadinimo pradžioje (žr. 2 pav.). Skaičiuoklė buvo patikrinta su tiriamąja populiacija ir dar kartą verifikuota naudojantis Nacionalinio sveikatos instituto duomenų baze, atrinkus 8466 skaičiuoklės naudojimo kriterijus atitinkančias pacientes [3]. Autoriai pabrėžia, kad populiacija, kurioje skaičiuoklė sukurta, ir ta, su kuria patikrinta, buvo skirtingos demografiniu požiūriu. Kadangi modelis galiojo ir kitoje grupėje, kurioje pacienčių demografiniai duomenys buvo skirtingi, tyrėjai konstatavo galimą platesnį skaičiuoklės pritaikymą [7].
Skaičiuoklę tikslinga naudoti, kai gimdyvė atitinka šiuos kriterijus: vienavaisis išnešiotas nėštumas (≥ 37 sav.), neplyšusi vaisiaus vandenų pūslė, nesubrendęs gimdos kaklelis (modifikuota Bišopo skalė ≤6), pirmakartės ir pakartotinai gimdančios, prieš tai negimdžiusios darant cezario pjūvio operaciją. Esant kitokioms sąlygoms skaičiuoklės patikimumas nėra ištirtas.
Šis modelis išsiskiria iš kitų aprašytų literatūroje tuo, kad yra sukurtas moterims su nesubrendusiu gimdos kakleliu sužadinimo pradžioje, tačiau apriboja jo naudojimo galimybes tik šiai gimdyvių populiacijai ir negali būti universaliai pritaikomas visų sužadinimų atvejais. Pavyzdžiui, moterims, turėjusioms cezario pjūvio operaciją, esant nutekėjusiems gemaliniams vaisiaus vandenims, subrendusiam gimdos kakleliui [3].
1 pav. Laisvai internete prieinama skaičiuoklė, cezario pjūvio operacijos tikimybei numatyti, sužadinto gimdymo atvejais
Klinikinis pritaikymas
Skaičiuoklės, panašios į aprašomą, tokios kaip kritinio neišnešiotumo išeičių skaičiuoklė, natūralaus gimdymo tikimybės po cezario pjūvio operacijos skaičiuoklė, pasaulyje jau buvo įdiegtos į akušerijos praktiką ir yra naudojamos išsamiau konsultuoti pacientus [8, 9].Svarbu pabrėžti, kad klinikiniai sprendimai neturėtų būti daromi remiantis vien tik skaičiuokle [3]. Gali susidaryti įspūdis, kad atsižvelgiant į skaičiuoklės rezultatus būtų galima sumažinti cezario pjūvių operacijų dažnį, atsisakant sužadinimo nėščiosioms, kurioms yra didelė nesėkmingo gimdymo sužadinimo rizika. T. y. rinktis laukimo taktiką, kad galbūt spontaninė gimdymo veikla išsivystys savaime [10]. Tačiau tai nebūtinai yra tiesa, nes esant neatidėliotinoms klinikinėms indikacijoms, pavyzdžiui, sunkiai preeklampsijai, nestabiliai vaisiaus būklei, chorioamnionitui, gimdymo sužadinimas negali būti atidėtas vien dėl gresiančios didelės nesėkmingo gimdymo sužadinimo rizikos [1, 10]. Remiantis skaičiuoklės rezultatu galima atsisakyti sužadinimo tik toms nėščiosioms, kurioms galima taikyti laukimo ir stebėjimo taktiką, tikintis, kad išsivystys spontaninė gimdymo veikla [10].
Skaičiuoklė gali būti naudojama, kaip pagalbinė priemonė pagerinti pacienčių konsultavimą ir formuoti adekvačius lūkesčius. Apskaičiuota nesėkmingo sužadinimo tikimybė leistų informuoti pacientę apie konkrečią sužadintogimdymo riziką ir gimdymo taktikos pasikeitimo galimybę. Taip pat padėtų pasiruošti gydytojams ir kitam medicininiam personalui. Tačiau reikėtų nepamiršti, kad skaičiuoklė pateikia gimdymo sužadinimo nesėkmės ir cezario pjūvio operacijos tikimybę, bet nėra tikslios ribos, nuo kurios būtų indikuotina atlikti cezario pjūvio operaciją [3].
Diskusija ir literatūros apžvalga
Skaičiuoklė gali būti naudinga ne vien dėl savo klinikinio pritaikomumo, bet taip pat ją galima remtis kaip pagrindu gimdymo trukmei, motinos ir naujagimio mirtingumui vertinti. Pensilvanijos universiteto tyrimų centre Hamm ir bendraautoriai naudodamiesi šia skaičiuokle ieškojo ryšio tarp skaičiuoklės rezultatų ir gimdymo trukmės bei motinos ir naujagimio mirtingumo. Buvo pastebėta, kad didėjant cezario pjūvio operacijos tikimybei, reikšmingai didėja ir gimdymo trukmė bei motinos ir naujagimio mirtingumas. Tolimesni tyrimai galėtų įvertinti, ar skaičiuoklės įdiegimas į klinikinę praktiką gali sumažinti motinos ir naujagimio mirtingumą ir ar nesėkmingo sužadinimo tikimybės žinojimas padidina gimdyvės pasitenkinimą [4].
Svarbu paminėti, kad skaičiuoklė cezario pjūvio operacijos tikimybei prognozuoti sužadintų gimdymų atvejais turi ir trūkumų. Jos patikimumas yra diskutuotinas, nes modelis buvo sukurtas iš nedidelės pacienčių imties (n=491). Taip pat į modelį nebuvo įtraukti svarbūs rizikos veiksniai, susiję su nesėkmingu gimdymo sužadinimu. Pavyzdžiui, daugelyje tyrimų įrodyta, kad gimdyvės amžius ir numatomas vaisiaus svoris >4000 g didina cezario pjūvio operacijos riziką. Pastarieji veiksniai neminimi skaičiuoklėje [11, 12]. Kritikuotina ir tai, kad skirtingai nei įprastoje klinikinėje praktikoje gimdos kaklelio brandumui įvertinti skaičiuoklėje naudojama ne visa, o modifikuota Bišopo skalė [11].
Remiantis kartotiniais tyrimais, pastebėta, kad skaičiuoklės patikimumas mažesnis nei nurodyta autorių. Skaičiuoklė buvo išbandyta mokslininkų Toronto ligoninėje, Kanadoje atrinkus 256 kriterijus atitikusius gimdymo sužadinimus. Rezultatai nuvylė, nes skaičiuoklės patikimumas buvo vidutiniškas. Taip galėjo nutikti dėl kitokio gyventojų etninio pasiskirstymo.
Galbūt reikia pripažinti, kad net geriausios priemonės yra skirtos naudoti tik tose populiacijose, kuriose buvo sukurtos. Lengvai internete prieinamos ir paprastos naudoti skaičiuoklės naudojimas kitose, nepatikrintose populiacijose gali būti žalingas, suteikti neteisingą informaciją gydytojams bei pacientams ir daryti įtaką neteisingiems klinikiniams sprendimams. Kitose populiacijose galėtų būti kuriami panašūs modeliai atsižvelgiant į konkrečias sąlygas [13]. Gydytojai sutinka, kad skaičiuoklė galėtų būti plačiai pritaikoma klinikinėje praktikoje, tačiau reikalingi papildomi tyrimai ir modifikacijos, padidinančios jos patikimumą ir pritaikomumą [11].
Apibendrinimas
Gimdymo sužadinimas yra dažna procedūra akušerijos praktikoje, trečdaliu atvejų pasibaigianti nesėkmingai ir reikalaujanti cezario pjūvio operacijos. Gydytojams būtina žinoti ir informuoti pacientes apie galimą nesėkmingo gimdymo sužadinimo riziką, tačiau vien žinoti rizikos veiksnius tam nepakanka. Levine ir bendraautoriai sukūrė ir patvirtino cezario pjūvio operacijos sužadintų gimdymų atvejais prognostinį modelį ir patogią vartotojui internetinę skaičiuoklę, kuri pateikia procentinę cezario pjūvio operacijos tikimybės išraišką konkrečiu atveju. Skaičiuoklė gali būti naudojama kaip pagalbinė priemonė geriau konsultuoti pacientes remiantis individualizuotos ir įrodymais pagrįstos medicinos principais, informuoti apie individualią cezario pjūvio operacijos riziką sužadinant gimdymą ir formuoti adekvačius pacientės lūkesčius.
Augustė Butkevičiūtė
Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas
Prof. dr. Diana Ramašauskaitė
Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Klinikinės medicinos instituto Akušerijos ir ginekologijos klinika
Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikų Akušerijos ir ginekologijos centras
Gyd. Agnė Matuolytė
Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Klinikinės medicinos instituto Akušerijos ir ginekologijos klinika Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikų Akušerijos ir ginekologijos centras
Literatūros šaltiniai
1. Sveikatos apsaugos ministerijos akušerinės diagnostikos ir gydymo metodikos: gimdymo sužadinimas. 2014
2. Basys V., Drazdienė N., Ramašauskaitė D., Vezbergienė N., Isakova J. Gimimų medicininiai duomenys 2017 m. Vilnius, 2018
3. Levine LD, Downes KL, Parry S, et al. A validated calculator to estimate risk of cesarean after an induction of labor with an unfavorable cervix. Am J Obstet Gynecol 2018;218:254.e1–7.
4. Hamm, R. F., Downes, K. L., Srinivas, S. K., & Levine, L. D. Using the Probability of Cesarean from a Validated Cesarean Prediction Calculator to Predict Labor Length and Morbidity. American journal of perinatology. 2018
5. Vahratian, A., Zhang, J., Troendle, J.F., Sciscione, A.C., and Hoffman, M.K. Labor progression and risk of cesarean delivery in electively induced nulliparas. Obstet Gynecol. 2005; 105: 698–704
6. Crane, J. M. (2006). Factors predicting labor induction success: a critical analysis. Clinical obstetrics and gynecology, 49(3), 573–584.
7. Levine, L. D., & Downes, K. L. (2018). Reply. American Journal of Obstetrics and Gynecology.
8. NICHD. NRN: Extremely preterm birth outcome data. Available at: https://www.nichd.nih.gov/about/org/der/branches/ppb/programs/epbo/Pages/epbo_case.aspx.
9. MFMU. VBAC calculator. Available at: https://mfmunetwork.bsc.gwu.edu/PublicBSC/MFMU/VGBirthCalc/vagbirth.html.
10. Grobman, W.A. Predictors of induction success. Semin Perinatol. 2012; 36: 344–347
11. Abraham, C. (2018). A validated calculator to estimate risk of cesarean after an induction of labor with an unfavorable cervix. American Journal of Obstetrics and Gynecology.
12. San Román, G. A. (2018). Concerns regarding a validated calculator to estimate risk of cesarean after an induction of labor with an unfavorable cervix. American Journal of Obstetrics and Gynecology.
13. Alavifard, S., Meier, K., & D’Souza, R. (2018). Prediction calculator for induction of labor: no Holy Grail yet! American Journal of Obstetrics and Gynecology.