Daugėja 2 tipo cukriniu diabetu sergančių vaikų
Susitarime atkreipiamas dėmesys į dažnėjantį vaikų 2 tipo CD. Anksčiau buvo manoma, kad 2 tipo CD apskritai neserga arba serga itin retai, o pastaraisiais metais samprata iš pagrindų keičiasi. Visame pasaulyje daugėja 2 tipo CD sergančių jaunuolių ir net mažų vaikų, ypač vadinamosiose etninėse mažumose. Kai kuriuose kraštuose vaikų sergamumas (naujų atvejų per metus skaičius) 2 tipo CD jau pranoko 1 tipo CD.
Nors Lietuvoje vaikų ir jaunuolių populiacijoje tradiciškai tebevyrauja 1 tipo CD, 2 tipo CD dažnėjimo tendencijos taip pat akivaizdžios. Todėl valstybė, visuomenė ir medikų bendruomenė šiam pavojingam reiškiniui turi iš anksto deramai pasirengti.
Vaikų, kaip ir suaugusiųjų, 2 tipo CD pradiniais raidos etapais pasižymi slapta, nebylia eiga, simptomais (kliniškai) liga pasireiškia neretai tik atsiradus komplikacijų. Todėl susitarime pabrėžiama, kaip svarbu išsiaiškinti vaikų populiacijoje rizikos susirgti CD grupes ir jas kryptingai tirti, siekiant anksti nustatyti ligą ar net priešligės (prediabeto) stadiją.
Nurodomi šie vaikų 2 tipo CD padidėjusios rizikos kriterijai nesant simptomų:
• Kūno svoris > 120 proc. idealaus (pagal ūgį);
• Dar bent du iš šių kriterijų:
· pirmos ar antros eilės giminaičiai, serga 2 tipo CD;
· rasė/etninė grupė – vietiniai amerikiečiai, afroamerikiečiai, Azijos amerikiečiai, Lotynų amerikiečiai, Ramiojo vandenyno salų gyventojai;
· atsparumo insulinui požymiai ir susijusios būklės (hipertenzija, dislipidemija, juodoji akantozė, mažas gimimo svoris, policistinių kiaušidžių sindromas);
· motina serga CD arba motinai nėštumo metu buvo nustatytas gestacinis diabetas.
Dėl galimo 2 tipo CD rizikos grupės vaikus rekomenduojama pradėti tirti nuo 10 metų amžiaus arba anksčiau, jeigu brendimas prasidėjo dar nesulaukus 10 metų.
Prediabetas
2008 metų CD kontrolės rekomendacijose atkreipiamas dėmesys į vaikų ir suaugusiųjų prediabeto ankstyvo išsiaiškinimo ir tinkamos jo priežiūros svarbą.
Jei tiriamo asmens gliukozės koncentracija plazmoje per maža, kad atitiktų CD diagnozės kriterijus, būklė laikoma sutrikusia glikemija nevalgius arba sutrikusiu gliukozės toleravimu. Abi būklės susitarime įvardintos kaip prediabetas.
Pagal Lietuvoje priimtą algoritmą sveikų žmonių glikemija nevalgius neturi būti didesnė kaip 5,5 mmol/l. Jei keletą kartų tiriant nustatoma, kad nevalgius gliukozės koncentracija plazmoje yra 7,0 mmol/l arba didesnė, diagnozuojamas cukrinis diabetas. Jei glikemija nevalgius yra tarp 5,6 ir 6,9 mmol/l (tarp fiziologinio ir CD rodiklio) – tai prediabetas.
Anot prof. V. Urbanavičiaus, nustatyti ankstyvą metabolizmo sutrikimą prediabeto stadijos yra labai svarbu, nes šiame raidos etape daugeliu atvejų dar galima sustabdyti ar bent sulėtinti medžiagų apykaitos sutrikimų progresavimą ir tikro CD bei jo komplikacijų atsiradimą.
Prediabetą tyrinėtojai vaizdžiai vadina „pilkąja ligos zona“. Ši metafora atspindi tam tikrą prediabeto socialinį problemiškumą: prediabetinę glikemiją turintys asmenys nėra sveiki, bet ir ligoniams formaliai nepriskiriami. Anot prof. V. Urbanavičiaus, jei CD sergantiems žmonėms daugelyje valstybių (taip pat ir Lietuvoje) suteikta nemažai socialinių lengvatų, kompensuojamas reikalingas gydymas, tai prediabetas stokoja valstybės rūpesčio ir finansavimo. Paliktas be deramos priežiūros prediabetas „baudžia“ ir ligonį, ir valstybę – pereina į CD, kurio (ir jo komplikacijų) gydymui, neįgaliais tapusių pacientų globai ir šalpai valstybė vėliau turi išleisti nepalyginti daugiau pinigų.
Prediabetas gali būti nustatomas ir nustačius gliukozės toleravimo sutrikimą (praėjus 2 val. po 75 g gliukozės mėginio), kai glikemija būna 7,8–11,0 mmol/l.
Gliukozės toleravimo mėginys yra jautresnis ir specifiškesnis negu glikemijos nevalgius rodiklis, tačiau pastarasis tyrimas lengviau atliekamas, paprastesnis.
Prediabetas ekspertų rekomendacijose įvardijamas kaip CD ir širdies bei kraujagyslių sistemos komplikacijų ateityje rizikos veiksnys.
Ekspertai nurodo, kad įtarti prediabetą ar 2 tipo CD simptomų neturintiems suaugusiems asmenims reikia, jei:
• kūno masės indeksas – 25 arba didesnis;
• nustatoma kitų rizikos veiksnių (per mažas fizinis aktyvumas, pirmos eilės giminaičiai serga CD, metabolinis sindromas ir kt.).
Nesant šių kriterijų, tirti dėl galimo prediabeto ar CD reikėtų visus asmenis, sulaukusius 45 metų amžiaus. Jei tyrimų rezultatai normalūs, tyrimai kartojami kas 3 metus arba, jei reikia, dažniau.
2 tipo cukrinis diabetas
Susitarime atkreipiamas dėmesys į 2 tipo CD klastingumą: nepaisant medicinos pažangos, ši liga vis dar dažniausiai diagnozuojama tik atsiradus komplikacijų. Apskaičiuojama, kad ne mažiau kaip trečdalis CD ligonių dar nežino, kad serga, nes jiems liga nediagnozuota. Ji išryškės kliniškai ir bus nustatyta tik komplikacijų stadijos, tai yra jau vėlesniu raidos etapu, kada gydymas ir profilaktikos priemonės mažiau veiksmingi.
2 tipo CD, kaip ir prediabetui, diagnozuoti taikomi glikemijos nevalgius ir gliukozės toleravimo mėginiai:
- glikemijos nevalgius sutrikimas (7,0 mmol/l ar daugiau). Terminu nevalgius apibūdinamas maisto kalorijų negavimas mažiausiai 8 valandas
- gliukozės toleravimo sutrikimas (glikemija – 11,1 mmol/l ar didesnė),
- hiperglikemijos simptomai ir atsitiktinai nustatyta 11,1 mmol/l ar didesnė glikemija.
CD kontrolės principai ir kriterijai
2008 metų ekspertų rekomendacijose nurodoma, kad gera glikemijos kontrolė yra CD gydymo pagrindas. Tačiau įsidėmėtina, jog būtina siekti geros visų metabolizmo parametrų kontrolės (ne tik glikemijos, bet ir lipidų, visos homeostazės).
CD ligonių glikemijos kontrolė susideda iš paciento atliekamos savikontrolės, intersticinės gliukozės (gydymo įstaigoje) ir glikozilinto hemoglobino (HbA1c) tyrimų.
HbA1c rodiklis atspindi glikemiją kelių mėnesių laikotarpiu ir yra labai informatyvus: parodo ilgalaikės glikemijos kontrolės kokybę ir yra patikimas CD komplikacijų rizikos prognozinis rodiklis.
Ekspertų susitarime HbA1c rekomenduojama tirti mažiausiai du kartus per metus tiems pacientams, kurių glikemijos kontrolė yra gera ir stabili. Pacientams, kurių glikemijos kontrolė neatitinka geros kontrolės kriterijų arba kuriems buvo keičiamas gydymas, HbA1c rekomenduojama tirti kas 3 mėnesius.
HbA1c rekomenduojama ištirti ir kitais atvejais, kai prireikia, pavyzdžiui, norint įvertinti pakeisto gydymo veiksmingumą.
Suaugusių asmenų, sergančių CD, glikemijos kontrolės tikslai:
• HbA1c turėtų būti apie 7 proc. ar mažesnis, tada patikimai sumažėja smulkiųjų kraujagyslių ir neuropatinių diabetinių komplikacijų rizika. Kad neatsirastų smulkiųjų kraujagyslių pažeidimų, siektinas HbA1c < 7 proc.
• Jei HbA1c koncentracija išlaikoma mažesnė nei 7 proc. nuo CD diagnozavimo ir gydymo pradžios, patikimai sumažėja ir stambiųjų kraujagyslių komplikacijų rizika (UKPDS duomenys).
• Ne taip griežtai laikytis 7 proc. nesiekiančio HbA1c rodiklio rekomenduojama pacientams, kurie linkę į pavojingas hipoglikemijas, kurių tikėtino gyvenimo trukmė ribota, kuriems jau yra atsiradę ryškių smulkiųjų ar stambiųjų kraujagyslių, kurie serga sunkiomis gretutinėmis ligomis, kurie CD serga daug metų (ar dešimtmečių), kai jau neįmanoma pasiekti geros glikemijos kontrolės kriterijų ir tikslų.
Bariatrinė chirurgija
Rekomendacijose nurodoma, kad CD gydymas turi būti kompleksinis. Sveikatos priežiūros paslaugas pacientams teikia specialistų komanda, koordinuojama gydytojo. Labai svarbu paciento mokymas ir jos savikontrolė. Rengiant individualų gydymo planą, atsižvelgiama į paciento amžių, lytį, CD sunkumą, gretutines ligas, fizinį aktyvumą, socialinę padėtį, mitybos įpročius ir kitas aplinkybes.
Prof. Vaidotas Urbanavičius sako, kad 2008 metų ekspertų susitarime, be tradicinio CD gydymo (dieta, insulino ir geriamieji antidiabetiniai preparatai), pristatomi ir nauji gydymo metodai, kurių efektyvumas daugiau ar mažiau įrodytas pastarųjų metų tyrimais. Prie gydymo naujovių priskirtina bariatrinė chirurgija. Ji taikytina 2 tipo CD sergantiems patologiškai nutukusiems pacientams, ypač tais atvejais, jei keičiant gyvenseną ir vaistais nepavyksta pasiekti glikemijos kontrolės tikslų.
Jei pacientas CD neserga, patologiniu laikomas nutukimas, kai kūno masės indeksas yra 40 kg/m2 ar didesnis, o jei serga – 35 kg/m2 ar didesnis, nes sveikatą nepalankiai veikia visuma rizikos veiksnių. Jei KMI yra 30–35 kg/m2, bariatrinė chirurginė procedūra gali būti naudinga, bet šiuo metu dar plačiai nerekomenduojama.
Iš bariatrinės chirurgijos metodų 2 tipo CD sergantiems patologiškai nutukusiems pacientams atliekamos skrandžio mažinimo operacijos: suveržimas žiedais arba apylankų su plonąja žarna sudarymas. Kaip rodo naujausi tyrimai, bariatrinės operacijos yra labai veiksmingos: net 55–95 proc. patologiškai nutukusių 2 tipo CD ligonių pavyksta visiškai normalizuoti glikemiją arba pasiekti artimą normaliai.
Bariatrinė operacija dažniausiai yra tik papildomas gydymas greta dietos, fizinio aktyvumo ir medikamentų.
Medikamentinis CD gydymas
Pasak prof. V. Urbanavičiaus, naujosiose rekomendacijose pristatomas CD medikamentinis gydymas pasižymi dinamiškumu, griežtesnėmis ir aiškesnėmis indikacijomis. 2008 metais buvo patvirtintas naujas antidiabetinių vaistų grupavimas.
Prieš skiriant gydymą rekomenduojama įvertinti ne tik klinikines, medicinines, bet ir farmakoekonomines vaistų ir gydymo jais charakteristikas.
CD gydyti vartojami vaistai:
• insulinai;
• geriamieji glikemiją mažinantys preparatai: biguanidai (meforminas), sulfonamidai, glitazonai (tiazolidinedionai), glinidai, inkretinai, alfa gliukozidazės inhibitoriai.
Insulinas
Tai svarbiausia biologiškai aktyvi medžiaga, reguliuojanti gliukozės koncentraciją kraujyje. Žmogaus organizme insulinas yra vienintelis hormonas, mažinantis glikemiją, visi kiti hormonai (katecholaminai, kortikosteroidai, skydliaukės, gliukagonas ir kt.) ją didina.
Šiuo metu CD gydyti dažniausiai vartojami genų inžinerijos būdu pagaminti insulinai (biotechnologiniai), jų molekulė atitinka žmogaus insulino molekulę. Insulinai, kurių molekulė šiek tiek pakeista, vadinami analoginiais.
Pagal poveikio trukmę insulinai skiriami į greitai veikiančius, trumpai veikiančius, vidutinės poveikio trukmės, ilgai veikiančius, dvifazius (mišrius).
Analoginių insulinų (insulino analogai) yra greito ir ilgo poveikio. Jie geriau mėgdžioja fiziologinius insulino koncentracijos svyravimus organizme pavalgius (geriau kontroliuoja glikemiją po valgio) ir tarp valgymų.
Insulinu gydomi 1 tipo CD ligoniai (jiems insulinas yra vienintelis tinkamas vaistas), 2 tipo CD ligoniai (kartu su geriamaisiais vaistais) ir nėščios moterys, kurioms diagnozuotas gestacinis diabetas.
Paprastai du trečdaliai insulino paros dozės suvartojama dieną, o vienas trečdalis – vakare.
Geriamieji glikemiją mažinantys vaistai
Geriamaisiais vaistais gydomi 2 tipo CD ligoniai, jei dieta ir pakeista gyvensena nepadeda gerai kontroliuoti glikemijos. Susitarime nurodoma, kad konkretaus preparato parinkimas pacientui priklauso nuo vaisto antiglikeminio (glikemiją mažinančio) aktyvumo, šalutinio poveikio, toleravimo ir kitų charakteristikų. Skiriant du arba daugiau vaistų, įvertinama galima jų tarpusavio sąveika ir sinerginis veikimas. Skirtingo hipoglikeminio poveikio vaistai sinergiškai dažniausiai veikia aktyviau.
Metforminas – visais gydymo etapais
Dauguma pacientų, sergančių 2 tipo CD (turintys antsvorio ar nutukę), pradedami gydyti metforminu. Metforminas yra vienintelis biguanidų klasės atstovas, padedantis gliukozei patekti į ląstelių vidų. Be to, šis vaistas slopina gliukozės sintezę kepenyse ir taip dar sumažina glikemiją. Gydant metforminu, HbA1c sumažėja 1–2 procentais.
Prof. V. Urbanavičius sako, kad metforminui ir anksčiau teko labai svarbus vaidmuo gydant 2 tipo CD. Šio vaisto reikšmė akcentuojama 2008 metų JAV ir Europos ekspertų rekomendacijose.
Ekspertų suformuluotos 2 tipo CD gydymo rekomendacijos:
• pasiekti ir išlaikyti artimą normaliai glikemiją (HbA1c < 7 proc.);
• 2 tipo CD reikėtų pradėti gydyti metforminu ir keičiant gyvenseną (pirmos eilės gydymas);
• jei pirmos eilės gydymas nepadeda, skiriama papildomai kitų vaistų;
• jei kompleksinis gydymas geriamaisiais vaistais nepakankamai veiksmingas, reikėtų papildomai skirti insulino.
Pakopinis gydymas
2008 metų rekomendacijose pateikiama 2 tipo CD pakopinio gydymo schema. Nurodoma, kad visais gydymo etapais pacientams skirtinas ar gali būti vartojamas metforminas.
1 pakopa – gyvensenos keitimas ir gydymas metforminu. Nurodoma, kad šis vaistas aktyviai mažina hiperglikemiją, neskatina didėti kūno masės, nesukelia hipoglikemijų, pacientų gerai toleruojamas, santykinai nebrangus.
Jei ligonis gerai toleruoja, metforminu reikėtų gydyti aktyviai – per 1–2 mėn. didinti jo dozę iki maksimalios veiksmingos.
2 pakopa. Prie pirmos pakopos gydymo (gyvensenos keitimo ir metformino) rekomenduojama pridėti kitą antidiabetinį vaistą (insuliną arba sulfonamidą), jei:
• per 2–3 mėn. (arba, jei reikia, anksčiau) taikant pirmos pakopos gydymą nepavyksta pasiekti reikiamo HbA1c rodiklio;
• metforminas nepakankamai veiksmingas;
• blogai toleruojamas.
Jei HbA1c viršija 8,5 proc. arba yra hiperglikemija, skirtinas insulinas (bazinis, vidutinės ar ilgos trukmės veikimo).
Jungtinėje Karalystėje atlikto tyrimo duomenimis, gydant 2 tipo CD metformino ir insulino deriniu pasiekiama reikšmingai geresnių CD metabolinės kontrolės rezultatų, negu gydant vien insulinu.
3 pakopa. Pradedamas (jei dar neskirtas) arba aktyvinamas gydymas insulinu, papildomai skiriant greitai arba trumpai veikiančių insulinų prieš didesnius valgymus, kad nebūtų hiperglikemijos po valgio. Insulino sekretogogų (sulfonamidų, glinidų) vartojimas nutraukiamas iš karto arba tolydžio mažinant dozę. Tuo pat metu pradedama gydyti insulinu. Šioje pakopoje tęsiamas gydymas metforminu, bet sulfonamidų vartojimas nutraukiamas.
Jei gydant nepavyksta pasiekti tikslinių glikemijos rodiklių, siekiama kompensuoti CD: HbA1c – apie 6,5 proc., glikemija nevalgius – apie 6,0–6,5 mmol/l, pavalgius – 8–10 mmol/l.
Nors šiuo metu ekspertai rekomenduoja agresyvų CD gydymą, nepatariama labai sumažinti gliukozės koncentracijos kraujyje, ypač pagyvenusiems asmenims, nes vyresniame amžiuje didelė pavojingų hipoglikemijų rizika, dėl jų padidėja bendrasis mirtingumas ir padaugėja mirčių nuo ŠKL.
Prediabetas ir metforminas
Ekspertų susitarime daug dėmesio skirta prediabeto ankstyvam išsiaiškinimui ir poveikio priemonėms. Naujausi tyrimai rodo, kad taikant aktyvias priemones galima sustabdyti prediabeto progresavimą į CD ar bent sulėtinti šį procesą.
Anot prof. V. Urbanavičiaus, prediabeto perėjimą į CD gali efektyviai stabdyti pozityvi paciento motyvacija, dieta, fizinis aktyvumas, vaistai.
Iš medikamentų, kurių gali būti skiriama prediabeto atvejais, visų pirma minimas metforminas. Šis vaistas padeda „šalinti“ CD atsiradimą skatinančius veiksnius, metabolinio sindromo komponentus: mažina apetitą, hiperglikemiją, padidėjusį kūno svorį, be to, nesukelia hipoglikemijų.
Kai kurie autoriai prediabeto būklės pacientams rekomenduoja skirti akarbozės (alfa-gliukozidazės inhibitoriaus). Šio preparato, slopinančio gliukozės rezorbciją plonosiose žarnose, Lietuvoje dar nėra.
Komplikacijų profilaktika ir valdymas
CD, ypač 2 tipo, dažniausiai lydi gretutinės būklės ir ligos: hipertenzija, išeminė širdies liga, dislipidemija, neuropatija ir nefropatija, retinopatija. Jos yra svarbiausios CD ligonių mirtingumo ir neįgalumo priežastys. Susitarime nurodoma, kad gydant CD reikia aktyviai kontroliuoti kraujospūdį, lipidų pusiausvyrą, gerinti mikrocirkuliaciją ir kt.
Parengė gyd. J. Kastys
Lietuvos gydytojo žurnalas
