DEPRESIJOS NUO SOMATINĖS LIGOS DIFERENCINĖ DIAGNOSTIKA
ĮVADAS
Depresija – liga, varginanti ir pacientą, ir gydytoją. Ji pasireiškia įvairiausiais simptomais, kurie atitinka somatinių ligų požymius (cukrinio diabeto, onkologinės ligos, lėtinio nuovargio sindromo, vitaminų ar kitų medžiagų trūkumo, širdies ir kraujagyslių sistemos ligų, kvėpavimo sistemos sutrikimų). Dėl šių priežasčių depresiją sunku atskirti ne tik nuo psichikos sutrikimų, bet ir nuo somatinių ligų. Kita vertus, būna atvejų, kai pacientas serga ir somatine liga, ir depresija.
Norint tiksliai diferencijuoti somatines ligas, svarbu įvertinti ne tik ligos anamnezę ar klinikinių bei laboratorinių tyrimų duomenis, bet ir paciento gyvenimo būdo, socialinės elgsenos kitimą. Verta atkreipti dėmesį, kad kai kurie elgsenos tyrimai pateikia prielaidas, jog buvusiose Tarybų Sąjungos valstybėse žmonės rečiau kreipiasi į psichiatrus nei Vakaruose. Dėl neigiamo visuomenės požiūrio į psichiatrus žmonės labiau linkę savo problemas priskirti somatiniams negalavimams ir dažniau dė psichikos problemų kreiptis į šeimos gydytojus bei kitus somatinių ligų specialistus (1–5).
EPIDEMIOLOGIJA
Remiantis Pasaulinės sveikatos organizacijos (PSO) duomenimis, depresija bent kartą gyvenime gali būti sirgę nuo 5–8 proc. iki 20–30 proc. žmonių. Sunkią depresiją patiria 1–2 proc. žmonių.
Šis sutrikimas du kartus dažniau nustatomas moterims. PSO teigia, kad depresija yra viena iš dažniausių priežasčių, labai bloginančių žmonių gyvenimo kokybę. Prognozuojama, kad 2020 m. ji taps antra pagal dažnumą priežastimi, kuri labiausiai veiks žmonių savijautą, lems socialinę ir emocinę degradaciją bei atskirtį, bus neįgalumo priežastis. Pirmoje vietoje, remiantis PSO, išliks širdies ir kraujagyslių sistemos ligos. Dėl šios priežasties bus išleidžiama daugiau sveikatos sistemos lėšų depresijai gydyti, didės nedarbingumas ir mažės sukuriamas bendrasis vidaus produktas. Įvertinant depresijos mastą, atsižvelgiant į tokius globalinius procesus kaip senėjimas, tai taps rimta visuomenės problema. Lietuvoje tikslus depresijos paplitimas nėra žinomas. Remiantis Lietuvos valstybinio psichikos sveikatos centro statistikos duomenimis, 2005 m. nuotaikos sutrikimai pirmą kartą buvo nustatyti 1 911 šalies gyventojų. Bendras nuotaikos sutrikimų skaičius 2004 m. pabaigoje buvo 22 435, o 2005 m. pabaigoje – 22 645. Moterys tarp jų sudarė atitinkamai 79,3 ir 79,2 proc. Vertinant statistikos duomenis, tai rimta Lietuvos sveikatos sistemos problema, kuri dar dažnai gydoma netinkamai ir pacientas nesulaukia Europos Sąjungos rekomendacijas atitinkančios pagalbos (6–12).
ETIOLOGIJA
Vienas iš rizikos veiksnių yra genetinis polinkis, nes nustatyta tyrimais, kad depresija labiau paplitusi tarp pirmos eilės giminaičių, taip pat dažniau pasitaiko tarp identiškų dvynių. Todėl vertinant depresijos riziką ir ligą atskiriant nuo somatinės ligos, visada svarbu įvertinti šeimos anamnezę (2, 7).
Esant depresijai pakinta neuromediatorių kiekis ir sutrinka cholinerginių, katelocholaminerginių (noradrenerginių ar dopaminerginių) ir serotaninerginių sinapsių veikla. Manoma, kad sutrikusi ne tik centrinės nervų sistemos sinapsių, bet ir neuroendokrininė reguliacija pagumburio-hipofizės-antinksčių, pagumburio-hipofizės-skydliaukės hormonų apykaitos grandyse yra svarbiausi depresijos patologinės fiziologijos ir natūralios ligos eigos veiksniai.
Psichologiniai ir socialiniai veiksniai, ypač išsiskyrimai ir netektys, taip pat įvardijami kaip rizikos veiksniai. Moterys turi didesnį polinkį sirgti depresija, tačiau pagrįstų šios priežasties paaiškinimų nėra. Spėjama, kad moterys turi didesnį kiekį monoaminoksidazės (fermento, kuris skyla į neuromediatorius, svarbius nuotaikai reguliuoti), jų organizme vyksta aktyvesni ir reikšmingesni hormonų svyravimai, susiję su menstruacijomis ir menopauze, dažnesni skydliaukės funkcijos sutrikimai (12–20).
DEPRESIJA IR SOMATINĖS LIGOS
Depresija didina lėtinių fizinių negalavimų išgyvenimus. Tyrimais nustatyta, kad paūmėjus somatinei ligai ar depresijai sunkėdavo ir gretutinės ligos simptomai ar paciento subjektyvus jų vertinimas.
Buvo atlikti ir keli tyrimai, kuriais siekta išsiaiškinti, ar depresija yra blogesnės prognozės išeitis sergant miokardo infarktu arba širdies vainikinių arterijų liga, insultu, širdies nepakankamumu, cukriniu diabetu, ŽIV/AIDS. Ekspertai iškėlė hipotezę, kad depresija sukelia ar sunkina lėtines fizines ligas, o tinkamas depresijos gydymas medikamentais ir psichoterapija turėtų pagerinti lėtinės ligos natūralią eigą (6).
Pirmoji hipotezė prieš atliekant tyrimą teigė, kad lėtinės ligos sukelia depresijos paūmėjimą. Šią hipotezę patvirtino atlikti Anesshensel, Frenish ir Huba, 1984 (7); Bruce ir Hoff, 1994 (8); Cole ir Dendukuri, 2003 m. (9), tyrimai. Be to, keletas tyrimų parodė, kad lėtinės ligos lemia blogesnę didžiosios depresijos prognozę (6). Įrodytas depresijos bei širdies ir kraujagyslių ligų, galvos smegenų insulto ryšys: depresija būna 1 iš 5 sergančių širdies ir kraujagyslių sistemos liga ambulatorinių pacientų, stacionarizuotų pacientų sergamumo depresija dažnis didesnis. Koenig ir bendraautoriai (16) nustatė, kad depresija lemia didesnį stacionarinių ligonių mirštamumą. 20 proc. sergančiųjų širdies ir kraujagyslių ligomis nustatoma didžioji depresija, kuri yra padidėjusio sergamumo ir mirštamumo priežastis, ypač po miokardo infarkto. Nustatyta, kad depresija du kartus didina riziką susirgti miokardo infarktu. Taip pat tyrimais pagrįsta, kad depresija didina mirštamumą pacientų, sergančių cukriniu diabetu. Galimos šių reiškinių priežastys yra abejingumas savo sveikatai. Pacientai vengia laikytis gydytojų nurodymų, tinkamai nevartoja medikamentų, nesilaiko režimo ir profilaktikos rekomendacijų.
PACIENTAS DAŽNIAUSIAI KREIPIASI PAGALBOS Į ŠEIMOS GYDYTOJĄ
Depresija sergantys žmonės pirmiausia kreipiasi į šeimos gydytoją. Dauguma jų skundžiasi somatiniais simptomais, be to, dažnas serga somatinėmis ligomis, yra senyvo amžiaus, dalį ligonių sudaro moterys po gimdymo. Apie 20 proc. šių pacientų (1 lentelė) turi psichologinių problemų. Simptomai, kurie gali klaidinti gydytoją ir versti ieškoti somatinės ligos, nurodomi 2 lentelėje. Somatinės ligos ir farmakologinių medžiagų poveikis gali būti organinio nuotaikos sindromo priežastis. Jis nustatomas, kai:
- nustatyta liga, pažeidimas ar disfunkcija;
- somatinės ligos ir psichikos sutrikimo išsivystymo laikas sutampa;
- somatinei būklei pagerėjus, psichikos sindromas redukuojasi;
- nebūna kitų psichikos sutrikimo priežasčių (1, 12).
Nustatyti depresijos pagrindinius simptomus galima naudojantis paprastu klausimu: „Ar Jūsų nuotaika slogi?“ „Ar praradote norą bendrauti, nebejaučiate malonumo?“ Bent vienas teigiamas atsakymas rodo, kad reikia klausinėti pacientą apie kitus depresijos simptomus (10). Gali būti naudojami ir depresijos diagnostikos testai: PRIMEMD, M.I.N.I., Hamiltono, MADRAS, Zungo ir kt.
DEPRESIJOS KLINIKA
Dažniausiai minimi depresijos simptomai – tai susilpnėjusi koncentracija ir dėmesys, sumažėjęs savęs vertinimas ir pasitikėjimas savimi, kaltės, menkavertiškumo jausmas, sutrikęs miego režimas, sumažėjęs apetitas. Pacientai praranda pasitenkinimą veikla, kuri anksčiau juos domino, jaučia nuolatinį nuovargį. Dažni atvejai, kai pacientai mąsto apie mirtį, savižudybę. Reikia atkreipti dėmesį, kad ne visada ligonis skundžiasi liūdesiu, slogia nuotaika, jis gali tiesiog būti irzlus, dirglus ir skųstis somatiniais simptomais (3 lentelė), ypač tai būdinga senyvo amžiaus pacientams. Vienas dažnesnių somatinių simptomų, būdingų depresijai, yra skausmas (6, 12, 13). Depresija nustatoma 50 proc. pacientų, kuriems yra lėtinio skausmo sindromas, todėl reikia būti atidiems, kai ilgalaikius skausmus patiria neurologine, reumatologine, onkologine liga sergantis žmogus.
KOMPLIKACIJOS
Depresija sergantys žmonės mažai rūpinasi savimi, būna neatidūs, nesutelkia dėmesio, todėl toks jų elgesys kartais gali kelti žalą jiems patiems (12). Šie pacientai neretai nevalgo, neišgeria paskirtų vaistų, dėl to krinta svoris, gali komplikuotis gretutinės ligos (širdies ritmo sutrikimai, dusulio priepuoliai, hiperglikemija). Dažnai šiems pacientams būna sutrikęs miego- būdravimo ritmas, jie gali jaustis mieguisti ir dėl to patekti į nelaimingas situacijas: susižeisti, pakliūti į avariją. Tačiau sunkiausia depresijos komplikacija – savižudybė (12, 15). Norint ją išsiaiškinti, turi būti kryptingai užduodami klausimai:
- Ar jaučiatės laimingas, ar nusivylęs gyvenimu?
- Ar dažnai apima neviltis?
- Ar labai bloga nuotaika šiuo metu?
- Ar kada nors norėjote užmigti ir neatsikelti?
- Ar kada nors galvojote, kad būtų gerai, jei įvyktų nelaimingas atsitikimas?
- Ar kada nors galvojote, kad gyventi neverta?
- Ar kada nors norėjote mirti?
- Kaip tuo metu klostėsi gyvenimas, kai mąstėte apie mirtį?
- Ar galvojote kada nors susižeisti ar nusižudyti?
- Ar liūdesys ir mintis nusižudyti kamuoja ilgai?
- Ar buvo kas nors, kai mėginote žudytis?
- Ar apmąstėte savižudybės planą? Jei taip, koks šis planas?
- Ar turite ginklą, nuodų arba sukaupęs vaistų?
- Ar turite artimųjų? (11)
Šie klausimai užduodami paeiliui. Tai padeda išsiaiškinti savižudybės riziką: mintys, ketinimas, planas. Tuo pačiu pokalbiu, leidžiant pacientui šnekėti apie jam rūpimus dalykus, šiek tiek sumažinama įtampa. Reikia išlikti budriems, nes pacientas gali gėdytis ar varžytis atsakydamas tiesą į klausimus ir dėl to meluoti (14).
APIBENDRINIMAS
Gydant psichikos sutrikimus, taip pat ir depresiją, labai svarbus gydytojo ir paciento kontaktas. Labai svarbu, kad pacientas justų, jog gydytojas niekur neskuba ir gali skirti jam laiko (4). Klausykitės atidžiai, nuraminkite pacientą, užtikrinkite, kad jam bus suteikta pagalba.
Paaiškinkite, kas per liga yra depresija ir kad ją, kaip ir somatinę ligą, reikia gydyti (12).
Sudarant gydymo planą labai svarbu į procesą įtraukti ir pacientą. Būtų gerai, kad pokalbio metu atrastumėte veiklų, kurios malonios pacientui, kurių jis galėtų imtis savarankiškai. Pokalbio metu pacientas turi pasitikėti gydytoju, kad šis galėtų tikslingai konsultuotis su psichiatru dėl medikamentinio gydymo antidepresantais. Tinkamas bendrosios praktikos gydytojo darbas bendradarbiaujant su psichiatru leis sumažinti somatinės ligos ir depresijos progresavimą (6).
Parengė: gyd. Aurimas JONAUSKAS,
Eglė VASILIAUSKAITĖ.
Žurnalas “Internistas”