Depresijos bei nerimo sutrikimų įtaka cukriniu diabetu sergančių pacientų glikemijos kontrolei ir gydymo rezultatams

 

 

Depresija yra vienas dažniausių psichikos sutrikimų, tikimybė ja susirgti yra iki 17 proc. Ji pasireiškia bloga nuotaika, anhedonija, menkavertiškumo idėjomis, bejėgiškumu, sumažėjusiu psichosocialiniu aktyvumu, darbingumu ir didina asmens sveikatos priežiūros išlaidas. Sergant lėtinėmis ligomis, ypač cukriniu diabetu (CD), depresijos dažnumas didesnis bent 3 kartus. Nediagnozuotas ir negydytas depresinis sutrikimas glaudžiai susijęs su prasta CD baigtimi: bloga glikemijos kontrole, didesniu komplikacijų dažnumu ir mirtingumu. Tokią sąsajos gali lemti depresijos įtaka pacientų gebėjimui laikytis CD gydymo režimo: taisyklingai vartoti geriamuosius glikemiją mažinančius vaistus, insuliną, laikytis sveikos mitybos, fizinio aktyvumo režimo, nuolat stebėti glikemijos rodiklius bei rūpintis kojų priežiūra. Tai ženkliai didina CD komplikacijų riziką. Beje, jau kurį laiką žinoma, kad depresija sergantys pacientai tris kartus dažniau nesilaiko rekomenduoto gretutinės ligos gydymo.

 

Depresija ir bloga glikemijos kontrolė

47 nepriklausomų studijų metaanalizė, apėmusioje daugiau nei 17 tūkst. pacientų duomenis, atskleidė stiprų ryšį tarp depresijos bei prasto CD gydymo režimo laikymosi. Nustatyta, jog didžiausią įtaką tam turėjo sumažėjusi paciento motyvacija gydytis. Dėl to suretėjo paciento apsilankymai pas gydytoją, o ši CD priežiūros dalis išskirtinė tuo, kad pacientas turi palaikyti ryšį su kitu žmogumi – gydytoju. Kliniškai depresija susijusi su tarpasmeninių santykių sutrikimu, socialinės veiklos redukcija bei anksčiau buvusių svarbių užsiėmimų nutraukimu, vengimu. Be to, depresija susijusi su didėjančiu pacientų dirglumu, nekantrumu ir didesniu pacientų nepasitenkinimu sveikatos priežiūros specialistais. Žvelgiant kitaip, įrodyta, kad praleisti apsilankymai sukelia susierzinimą gydytojams, mažina jų empatiją pacientui ir iš dalies pablogina gydymo tęstinumą. Abipusių palankių gydytojo ir paciento santykių išlaikymas gali būti labai svarbus aspektas norint užtikrinti tinkamą CD gydymą. Nustatytas kiek silpnesnis, tačiau neabejotinai kliniškai reikšmingas depresijos sutrikimo ryšys su blogesniu vaistų vartojimu, dietos laikymusi, mažesniu fiziniu aktyvumu ir nuolatine glikemijos stebėsena. Tyrime nenustatyta ryšio tarp depresijos bei kojų priežiūros sergant CD, nors paciento sumažėję interesai gali pakeisti požiūrį į asmeninę kūno priežiūrą. 24 klinikinių studijų metaanalizės duomenimis, depresija reikšmingai susijusi su didesniu CD ligonių glikozilinto hemoglobino rodikliu, atspindinčiu paskutinių trijų mėnesių CD kontrolę, nuo kurio tiesiogiai priklauso komplikacijų (diabetinės retinopatijos, nefropatijos, neuropatijos) tikimybė. Pastarųjų ryšys su depresija taip pat plačiai tyrinėtas.

 

Antidepresantų vartojimo įtaka

Daugėja tyrimų rodančių, kad, gydant depresiją, lengvėjant jos simptomams, gerėja glikemijos kontrolės rodikliai. Tirti tokie depresijos gydymo metodai kaip kognityvinė elgesio terapija ir psichofarmakoterapija nortriptilinu bei fluoksetinu. Kelios atsitiktinių imčių placebu kontroliuojamos studijos rodo netgi atvirkštinį efektą: esant gerai glikemijos kontrolei, gerėja ir CD sergančių pacientų depresijos skalių rezultatai. Gydymas antidepresantais sietas ne tik su teigiamu poveikiu CD eigai. Atlikta sisteminė 22 klinikinių tyrimų apžvalga, kurioje antidepresantai tirti kaip 2 tipo CD rizikos veiksnys. Nors keliuose jų nustatytas ryšys tarp antidepresantų vartojimo ir didesnio CD dažnumo, tačiau neužteko duomenų, kad šie vaistai būti pripažinti priežastiniu 2 tipo CD rizikos veiksniu. Tyrėjai padarė išvadą, kad šiai sąsajai ištirti reikia ilgalaikio perspektyviojo didelių imčių klinikinio tyrimo. 2014 m. JAV maisto ir vaistų kontrolės tarnyba (FDA) patvirtino naują sudėtinį vaistą svoriui mažinti, kurį sudaro antidepresantas bupropionas ir opioidinių receptorių antagonistas naltreksonas. Šio derinio efektyvumas vertintas tyrimuose, kuriuose dalyvavo daugiau nei 4 500 pacientų. CD nesergančių asmenų tyrime net 50 proc. tiriamųjų neteko bent 5 proc. kūno masės per vienerius gydymo šiuo vaistu metus, lyginant su 17 proc. placebo grupėje. Tirtos ir imtys pacientų, turinčių kūno masei įtakos darančia gretutine patologija, tarp jų ir CD. Bupropiono ir naltreksono derinį vartojusių CD pacientų grupėje per vienerius metus bent 5 proc. kūno masės neteko dvigubai daugiau tiriamųjų nei placebo grupėje. Bupropiono ir naltreksono grupėje glikozilinto hemoglobino rodikliai buvo statistiškai reikšmingai mažesni nei kontrolinėje (p < 0,001). Yra įrodyta kūno masės sumažėjimo nauda glikemijos kontrolei, kardiovaskuliniams veiksniams bei mirštamumui sergant CD.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Nerimo sutrikimų įtaka

Generalizuotas nerimo sutrikimas vargina 14 proc. CD sergančių ligonių. Nustatyta, kad net 40 proc. CD pacientų patiria ryškių nerimo simptomų, nesiekiančių minėto nerimo sutrikimo lygmens. Generalizuoto nerimo sutrikimo dažnumas sergant 1 ir 2 tipo CD nesiskiria. Yra įrodymų, kad nerimas – vienas iš rizikos veiksnių susirgti 2 tipo CD suaugusiesiems. Tačiau mechanizmas, kaip nerimas paveikia glikemijos kontrolę, tebėra diskutuotina tema bei tolesnių tyrimų objektas. Dalis tyrėjų teigia, kad nerimas daro neigiamą įtaką pacientų norui laikytis CD gydymo režimo. Kiti mano, kad didesnę reikšmę turi biologiniai procesai, susiję su nerimu: padidėjęs simpatinės nervų sistemos aktyvumas ir kortizolio koncentracija kraujyje, kurie didina glikemiją. Vienokiu ar kitokiu būdu, tačiau akivaizdu, jog nerimas blogina glikemijos kontrolę. Jaunų žmonių populiacijoje nerimo įtaka CD gydymui ne tokia aiški. Studijų šia kryptimi atlikta nedaug, o ir jose statistiškai reikšmingo ryšio nepavyko patvirtinti. Tai galėjo lemti jų metodologiniai trūkumai. Kita vertus, gali būti ir kitų priežasčių, savitų vaikų populiacijai. Nerimo įtaką gydymo režimo laikymuisi ir glikemijos kontrolei gali mažinti tėvų vaidmuo, ne jie dažniausiai pareigingai rūpinasi savo lėtine liga sergančia atžala. Be to, kortizolis blogina glikemijos kontrolę didindamas atsparumą insulinui audiniuose, kas būdinga 2 tipo CD, o tokių pacientų vaikų ir paauglių populiacijoje yra mažai. CD sergančio vaiko nerimas galibūti ir nesusitaikymo su liga pasekmė. Studija, kurioje tirti suaugusieji, nerimastingai tvarkęsi su CD gydymu, nustatyta, kad tokie ligoniai patiria daugiau streso, prasčiau laikosi CD gydymo režimo, bei jų glikemijos kontrolė prastesnė. Panašūs rezultatai gauti ir tiriant paauglius, kurie reagavo į CD diagnozę bei gydymą vengimu ir atsiribojimu, o paauglių, naudojusių aktyvias adaptavimosi prie ligos strategijas, glikemijos kontrolė buvo geresnė.

 

Depresinio sutrikimo atpažinimo svarba

Įvertinus mokslinių tyrimų duomenis, tampa aišku, kaip svarbu šeimos gydytojui atpažinti ir gydyti depresinius bei nerimo sutrikimus lėtinėmis ligomis, tarp jų ir CD, sergantiems pacientams. Depresiją galima atpažinti pasitelkus TLK-10-AM kriterijus.

„

. Pagrindiniai depresijos sutrikimo simptomai:

-Liūdna nuotaika.

-Sumažėję interesai ir pasitenkinimas.

-Sumažėjusi energija, sąlygojanti padidėjusį nuovargį bei mažą aktyvumą.

 

„. Papildomi depresijos sutrikimo simptomai:

-Susilpnėjusi dėmesio koncentracija ir sunkesnis įsiminimas.

-Sumažėjusi savivertė ir pasitikėjimas savimi.

-Savikaltos ir bevertiškumo idėjos.

-Niūrus ir pesimistinis ateities įsivaizdavimas.

-Savęs žalojimo ar savižudybės idėjos arba veiksmai.

-Sutrikęs miegas.

Sumažėjęs apetitas, ženklus svorio mažėjimas. Lengvas depresijos epizodas diagnozuojamas, kai pacientui nustatomi 2 pagrindiniai ir 2 papildomi depresijos simptomai. Vidutinio sunkumo depresijos epizodui diagnozuoti gydytojas turi nustatyti, kad pacientui yra 2 pagrindiniai ir bent 3 papildomi depresijos simptomai, kurie apsunkina kasdienę paciento veiklą. Sunkios depresijos epizodo diagnostikai būtini visi 3 didieji depresijos simptomai, kurie turi būti ryškūs, ir ne mažiau kaip 4 papildomi simptomai; jų visuma ženkliai trikdo paciento kasdienį psichosocialinį funkcionavimą. Simptomų minimali trukmė depresijos diagnozei nustatyti – ne mažiau kaip dvi savaitės. Jei simptomai ryškūs, depresijos diagnozei nustatyti pakanka ir trumpesnės trukmės epizodo. Bloga nuotaika epizodo metu mažai kinta, jos neveikia aplinkybės, bet galimi svyravimai paros metu. Kartu gali reikštis ir somatinis sindromas: sumažėję interesai arba pasitenkinimas veikla, patikusia esant normalios būklės; stoka emocinių reakcijų į įprastines malonias aplinkybes ir įvykius; mažiausiai 2 val. ankstesnis atsibudimas rytais, negu įprasta; depresija sunkesnė ryte. Diagnostikos proceso metu būtina vertinti ir objektyvius duomenys apie pacientą: psichomotorinį slopinimą arba epizodinį sujaudinimą; ženklų apetito sumažėjimą; svorio kritimą (netekta ≥5 proc. kūno masės per paskutinį mėnesį); ženklų lytinio potraukio susilpnėjimą. Lydintysis somatinis sindromas nustatomas, kai yra bent 4 čia išvardyti simptomai.

 

Depresijos gydymo taktika

Depresijos sutrikimo gydymas turėtų susidėti iš 2 pagrindinių komponentų: psichofarmakoterapijos (gydymo antidepresantais) bei psichoterapijos. Jų derinimo veiksmingumas įrodytas moksliniais tyrimais. Nors vienos ar kitos klasės antidepresantų pranašumas gydant depresiją nėra įrodytas, įvertinus mokslo literatūrą, vaistų veiksmingumo ir šalutinio poveikio pasireiškimo duomenis, gydymas dažniausiai pradedamas nuo selektyviųjų serotonino receptorių inhibitorių (SSRI ). Šiai klasei priklauso sertralinas, citalopramas, escitalopramas, fluoksetinas, paroksetinas, fluvoksaminas. Kitos pradinio gydymo alternatyvos yra serotonino-noradrenalino reabsorbcijos inhibitoriai (SNRI ) (venlafaksinas, duloksetinas), atipiniai antidepresantai (mirtazapinas, agomelatinas, bupropionas) bei serotonino moduliatoriai (trazodonas). Tricikliai antidepresantai bei monoaminų oksidazės inhibitoriai (MOI) pradiniam gydymui paprastai neskiriami dėl didesnės šalutinių reiškinių tikimybės bei mažesnio saugumo, ypač perdozavus. Kiekvienu atveju skiriant gydymą antidepresantais pacientams, sergantiems CD, būtina vertinti ne tik depresijos klinikinę išraišką ir labiausiai pacientą varginančius simptomus, bet ir galimą nepageidaujamą antidepresantų poveikį (svorio didėjimą, lytinės funkcijos sutrikimus, virškinimo trakto simptomus ir kt.), atsižvelgiant į klinikinius CD bruožus.

Nerimo sutrikimo diagnostika ir gydymas

Kalbant apie nerimo sutrikimą sergant CD, dažniausiai omenyje turimas generalizuotas nerimo sutrikimas (GNS). TLK-10-AM šį sutrikimą apibrėžia kaip „pastovus, plaukiojantis nerimas“, o diagnostiniai kriterijai yra šie:

„. Bloga nuojauta (nerimas dėl būsimų nesėkmių, jausmas „lyg ant ribos“, sunku koncentruoti dėmesį ir t. t.).

„. Raumenų įtampa (negalėjimas nustygti vietoje, įtampos galvos skausmai, virpulys, negebėjimas atsipalaiduoti).

„. Vegetacinis (autonominis) hiperaktyvumas (galvos svaigimas, prakaitavimas, tachikardija ar tachipnėja, diskomfortas epigastriume, silpnumas, burnos džiūvimas ir t. t.)

Šių simptomų trukmė diagnozės patvirtinimui turėtų būti bent kelios savaitės, o dažniausiai – keli mėnesiai. Pirmos eilės vaistai GNS gydyti CD pacientams yra SSRI bei SNRI grupių antidepresantai. Kiti antidepresantai yra antraeiliai vaistai. Didžiausias tyrimas iki šiol atliktas su paroksetinu, kuris buvo veiksmingesnis už placebą gydant GNS. Kartu gali būti taikoma psichoterapija, papildomai trumpalaikiam gydymui ar simptomų kontrolei gali būti skiriama benzodiazepinų. Jais gydytina atsargiai, stengiantis išvengti priklausomybės susiformavimo. Nepaisant to, kad CD atvejais šeimos gydytojas daugiausia dėmesio skiria šios ligos gydymui bei komplikacijų rizikos mažinimui, būtina nepamiršti įvertinti ir gretutinius sutrikimus, galinčius ženkliai pabloginti CD gydymo kokybę. Psichikos sutrikimai yra dažnai nediagnozuojami dėl savo specifikos, ypač jei paciento nėra kryptingai klausiama apie jo savijautą. Pagerėjus šių sutrikimų diagnostikai ir gydymui CD sergančių pacientų populiacijoje, būtų galima pagerinti tokių pacientų gyvenimo kokybę bei gydymo rezultatus.

 Šaltinis „Lietuvos gydytojo žurnalas“